DOLOR CRONICO ONCOLOGICO. IV UPDATE DE ONCOLOGIA
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El dolor es lo que el paciente dice que es y NO lo que el médico piensa
que debe ser o espera que sea.
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Dolor oncológico• En 30 - 40% de pacientes en el momento del diagnóstico • En 65-85% de los pacientes con cáncer avanzado• Origen
– 80% casos el propio tumor– 20% restante por el tratamiento antineoplásico
• Puede ser agudo o crónico– Dolor agudo
• Generalmente por intervenciones diagnósticas o terapéuticas, incluyendo la cirugía
• Puede ser dolor episódico asociado a un dolor crónico.
– Crónico y nociceptivo Lo más frecuente• Sobre todo somático
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Origen del dolor oncológico asociado al tumor
• Por invasión directa
– Del hueso
• Causa más frecuente de dolor oncológico– De estructuras nerviosas
• SNC o nervios periféricos, plexos braquiales y
lumbosacros
– De vísceras o partes blandas
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Origen del dolor oncológico asociado al tratamiento
• Cirugía – Postmastectomía– Postoracotomía– Dolor fantasma del amputado
• Quimioterapia– Neuropatía tóxica– Mucositis– Extravasación – Necrosis tisular
• Radioterapia– Mucositis, proctitis, cistitis, enteritis – Osteonecrosis – Plexopatía braquial o lumbosacra
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Prevalencia de tipos de dolor oncológico
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Síndromes de dolor oncológico• Dolor por afectación ósea
– Metástasis vertebrales– Metástasis múltiples– Fracturas costales
• Dolor abdominal– Síndrome de
compresión gástrica– Estreñimiento– Dolor hepático– Dolor pancréatico– Dolor pélvico– Otros
• Dolor por afectación nerviosa– Compresión medular– Plexopatía cervical– Plexopatía braquial– Plexopatía lumbosacra– Carcinomatosis meníngea– Dolor postcirugía– Polineuropatías– Dolor simpático– Otros
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Dolor por afectación ósea• Localización frecuente de
metástasis de pulmón, mama y próstata
• Dolor localizado en la región de la columna afectada– Se incrementa con la
presión y la carga– Se alivia con la descarga,
aunque hay excepciones
• Dolor torácico localizado• Típicamente incidental• Se exacerba con cambios de
posición, tos, inspiración o torsión del tronco
• Tratamiento– Analgesia convencional– Bloqueo de los nervios
intercostales
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Dolor por afectación nerviosa• Compresión medular• En el 2-5% de los pacientes con
metástasis óseas• Urgencia oncológica
– El 90% de los pacientes tienen antecedentes de dolor en raquis
– El 70% afectan a la columna dorsal
– El dolor incrementa en decúbito-supino
– Mejora con la bipedestación– Suele añadir nivel sensitivo-
motor y disfunción autonómica
• Carcinomatosis meníngea• Afecta al 10% de todos los cáncer• Síntoma predominante cefalea
– Asociado a síntomas de irritabilidad meníngea
• Vómitos, rigidez de nuca– Alteraciones del estado de alerta– 50% dolor de espalda
• Por afectación de meninges y nervios espinales
– Tumores pulmón, mama, leucemias y linfomas
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Dolor por afectación nerviosa• Plexopatía cervical
• Dolor neuropático en región cervical latero-posterior y área retroauricular
– Puede aparecer dolor en el oído
• Causa más habitual– Lesiones infiltrantes por tumores de cabeza y cuello – Compresión adenopática a ese nivel
• Plexopatía lumbosacra
• Dolor neuropático
– Afectación radicular• Las lesiones de raíces lumbares y sacras afectan
toda la extremidad• Producen alteración sensitiva, motora y trófica• Lesiones de la cola de caballo
– Dolores radiculares ciáticos– Anestesia o hipoestesia– Incontinencia fecal y urinaria
– Tumores genito-urinarios, mama, sarcomas y linfomas
• Plexopatía braquial
• Dolor neuropático con debilidad muscular y trastornos tróficos– Plexopatía braquial tras radioterapia
• Debilidad del hombro, abducción y flexores del brazo
• Poco o escaso dolor– Plexopatía braquial por progresión de la neoplasia
• Mayor dolor y clínica más progresiva
– Tumores pulmón, mama y linfoma
• Dolor postmastectomía
• Dolor neuropático– Axila– Cara interna del brazo– Región torácica próxima a la axila
• Hipo e hiperestesia• Alodinia
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Dolor por afectación nerviosa• Dolor postoracotomía
• Dolor neuropático, referido en la zona de la cicatriz
• Suele aparecer 1-2 meses tras la toracotomía
• Se debe a la afectación quirúrgica de nervios intercostales
• Polineuropatías
• Consecuencia de tratamientos quimioterápicos
– Cisplatino y taxanos neuropatía sensorial
• Disestesias en manos y pies– Vincristina polineuropatía motora
• Debilidad distal en extremidades superiores e inferiores
• Dolor simpático
• Traduce irritación de los nervios simpáticos regionales• Afecta más a miembros inferiores que superiores• La extremidad está fría, con atrofia muscular y aumento de la
sudoración• Dolor urente, empeora con el frío• Hay alodinia, hiperpatía e hipoestesia
• Mialgias
• Dolor sordo, difuso y asociado con rigidez• Suele evocarse con la palpación del músculo afectado y su
movilización• Se distingue
– Espasmo– Calambre– Dolor miofascial
• Caracterizado por presencia de puntos gatillo– Zonas afectadas
• Cuello, cinturas escapulares, región lumbar– Causa
• Malposición mantenida, asociada a debilidad de la propia enfermedad
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Dolor abdominal• Sindrome de compresión gástrica• Molestia epigástrica postprandial inmediata• Sensación de plenitud precoz• Ocasionalmente acompañado de pirosis retroesternal, hipo y
naúseas
• Asociado a masas y hepatomegalia que comprime el estómago
• Estreñimiento• Produce dolor abdominal difuso• Ocasionalmente asociado a dolor cólico• La impactación fecal baja produce dolor perianal
• Dolor hepático• Dolor visceral• Dolor difuso en el abdomen o en hipocondrio derecho• Se incrementa con movimiento, bipedestación y deambulación
• Espasticidad vesical• Localizado en región suprapúbica• Puede irradiar a genitales
• Asociado a progresión tumoral, hematuria e infección
• El uso de espasmolíticos mejora el cuadro
• Dolor pancréatico• Aparece en el 90% de los tumores de cabeza de
páncreas• Dolor visceral
– Sordo, mal localizado– Se irradia en cinturón o hemicinturón epigástrico
– Si mala respuesta a analgesia, plantear bloqueo de plexo celíaco
– Dolor pélvico• Relacionado con la progresión de tumores
digestivos génito-urinarios• Presente en el 11% de los pacientes avanzados• Síndrome doloroso complejo
– Clínica polimorfa• Pacientes con amputación abdominoperineal
– Tras varias semanas de intervención pueden presentar dolor neuropático en la zona del antiguo ano
• Si no control con analgésicos, considerar catéter espinal o bloqueos
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DOLOR
• Partimos de:
• Gran variedad de síndromes dolorosos
• Gran variedad de tipos de dolor
• Necesitamos de:
• Analgésicos potentes• Analgésicos seguros• Analgésicos eficaces
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Oxicodona Naloxona
Agonista ↕antagonista
Juntando los antagonismos
Alcanzamos la armonía perfectaHeráclito
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ESTUDIO ATLAS
N = 5.16630% de los pacientes con cancer tienen dolor.50% de los pacientes metastásicos tienen dolor
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ESTUDIO ATLAS
N = 5.166
Dolor con EVA ≥ 4 en el 50% de los pacientes con dolor por cáncer.
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-De Andres, J. et al. Comunicación nª 121. XI Reunión annual de la Soc Española de Dolor. Tenerife 8-10 Junio 2011
Los pacientes tratados con TARGIN® normalizan su función intestinal.
Otros opioides
TARGIN
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Normalización de la función intestinal
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Dolor neuropático: qué dice la IASP
Finnerup C, et al. Lancet Neurology. 2015;14:162–73.
EC: Ensayo Clínico
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Cicely Saunders, una mujer maravillosa que trabajó con los pacientes terminales definió al dolor total como aquel donde las experiencias emocionales, sociales y espirituales influyen en la experiencia dolorosa.