Cirugía USACH

Tumores de MediastinoTumores de Mediastino

Dr. Carlos Álvarez ZepedaCirugía USACH 2009Hospital Barros Luco

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IntroducciIntroduccióónn

• Mediastino:– Región del tórax limitado por los dos sacos pleurales,

el esternón y la columna vertebral– Arriba por la apertura del tórax y abajo por el

diafragma

– Se lo divide en mediastino anterior, medio y posterior

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Mediastino AnteriorMediastino Anterior

• Timo• Extensiones subesternales de tiroides y para

tiroides• Vasos linfáticos y linfonodos• Tejido conectivo

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Mediastino MedioMediastino Medio

• Corazón• Pericardio• Arco aórtico y grandes vasos• Vena innominada y vena cava superior• Traque y bronquio principal• Linfonodos• Nervio frénico y vago• Tejido conectivo

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Mediastino PosteriorMediastino Posterior

• Esófago• Aorta descendente• Vena azigos y hemiazigos• Conducto torácico• Linfonodos• Nervio vago (porción inferior)• Cadena simpática• Tejido conectivo

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Masa mediastMasa mediastíínicanica

• Tumor que se desarrolla en el mediastino• Que no involucra tumor de traquea, esófago y

corazón (por convención)• Se incluyen estructuras no neoplásicas normales

como el tiroides (tiroides ectópico)• Su presentación clínica es similar• Requieren una evaluación también similar

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Generalidades Generalidades

• Su frecuencia no es fácil de determinar• Se estima una incidencia de 1/100.000 hab. al

año• Los tu neurogénicos, los timomas y los quistes

del desarrollo explican un 60% de los casos• Los linfomas y los tu de las células del germen

(seminomas, teratomas) constituyen ¼ de los casos

• El 15% restante lo explican un gran numero de lesiones benignas y malignas

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Generalidades Generalidades

43Other malignancies

——Primary carcinoma

97Mesenchymal tumors

—6Endocrine (thyroid, parathyroid, carcinoid)

1111Germ cell tumors

1813Lymphoma

4021Neurogenic tumors

24Other cysts

83Enteric

<17Pericardial

87Bronchogenic

1821Developmental cysts

—19Thymoma

Children (%)Adults (%)Lesion

Silverman NA, Sabiston DC: Mediastinal masses. Surg Clin North Am 60:757–777, 1980, and based on their review of reported mediastinal masses in 1950 adults and 437 children.

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Generalidades Generalidades

• Muchas de las lesiones ocurren en sitios característicos del mediastino

• M. Anterior: 31% son neoplasias tímicas23% son linfomas

• M. Medio: 61% son quistes20% son linfomas

• M. Posterior: 52% son neurogénicos32% son quistes

(Sabiston Texbook of Surgery, 1998. Cap 52)

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Generalidades Generalidades • 25 - 42% son lesiones malignas• La probabilidad de malignidad varía con el sitio• M. A 59% son malignas• M. M 29% son malignas• M. P 16% son malignas

• El % de lesiones malignas también varía con la edad• entre la 2da y la 4ta década, alta probabilidad de

malignidad• en la primera década una masa mediastínica es

generalmente benigna (73%)

(Sabiston Texbook of Surgery, 1998. Cap 52)

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Generalidades Generalidades • CARACTERISTICAS CLINICAS• asintomáticos (hallazgo en la Rx)• síntomas por efecto mecánico (invasión/compresión)• con síntomas sistémicos

• Las lesiones asintomáticas tienen más probabilidad de ser benignas (76%) Ann Thorac Surg 44: 229, 1987

• Algunas lesiones producen hormonas o anticuerpos que causan síntomas sistémicos, que pueden caracterizar un síndrome específico (Cushing, tirotoxicosis, HTA, etc.)

• Se han implicado mecanismos autoinmunes en la asociación de timoma con Miastenia Grave o aplasia de células rojas.

(Sabiston Texbook of Surgery, 1998. Cap 52)

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DiagnDiagnóósticosticoasintomasintomááticotico

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DiagnDiagnóósticosticossííntomas por compresintomas por compresióónn

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DiagnDiagnóósticosticossííntomas por compresintomas por compresióónn

• Dolor torácico• Tos, neumonía post obstructiva, hemoptisis• Derrame pleural• Disfagia• Pericarditis o taponamiento• Obstrucción del flujo del VD y cor pulmonale• Síndrome de Horner• Manifestaciones de compresión medular

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LymphomaFever and night sweats

Hodgkin's diseaseAlcohol-induced pain

Unknown Causes

Parathyroid adenoma, pheochromocytomaMultiple endocrine neoplasia

NeurofibromaNeurofibromatosis

Congenital Syndromes

ThymomaHypogammaglobulinemia

ThymomaMyocarditis

ThymomaRed cell aplasia

ThymomaMyasthenia gravis

NeuroblastomaOpsomyoclonus

Autoimmune Effects

Ganglioneuroma, neuroblastomaDiarrhea

Germ cell tumorGynecomastia

Mesenchymal tumorHypoglycemia

Carcinoid, thymomaCushing's syndrome

Pheochromocytoma, ganglioneuroma, chemodectomaHypertension

Parathyroid adenoma, lymphomaHypercalcemia

Mediastinal goiterHypothyroidism orhyperthyroidism

Endocrine Effects

Associated ConditionsSyndrome

Murray & Nadel's Textbook of Respiratory Medicine, 4th ed.Copyright © 2005 Saunders, Disorders of the Mediastinum

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Estudio del pacienteEstudio del paciente

• Radiografía convencional• TC de tórax• RNM• Eco-cardiografía• PET• Cintigrafía con radio yodo• Técnicas en busca del diagnóstico histológico

– Biopsia por aspiración transbronquial– Biopsia percutánea– Mediastinoscopia, mediastinostomía, VAT

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Mediastinoscopia

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Mediastinostomía

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CIRUGIA TORACICA MINIMAMENTE INVASIVAVideotoracoscopia

EQUIPO DE TORAX HBLT

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TU DE MEDIASTINOTU DE MEDIASTINO

Resección de Tu de Mediastino posterior a través de una Toracoscopía Vídeo Asistida

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TU DE MEDIASTINOTU DE MEDIASTINO

Quiste pericárdico. Su ubicación típica está en el seno pericardiofrénico, siendomayor al lado derecho

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TU DE MEDIASTINOTU DE MEDIASTINO

• TRATAMIENTO

• Cirugía: Existen pocas lesiones que no llegan a la intervención quirúrgica. La mortalidad quirúrgica es muy baja (0,8%). Ann Thorac Surg 44: 229, 1987

• Radioterapia: Es el tratamiento estándar de la mayor parte de los Linfomas. Primera aproximación en los Seminomas.

• Quimioterapia: Tu no seminomas.

(Schwartz Principios de Cirugía 7a edición, 1998)

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CASO CLINICO TU MEDIASTINO HBLTCASO CLINICO TU MEDIASTINO HBLT

Mujer de 29 años. Disnea progresiva de esfuerzo. Rx de tórax inicial (2000)

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CASO CLINICO TU MEDIASTINO HBLTCASO CLINICO TU MEDIASTINO HBLT

TAC de tórax. Evaluación preoperatoria

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CASO CLINICO TU MEDIASTINO HBLTCASO CLINICO TU MEDIASTINO HBLT

Esternotomía media exploradora. Tu sólido quístico no invasor de mediastino anterior.

Biopsia: HEMANGIOMA CAVERNOSO DE MEDIASTINO ANTERIOR

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MIASTENIA GRAVIS

• DEFINICION:

• ENFERMEDAD NEUROLOGICA CARACTERIZADA POR LA PERDIDA DE FUERZAS DE LA MUSCULATURA ESTRIADA QUE SE RECUPERA PAULATINAMENTE TRAS UN PERIODO DE REPOSO

• CAUSA:

• AUTOINMUNITARIA. AUTOANTICUERPOS CONTRA LA PLACA MOTORA. HAY UNA ALTERACION DEL PROPIO SISTEMA INMUNITARIO

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MIASTENIA GRAVIS

• SINTOMAS:

– CAIDA DE LOS PARPADOS– DIFICULTAD PARA DEGLUTIR– DIFICULTAD PARA EXPRESARSE– CANSANCIO FACIL, DIFICULTAD PARA COORDINAR LOS

MOVIMIENTOS– SENSACION DE AHOGO– EL CANSANCIO SE ACENTUA A TRAVES DEL DIA– SE RECUPERA TRAS UN PERIODO DE REPOSO – PUEDE DEBUTAR CON UNA CRISIS; DIFICULTAD RESPIRATORIA

QUE REQUIERE HOSPITALIZACION Y VENTILACION MECANICA

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MIASTENIA GRAVIS

• CLASIFICACION

– I OCULAR

– IIA GENERALIZADA LEVE

– IIB GENERALIZADA MODERADA

– III AGUDA DE CURSO FULMINANTE

– IV TARDIA

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MIASTENIA GRAVIS

• TRATAMIENTO

• MEDICO ANTICOLINESTERASICOCORTICOIDESINMUNOSUPRESORES

• PLASMAFERESIS

• CIRUGIA TIMECTOMIA

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TIMECTOMIAS EN MG EN EL HBLT

Resultados terapeúticos

mejor64%

igual27%

peor9%

mejor igual peor

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TIMECTOMIAS EN MG EN EL HBLT

• CONCLUSIONES

– LA TIMECTOMIA POR ESTERNOTOMIA MEDIA PERMITIO OBTENER RESULTADOS ESPERABLES CON 0% DE MORTALIDAD

– LA TIMECTOMIA ES UN ARMA TERAPEUTICA EFICAZ EN LA MG

– SE BENEFICIARON CERCA DEL 90% DE LOS PACIENTES

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MIASTENIA GRAVIS

• PRONOSTICO

– SU CURSO SUELE SER PROGRESIVO– EXISTE TRATAMIENTO ADECUADO– EL TRATAMIENTO MEDICO CONTROLA LA ENFERMEDAD,

PERO NO LA CURA– EL TRATAMIENTO QUIRURGICO PUEDE CURAR LA

ENFERMEDAD– SI LA CIRUGIA NO CURA LA ENFERMEDAD LA MAYORIA DE

LAS VECES DETIENE SU PROGRESION– LA CALIDAD DE VIDA MEJORA CON LA CIRUGIA

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