Dolor muscular.

Dr. Eduardo Padrós Serrat

Los mecanismos que pueden provocar dolor por al­teraciones en los músculos esqueléticos todavía no se conocen bien. Cuando un músculo normal pade­ce una isquemia o provoca una demanda excesiva de metabolitos, puede aparecer dolor. Por otro lado, la alteración de los reflejos simpáticos y miotácticos puede producir cambios tanto en el aporte como en el tono muscular. Además, este ú ltimo se ve sin du­da influenciado por el estado emocional y psíquico.

El síntoma más frecuente referido por los pacientes que padecen trastornos de los músculos masticato­rios y faciales es e l dolor muscular o mialgia, que puede ser de intensidades muy diversas. Normalmente, la mialgia se debe a un aumento en la actividad muscular. Aunque, como hemos dicho, el origen del dolor muscular aún es discutido, algu­nos trabajos sugieren que se debe a la vasoconstric­ción de las arterias que nutren los músculos y a la acumulación de productos de degeneración metabó­lica de los tejidos musculares. Sustancias como la bradicinina y las prostaglandinas se han asociado con la aparición de dolor muscular.

Algunos autores han identificado una serie de esta­dios en la patología muscular, que dan lugar a una serie de cuadros clínicos que forman parte de las di­ferentes formas de presentación de la mialgia en la región maxilofacial:

Mioespasmo. El mioespasmo representa el primer estadio de cual­quier patología muscular, y es perfectamente aplica­ble al área maxilofacial. Constituye una respuesta a

un entorno fisiológico alterado y a un estímulo neu­rológico excesivo. Normalmente acontece de forma inconsciente, y se considera muy sensible a la pal­pación, provocando movimientos mandibulares asincrónicos e irregulares. Durante la contracción muscular isométrica, el paciente puede experimen­tar fibrilación. La falta de coordinación en la función articular causa, a menudo, que el paciente se muer­da las mejillas, los labios o la lengua durante la mas­ticación. A veces los pacientes con mioespasmo re­fieren fatiga tras un período largo de masticación.

El tratamiento debe ir encaminado a eliminar el es­tímulo neural excesivo de las fibras aferentes (de es­tructuras periodontales, temporomandibu lares , mus­culares o tenclinosas). En estos casos se indica pre­ferentemente la utilización de tranquilizantes, rela­jantes musculares, antidepresivos, y terapia psicofi­siológica, ayudada por la utilización de determina­dos aparatos ortodóncicos que alteren la relación oclusal.

Contractura muscular. Cuando hay una disminución episódica en la apor­tación sanguínea , se puede producir una contrac­ción muscular excesiva que comporta la aparición de un tipo de mialgia espontáneo que aumenta con el frío. Hasta cierto punto, la contracción mejorará con la utilización de calor local y masaje superficia l. Los pacientes que padecen este problema también experimentaron hipomovilidad de las articulaciones temporomandibulares y una apertura limitada de la boca. Esta hipomovilidad no se resuelve con técni­cas de estimulación convencionales ni con la fatiga muscular (de hecho estas técnicas pueden agravar el cuadro). La palpación muscular revela una con­sistencia muy firme. En estos casos, la masticación y el habla normales pueden causar fatiga significati­va. El tratamiento de estos pacientes debe ir encamina­do a aumentar la irrigación delmúsculo y disminuir la acidosis muscular. Se indican, en consecuencia, técnicas de rehabilitación miofuncional, farmacote­rapia de soporte, técnicas de electroterapia (como el TENS) y aparatos ortopédicos para inducir la rela­jación muscular, acompañado por la utilización de calor local en casa por parte del propio paciente.

Dolor facial

Miositis. La conS[ficción vascular intensifica la falta de oxígeno cau­sada por la contracción muscular. Esto produce la apari­ción de un fenómeno inflamatorio (figura 1). A la palpación, se describe como un área de masa muscu­lar más grande de lo norma l. Esta masa puede contener nódulos de tamaño variable muy dolorosos a la palpación. Si se aplica presión sobre ellos en dirección paralela a las fibras de la musculatura, parecen disolverse, pero aparen­tan ser más prominentes si la palpación es perpendicular a la fibra muscular. El dolor no se localiza con exactitud, y aumenta con los movimientos. La miositis es más fre­cuente en pacientes jóvenes. El tratamiento debería inclu ir analgésicos, como el para­cetamol, antiinflamatorios, descanso, y la utilización de calor local, además de técnicas más específicas como la aplicación de ultrasonidos.

Fibrositis.

Miofibrosis. Cuando se da un episodio de miositis, el tejido muscular intenta reparar el daño tisu lar provocado. La capacidad para hacerlo bien dependerá de su densidad fibrosa. El paciente con miofibrosis tiene aumento de la masa mus­cular o incluso presencia de nódulos. Aunque es un cua­dro que cursa sin dolor, puede existir limitación funcional a la apertura. Puede haber hipotonicidad muscular y atro­fia muscular. La miofibrosis aparece frecuentemente como respuesta a la inyección de anestesia local en procedimientos odan­toestomatológicos. El tratamiento debe ir orientado a desnaturalizar las fibras colágenas del tejido fibroso. La aplicación de calor local en profundidad puede funcionar, además de la utilización de ul[fasonidos y ejercicios activos de los músculos invo­lucrados. Todo ello puede minimizar los efectos de la miofibrosis. La utilización de aparatos y férulas removibles apropiados puede ser efectiva para controlar la función normal de los músculos durante la masticación.

Espasticidad.

Distensión muscular. Acontece al forzar de repente un müsculo del sistema es­tomatognático. Puede cursar con rotura de las fibras mus­culares. Es entonces cuando se produce un espasmo mus­cular protector en los músculos masticato rios . Es un pro­ceso re lacionado muchas veces con tratamientos que requieren abrir la boca mucho tiempo (exodoncias, endo­doncias, utilización de laringoscopios, intubación quirúr­gica, etc ...), lesiones causadas por inyecciones, cambios

externos en la temperatura corporal, y la menopausia (los desequilibrios hormonales predisponen a la distensió n muscular excesiva con movimientos extremos de la man­díbula). Se caracteriza por áreas hipersensibles localizadas en la fascia, a nivel de las inserciones musculares. El pa­ciente siente dolor al mover la mandíbula, que no desapa­rece al aplicar calor. El tra tamiento debe incluir mucho reposo, y no la estimu­lación con técnicas de terapia miofuncio nal como otros de los cuadros descritos. En ocasiones se indica la fijaci ón intermaxilar durante 7 días utilizando elásticos. La fijación, en combinación con relajantes musculares, puede reducir el dolor. Inmediatamente después, hay que funcionalizar la musculatura para fortalecerla y evita r la aparición de adherencias.

Tendonitis. Es una lesió n inflamatoria de los tendones. Su sintoma­tología es similar a la de la contracción muscular, pero con dolor más localizado. Hay una limitación a la apertura, que no conllevará fatiga muscu lar. Para tratarla, al igual que en el caso de los demás procesos con dolor, se indica dieta blanda, calor local, y la utilización de analgésicos como el paracetamol, asociado o no a codeína, y antiin­flama torios.

Fibromialgia. Invo lucra tanto a las fib ras musculares como al tejido co­nectivo. Los cuatro primeros estadios descritos (el mioespasmo, la contracción muscular, la miositis y la fibrositis) están orde­nados en relación con el grado de disfunción. La conduc­ción , irrigación y metabolismo de las células musc . (fibras musculares) determinan el grado de disfunció los primeros cuatro estadios hay una relación directa con la musculatura, pero en los últimos cinco estadios las le­siones influyen al tejido muscular indirectamente a través del tejido conectivo de los tejidos intersticiales.

Relación con la fibra muscular: • mioespasmo • contractura.

Relación con el tejido conectivo intersticial: • miositis • fibrositis • miofibrosis

, • . espasticidad

• tendonitis . ·distensión muscular • fibromialgia.

Diagnóstico muscular. Para poder evaluar el problema muscular que presenta el

paciente, se pueden utilizar técnicas como la electromiografía de superficie, pero sin duda la más utilizada y descrita por más autores es la palpación de los músculos de la masticación.

Sin embargo, es muy difícil saber exactamente cuánta presión aplicar a los mús­culos, para determinar si hayo no hay disfunción. Rocabado sugiere, para es­tablecer una presión "basal", palpar el músculo interóseo del índice y pulgar de la mano del paciente. Se debería apretar el músculo entre los dedos del clínico, y producir una presión gradual, moderada, hasta que el paciente note incomodidad o dolor. Ésa es la fuerza que debemos aplicar al evaluar los mús­culos masticatorios. El propósito de la palpación muscular es buscar dolor local o irradiado, áreas de miositis o fibrositis, variaciones en el volumen muscular, edema, diferencias en la temperatura superficial cutánea, puntos "gatillo" (que provocan dolor a distancia, a través de determinadas vías neurológicas), adhesiones fibrosas u ~ ·ras alteraciones en el sistema muscular. La palpación debe llevarse a cabo

icando presión de forma paralela o perpendicular a las fibras musculares, para percibir cualquier cambio en las regiones intermusculares o en la fibra muscular en sí. Primero se deberían palpar las estructuras anteriores de la cabeza y el cuello antes de palpar las estmcturas posteriores de la espina cervical. Los músculos más importantes que deben palparse son:

- Músculo temporal

Puede palparse extra o intraoralmente. Extraoralmente, este músculo en forma de abanico puede palparse bilateralmente a nivel de la fosa temporal. Pueden palparse las tres partes del músculo: las fibras anteriores (verticales), medias (oblicuas) y posteriores (horizontales). Se palpan las fibras desde la fosa tem­poral hasta el proceso coronoideo de la mandíbula. Este proceso puede pal­parse extraoralmente colocando el índice bajo el arco zigomático a medida que el paciente abre su boca.

Dolor facial

Figura 2. Palpación de la porción superficial de l músculo masetero.

Figura 3. Palpación de la po rción profunda del músculo masetero.

- Músculo masetero

Con el paciente mordiendo ligeramente, el músculo puede palparse por debajo del arco zigomático y hacia el ángulo inferior de la mandíbula. Durante este proceso, el clínico encontrará variaciones en la tensión muscular y los límites del borde anterior de la paIte superficial del masetero (fi­gura 2), desde e l arco zigomático al ángu lo de la mandí­bula. La hipertrofia de este múscul o causada por actividad parafuncional se suele palpar externamente a nivel del ángulo de la mandíbula. El borde anterior y pos­terior del masetero puede palparse utilizando e l dedo ín­dice y el pulgar a medida que el paciente ocluye con sua­vidad.

La porción profunda del masetero puede palparse intrao­ralmente o extraoralmente. Si el paciente abre su boca , e l clínico puede palpar el masete ro profundo entre sus de­dos índice y pulgar en la porción del músculo cercana a los molares del paciente (figura 3).

- Músculo pterigoideo lateral o externo

Este músculo es muy difícil de palpar. En genera l su pal­pación no es más que regional, ya que se suele alcanzar sólo la parte inferior de este músculo. Se puede palpar es­te músculo insertando el dedo en el borde externo de los molares superiores (figura 4) . Luego se desliza el dedo ha­cia arriba todo 10 que se puede. En este punto el profesio­nal puede mover su dedo en dirección posterior-superior para palpar la fascia muscular; la parte anterior del múscu­lo pterigoideo medial (externo) cubre las fibras del _ goideo lateral. Para palpar este músculo, hay que ap presión mínima, ya que éste es muy sensible.

- Músculo pterigoideo medial o interno

Para llegar a él externamente, el clínico palpa el masetero medial a nivel del ángulo mandibular (figura 5). Este mús­culo también puede palparse intraoralmente .

- Músculo estilobioideo

Este músculo se palpa por debajo del ángulo de la mandí­bula, en dirección hacia el hueso hioides, en la zona late­ral de la espina cervical anterior. Para diferenciarlo de la porción posterior del músculo digástrico, hay que recordar que el estilohioideo no se puede contraer para ayudar a su palpación, ya que no está conectado directamente con la mandíbula.

- Músculo digástrico

El vientre posterior del digástrico se suele palpar por .rle>,

trás del ángulo de la mandíbula, oponiendo una liger sistencia a la apertura mandibular. Si el clínico desliz dedo desde el proceso mastoideo hacia la zona lateral del hueso hioides mientras resiste a la depresión mandibular, podrá palpar la porción anterior del músculo digástrico en la fosa digástrica. Este músculo también es palpable a nivel del suelo de la boca. Es difícil d istinguir si estamos palpando rea lmente el di­gástrico o el pte rigoideo inte rno.

- Músculo suprabioideo

Se junta con e l milo hioideo en el suelo de la boca para ayudar a la deglución. Puede palparse extraora lmente a nivel de la curvanlra de la mandíbula, y el suelo de la bo­ca, Intraora lmente, tanto e l suprahioideo, el milohioideo como el genihioideo pueden palparse, ya que van desde la porción anterior del hioides hacia el cuerpo mandibular.

- Músculo infrabioideo

Para palpar la actividad del músculo infrahioideo, se pue­de colocar el dedo lateralmente al cartílago, mientras que el paciente flexiona ligeramente su cabeza hasta estar a 15 grados del movimiento cervical anterior. La flexión de

la cabeza puede resistirse ligeramente para producir una contracción muscular isométrica del músculo infrahioideo, que es un músculo accesoIio de la flexión cervical.

- Músculo largo del cuello

Éste es un músculo que mantiene la posición sobre las vértebras cervicales y hasta el hueso hioides en la zona anterior. Este músculo puede tratarse para reducir espas­mos musculares, puntos gatillo, o la reacción inflamatoria local. Para palparlo, se coloca el dedo entre e l músculo esternocleidomastoideo y e l cartílago tiroides hasta que se siente un stop óseo. Un movimiento ligero del cartílago hacia la zona lateral puede ayudar a la palpación. La sen­sibilidad a esta palpación debe correlacionarse con otros signos clínicos, ya que no siempre es indicativa de patolo­

''1 muscular de ningún tipo .

- Músculo esternocleidomastoideo

El esternocleidomastoideo cada vez se relaciona más con problemas de dolor facial. Su contracción excesiva puede dar lugar a dolor por el fenómeno de puntos gatillo, o ser indicativo de dolor referido a partir de musculatura facial. Se puede palpar usando el pulgar)' el índice siguiendo la dirección de los vientres musculares uni o bilateralmente. Se debe palpar con mucha suavidad porque también es un músculo especialmente sensible.

- Otras estructuras cefdlicas óseas y musculares

_-"parte de los músculos mencionados, en determinados procesos dolorosos puede ayudar al diagnóstico la palpa­ción de otras estructuras tanto musculares como óseas o fibrosas: estas estructuras pueden incluir

• el propio hueso hioides • el cartílago tiroideo • el anillo cricoideo " el tubérculo carotídeo

el plexo braqu ial • la región cervical posterior • los músculos de los labios y las mejillas (orbicularis

oris interno y externo, buccinador) • los músculos de la lengua (elevador del dorso de

la lengua, elevador de la punta de la lengua, protrusores de la lengua, retracto res de la lengua, desviadores laterales de la lengua).

• eva luación de los movimientos mandibulares propiamente dichos.

Evaluación de las actividades funcionales de la región maxilofacial

(patrón de deglución, posición al hablar, posición de la lengua, respiración oral, hábitos parafuncionales, dinámica mandibular, ...)

Figura 4. Palpació n del múscul o pterigoideo externo.

Figura 5. Palpación del músculo pterigoideo interno.

Bibliografía Rocabado M, Iglarsh ZA. Musc~t!oskeletal approach to maxillofacial pain. New York 1991 , J. B. Lippincott Compan)'. Peñarrocha M. Dolor orofacial, etiología, diagnóstico y tratamiento. Barcelona 1997, Masson Ed. Bascones A, Manso F]. Dolor orofacial: Diagnóstico y tratamiento. Madrid 1997, Ediciones Avances. jankelson RR. Neuromuscular dental diagnosis and treatmen/. St. Louis 1990, Ishiyaku EuroAmerica , Inc. Publishers.