Dr. Abraham Katime Zúñiga.

Dr. Abraham Katime Zúñiga.

Especialista Medicina Interna – Enfermedades Infecciosas.

Docente Pregrado Universidad Magdalena.

Docente Postgrado Universidad Metropolitana.

Miembro Asociación Colombiana de Infectología (ACIN).

Hepatitis virales en población viviendo con VIH

[email protected]

@katimeinfecto

Santa Marta

Santa Marta

mailto:[email protected]

Disclosures-Biotoscana (Conferencias- Consultoría).

-MSD (Conferencias).

-GSK (Consultoría).

-Abbott (Consultoría).

-Eurofarma (Conferencias).

Caso clínico # 1• Diciembre 2019.• Masculino, 25 años, HSH (vacaciones en Santa Marta) – Medellín. • VIH C3, diagnosticado hace 4 años.• TARV: ABC / 3TC + ATV/r, tolerancia y adherencia 100%.• Carga viral VIH 45 copias/ml – CD4 493 células/uL (Julio 2019).• Cuadro clínico 8 días de evolución: Fiebre – ictericia – diarrea – coluria – malestar general – astenia – adinamia –hiporexia – nauseas – vómitos.• No consume licor desde hace 2 años.• Pareja sexual estable desde hace 3 años.• No recuerda vacunación para VHA – VHB.

Caso clínico # 1• Examen clínico: Ictericia grado III – Hepatomegalia grado II.

• Hemograma: WBC 4000 uL N 50%– L 50% – Plaquetas 150.000 uL

• Química: Creatinina 1 mg/dl– BUN 28 mg/dl– Na 140 mEq/L – K 3,2 mEq/L

ALT 600 UI/L – AST 450 UI/L - Bilirrubina Total 8,3 mg/dl

Que estudio (s) solicitaría para aclarar el diagnostico del paciente?

Caso clínico # 1Que estudio (s) solicitaría para aclarar el diagnostico del paciente?

DIA +8 con respecto al inicio de los síntomas.

Pruebas rápidas:VHB antígeno de superficie negativo.VHC anticuerpos negativos. VHA IgG negativo. VHA IgM negativo.

Caso clínico # 1

https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Guia-Vigilancia-por-Laboratorio-Hepatitis-Virales.pdf

Future Virol. (2012) 7(5), 461–472

Caso clínico # 1

Que estudio (s) solicitaría para aclarar el diagnostico del paciente?

DIA +12 con respecto al inicio de los síntomas.

Pruebas rápidas:VHA IgM positivo.

Se verifico con ELISA.

Caso clínico # 1

Cual seria su recomendación con respecto a la TARV?1. No suspender.2. Modificar a ARV que no sean de metabolismo hepático. 3. Suspender de forma temporal.4. Indicar Monoterapia con Lamivudina por 4 semanas y posteriormente

reiniciar esquema ARV de base.5. Indicar Monoterapia con Efavirenz por 4 semanas y posteriormente

reiniciar esquema ARV de base.

Caso clínico # 1

Cual seria su recomendación con respecto a la TARV?1. No suspender.2. Modificar a ARV que no sean de metabolismo hepático.

3. Suspender de forma temporal.4. Indicar Monoterapia con Lamivudina por 4 semanas y posteriormente

reiniciar esquema ARV de base.5. Indicar Monoterapia con Efavirenz por 4 semanas y posteriormente

reiniciar esquema ARV de base.

Future Virol. (2012) 7(5), 461–472

MIPRES: 50167 - HEPATITIS A, VIRUS COMPLETO INACTIVADO, CODIGO 661 [ANTIGENO DEL VIRUS DE

HEPATITIS A] 1440unidades ELISA/1ml.

HAVRIX 1440 (GlaxoSmithKline).

Dosis: 1 ml IM por 2 dosis, espaciadas 6 a 12 meses, en la región deltoidea o anterolateral superior del muslo.

https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf

Kemper CA, et al; California Collaborative

Treatment Group. Safety and immunogenicity of

hepatitis A vaccine in human immunodeficiency

virus-infected patients: a double-blind,

randomized, placebo-controlled trial. J Infect Dis.

2003 Apr 15;187(8):1327-31.

doi: 10.1086/374562.

Seroconversion was defined as

achieving an anti–hepatitis A virus

antibody titer ≥33 mIU/mL.

Observed immunogenicity of HIV-infected subjects and HIV-uninfected control subjects who received an inactivated hepatitis A vaccine (VAQTA; Merck).

Wallace MR, et al, Safety and Immunogenicity of an Inactivated Hepatitis A Vaccine among HIV-Infected Subjects,

Clinical Infectious Diseases, Volume 39, Issue 8, 15 October 2004, Pages 1207–1213.

https://doi.org/10.1086/424666

Seropositive for HAV antibody ≥10 mIU/mL.e Four weeks after second VAQTA injection.

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-

infection?view=full

Vacunación virus Hepatitis A en pacientes viviendo con VIH

▪ ↓ Respuesta en pacientes VIH con CD4 < 200 células/ mmᶟ

▪ Control de Anticuerpos 1 mes luego de completar esquema de vacunación.

▪ Si VHA Ac IgG son negativos, revacunar con CD4 > 200 células/ mmᶟ (BIII).

Seroconversión

Anti-VHA >10 mUI/mL.

Caso clínico # 2

• Enero 2020.

• Masculino, 35 años, HSH // Venezuela.

• VIH C3, diagnosticado hace 5 años.

• TARV: ABC / 3TC + EFV, 1 año sin ARV.

• No recuerda vacunación para VHA – VHB.

• Paraclínicos de ingreso a programa de atención integral:

Carga viral VIH 65.000 copias/ml –

CD4 193 células/uL –

HBsAg - Anti HBc + Anti HBs -

Caso clínico # 2

1. Infección resuelta (lo más frecuente).

2. Falso positivo, situación frecuente en personas de regiones con baja prevalencia del VHB.

3. Infección aguda, en la cual el anticore IgM explica la positividad del anticore total.

4. Infección crónica con niveles bajos de replicación.

5. Coinfección con VHC o VIH.

Rev Col Gastroenterol vol.33 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2018.

https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/pdfs/SerologicChartv8.pdf

https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#ref10

http://depts.washington.edu/hepstudy/images/hepB/HBVDx_IsoCore_d05.png

Anti HBs

http://depts.washington.edu/hepstudy/images/hepB/HBVDx_IsoCore_d05.png

Hepatitis B oculta• Replicación activa (DNA VHB en hígado y/o sangre).

• HBsAg negativo / Anti-HBc positivo.

• DNA VHB en sangre < 200 UI/ml (1000 copias/ml).

• Asintomática.

• 40-75% de los CHC HBsAg negativo.

Raimondo, G., Locarnini, S., Pollicino, T., Levrero, M., Zoulim, F., Lok, A.S., and the Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty Members, Update of the

statements on biology and clinical impact of occult hepatitis b virus infection, Journal of Hepatology (2019).

Raimondo, G., Locarnini, S., Pollicino, T., Levrero, M., Zoulim, F., Lok, A.S., and the Taormina Workshop on Occult HBV Infection Faculty

Members, Update of the statements on biology and clinical impact of occult hepatitis b virus infection, Journal of Hepatology (2019).

Rev Col Gastroenterol vol.33 no.4 Bogotá Oct./Dec. 2018.

Evaluación de anticore positivo. Modificado de: Pondé RA et al. Arch Virol. 2010;155(2):149-58.


infection?view=full

The cut-off of 100 mIU/mL is used in this situation because one study demonstrated that 100% of patients with isolated anti-HBc

who achieved a titer of 100 mIU/mL after a booster dose maintained an anti-HBs response for >18 months as compared to only

23% of those who achieved a titer of 10 to 100 mIU/mL.

Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum Vaccin

Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844

NR: Non Responders

An anamnestic response is defined by the production of antiHBs > 10 mIU/mL after a

single injection of hepatitis B vaccine, and can rise from 7 to 32.5%

Vacunación Hepatitis B

https://www.who.int/immunization_standards/en/

https://www.cdc.gov/vaccines/schedules/downloads/adult/adult-combined-schedule.pdf

Respuesta vacuna VHB

▪ Esquema clásico 20 ug/dosis 0 – 1 – 6 meses.

-VIH 20 a 70%- No VIH 90 a 95%

Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum

Vaccin Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844


infection?view=full

Catherine FX, Piroth L. Hepatitis B virus vaccination in HIV-infected people: A review. Hum

Vaccin Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844

NR: Non Responders


Immunother. 2017;13(6):1-10. doi:10.1080/21645515.2016.1277844 NR: Non Responders

https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5516a1.htm

Intervalos mínimos entre dosis:

1era y 2da dosis: 4 semanas.

2da y 3era dosis: 8 semanas.

1era y 3era dosis: 16 semanas.

3era dosis, efecto booster.

Aplicación Intramuscular (deltoides).

Glúteos (↓ Inmunogenicidad).

Embarazo y lactancia no son

contraindicación para vacunación VHB.


infection?view=full


Immunother. 2017;13(6):1-10. doi: 10.1080/21645515.2016.1277844

Annual antiHBs control is also recommended so that a booster can be given if the antiHBs

titer falls below 10 mIU/mL.

Among persons with HIV infection who did not respond to a primary

3-dose vaccine series with a recombinant vaccine, 25% to 50%

responded to an additional vaccine dose, and 44% to 100%

responded to a 3-dose revaccination series.


https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#D4


https://www.cdc.gov/hepatitis/hbv/hbvfaq.htm#D4

Caso clínico # 3

• Fecha de consulta: 20-01-2020

• HSH, 29 años / Venezuela.

• Ingresa a programa de atención integral B24X.

• Diarrea crónica +/- 1 año.

• Desgaste con perdida de peso +/- 12 kg en 1 año.

• Peso actual: 45 kg.

• Fiebre ocasional.

• Mialgias generalizadas +/- 2 meses.

• Malestar general.

Caso clínico # 3

Paraclínicos ingreso programa B24X - Enero 2020

Paraclínico Reporte

HB 10.5

WBC 2900

PLTS 165000

Creatinina 1

TGO 56

TGP 52

Colesterol total 198

Triglicéridos 192

Glicemia 81


PPD 0 mm

CD4 99

Carga viral VIH 74000

HBsAg Positivo

AntiHBc Positivo

AntiHBs 1

Anti VHC Negativo

Anti VHA Positivo

VDRL Negativo

Caso clínico # 3

• Hepatitis B CARGA VIRAL (DNA VHB).

CÓDIGO CUPS 908806.

2900 UI/ML.

• Hepatitis B ANTICUERPOS CENTRAL Ig M (ANTI-CORE HBC-M).

CÓDIGO CUPS 906220.

Negativo.

Diagnostico: VIH C3, coinfección Hepatitis B crónica.

Caso clínico # 3

Esquema antirretroviral – Backbone?

A. ABC/3TC.

B. AZT/3TC.

C. TDF/FTC o TAF/FTC.

http://depts.washington.edu/hepstudy/images/hepB/HBV_Rx_Res_d01.png

Journal of Hepatology 2017 vol. 67 / 370–398.

1 yr: 20-25%

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-opportunistic-infection/hepatitis-b-virus-infection?view=full

Treating HBV Infection - Indication for Therapy:

Tenofovir Alafenamide (TAF)Tenofovir Alafenamide/ Emtricitabine (TAF/FTC)

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/antiretroviral-dosing-recommendations-patients-renal-or-hepatic?view=full

Caso clínico # 4

• Fecha de consulta: 10-01-2020

• HSH, 29 años.

• Trastorno de ansiedad y depresión de base.

• Ingresa a programa de atención integral B24X.

• Diarrea crónica +/- 1 año.

• Desgaste con perdida de peso +/- 22 kg en 1 año.

• Peso actual: 48 kg.

• Fiebre ocasional.

• Malestar general.

Caso clínico # 4Paraclínicos ingreso programa B24X - Enero 2020.


HB 11

WBC 3100

Plaquetas 165000

Creatinina 1

TGO 53

TGP 49


Triglicéridos 192

Glicemia 81


PPD 0 mm

CD4 104


HBsAg Negativo

AntiHBc Negativo

AntiHBs 22,4

Anti VHC PositivoAnti VHA Positivo

VDRL Negativo

Caso clínico # 4

Paraclínicos ingreso programa B24X - Mayo 2018


HB 11

WBC 3100

PLTS 165000

Creatinina 3

TGO 33

TGP 29


Triglicéridos 192

Glicemia 81


PPD 0 mm

CD4 104


HBsAg Negativo

HBcT Negativo

AntiHBs 22,4

VHC Ac PositivoVHA Ac Positivo

VDRL Negativo

ESTIMACIÓN DEL FILTRADO GLOMERULAR CKD-EPI: 26,8 mL/min

Preguntas:

A. Se trata de una Infección aguda o crónica por VHC?.

B. Que estudio(s) complementario solicitaría para verificar el diagnostico de Hepatitis C?.- RIBA Hepatitis C.- Carga viral VHC.- Genotipo VHC.- VHC Ac IgM.- VHC Ac IgG.

Anti-HCV HCV RNA (PCR) Interpretation

Negative Negative • No infection

Positive Positive • HCV present (acute or chronicinfection)

Negative Positive • Chronic infection inimmunosuppressed patient• Early infection

Positive Negative • Resolved infection• Treated infection, HCV below

detectable levels (verify withqualitative HCV RNA PCR)• False-positive anti-HCV test (<1%)

Albeldawi M et al. Cleve Clin J Med 2010;77:616-626..

Serologic Pattern of Acute HCV Infection with Recovery

Symptoms +/-

Time after Exposure

Tit

er

anti-HCV

ALT

Normal

0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4

YearsMonths

HCV RNA

https://www.hepatitisc.uw.edu/go/screening-

diagnosis/acute-diagnosis/core-concept/all

Carga viral VHC, es

detectada 1 – 3 semanas.

ANTI VHC +, en el 50-70% de los casos al inicio

de los síntomas.

ANTI VHC +, luego de 12 semanas en >90% de los casos.

ANTI VHC, son detectados a los 6 meses en >97% de los

pacientes infectados.

https://www.ins.gov.co/buscador-eventos/Informacin%20de%20laboratorio/Guia-Vigilancia-por-Laboratorio-Hepatitis-Virales.pdf

Caso clínico # 4

Carga viral VHC 642000 UI/mL.

Solicitaría Genotipo VHC?

Caso clínico # 4


Genotipo 1b

Caso clínico # 4


Genotipo 1b

Preguntas:Que tratamiento antiviral de acción directa (VHC) recomendaría en este caso (Colombia)?

A. Elbasvir/GrazoprevirB. Velpatasvir/SofosbuvirC. Sofosbuvir/LedispavirD. Paritaprevir/Ombitasvir/RitonavirE. Tenofovir/Emtricitabina + Atazanavir/Ritonavir.F. ValaciclovirG. AciclovirH. Ganciclovir

EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2018. Journal of Hepatology 2018 vol. 69 / 461–511.

BIOTOSCANA MSD

Dosis

1 comprimido administrado por vía oral una vez al día, acompañado o no de alimentos.

12 semanas.

# 84 tabletas.

Caso clínico # 4

Si el paciente presentara insuficiencia renal de base con TFG<30 ml/min, que tratamiento antiviral de acción directa (VHC) recomendaría usted?

A. Elbasvir/GrazoprevirB. Velpatasvir/SofosbuvirC. Sofosbuvir/LedispavirD. Paritaprevir/Ombitasvir/RitonavirE. Tenofovir/Emtricitabina + Atazanavir/Ritonavir.F. ValaciclovirG. AciclovirH. Ganciclovir

Caso clínico # 4Si el paciente presentara insuficiencia renal de base con TFG<30 ml/min, que tratamiento antiviral de acción directa (VHC) recomendaría usted?

A. Elbasvir/GrazoprevirB. Velpatasvir/SofosbuvirC. Sofosbuvir/Ledispavir

D. Paritaprevir/Ombitasvir/RitonavirE. Tenofovir/Emtricitabina + Atazanavir/Ritonavir.F. ValaciclovirG. AciclovirH. Ganciclovir

TFG ≥ 30 ml/min

Caso clínico # 4

• Que terapia antiviral iniciaría primero en este caso:

A. Primero iniciaría tratamiento antiviral de acción directa VHC.

B. Primero iniciaría tratamiento antirretroviral VIH.

C. Se deben iniciar los tratamientos antivirales al mismo tiempo.

D. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando los CD4+ aumenten a mas de 200 células.

E. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando la carga viral VIH sea menor de 40 copias.

Caso clínico # 4

• Que terapia antiviral iniciaría primero en este caso:

A. Primero iniciaría tratamiento antiviral de acción directa VHC.

B. Primero iniciaría tratamiento antirretroviral VIH.C. Se deben iniciar los tratamientos antivirales al mismo tiempo.

D. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando los CD4+ aumenten a mas de 200 células.

E. El tratamiento antiviral de acción directa VHC solo se recomienda cuando la carga viral VIH sea menor de 40 copias.

Caso clínico # 4

Documento de consenso de Gesida/Plan Nacional sobre el Sida respecto al tratamiento antirretroviral en adultos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana. Julio 2020.https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2020/07/TAR_GUIA_GESIDA_2020_COMPLETA_Julio.pdf

https://gesida-seimc.org/wp-content/uploads/2020/07/TAR_GUIA_GESIDA_2020_COMPLETA_Julio.pdf

Caso clínico # 4Cual es el único antiviral de acción directa VHC que no presenta interacciones con antirretrovirales?A. SofosbuvirB. ElbasvirC. GrazoprevirD. VelpatasvirE. LedispavirF. ParitaprevirG. Ombitasvir


*Known or anticipated increase in tenofovir concentrations in regimens containing tenofovir disoproxil fumarate.

Caution and frequent renal monitoring.

Caso clínico # 4Que ARV no indicaría en el paciente teniendo en cuenta interacciones con antivirales de acción directa VHC (función renal normal)A. EfavirenzB. Tenofovir Disoproxil FumaratoC. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/

Tenofovir Alafenamida FumaratoD. Elvitegravir/Cobicistat/Emtricitabina/

Tenofovir Disoproxil FumaratoE. RaltegravirF. DolutegravirG. Atazanavir/RitonavirH. Abacavir


*Known or anticipated increase in tenofovir concentrations in regimens containing tenofovir disoproxil fumarate.

Caution and frequent renal monitoring.

Efavirenz causes a 50% decrease in velpatasvir exposure.

Caso clínico # 5

1 COMPRIMIDO CADA 24 H12 semanas84 días

1 COMPRIMIDO CADA 24 H

ABC/3TC

O

TAF/FTC

INIRAL – DTG – EVG/c - BIC

O

IPIP/r – IP/c

O

INNTRRPV


infection?view=full

Monitoring of Response to Therapy and Adverse Events (Including IRIS)


infection?view=full


infection?view=full

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/antiretroviral-dosing-recommendations-patients-renal-or-hepatic?view=full

Tenofovir Disoproxil Fumarate(TDF)

https://clinicalinfo.hiv.gov/en/guidelines/adult-and-adolescent-arv/antiretroviral-dosing-recommendations-

patients-renal-or-hepatic?view=full

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/htmltables/1/7580

Excretion Feces 94%Urine 6%

Excretion Feces 51% Urine 41%

https://aidsinfo.nih.gov/guidelines/htmltables/1/7580

Lancet HIV. 2018 Dec 13. pii: S2352-3018(18)30296-0.

Dr. Abraham Katime Zúñiga.

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