Dolor toracico

KELLY BELEN ORTIZ VILLARREALR2- MEDICINA INTERNA

UNIVERSIDAD DEL NORTE

1. Determinar etiología de dolor torácico.

2. Estratificar el dolor torácico.

3. Conductas a seguir.

Grados de Recomendación

Clase I: evidencia y/o acuerdo general en que un tratamiento o procedimiento es benéfico, útil y efectivo.

Clase II: existe conflicto de evidencia y/o divergencia de opinión sobre la utilidad/ eficacia de un tratamiento o procedimiento.

Clase IIa: el peso de la evidencia/opinión está en favor de la utilidad/eficacia.

Clase IIb: la utilidad/eficacia está menos bien establecida por la evidencia/opinión. Puede considerarse realizar el procedimiento o administrar el tratamiento.

Clase III: evidencia o acuerdo general que un tratamiento o procedimiento no es útil ni efectivo y en algunos casos puede ser dañino.

Niveles de Evidencia

A: datos derivados de múltiples estudios aleatorizados o meta-análisis.

B: datos derivados de un solo estudio clínico aleatorizado o de estudios grandes no aleatorizados.

C: consenso de opinión de los expertos y/o pequeños estudios, estudios retrospectivos o registros.

Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

Pacientes con infarto agudo de miocardio

que son erróneamente dados de alta: tasas de

mortalidad de alrededor del 25%.

La cardiopatía isquémica es responsable de la muerte de 7 millones de individuos.

Thomas H. Lee, M.D., and Lee Goldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2000; 342:1187-1195.

Debe comenzar con una toma de la historia clínica que se centra en las características de dolor, el tiempo de inicio y duración de la de los síntomas y un examen que pone énfasis fundamental signos y el estado cardiovascular.

Thomas H. Lee, M.D., and Lee Goldman, M.D., M.P.H. N Engl J Med 2000; 342:1187-1195.

SCA: IAM CEST/SEST y AI. Causas cardíacas

diferentes: pericarditis, disección de aorta, estenosis aórtica, insuficienciaaórtica, miocardiopatía hipertrófica, miocarditis y prolapso de válvula mitral.

Causas no cardíacas: TEP, NAC, neumotórax, enfermedadesgastrointestinales (espasmo esofágico, úlcera péptica),músculo-esqueléticas (costocondritis, herpes zoster, trauma) y psiquiátricas.

DOLOR TORACICO


Molestia o dolor profundo en la región retroesternal, que se irradia a brazos, cuello o mandíbula.

Difuso, difícil de localizar, y se describe como presión, «atoramiento», «aplastamiento», peso o molestia.


La severidad es variable y debe ser graduada de uno a diez, siendo diez el dolor más severo.

Duración sea mayor a veinte minutos.

Síntomas disautonómicos como diaforesis, náuseas, debilidad o vómito.


1. Angina en reposo > 20 min.

2. Angina de inicio reciente, últimos dos meses, al menos clase funcional III de la Sociedad Canadiense de Cardiología.

3. Angina en aumento o acelerada.

*La angina post-infarto: También se clasifica como inestable.


ESTADíO SíNTOMAS

I Actividad física ordinaria no causa angina.

II Limitación leve de la actividad ordinaria

III Limitación marcada de la actividad ordinaria

IV Incapacidad para hacer cualquier actividad sin molestias

Factores de riesgo:

Vejez, género femenino, falla cardíaca, falla renal o diabetes mellitus.

Canto JG, Shlipack MG, Rogers WJ. Prevalence, Clinical Characteristics, and Mortality Among Patients With Myocardial Infarction Presenting Without Chest Pain. JAMA 2000;283:3223-9.

SíNTOMA % SCA

Disnea 11%

Fatiga, debilidad y el malestar general 16%

Diaforesis , las náuseas y vómitos, cuando se asocian con el DT, aumentan la probabilidad de IAM.

Un 33% de los IAM no presentan dolor, o éste no es el signo predominante en la historia clínica.

Pope JH, Ruthazev R, Beshansky JR, Griffith JL, Selwer HP. The clinical presentation of patients with acute cardiac ischemia in the emergency departement: a multicenter controlled clinical trial. J Thromb Thrombolysis 1998;6:63-74.

Todo paciente que consulte al servicio de urgencias con síntomas de dolor torácico, que sugieran enfermedad coronaria, debe hacérsele un electrocardiograma el cual se interpretará en un tiempo menor a diez minutos. (Recomendación clase I, nivel de evidencia B).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

AI / SCA SEST: - EKG Normal- Depresión del segmento ST - Inversión profunda de la onda T - Cambios inespecificos de la onda t o

del ST.

ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.

1. Evaluar el compromiso hemodinámico.

2. Complementar el diagnóstico y evaluar la extensión, localización y presencia de complicaciones.


3. Identificar causas potenciales de isquemia.

4. Identificar signos clínicos para realizar diagnósticos alternativos.


CARACTERíSTICA

ALTA PROBABILIDAD

Historia clínica Dolor o discomfort toracico o MSI, exacerbación de angina documentada, antecedente de Enf. Coronaria incluyendo IAM.

Examen físico Soplo Mitral , hipo TA, diaforesis, edema pulmonar o crepitos.

EKG Nueva o presumible nueva alteración del ST, inversión de la onda T en múltiples precordiales.

Marcadores Elevación de cardioenzimas.


CARACTERíSTICA

RIESGO INTERMEDIO

Historia clínica Dolor torácico, mayor a 70 años, género masculino y diabetes mellitus.

Examen físico Presencia de enfermedad vascular extracardíaca.

Electrocardiograma

Presencia de ondas Q, depresión del ST de 0,5 a 1 mm o inversión de la onda T mayor a 1 mm.

Marcadores cardíacos

Normales


CARACTERíSTICA RIESGO BAJO

Historia clínica Sxs isquémicos en ausencia de las características de la probabilidad intermedia. Uso reciente de cocaína.

Examen físico Molestia torácica reproducible a la palpación.

Electrocardiograma

Normal o con onda T invertidamenor a 1 mm en derivaciones R dominantes.

Marcadores cardíacos

Normal


Decidir la prueba diagnóstica, para estratificar el dolor torácico: 1. Marcadores bioquímicos.2. Perfusión miocárdica en reposo.3. Ecocardiograma con o sin estrés.4. Tomografía multidetector.


Son los marcadores de mayor utilidad por su

alta sensibilidad y especificidad para detectar

necrosis, las cuales se acercan a 97%, si se

obtienen entre la octava a décimasegunda hora. ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation

Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.

Indicador pronóstico: troponina positiva se

correlaciona con riesgo de muerte o reinfarto a

treinta días cercano a 15% y 20%.ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary : Lippincott Williams & Wilkins.

La elevación de troponinas: define la presencia de IAM.

Una troponina negativa indica menor riesgo pero no descarta enfermedad coronaria.

Si biomarcador negativo, dentro de las primeras 6 horas de inicio de los síntomas sugestivos de SCA, debe repetirse otra muestra entre 6 a 12 horas del inicio de los síntomas.

(Recomendación clase I, nivel de evidencia B).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

- Falla cardíaca congestiva severa- Disección aórtica- Enfermedad valvular aórtica- Miocardiopatía hipertrófica- Contusión cardíaca- Ablación, marcapaso, cardioversión.- Biopsia endomiocárdica- Enfermedades inflamatorias (miocarditis,

endocarditis, pericarditis)- Crisis hipertensiva- Taquiarritmias, bradiarritmias.- Embolismo pulmonar, hipertensión pulmonar

severa.Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

Pruebas como CK total (sin MB), AST, ALT, LDH, no deben utilizarse como pruebas de lesión miocárdica, en pacientes con dolor torácico sugestivo de síndrome coronario agudo (Recomendación clase III, nivel de evidencia C).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

S 96% y E 84% para la detección de isquemia en pacientes con dolor torácico en el servicio de urgencias.

Útil en pacientes con EKG normal o no diagnóstico en las primeras tres horas, cuando la troponina no se ha elevado.


Lo ideal es realizarla durante el dolor o dentro de la primera hora.

Estudios negativos o indicativos de bajo riesgo se relacionan con una tasa de eventos a treinta días menores a 1%.


Esta prueba podría reducir el número de

hospitalizaciones ya que Si el resultado indica

alto riesgo, se incrementa la probabilidad de

infarto o muerte o de requerir procedimientos

de revascularización.

Detectar anormalidades en el movimiento y engrosamiento de las paredes ventriculares.

Complicaciones.


Para la estratificación de riesgo en pacientes con dolor torácico, electrocardiograma normal o no diagnóstico y biomarcadores negativos; puede realizarse un ecocardiograma de ejercicio o ecocardiograma de estrés con dobutamina.


Sospecha síndrome coronario agudo con baja a intermedia probabilidad de enfermedad coronaria y los biomarcadores cardíacos y los electrocardiogramas de seguimiento son normales, es razonable.

(Recomendación clase IIa, nivel de evidencia B).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

La mayor ventaja es el alto valor predictivo negativo; de manera adicional puede ayudar a descartar otras causas de dolor torácico mortales tales como el embolismo pulmonar y la disección de aorta (triple descarte).Guías Colombianas de Cardiología - SC Agudo SEST. Revista Colombiana de Cardiología , Dic 2008. Vol. 15 Suplemento 3

GRACIAS

Dolor toracico

Documents

Transcript of Dolor toracico