Dolor Neuropático

Itámar González Perera

R4 Farmacia Hospitalaria

Índice

Introducción. Tratamiento.

Fármacos. Interacciones.

Recomendaciones. Zinconitida.

Dolor neuropático

Dolor debido a una lesión o enfermedad del sistema nervioso somatosensorial.

Sistema nervioso periférico.

Sistema nervioso central.

Ejemplos

• Neuralgia posherpética• Neuralgia del trigémino• Neuropatía diabética periférica• Neuropatía posquirúrgica• Neuropatía postraumática

Ejemplos • Dolor por inflamación• Dolor en una extremidad

después de una fractura• Dolor articular en la artrosis• Dolor postoperatorio visceral

Ejemplos • Lumbalgia con

radiculopatía• Radiculopatía cervical• Dolor oncológico• Síndrome del túnel

carpiano• Otros

Dolor mixtoDolor con componente

neuropático y

nociceptivo

Dolor neuropáticoDolor desencadenado o

causado por una lesión o enfermedad

del sistema nervioso (central o periférico)

Dolor nociceptivoDolor causado por una lesión de los

tejidos corporales (musculoesquelético,

cutáneo o visceral)

Etiología

Procesos degenerativos: hernia discal, esclerosis múltiple…

Carácter hereditario: neuralgia del trigémino.

Procesos infecciosos: neuralgia post-herpética, aracnoiditis, poliomielitis…

Metabólica: polineuropatía diabética, IRC.

Farmacológica: vincristina, oxaliplatino…

Post-quirúrgico: Neuromas, cirugía de columna.

Traumático: túnel carpiano, coxigodinias, quemaduras…

Tumorales: lesión plexo sacro, tumores cerebrales.

Vasculares: infartos cerebrales, trombosis arteriales…

Características. Dolor continuo, quemante. Disestesias: sensación anómalas

dolorosa en ausencia de estímulo (dolor lacinante, punzante)

Parestesias: sensación anómala no dolorosa (hormigueo, adormecimiento)

Alodinia: respuesta dolorosa a un estímulo no doloroso, como el calor, la presión, caricias…

Características.

Hiperalgesia: aumento de la respuesta a estímulos dolorosos.

Hiperpatía: Respuesta tardía y muy intensa a cualquier estímulo doloroso

Empeora con estrés, cambios de tiempo, enfermedades.

Acompañados de trastornos del sueño y deterioro psíquico.

Interrelación.

Nicholson y Verma. Pain Med. 2004;5 (supl. 1):S9-S27

Dolor

Trastornosdel sueño

Ansiedad ydepresión

Deterioro funcional

Tratamiento Medidas generales.

Pérdida de peso.Mejora del sueño.Cambios de estilos de vida: ↓estrés.Corregir otros problemas asociados con el

dolor neuropático.

Tratamiento farmacológico.

Fármacos 1ª línea:

Antidepresivos: Antidepresivos tricíclicos (ADT): amitripitilina, imipramina

nortriptilina. ISRS y NA.

Anticonvulsionantes: gabapentina y pregabalina. Lidocaína tópica.

2 línea: Tramadol. Opioides.

3 línea: Antidpresivos: bupropión, citalopram, paroxetina. Anticonvulsionantes: carbamazepina, oxcarbazepina,

lamotrigina, valproico y topiramato. Capsaicina tópica.

Antidepresivos. ADT. Efecto antidepresivo y analgésico. Administración 1 vez/día. Efectos adversos:

Sedación, confusión. Colinérgicos: sequedad de boca, estreñimiento,

retención urinaria. Hipotensión ortostática (mayor riesgo de caídas)

Empezar a dosis bajas al acostarse e ir incrementando.

Bloqueo conducción cardiaca Precaución en pacientes con problemas cardiacos

(arritmias, bloqueos...) Screening en pacientes mayores de 40 años.

Antidepresivos. ISRS. Venlafaxina y duloxetina. Eficacia en DN por neuropatía diabética. Dosis 60 mg/día en una sola dosis. Efectos adversos: náuseas, ↓apetito,

estreñimiento. Se reducen empezando a dosis de 30 mg/día. No alteraciones cardiacas Precaución en pacientes hipertensos (efecto

noradrenérgico)

Anticonvulsionantes. Gabapentina.

Actúa unidad α2δ canales calcio voltaje dependientes.

Rango dosis: 300-3600 mg/día dividido en 3 dosis.

PK no lineal. EA: mareos, sedación, ↑peso, edema, visión

borrosa. Dosis dependiente → escalada de dosis. Ajuste dosis en IR.

Anticonvulsionantes. Pregabalina.

Actúa unidad α2δ canales calcio voltaje dependientes.

PK lineal → efecto más predecible. Mayor rapidez de acción que

gabapentina. Rango de dosis de 150-300 mg/día

dividido en 2-3 dosis. D max → 600 mg/día, si bien, no se ha

visto mayor efectividad y si más efectos secuandarios.

Anticonvulsionantes. Pregabalina.

Ajuste en I.R EA: mareos, sedación, ↑peso, edema,

visión borrosa. Dosis dependiente → escalada de dosis. No retirar bruscamente (insomnio,

náuseas, dolor de cabeza, diarreas) No asociar IECAS y Pregabalina → Riesgo

de angioedema.

Lidocaína.

Bloqueo canales de Na. Parches y gel (más barato) al 5%:

Neuralgia post-herpética. Alodinia en neuropatías periféricas.

Bien tolerados → bajo efecto sistémico, reacciones adversas a nivel local (rash cutáneo)

Actividad limitada a pequeñas áreas afectadas.

Opioides. Agonistas receptores opioides µ además de inhibir

recaptación S y NA.

Actúan a nivel del hipotálamo:↑niveles de prolactina y ↓niveles de gonadotropinas.

Efectos adversos:

Nauseas y estreñimiento. Mareos, sedación. Hiperhidrosis, sequedad de boca. Depresión respiratoria Osteoporosis. Disminución de la líbido. Riesgo de dependencia,no retirar bruzcamente.

Interacciones

Interacciones.

Interacciones

Asociación fármacos con efecto serotoninégico (ADT, ISRS, tramadol…) → Síndrome serotoninérgico.

AINES y ADT/ISRS → Mayor riesgo de sangrado.

Tramadol y derivados cumarínicos (warfarina, acenocumarol) → Mayor riesgo de sangrado.

Recomendaciones

Recomendaciones.

Polineuropatía.DiabéticaHIV.

Neuralgia post-herpética.Neuralgia del trigémino.Dolor de origen central.

Polineuropatía

Tratamiento:1 ª línea: gabapentina, pregabalina,

antidepresivos tricíclicos (ADT): amitriptilina y nortriptilina.

2 ª línea: lamotrigina, opioides, tramadol, ISRS y NA (duloxetina y venlafaxina).

Pobre eficacia: capsaicina, carbamazepina y oxcarbazepina.

Polineuropatía

ADT mayor eficacia que ISRS y NA. Mayor efectos adversos: Problemas

cardiacos → pacientes ancianos. Polineuropatía por HIV

Resistente a muchos fármacos.Lamotrigina posible utilidad.

Neuralgia postherpética

Tratamiento: 1ª línea: gabapentina, pregabalina, lidocaína tópica y

ADT. 2 ª línea: capsaicina, opioides, tramadol y valproico.

Lidocaína: Bien tolerado → pacientes edad avanzada. Se limita a pequeñas áreas afectadas.

Futura vacuna para pacientes mayores 60 años.

Neuralgia del trigémino.

Tratamiento:1 ª línea: carbamazepina y oxcarbazepina

(mayor eficacia, pero peor tolerado)2 línea: cirugía.Añadir baclofeno y lamotrigina en pacientes

refractarios.

Dolor neuropático central Tratamiento:

1ª línea: Amitriptilina Gabapentina Pregabalina

2ª línea: Lamotrigina. Opioides. Cannabinoides: dolor neuropático asociado a

esclerosis múltiple.

Zinconitida Tratamiento del dolor grave crónico en

pacientes refractarios o intolerantes a opiáceos. Análogo sintético de un péptido encontrado en

el veneno del caracol marino Conus magus Antagonista de los canales del calcio voltaje-

sensibles, de tipo N (CCN), que se encuentran en los terminales nerviosos pre-sinápticos responsables del procesamiento medular del dolor.

Administración mediante infusión continua vía intratecal.

Zinconotida. Dolor crónico oncoloógico - no oncológico:

Ensayos vs. Placebo, pero la significación clínica es modesta.

Experiencia clínica limitada.Efectos secundarios problemáticos

Psiquiátricos: alucinaciones, reacciones paranoicas, hostilidad, delirio, psicosis, reacciones maníacas.

Elevaciones CK. Riesgo de meningitis (menor con infusores internos)

“ Intrathecal drug delivery for the management of pain and spasticity in adults; recommendations for best clinical practice” British Pain Society. http://www.britishpainsociety.org/book_ittd_main.pdf

Zinconitida

Reservada para pacientes con dolor crónico refractario a otras medicaciones por vía intratecal como clonidina, bupivacaina y morfina.

Bibliografía

Mayo Clinic Proceedings. Update on Guidelines for The Treatment of Neuropathic Pain, including considerations for special populations. March 2010. Volume 85. Number 5.

National Guidelines Clerainghouse. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.

EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain N. Attala,b, G. Cruccua,c, M. Haanpa¨a¨ a,d, P. Hanssona,e, T. S. Jensena,f, T. Nurmikkog, C. Sampaioh, S. Sindrupi and P. Wiffenj. European Journal of Neurology 2006.

Fisiopatología y Tratamiento del Dolor Neuropático: Avances más recientes. R. A. Cruciani et al. Sociedad Española del Dolor. Julio 2006.

Pharmacotherapy. A Pathophysiologic Approach. Seventh Edition. Guía de dolor intrahospitalaria 2007.

¡Gracias!