Dr. Adolfo Pacheco SalazarReumatología HCG

Enfermedad autoinmune sistémica• Producción de anticuerpos contra

componentes nucleares, complejos inmunes• Adherencia y lesión de células, tejidos

FAMILIARES MHC

Gemelos• 10 veces > probabilidad

Primer grado • 8 veces > probabilidad

→ 10-16% con familiar de primer o segundo grado

Genes• HLA-A1, B8, DR2, DR3

• Reconocimiento de antígenos

Factor Efecto Mecanismo

Luz UV B Desencadenante, exacerbaciones en 70%

Dímeros de tiamina DNAApoptosis de queratinocitosProteínas de choque térmico

Hormonal Predominio femenino 90%

Estrógenos estimulan respuesta inmune

Virus Epstein-Barr

Desencadenante Anticuerpos, DNA en >90 %

Especificidad antigénica• Anti-DNA doble hélice• Nucleosomas• Ro/SS-A• La/SS-B• Sm• Receptor NMDA• Fosfolípidos• α-Actinina• C1q

Predominio femenino• 6-10 mujeres:1 varón

Edad de presentación• 15-45 años

Prevalencia• 1 de cada 1000 individuos (> población

negra)

EXANTEMA MALAR EXANTEMA DISCOIDE

FENÓMENO DE RAYNAUD LIVEDO RETICULARIS

LUPUS CUTÁNEO SUBAGUDO EXANTEMA MACULOPAPULAR

Fino-escaso

Margen anterior “púas”

Artritis• No erosiva• Carpos, MCF, MTF

Artropatía de Jacoud• Deformante no erosiva

Tenosinovitis, bursitis

Miositis

Afectación de cualquier parte• Válvulas• Miocardio• Sistema de conducción• Pericardio

PERICARDITIS ENDOCARDITIS DE LIBMAN-SACKS

PLEURITIS NEUMONITIS LÚPICA

Pulmón encogido• Compromiso de

diafragma, nervio frénico

Sedimento urinario• Proteinuria• Células• Cilindros

Proteinuria de 24 horas

Pruebas de función renal

Biopsia renal

Clase Definición Características

I Normal Excelente pronóstico

II GN mesangial Hipertrofia mesangial, depósitos mesangiales, buen pronóstico

III GN proliferativa focal

Proliferación mesangio-endotelial, depósitos subendoteliales, <50% glomérulos, pronóstico moderado

IV GN proliferativa difusa

Proliferación mesangio-endotelial con semilunas, >50% glomérulos, pronóstico desfavorable

V GN membranosa Depósitos granulosos subepiteliales, síndrome nefrótico sin deterioro de función renal

VI Esclerosis Semilunas fibrosas, esclerosis vascular

Compromiso SNC Características

Cefalea Migrañosa, tensional, HTEC

Disfunción cognitiva Atención, razonamiento, memoria, lenguaje

Trastornos del humor Ansiedad, depresión

Psicosis Delirios, alucinaciones

Estado confusional Nivel de alerta, atención

Crisis convulsivas Parcial, generalizada

Enfermedad cerebrovascular

Isquémica, hemorrágica

Otros Meningitis aséptica, mielitis transversa, enfermedad desmielinizante

Sistema nervioso periférico

• Polineuropatía desmielinizante (Guillain-Barré)

• Mononeuritis múltiple• Neuropatía craneal• Miastenia gravis

Anemia • Hemolítica autoinmune

Coombs D (+), ↑ bilirrubina indirecta, DHL, reticulocitos

• Enfermedad crónica

Leucopenia • Linfopenia frecuente• Neutropenia rara

Trombocitopenia

Anticuerpo Prevalencia Efecto clínico

Antinucleares 99% Diagnóstico

Anti-dsDNA 70-80% GN proliferativa, lesión cutánea

Anti-Sm 10-30% GN membranosa

Anti-Ro 30-40% Lesión cutánea, renal, lupus neonatal

Anti-La 15-20% Lupus neonatal

Antifosfolípidos 20-30% Trombosis, abortos

Criterio Definición

Exantema malar Eritema eminencia malar, respeta pliegues nasolabiales

Exantema discoide Mancha eritematosa elevada, descamación, atrofia

Fotosensibilidad Reacción inusual a la luz solar

Úlceras orales Orales o nasofaríngeas, indoloras

Artritis No erosiva, ≥2 articulaciones

Serositis Pleuritis, pericarditis

Trastorno renal Proteinuria >0,5 g/d o >3+, cilindros celulares

Trastorno neurológico Crisis convulsivas, psicosis

Trastorno hematológico

Anemia hemolítica, leucopenia <4000, linfopenia <1500, trombocitopenia <100000

Trastorno inmunológico

Anti-DNA, anti-Sm

Anticuerpos antinucleraes

ANA por inmunofluorescencia o técnica equivalente, en ausencia de fármacos

Clínica• Manifestaciones

cutáneas, articulares, serositis

Anticuerpos• ANA• Antihistonas

Fármacos• Procainamida• Quinidina• Hidralazina• Metildopa• Isoniacida• Difenilhidantoina• Clorpromacina• Anti-TNFa

Manifestación Consecuencia

Actividad renal, SNC Mal pronóstico materno, fetal

Síndrome antifosfolípido Pérdida fetal

Anti-Ro, anti-La Lupus neonatal

Desenlace Porcentaje

Aborto 38%

Óbito 2%

Retraso del crecimiento intrauterino

10%

3% de los embarazos• Asociado con anti-

Ro, anti-La

Manifestaciones• Erupción

eritematosa anular• Bloqueo cardiaco

congénito

Fármaco Mecanismo Manifestaciones

Esteroides ↓ recuento-actividad de células inmunes, citocinas, moléculas de adhesión

Todas las manifestaciones

Hidroxicloroquina

Inhibe presentación antigénica

Cutáneas, articulares, serositis

Metotrexate Inhibe DHFR, ↓ síntesis purinas

Articulares

Azatioprina Análogo de purina, bloquea síntesis de purinas

Serositis, citopenias, renal

Ciclofosfamida

Agente alquilante, enlaces cruzados ADN

Renal, SNC, manifestaciones graves

Micofenolato mofetil

Bloquea síntesis de guanina en linfocitos

Renal

Ciclosporina Inhibidor de calcineurina, disminuye IL2, proliferación de linfocitos

Renal

Inmunoglobulina

Solubiliza inmunocomplejos, disminuye autoanticuerpos

Citopenias

Manifestación Tratamiento

Artritis Hidroxicloroquina 400mg/dMetotrexate 10-20 mg/sem

Cutáneas Filtro solar con factor protección solar >15Hidroxicloroquina 400 mg/dMetotrexate 10-20 mg/sem

Serositis Hidroxicloroquina 400 mg/dMetotrexate 10-20 mg/semAzatioprina 1-3 mg/kg inicial, 1-2 mg/kg mantenimiento

Inmunoglobulina IV• 0,4 g/kg/d IV por 2-5 días

Azatioprina• 1-3 mg/kg/d inicial• 1-2 mg/kg/d mantenimiento

Inducción Mantenimiento

Ciclofosfamida 1g c/mes IV por 6 meses

Ciclofosfamida 1 g c/3 meses IV #6Micofenolato mofetil 2-3 g/dAzatioprina 1-2 mg/d

Ciclofosfamida 500 mg c/2 semanas #6

Micofenolato mofetil 2-3 g/dAzatioprina 1-2 mg/d

Micofenolato mofetil 2-3 g/d por 6 meses

Micofenolato mofetil 2-3 g/d

Prueba terapéutica• Micofenolato mofetil 2-3 g/d• Ciclosporina 2, 5-5 mg/kg/d

Ciclofosfamida • 500-1 g c/mes IV por 6 meses• 500-1 g c/3 meses # 2

Antidepresivos, ansiolíticos, anticonvulsivantes

Mecanismo• Reduce autoanticuerpos, complejos

inmunes

Indicación• Manifestaciones severas del LES, sin

respuesta a terapia estándar