Dolor lumbar crónico tras cirugía de raquis

Dr Juan Asensio Samper

Drª María Garví López

CASO CLÍNICO

Mujer 68 años sin antecedentes médicos

Intervenida hace 1a de hernia discal L3-L4

Vida sedentaria y sobrepeso

Comienzo del cuadro insidioso y larga evolución

CASO CLÍNICO

- Clínica:

1. Dolores en región lumbar, ingle y raíz miembro inferior izquierdo

2. Reflejo rotuliano alterado

3. Dificultad para extender rodilla

4. Déficit sensitivo en cara anterior rodilla

5. Alodinia

¿CUAL ES EL PROBABLE DIAGNÓSTICO DE NUESTRA PACIENTE?

DEFINICIÓN

Failed Back Surgery Syndrome (FBSS): Síndrome de la Cirugía Fallida de Espalda

Según la IASP:

“dolor lumbar de origen desconocido que persiste o aparece después de una intervención quirúrgica de columna realizada con la intención de tratar un dolor localizado en la misma zona”

SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR

Raíz RAIZ L4 RAIZ L5 RAIZ S1Localización

problema L3-L4 L4-L5 L5-S1

Salida de la raíz

L4-L5 L5-S1 S1-S2

Reflejo alterado

ROTULIANO Puede afectar al refl aquíleo

AQUILEO

Déficit motor EXTENSIÓN

RODILLA

DORSIFLEXIÓN

PIE, EXTENSIÓN 1º DEDO

FLEXIÓN PLANTAR

PIE

Déficit sensitivo

Cara ANT RODILLA

Cara MEDIAL PIERNA

MALEOLO INTERNO

Cara ANTLAT PIERNA

DORSO PIE

1º DEDO

Cara POST MUSLO Y PIERNA

5º DEDO

PLANTA PIE

EPIDEMIOLOGÍA:FBSS Elevada incidencia: 20% 40.000 nuevos casos de “ Failed Back Surgery

Syndrome” al año Objetivos

1. Prevenir este síndrome

2. Estrategias terapeúticas de larga duración

PREVENCIÓN: FBSS

- Factores premórbidos: capacidad predictiva del pronóstico de una eventual operación

LABORALES PERSONALES TIPO DE DOLOR

Factores positivos: - Empleo estable - Empleo tiempo completo - Satisfacción por empleo

Factores positivos: - Bajo nivel de estés - Salud (autoconsiderada) Buena - Actividad física regular - IMC normal

Factores positivos: - Comienzo brusco - Localización precisa - Evolución < 4 semanas

Factores negativos: - Empleo precario - Empleo tiempo parcial - Mover pesos >10 kg - Bipedestación > 2 hrs - Caminar > 2 hrs seguidas

Factores negativos: - Vida sedentaria - Sobrepeso

Factores negativos: - Comienzo insidioso - Cuadro difuso - Larga evolución - Acaecido en el trabajo

TRATAMIENTO MÁS ADECUADO DE FBSS

PREVENCIÓN: FBSS FACTORES PRONÓSTICOS PRE E

INTRAOPERATORIOS

ETIOLOGÍA: FBSS

Mala selección de pacientes Selección prematura Selección tardía Cirugía incompleta o inadecuada Complicaciones inherentes de la cirugía

ETIOLOGÍA: VALORACIÓN INICIAL DEL FBSS

ETIOLOGÍA: FBSS

Objetivo: conocimiento preciso de la anatomía de la región lumbar

ETIOLOGÍA: FBSS

Fibrosis postquirúrgica: Todos los operados desarrollan en menor o mayor grado

imágenes de RMN compatibles con fibrosis en el nivel operado

CLÍNICA: FBSS

1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR

2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR:

A) SD COMPARTIMENTO VENTRAL B) SD COMPARTIMENTO DORSAL

3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES

CLÍNICA: FBSS

1. SÍNTOMAS DE AFECTACIÓN RADICULAR

- Localizado en extremidades inferiores- Adecuada exploración neurológica- Dolor neuropático con patrón metamérico y

alodinia- Influencia del SNA: alteraciones vasomotoras

y termorreguladoras en extremidades

CLÍNICA: FBSS

2. SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR

- Se manifiesta como lumbalgia mecánica: dolor nociceptivo musculoesquelético

- Se distinguen dos síndromes:

A) Sd del compartimento ventral

B) Sd del compartimento dorsal

CLÍNICA: FBSS2.SÍNTOMAS DE INESTABILIDAD SEGMENTARIA LUMBAR

A) SD DE COMPARTIMENTO VENTRAL- Alteración del disco intervertebral y el ligamento longitudinal

anterior- Clínicamente: incremento dolor lumbar con flexión y deflexión

del tronco

B) SD DE COMPARTIMENTO DORSAL- Alteración de las articulaciones intervertebrales: hipertrofia

articulaciones facetarias- Clínicamente: dolor después de horas en decúbito supino y dolor

a la hiperextensión del tronco

Clasificación y Características de los Síndromes de Dolor Lumbar Crónico( modificado de Guidelines for Anesthesiological Pain Management, Boersma et al. eds.)

CLÍNICA: FBSS

3. SÍNTOMAS PSICOLÓGICOS Y FUNCIONALES

- Alteraciones emocionales: ansiedad y depresión- Conductas de evitación laborales, familiares y

sexuales- Dependencia personal y del médico- Dolor psicosomático añadido

De vital importancia la presencia de un psicólogo clínico especializado en dolor

CLÍNICA FBSS

VALORACIÓN MULTIDISCIPLINAR: ANESTESIÓLOGO, PSICÓLOGO, REHABILITADOR, TRAUMATÓLOGO O NEUROCIRUJANO

DIAGNÓSTICO: FBSS- Clínico- Rx simples lumbares AP y laterales: - artrosis, espondilolistesis, fracturas

- primera prueba a realizar

- Analítica elemental- EMG/ ENG:

- Núcleo de estudios neurofisiológicos del SNP

- Indicadas en FBSS CON RADICULOPATÍA

- TC y RMN

- Pilar diagnóstico de FBSS

- Diagnóstico de patología herniaria y fibrosis peridural

RMN: HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO

DIAGNÓSTICO: FBSS- Bloqueos nerviosos diagnósticos:

- anestésico local y corticoesteroides

- diferenciación entre dolor somático y visceral

- localización anatómica del dolor nervioso periférico

DIAGNÓSTICO: FBSS

CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO

El dolor persiste y empeora tras cirugía NUC contraindica nueva cirugía Radiografías simples: anodinas EMG RMN: deshidratación disco intervertebral L3-L4 con una

leve protusión discal En L3-L4 hemilaminectomía derecha, visualizándose

ocupación del receso lateral, junto engrosamiento de la estructura radicular, apareciendo un componente que parece captar levemente el contrate y puede corresponder a proceso fibrótico postquirúrgico que envuelve la raíz

CASO CLÍNICO: DIAGNÓSTICO

RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR

CASO CLÍNICO: TRATAMIENTO

Ascenso al 3º escalón analgésico con escasa resolución de síntomas

Bloqueos epidurales lumbares con AL+ corticoides que mejoran el dolor transitoriamente de EVA inicial 7-8 a 2-3

Inclusión en protocolo de radiofrecuencia de ganglio raíz dorsal

Estimulación de cordones posteriores

HISTORIA CLINICA + EXPLORACION

TRATAMIENTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+REHABILITACION+PSICOLOGICO

TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM

COMPRESIÓN POR RESTO DISCALHERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL

CIRUGIA

HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA

ARTROSIS FACETAS

TTO CONSERVADOR: FARMACOLOGICO + BIOFEED-BACK + RHB - ESCUELA DE ESPALDA

INFUSION ESPINAL NEUROESTIMULACION MEDULAR

Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgia

DOLOR MIOFASCIAL

DISCOGRAFIA

ARACNOIDITISFIBROSIS EPIDURAL

INYECCION DIAGNOSTICA

INYECCION TERAPEUTICABOTOX

INYECCION DIAGNOSTICA

TERAPEUTICARADIOFRECUENCIA

3 X EPIDURAL ANTERIOR ESTEROIDES

RADICULOPATIA

3 X ADHESOLISIS•CATETER •CATETER + FORAMINAL•EPIDUROSCOPIA

NUCLEOPLASTIA

RADIOFRECUENCIA/IDET

OTRAS

TRATAMIENTO SELECTIVO RAIZ

INYECCIONTRANSFORAMINAL

RF PULSADA GANGLIO RAIZ DORSAL

HISTORIA CLINICA + EXPLORACION

T CONSERVADOR: FARMACOLOGICO+ RHB + PSICOLOGICO

TECNICAS DE EXPLORACION NO TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS:INVASIVAS:

TAC, RNMTAC, RNM

Algoritmo de tratamiento Algoritmo de tratamiento de pacientes con lumbociatalgiade pacientes con lumbociatalgia

Escalera analgésica Administración Administración

espinalespinal

dede

opiáceos.opiáceos.

AINESAINES

++

CoadyuvantesCoadyuvantes

++

OPIOIDES OPIOIDES MAYORESMAYORES

AINESAINES

++

CoadyuvantesCoadyuvantes

++

OPIOIDES OPIOIDES MENORESMENORES

AINESAINES

++

CoadyuvantesCoadyuvantes

Escalera analgésica Tratamiento:Tratamiento:

Infusión Infusión

espinalespinal

dede

fármacosfármacos

Tratamiento:Tratamiento:

EstimulaciónEstimulación

eléctricaeléctrica

medularmedularTratamiento:Tratamiento:

Bloqueos Bloqueos nerviosos nerviosos

(plexos y n. (plexos y n. periférico) yperiférico) y

RadiofrecuenciaRadiofrecuencia

Tratamiento:Tratamiento:

FarmacológicoFarmacológico

HISTORIA CLINICA + EXPLORACION

TECNICAS DE EXPLORACION NO INVASIVAS: TAC, RNM

HERNIA DISCAL NO QUIRÚRGICA

ARTROSIS FACETAS

DOLOR MIOFASCIAL

ARACNOIDITISFIBROSIS EPIDURAL

INYECCION DIAGNOSTICA

INYECCION DIAGNOSTICA

RADICULOPATIA

COMPRESIÓN POR RESTO DISCALHERNIA DISCAL RECURRENTE HERNIACIÓN NÚCLEO PULPOSO INESTABILIDAD FUSIÓN ESTENOSIS DE CANAL

CIRUGIACIRUGIA

LUMBOCIATALGIA CRÓNICA