Doppler TSA y TC

ECOGRAFIA DOPPLER DE TSA E TRANSCRANEAL

ALBERTO TENORIO GALLARDO

MIR 2 DE RADIODIAGNÓSTICO HUSA

ECO DOPPLER

• FRECUENCIA-VELOCIDAD: Cuando el pulso del US. choca con una interfase en movimiento, existe un cambio de frecuencia del eco proporcional a la velocidad de la estructura reflectora, esto se conoce como efecto doppler.

ECO DOPPLER• PARAMETROS QUE CONTRIBUYEN A LA CALIDAD DEL

ESTUDIO DOPPLER

- Frecuencia del transductor:

- Angulo Doppler:

- Volumen muestra:

- Ensanchamiento espectral:

ECO DOPPLER

- Ganancia Color:

- Escala de velocidad/PRF:

- Filtros de pared:

RECOMENDACIONES.

- Ante FLUJOS LENTOS: (SUBOCLUSIÓN)

SUBIR GANANCIA, BAJAR PRF Y FILTROS DE PARED.

- Ante FLUJOS RAPIDOS: (ESTENOSIS)

BAJAR GANANCIA, SUBIR PRF Y FILTROS DE PARED.

ECO-DOPPLER: VALORACION DE TRONCOS SUPRAAORTICOS

• Introducción

- Los ictus son la 3ª causa de muerte en el mundo, son la principal causa de discapacidad severa a largo plazo.

• Causas más comúnmente identificables:

- Tromboembolismo cardiaco.

- Aterosclerosis en bifurcación carotidea.

- Disección, vasculopatía, arteritis, hipoplasia, tumor, iatrogenia.

• El Eco Doppler es el método más utilizado en el diagnóstico de enfermedad carotidea, muchas veces el único antes de angioplastia, stent o endarterectomía.


• Indicaciones y Objetivo

Aunque la indicación fundamental será la exploración de pacientes con AIT o ACV, lo están también las siguientes situaciones:- Valoración de soplos carotideos.- Seguimiento de patología ya conocida.- Control del resultado de endarterectomía o endoprótesis,- Análisis de masa pulsátiles.- Diagnóstico y seguimiento de la disección carotidea.

• El objetivo primordial del estudio será el diagnostico de estenosis severa de la ACI (mayor 70%) y la valoración de la placa como posible fuente embolígena.


• Material y MétodoCAROTIDAS- Modo B: IMT, caracterización de las placas de ateroma.- Doppler color, power: luz, aliasing, placas fantasmas, áreas estenosis, oclusión.- Doppler espectral: registros en CC, CE y CI.

* Angulo menor de 60º.* Parámetros: Vmáx, IR, Ratios.* Vmáx normal: entre 25 – 125 CM/S.* Grado de estenosis. * Analizar carótida interna en todo su trayecto visible.


• Posición supino/sentada• Ligeramente en hiper-extensión.• Rotación de 45º al lado que no se explora

ANATOMIA DE TSA

VIAS DE CIRCULACIÓN COLATERAL

• ARTERIA OFTÁLMICA

- Ramas terminales de la CE conectan

con ramas terminales de la oftálmica

(rama de la C.I.).

• POLIGONO DE WILLIS– ICA-ICA.– ICA-VERT.– VERT-VERT

ECO-DOPPLER: VALORACION DE TRONCOS SUPRAARTICOS

ECO-DOPPLER: CAROTIDEO

• Grosor intima media (IMT): se mide la arteria carótida común distal, en su pared posterior en un corte sagital paralelo al transductor.

ECO – DOPPLER CAROTIDEO

• PLACAS DE ATEROMA: Presencia, localización y tamaño de las placas de ateroma.

CLASIFICACION- Según su morfología o ecogenicidad:

* Homogénea, no homogénea.* Duras (calcificadas)/combinadas /blandas.

-Según las características de sus superficies:* Lisa/regular/ulcerada.

.

ECO DOPPLER CAROTIDEO

Depresión de márgenes agudos que puede ser documentada tanto transversal como longitudinal y conteniendo flujo

ECO-DOPPLER CAROTIDEO

• MEDIR EL GRADO DE ESTENOSIS:– Area.– Diametro.


EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR:- Flujo Turbulento:

- Bifurcación.- Post-stenosis.


• EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR:– DETECCION DE AREAS DE FLUJO ANÓMALO:

ALIASING Y TURBULENCIA POST-ESTENOSIS.


• EVALUACIÓN CON DOPPLER COLOR:– Detectar placas muy hipoecoicas

que no se visualizan en escala de

grises.

– Valorar el calibre de la luz del vaso

y delimitar el grado de estenosis.

– Detección de posibles ulceraciones.


• ANALISIS DEL REGISTRO DOPPLER:- Flujo: Velocidad x área.- Si disminuye el radio: para conservar

el flujo ha de aumentar la velocidad.

• EVALUACIÓN DEL REGISTRO DOPPLER:


• EVALUACIÓN DEL REGISTRO DOPPLER:

- Onda normal TSA:- Flujo anterogrado.- Laminar y monofásico.- CI: BAJA RESISTENCIA- CE: ALTA RESISTENCIA


• PATRONES DE VELOCIDAD SEGÚN LA LOCALIZACION DE LA ESTENOSIS:


• EVALUACION DEL REGISTRO DOPPLER:

PARAMETROS DOPPLER:

- Vps

- Vd

- IR

- CCA, ICA, ECA, VERTEBRAL.

- Indice VPS CI/CC. (ratio)


• CRITERIOS DE ESTENOSIS DE CAROTIDA:

MODIFICADO POR Grant et als: Carotid artery stenosis: Gray-scale pf radiologist in ultrasound consensus conference. Grant et als. A for the Sociaty og Radiologist in ultrasound.Radiology, 2003: 229; 340-346

CRITERIOS DE ESTENOSIS DE CAROTIDA INTERNA

• ESTENOSIS MAYOR DEL 70 %.

Figure 16. Severe stenosis (70% to nearocclusion) of the ICA. Duplex US imageof the left ICA shows a high PSV (366 cm/sec), a significant amount of visible plaque, the presence of aliasing despite a high color scale setting (114 cm/sec), color flow Turbulencei mmediately distal to the stenotic segment, broadening of the PW Doppler spectrum, and a high end-diastolic velocity(182 cm/sec).


• ESTENOSIS SUB-OCLUSIVA

- Velocidades no aumentadas.

- Registro anómalo turbulento.

- Parvus-Tardus post-estenosis.

- IR elevado pre-estenosis

• OCLUSION– Registro de alta

resistencia en CC.– Ausencia de flujo CI.– Inversión del flujo en la

A. oftálmica.– Internalización de la

externa

ECO DOPPLER CAROTIDEO

SUBOCLUSION VS OCLUSION:- Ajustar a flujos lentos: Subir GC, bajar PRF, utilizar PW.- Suboclusión: EA o Angioplastia/Stent.- Oclusión: Sólo tratamiento médico

ECO DOPPLER VERTEBRALES

ECO DOPPLER VERTEBRALESEstenosis vertebral:

-Arteroesclerosis, disección, vasculopatía e hipoplasia.

- Pico sistólico menor 40cm/s.

Si parvus tardus: estenosis proximal.

Si parvus: estenosis distal.

- Pico sistólico mayor de 100cm/s: estenosis focal significativa ( mayor del 50%)

- Aumento focal de Vs de al menos 50% y /o estenosis visible modo B.

- No detecto flujo arterial pero si venoso: arteria obstruida, muy estenosada, ausencia congénita o hipoplasia.

ECO DOPPLER VERTEBRALESSd del robo de la subclavia:- Flujo invertido: En a. vert. por

estenosis de la subclavia

- Pre robo: Dirección normal y patrón

anómalo, desaceleración sistólica.

- Robo parcial : Con maniobras de

provocación Hiperemia del brazo

inversión del flujo vertebral.

- Suele ser asintomático, síntomas

vertebrobasilares y vasculares

isquémico del brazo.

ECO DOPPLER VERTEBRAL

• Sd de Robo de la Subclavia

INFORME ESTANDARIZADO- Claros, concisos y completos.- Datos objetivos y mensurables.- Criterios consensuado, comprensibles

y constatables.- Protocolo estándar, que permita

reproducción y comparación con otras técnicas

/ exploradores/controles previos y posteriores.- Medidas:

- (IMT ) Sobre todo en jóvenes con FRCV.- Placas de ateromas ( características,

tamaño, área estenosis)- Estenosis carótida interna: velocidad

máxima de flujo, y grado de estenosis

( Clasificación de Grant)- Vertebrales: dirección, patrón de curva

y Vmax del flujo

CONCLUSIONES

• Es un estudio no invasivo, sencillo y muy útil.• Es una técnica muy segura y con un excelente coste-beneficio,

por lo que se ha convertido en la primera técnica de valoración de pacientes sintomáticos.

• Es necesario conocer los parámetros técnicos y estandarizar el protocolo de estudio; para obtener resultados similares.

DOPPLER TRANSCRANEAL

• Es una técnica de US. No invasiva y portátil, que permite evaluar la velocidad y dirección del flujo sanguíneo en los segmentos proximales de las principales arterias cerebrales.

• Hasta en un 20% de los pacientes es imposible penetrar el cráneo especialmente en mujeres añosas.

• Para la insonación de las arterias basales se utilizan unas llamadas “ventanas”, que son zonas del cráneo que permiten el paso de los US. Habitualmente se emplean la ventana transtemporal, suboccipital y orbitaria.


• Transtemporal: – El transductor se coloca sobre el hueso temporal y permite una

visualización del PW y de la porción distal de la ACI.


• Suboccipital: – El transductor se coloca debajo del occipucio y con una angulación

cefálica, para permitir la visualización de la AV y AB.


Transorbitario:– El transductor se ubica sobre los párpados cerrados, visualizando la A.

oftálmica y la porción cavernosa de la carótida interna.

Art. Oftálmica I

Sifón carotideo I


INDICACIONES:• Detección/Seguimiento de estenosis arteriales extra e intracraneales

severas ( mayor del 60%).• Valoración del estado de la circulación colateral en pacientes con

estenosis u oclusión arteriales.• Estudio de la reserva hemodinámica cerebral.• Monitorización no invasiva de la recanalización arterial en la fase aguda

del infarto cerebral.• Detección de microembolos cerebrales.• Diagnóstico de shunt derecha-izquierda. (agujero oval permeable).• Diagnóstico y seguimiento del vasoespasmo arterial en la HSA.• Fístulas carótido cavernosas.• Diagnóstico de la muerte encefálica

INDICACIONES

Vasoespasmo en HSA:• Ocurre en el 30-60% de las HSA y es sintomática en el 25-40% de los

pacientes provocando isquemia cerebral focal.• Ocurre desde el 3er día, siendo su pico entre el 6-12vo. Postsangrado.• Los parámetros usados: Velocidad sistólica, velocidad media y Indice de

Lindegaard (IL) (VmACM/Vm ACI) que debe ser mayor de 3.• Para la ACM la Vm entre 120-200 cm/s indican vasoespasmo moderado,

cifras superiores a 200cm/s indican vasoespasmo severo.• Para diferenciar de los estados dinámicos se propuso el IL; Un flujo

elevado con un lindegaard menor de 3 sugieren hiperemia o autoregulación.

• Valores de 3-6 indican vasoespasmo moderado, y mayor de 6 vasoespasmo severo.

INDICACIONES

Se observa un incremento de la VsACM:280, Vm ACM (I): 150 y IL 11.5, en relación con vasoespasmo severo

INDICACIONES

Estenosis intracraneal:

• Se emplea para diagnosticar con mayor sensibilidad una estenosis o oclusión: ACM (M1), el sifón carotideo, y la circulación posterior.

• El aumento focal de la Vm o una diferencia entre ambos lados mayor del 30% indican estenosis.

• La disminución o desaparición de la señal junto a la exploración de la Art. Homologa indican oclusión.

Vm ACM: 189, VmACI:16 cm/s, IL: 11.8, la AngioTC muestra estenosis severa M1

INDICACIONES

Estenosis carotideaLa inversión de la dirección de flujo en la AO y la ACA ipsilateral, sumados a un bajo flujo de la ACM son signos sugestivos y específicos de estenosis carotidea mayor del 70%.

INDICACIONES

Muerte cerebral:• Se incrementa la presión intracraneal, resultando una pérdida del

flujo diastólico, incluso hasta hacerse inverso.• Presencia de espigas sistólicas• Ausencia de señal.

Patrones intermedios entre puntas sistólicas y flujo reverberante en la ACM -D

CONCLUSIONES

• El DTC es una herramienta confiable y de bajo costo, importante para el seguimiento de enfermedades cerebrovasculares.

• Apoya el diagnóstico clínico de muerte encefálica.• Es de principal importancia en UCI para la valoración y

manejo del vasoespasmo secundario a HSA.• Utilidad como parte del tratamiento trombolítico en los

primeros momentos del ICTUS isquémico.

MUCHAS GRACIAS.

Doppler TSA y TC

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