Reunion clinica Neurologia: Convulsiones neonatales

Reunin clnica Neurologa:Convulsiones neonatalesStatus Epileptico NeonatalMicrolisencefaliaDr. Fernando Subercaseaux Becado neonatologa U ChileRotacin Neurologa InfantilAbril 20141Caso clnico G.J.A. 1Antecedentes prenatales: Madre M2. Padres no consanguneosMal control embarazo (particular). Consumo marihuana y alcohol durante embarazo. Adems de medicamentos naturales adelgazantesSolo registro eco previas a las 29+1 y 31+6 semanasEco urgencia: RCIU- SFA (PBF): 22/3Obs. sufrimiento fetal agudo, LA normal, doppler normal, anatoma normal, EPF 2140 gramos, 37 semanas RCIU 5 minEeg control 4 2 horas13-15 das16-21 das22-26 dasFB-LVT-piridoxinaLZP sosLZP sos--piridoxinaLVT- mdz bic 0,3$ FBPrimidona- lidocanaReconexin a VMPendiente cariograma y chagas aun12Informe eegEEG 14/4/14: (4)Severamente anormal, crisis elctricas subintrantes de inicio focal central izquierdo (C3) con generalizacin secundaria y generalizadas con mxima negatividad centralFrecuentes paroxismos generalizados con mxima negatividad central con periodos electrodecrementales post cargaActividad epileptiforme multifocal independiente foco predominante central izquierdo13Foto eeg (4)

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15Diagnsticos: SindromaticoSndrome convulsivo neonatalStatus epilptico neonatalLocalizatorioCerebral difusoEtiolgicoMicrolisencefaliaHipoplasia cerebelosaGeneralesRNT PEG exposicin a txicos antenatalesInsuficiencia respiratoriaSndrome apneicoNeumona asociada a ventilacin mecnica16IntroduccinLas convulsiones neonatales (CNN) son el evento neurolgico mas frecuente en el recin nacidoPuede ser la manifestacin clnica de eventos prenatales, peri parto o post natal del SNCSon un signo marcador de disfuncin de SNC que requiere diagnostico y tratamiento urgenteNeurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 17DefinicinDescarga paroxstica repetitiva y estereotipada de un grupo de neuronas dentro de los primeros 28 das de vida de un RNT o hasta 44 semanas corregidas en RNPTDuracin al menos 10 segundos, patrn repetido evolutivo con amplitud mnima de 2 uV (peak a peak)Uno o mas canales del EEG Altera funcin cerebralEEG Gold standardEventos que duran < 10 segundos: descarga rtmica corta (BRD) o intermitentes (BIRD) neurodesarrollo ?

Neurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 18

19CNN: GeneralidadesLas convulsiones neonatales se caracterizan por tener patrones muy poco organizados y difciles de reconocerFundamental monitoreo en EEGRepresentan una emergencia medicaPuede ser manifestacin de enfermedad grave/tratamiento especificoProduce dao per se, por disminucin de reserva energtica cerebral y liberacin de neurotransmisores excitatoriosEpisodio convulsivo puede desestabilizar situacin clnica del recin nacidoNeurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 20CNN: GeneralidadesLa mayor parte de las convulsiones se originan de regiones central- temporal o vertexRecomendacin ACNS para eeg: p3-p4 (canal nico) y c3-p3 y c4-p4 (doble canal eeg)Foco frontal y occipital son raros sugiere lesin focalEvolucin en frecuencia, morfologa, ubicacin ayuda a diferenciar convulsiones de patrones rtmicos no ictales y descargas

Neurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 21IncidenciaEstudios poblacionales sugieren incidencia de 1-3/1000 de los recin nacidos vivosSin embargo aumenta en poblacin seleccionadas11-30% en prematuros (inversamente proporcional a EG)La mayor parte ocurre durante la primera semana (80%)Saliba et al 1999; Silverstein y Jensen, 200722FisiopatologaCrisis descarga elctrica repentina, sincrnica y excesiva de un grupo neuronalDespolarizacin causada porDisminucin de produccin energa y falla bomba Na-KLiberacin excesiva de glutamato y consumo reducido clulasDficit de neurotransmisor inhibitorios: Gaba, dficit piridoxinaHipocalcemia e hipomagnesemia: inhibe el traspaso de Na a las neuronasNeurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 23FisiopatologaCrisis RN son diferentes a otras etapas de la vidaEl desarrollo de estructuras subcorticales y lmbicas estn relativamente avanzadasLa mielinizacin y fonacin sinapsis corteza cerebral estn relativamente incompletos

mas frecuente crisis sutiles, apneas24FisiopatologaReceptor glutamato: sinapsis, sitios no sinpticos, neuronas y clulas gliales3 tipos inotrpicos: NMDA, AMPA, kainatoEn RN NMDA y AMPA estn sobre expresados, y adems su composicin lo hace mas excitables

Antagonista NMDAKetamina, meperidina (pero sedantes)Antagonista AMPAtopiramato25FisiopatologaReceptor GABA: compensa excitabilidad, pero hay poco en EG precozAdems su activacin produce excitacin en vez de inhibicin (por homeostasis canales cloro) desbalance entre NKCC1 y KCC2Maduracin de caudal a rostral (manifestacin motora y luego elctrica)

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Jensen, update on mechanism and management cl perinatology, 2009 881-90027ClasificacinOcasionales:Cuadro agudo por agresin puntual SNC (90%)EJ: encefalopata hipxica isqumica, trastorno cerebro vascular, infecciones SNC, trastornos metablicos transitorios10-20% evolucionaran a epilepsiaEpilepsias verdaderasCrisis recidivantes con expresin EEG definidaEtiologa (la mayor parte) desconocidaEJ: convulsin idioptica benigna, epilepsia neonatal sintomtica, convulsin familiar benigna neonatal, encefalopata mioclnica precozNeurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 28Clasificacin (VOLPE)Tipo convulsinclnicastnicasmioclnicasutiles29Clasificacin: ClnicasLa crisis tpica del RNT. (25-30%)Movimientos rtmicos y lentos con correlato eegPueden ser focales, repetidas y localizadasHabitualmente no hay compromiso concienciaNo implican dao localMultifocal: tiene carcter migratorio, de una extremidad a otra, tiene correlato eeg y pueden ser causadas por un compromiso severo SNC30Clasificacin: Tnicas5 % de las CNNMovimientos lentos y sostenidosTiene correlato eegPronostico reservadoPuede ser focal (cambio mantenido de 1 extremidad o tronco, apnea o cianosis) generalizada (mov brusco de flexin de eess y extensin/abduccin aduccin eeii) o flexo extensin 4 extremidades simula descerebracin/decorticacin31Clasificacin: Mioclnica15-20% de las CNNMovimientos flexin brusca o sacudidas de extremidadesFocal o generalizadasGeneralmente secundaria a patologa difusa cerebroImportante descartar patologa metablica32Clasificacin: Sutiles50% de las CNNPueden presentarse junto a las otrasNo tienen correlato eegPueden no ceder con tratamiento anticonvulsivoEJ: parpadeo, ojos permanentemente abiertos, chupeteo, pedaleo, natatorios, fenmenos autonmicos (hipertensin, taquicardia, bradicardia), apnea33

34Diagnostico diferencialTembloresSin fenmenos oculares, orobucales, autonmicosSe suprime al sujetar extremidadOjo con hipoglicemia, hipocalcemia, depravacin, EHIMioclonas benignas del sueoMovimientos mioclnicos que solo ocurren durante sueo. Pueden durar varios minutos.EEG normalSe resuelve despus de los 2 mesesHiperekplexiaRespuesta sobresalto exagerada a la manipulacin y estimulo auditivo/visualAutosmico dominante hiperexcitabilidad neuronas reticularesEEG normalDesaparece despus de los 2 aosNeurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 35EtiologaEncefalopata hipxico isqumica: (50% CNN)En general 1as 24 horas de vidaTrastorno cerebro vasculares (12-20% de las CNN)Hemorragia intracraneana: Intraventricular: > RNPT; en primeros 3 das de vida.Subaracnoideas / Subdurales: >en RNTLesin isqumica cerebral: es la 2 causa CNNTrombosis in situ /embolismo placenta cardiacoAmerita estudio hipecoagulabilidad (prot c-s- factor v leiden)

36Crisis sub clinica izquierda RN asfixiado grave

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39EtiologaAlteraciones metablicas transitorias (5-20%)Hipoglicemia, hipocalcemia, hipernatremia, hiponatremia, hipomagnesemiaMalformaciones SNC (5-10%)Infecciones SNC (3-20%)Sospecha en RN febril o con factores de riesgo para infeccin SNCPL mandatoria para diagnstico/tratamiento40EtiologaErrores congnitos del metabolismoperiodo libre de sntomas intoxicacinRechazo alimentario, letargia, trastorno respiratorio, convulsionesLos mas frecuentes son alteracin metabolismo aminocidos/ciclo de urea (amonio elevado, anin gap elevado, cetonemia,Hiperglicinemia no cetosica solo convulsionesSndrome depravacin drogasDesconocido: 10%41

Neurologa del recin nacido, 5 edicin, Volpe: Capitulo 5, Convulsiones neonatales, 42Factores de riesgo para CNNMaternosIntrapartoRecin nacidoEdad materna > 40 aosSufrimiento fetal agudoRNPTNulparaDesprendimiento placenta, prolapso cordnRN bajo pesoDM gestacional o pre gestacionalFiebre materna, corioamniolitisRN post terminoSexo masculinoVasudevan, Semanas in fetal and neonatal medicina 18 (2013)43Sndromes epilpticos neonatalesExisten pocos identificados en este periodoA la fecha son 4 (2 benignos y 2 malignos): Convulsin idioptica neonatal convulsin benigna familiar encefalopata epilptica neonatal con estallido supresin: encefalopata mioclnica precozencefalopata epilptica infantil precoz o sndrome Ohtahara44Sndromes epilpticos neonatalesConvulsiones benignas familiarHerencia dominante Diagnostico exclusinRNT peso normal Apgar >7Luego de intervalo libre primeras convulsiones inician en da 2 o 3 de vida. Pueden durar 1-6 mesesCondicin neurolgica normal. (a lo mas hipotona transitoria)Crisis son aisladas, duran 1-3 minutos, pueden recurrirSe han identificado genes que codifican canal potasio KCNQ2 (cromosoma 20q) + KCNQ3 (cromosoma 8q)

45Sndromes epilpticos neonatalesConvulsiones neonatales idioptica benignas:Reportado en Australia y Francia 1977Prevalencia 4-38% en otros reportes. probable solo 4%Primeras convulsiones entre da 1-7 (y 90% entre 4-6)Crisis multifocales clnicas, parciales, alterna lados, apneas, nunca tnicas.Rara vez generalizadas.Duran 1-3 minutos.EEG interictal es normal, discontinuo o alterado por alteraciones focales o multifocales.60% presenta alternancia theta puntaRelacionado con niveles bajos de Zinc46Sndromes epilpticos neonatalesEncefalopata mioclnica precozInicio 1 semanaCausa desconocidaEEG patrn estallido supresinPersiste mas all del 1er aos de vidaMal pronosticoEncefalopata epilptica infantil precoz (sd. Ohtahara)Inicio primeros 3 mesesAcompaados de encefalopata severaResistente a tratamientoMal pronostico (muere o RDSM severo)47DiagnosticoAnamnesis: antecedentes maternos, familiares, embarazo y parto, monitorizacin en parto, tipo de parto, caractersticas LA, Apgar, gases cordn48DiagnosticoExamen fsico completo: Descripcin del eventoExisten estudios concordancia neo/staff/neuro/eeg no buena correlacin (Malone 2009) 50% 80-90% de convulsiones neonatales al EEG no tienen correlato clnico (Bye y flanagan 1995; Clancy 1998-2005; Lawrence 2009, otros)Convulsiones focales clnicas tienen mejor pronostico en gral Convulsiones sutiles/subclnicas peor pronostico 49DiagnosticoLaboratorio bsico:Sangre: glicemia, calcemia, mg, elp, gases, lctico, amonio, hemograma, pcr, hemocultivos, tndem massOrina: aminoaciduria, Screening metablico orinaLCR: cultivos, cito qumico, amonio, acido lctico, estudio metablico

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51DiagnosticoNeuroimagenEcografa cerebralTac cerebralRNMEEG:Monitorizacin es primordial (disociacin electro clnica)EEG 12 canales Gold estndaraEEG continuo, til en RNT y RNPTSegn zona de crisis, puede no detectar. No reemplaza EEG52EEG en RNInterpretacin es diferente que en nios mas grandes/adultosAusencia de patrones tpicos de convulsin no descarta crisis origen corticalSiempre realizar con piridoxinaCaractersticasInterictales: presencia de onda punta focales intermitente temporales pueden ser normalesRitmo de base: informa sobre grado severidad lesionEEG caractersticos53Qu nios deben ser monitorizados?RN con clnica sugerente convulsionesRN con antecedentes de evento hipxico- isqumicaRN con EHI moderada severa Rn en hipotermia (especialmente en recalentamiento)RN con Neuroimagen alteradaRNPT de extremo bajo peso (60 aosEn neo desconocida subdiagnosticado? aEEG, video EEG

SENCausas: febril, idioptica, infecciosa, errores innatos metabolismo, txicos, abuso sustancias, tumores cerebrales, trauma, enfermedades cerebro vascular, hipoxia/anoxiaAdems en pacientes con pacientes epilepsia y tratamientos crnicos que suspenden bruscamente terapia.Sin causa 10-30%

SENtratamiento: febril, idioptica, infecciosa, errores innatos metabolismo, txicos, abuso sustancias, tumores cerebrales, trauma, enfermedades cerebro vascular, hipoxia/anoxiaAdems en pacientes con pacientes epilepsia y tratamientos crnicos que suspenden bruscamente terapia.Sin causa 10-30%

SENTratamiento:

3SEN

1Microcefalia yLisencefaliaIntroduccinLas malformaciones cerebrales son una causa significativa de morbilidad neurolgica en niosAbarcan numerosos trastornos difcil clasificarlos. Clasificacin actual basada en etapa de desarrollo cerebralTrastorno proliferacin celular (microcefalia)Trastorno migracin celular (Lisencefalia)Trastorno organizacin cortical

Microcefalia Descrita por Giacomini en 1885Condicin en la que el cerebro no logra un crecimiento normal (mas una observacin clnica que diagnostico)Definicin: Microcefalia menor a 3 DE (ajustado por edad/sexo)Discapacidad intelectual grado variableAusencia de otro trastorno neurolgico o de crecimiento

Microcefalia Clsicamente se presenta al momento de nacimientoPuede llegar a ser cc -12 DEEpilepsia es poco comn (pero se ha reportado y no es criterio de exclusin)Tiene patrn herencia autosmica recesivo, en la ultimas dcadas se ha comprendido mas heterogenicidad gentica

Microcefalia Se han descrito 8 (al menos) loci con esta condicin llamados MCPH1 (o microcefalina) hasta 8Y se han descrito 5 genes asociados: MCPH1, CDK5RAP2, ASPM, CENPJ Y STILLNo hay clara correlacin genotipo-fenotipo, por lo que la clnica de un especifico caso no es posible saber cual gen esta predominandoRadiolgicamente la estructura cerebral esta generalmente conservada, pero con simplificacin del patrn de giro en pacientes con ASPM y MCPH1

Microcefalia Se han descrito adems heterotopias nodulares peri ventriculares en familias con MCPH1, aunque no es exclusivo para MCPH1ASPM (MCPH5) es la causa mas comn de microcefalia.Reportado en 40% de casos con origen pakistan, rabe o europeoMas de 50 mutaciones ASPM descritasExisten otras mutaciones independientes descritas para otros genes de microcefalia, pero su espectro clnico esta menos definido

MicrocefaliaLos genes descritos en microcefalia participan en divisin celular y regulacin de ciclo celularASPM, CDK5RAP2, CENPJ Y STILL codifican protenas centrosomaASPM homologo para gen Drosophila asp (huso anormal): protena mantencin integridad centrosoma y huso mittico (modelo animal)Adems es importante en la mantencin de la orientacin en el plano de divisin celular en progenitores neurales deplecin precoz de clulas progenitoras insuf neurona (microcefalia)

MicrocefaliaCDK5RAP2: tambin participa en mantencin de cohesin de centrosomaMCPH1 esta implicada en la reparacin de ADN y condensacin de cromosomasParcialmente tiene la misma va de seal que ATR (ataxia-telangectasia-RAD3 relacionado), el cual esta mutado en algunos Sndrome Sequel (microcefalia, talla baja y dismorfias faciales)Funcin en localizacin y divisin de centrosomarol en factores de crecimiento/divisin cerebral?LisencefaliaGrupo de trastornos caracterizados por una corteza anormalmente lisoDividido en 2 categoras: clsica (tipo 1), y empedrado (tipo 2)Empedrado: defecto bioqumico O-glicosilacion de -dextroglicanoCompromete integridad de superficie pial sobre migracin de neuronas corticales a travs de superficie pialEstas heterotopias forman ndulos empedrados en la superficie cerebralOtros empedrados en Walker-Warburg, sndrome musculo-ojo, distrofia muscular FukuyamaLisencefaliaEn Lisencefalia clsica, la integridad de la superficie pial esta intacta, pero la corteza cerebral esta anormalmente engrosadaY la estructura de 6 capas severamente comprometidaEl primer gen identificado fue LIS1: localizado en cromosoma 17p13.3. dos entidades clnicas asociadas: sndrome Miller Dieker y secuencia Lisencefalia aisladaSMD: dismorfia facial (frente prominente, hueco bitemporal, nariz corta con narinas hacia arriba, labio superior prominente, comisuras delgadas, maxilar pequeo)ILS: solo Lisencefalia, sin caractersticas de SMD

LisencefaliaILS delecin pequea o mutacin LIS1. MDS + grande: involucra LIS1 y 40 genes vecinosLa mayor parte son mutaciones de novo (baja recurrencia)Pero se han descrito casos con translocaciones balanceadas (familias)DCX (doblecortina): gen ubicado en cromosoma XCausa Lisencefalia en hombres (hemicigotos), en mujeres casos mas leves (bandas heterotopias subcorticales)LIS1 y DCX de los casos de ILS

LisencefaliaTUBA1A: gen que se encuentra mutado en pacientes con Lisencefalia clsica (4% casos)Microcefalia congnita, dipleja espstica o cuadriplejia, discapacidad intelectual.Existen casos mas leves compromiso lenguaje, logran marchaSon mutaciones habitualmente de novo, pero su patrn de herencia es de autosmico domnateOtros genes: RELN, VLDLR y ARX: variantes de Lisencefalia: no comparten caractersticas rx con LIS1, DCX, TUBA1ALisencefaliaFunciones gen Lisencefalia: relacionado estrechamente con micro tbulosProtenas LIS1 interacta con dineina y en conjunto con NDEL regula el motor micro tbuloProtenas DCX: une micro tbulos y estabiliza polimerizacinProtenas TUBA1A: componente estructural de micro tbulos (isoforma -tubulina)

LisencefaliaOtros:RELN: protena secretada por clulas Cajal-retzius en la capa 1 de la corteza cerebral. Inhibe migracin neuronal (seal stop)VLDLR: acta como receptor (junto con receptor 2 apolipotroteina E) para protena RELN

Clasificacin malformaciones de desarrollo cortical (2012)Malformaciones secundaria a anormalidades prolif o apoptosis neuronal y glialMalformaciones secundarias a desarrollo post migracin anormalMalformaciones debido a migracin neuronal anormalIA microcefaliaIB megalencefaliaIC disgenesia cortical y prolif sin neoplasiaID disg cortical y prolf c/ neoIIA heterotopiaIIB LisencefaliaIIC heterotopia subcortical y displasia sub lobarIID empedradoIIA polimicrogiria y esquicencefaliaIIC displasias subcorticalIIID microcefalia post migracinGrupo IGrupo IIGrupo III

referencias