Dolor Analgesia (2)

8/23/2019 Dolor Analgesia (2)

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Dr. Paulo Montiel Muoz

Facultad de Medicina Veterinaria

Universidad San Sebastin

VALORACIN DELDOLOR -

ANALGESIA


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QUE ES EL DOLOR El dolor lo podemos definir como unaexperiencia sensorial o emocional

desagradable asociada con un dao tisularreal o potencial.

Respuesta NORMAL, UTIL,PROTECTORA El dolor lo debemos tratar por dos motivos:Motivo TICO como veterinarios estamosencargados del bienestar de los animales decompaa

Motivo MDICO: Si hacemos un tratamientopreventivo del dolor durante la cirugadeberemos consumir menos cantidad deanestsicos, lo que nos llevar a un proceso

anestsico mucho menos txico para lossistemas vitales del or anismo.


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SENSACINDESAGRADABLE Y UNA

EXPERIENCIA EMOCIONALEN RESPUESTA A UNA

ALTERACIN HISLOGICAREAL O POTENCIAL

International Association for the study of pain


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MECANISMO DEL DOLOR El dolor se produce por una recepcin del

estmulo sobre los nociceptores. La nociocepcinincluye la transduccin, conduccin y procesadoen el sistema nervioso central de los estmulos

recogidos por los nociceptores


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NOCICEPTORES MECNICOS TRMICOS

POLIMODALES

SILENCIOSOS (Q)

CANALESDE SODIO TETRODOTOXIN RESISTENTES TTX


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VAS DE TRANSMISIN DELDOLOR


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FASES DEL DOLOR A) Transduccin. Consiste en la translacin de

la energa fsica (que puede ser mecnica,trmica o qumica) en actividad elctrica.

B) Transmisin. Es la circulacin por los nervios

perifricos aferentes del estmulo recogido. Haydiferentes tipos de fibras que transmiten elimpulso. Fibras A, , , , , B y C.


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FASES DEL DOLOR C) Modulacin. Ocurre en la mdula espinal,

en concreto en los cuernos dorsales ytambin en el cerebro. La informacin quellega puede ser estimulada o inhibida.

D) Percepcin. Una vez modulada lainformacin pasa al cerebro, activandodiferentes centros mientras llega a la corteza

como el tlamo, hipotlamo, mesencfalo,sistema reticular activado y sistema lmbico.


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QUE PRODUCE ELDOLOR????? El dolor se har consciente y adems habr: cambios neuroendocrinos como

hiperglicemias, e incremento del cortisol,

epinefrina y norepinefrina cambios del comportamiento (activacin del

sistema lmbico) por miedo, ansiedad, lucha,arrebato, jadeo...

cambios vegetativos simpticos detaquicardia, hipertensin, dilatacin pupilar.

Cambios parasimpticos de miccin y

defecacin.


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Adems de estos cuatro pasos claves en larecepcin e integracin del dolor, hay otro factorque influye que es el dao tisular que va a liberar

ACIDO ARAQUIDONICO que modificarcualquier comportamiento doloroso. El cido araquidnico pasa a prostanoides

mediado por el enzima cicloxigenasa. Losprostanoides son mediadores de la inflamacin ytienen funciones muy importantes relacionadascon el dolor.

Amplifican los imput nociocepctivos y lostransmiten a la mdula desde los nervios

perifricosAfectan al procesado nocioceptivo espinal,

estimulando las neuronas y aumentando laliberacin de neurotransmisores paraincrementar el impulso.


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El dolor produce una serie de respuestas somticas yviscerales que llevan a la anorexia, el insomnio, lafatiga muscular.

Adems los estmulos nocioceptivos alteran laorganizacin del Sistema Nervioso Central, producenuna hipersensibilidad neuronal e incrementan losestmulos aferentes, producen una hiperalgesia, de ahque es ms interesante que el organismo no se enterede los primeros estmulos nocioceptivos que seprodujeron al principio.


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HIPERALGESIA PRIMARIA ( mecanismo perifrico) SECUNDARIA ( mecanismo centrales )

HIPERALGESIA CENTRAL


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Esto nos lleva a la ANALGESIAPREVENTIVA.

Se refiere a la aplicacin de tcnicas

analgsicas antes de la exposicin alestmulo doloroso, ya que cuando el estmulodoloroso llega se desarrolla en la mdulaespinal hipersensibilidad y cambios

neuroplsticos que desarrollan allodynia(dolor en estmulos que habitualmente noproducen dolor) e hiperalgesia (respuestaincrementada a estmulos que habitualmente

no producen dolor).


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ANALGESIA BALANCEADA La analgesia la podemos realizar actuando en

cualquiera de los cuatros puntos que recorre elestmulo doloroso hasta hacerse consciente,incluso podemos atacar este recorrido en ms de

un punto Que consiste en la aplicacin de ms de un

analgsico para alterar el proceso de lanociocepcin.


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Modulacin del dolor Vas descendentes Opioides endgenos

Serotonina (5 H-T)

Norepinefrina

Gases anestesicos, propofol

tiopental, benzodiazepinas Opioides ,2 agonista


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Podemos actuar en la:o TRANSDUCCION Anestesicos locales:

Infiltrados

Intravenoso

Intrapleural Intravenoso( AINES-

OPIODES)

Intraarticulares

o TRANSMISION Anestesicos locales:

Nervios Perifericos

Plexos Nerviosos

Inyeccion epidural osubaracnoidea


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Podemos actuar en lao MODULACION Opiodes sistemicos o

epidurales: 2-agonistas Parches de fentanilo AINE

o PERCEPCION Anestesico generales:

2-agonistas

Opiodes sistemicos


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LOS REQUERIMIENTOSANALGSICOS PUEDEN SER

ANTICIPADOSCADA PACIENTE REQUIEREUNA ESTRATEGIA

ANALGSICA Y/OANESTESICA EN

PARTICULAR


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Signos del dolor. Respuentascomportamentales al dolor

PERRO GATO

Vocalizacin Gemidos, quejidos, gruidos Gemidos, gruidos

Expresin facial Mirada fija, apariencia vidriosa Frente arrugada, estravismo

Posicin corporal Incurvado; estirado lateralmente Generalmente esternal

Conocimiento de si mismo Proteccin de heridas o miembros, cojeras, o

fracaso en sostener el peso, lame y mordisquealas heridas y las zonas quirrgicas; frotamiento

Proteccin de heridas o miembros, cojeras, o

fracaso en sostener el peso, lame y mordisquealas heridas y las zonas quirrgicas.

Actividad Movimiento inquieto o restringido; tembloroso(escalofros)

Movimiento restringido; se pueden ver

estereotipos, movimientos repetidos

Socializacin Aumento de la agresividad, miedo o timidez Intenta esconderse. Pueden mostrarse agresivos

Apetito Disminuido DisminuidoHbitos urinarios y dedefecacin

Micciones aumentadas; so en el adiestramiento;

retencin urinariaNo usan la caja de tierra

Aspecto externo Perdida de brillo en la capa de pelo,particularmente en perros con dolor crnico.

No se acicalan, particularmente en gatos con

dolor crnico

Respuesta a la palpacin Proteccin, mordeduras, vocalizaciones, retirarse,orientarse

Proteccin, mordeduras, araan, vocalizan, se

retiran; tendencia a escapar


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Gravedad de las intervencionesIRRITACIN Y/ODOLOR MOLESTO

DOLOR DE MEDIOA MODERADO

DOLOR DEMODERADO AGRAVE

DOLOR GRAVE

Sangre seca

Ezcema por orina

Irritacin por la

rasuradora

Cateterizacin I.V

Distensin de vejiga

Reparacin de

otohematomas

Laceraciones

superficialesAlgunos

procedimientos

perirectales

Procesos oculares

(entropion, distiquiasis)

Endoscopia con

biopsia

Limpieza/ extraccin

dental

Traqueotoma

Cateterizacin arterial

Biopsias musculares

Otohematoma

Fracturas estabilizadas

de radio/cbito otibia/peron

Orquidectomia

Laparotomas

caudales (cistotoma,

ovariohisterectoma)

Quemaduras o

ulceraciones

localizadas

Ulceracin corneal

Catarata

Enucleacin

Evisceracin

Mandibulectoma

Laminectomas

torcicas o lumbaresMastectoma

Laparotomas

craneales (hernia

diafragmtica, GDV)

Quemaduras o

ulceraciones extensas

Pancreatitis

Maxilectoma

Reparacin total de la

cadera

Laminectomas

cervicales

Ciruga de las fosas

nasalesAmputacin del

miembro torcico o

lumbar

Ablacin del odo

Toracotoma

(sobretodo en abordaje

esternal)


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Controlar el dolor hastaque LA INJURIA O DAO

ESTEREPARADOMEJOR

HASTA QUE DEJE DEDOLER


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AINES: Antiinflamatorios analgsicosNO esteroidales Drogas no narcticas, con actividad analgsicas,

antiinflamatoria y antipirtica.

Actualmente los AINEs son ms potentes en suefecto analgsico y presentan menos problemas

txicos. Tienen una accin analgsica perifrica por el

efecto antinflamatorio a nivel del traumatismopero tambin efectos centrales a nivel demodulacin en la mdula espinal y tambin se havisto que disminuyen el nivel de consciencia enSNC por bloquear la produccin deprostaglandinas..


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COX 1 Participa en la sntesis de prostaglandinas

esenciales para el funcionamiento celular.

Estn presentes en la mayora de los tejidos

Su inhibicin conduce a los efectos adversosobservados con la administracin de AINES


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COX2 Participa en la sntesis de prostaglandinas

mediadoras del dolor

Estn presente en los tejidos inflamados

Se cree que estimulan la produccin deprostaglandinas en el sitio de la inflamacin


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COX 3 Dolor central (paracetamol) NO a nivel de inflamacin

Constitutiva

Concentracin inversa a la concentracin deperxidos en los tejidos


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RELACIN DE INHIBICIN COX1-COX2

Un autentico inhibidor deCOX 2 debe tener una

actividad entre 100 y 1000veces mayor frente a COX2que frente a COX1

Fl i i l i


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Flunixin meglumine

Se comercializa para inyeccin oadministracin oral.

Se puede usar en perros y gatos.

Se puede utilizar para el tratamiento delagudo postquirrgico, pero debido a laposibilidad de lcera gstrica y nefrotoxicidadlo debemos suministrar en animales bien

hidratados, fluidos intravenosos y darleprofilaxis para la lcera con cimetidina.


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Carprofeno. Es un derivado del cido arilpropinico. El nombrecomercial es el Rimadyl. Su accin dura 8 horas. Inhibe la ciclooxigenasa 2 de

manera reversible, apenas acta sobre la 1 por lo quetiene una mnima toxicidad. Tambin modifica la

respuesta inmuneTiene tres utilidades: Inyectable como una dosis previa a la ciruga. Pastillas, para postoperatorio analgsico tras ciruga

de tejidos blandos y ortopedia. Pastillas, para el dolor de la enfermedad degenerativaarticular. Se han visto toxicidades hepatocelulares en

Labradores. lceras gastrointestinales tras su usoprolongado en gatos y ligera toxicidad renal. No

produce agregacin plaquetaria.


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Ketoprofeno El nombre comercial es el Ketofen. Derivado delcido aryl propinico. Potente inhibidor de la Cicloxigenasa. No selectivo

COX2. Tambin inhibe lipoxigenasa

Se comercializa inyectable y en tabletas. til para el tratamiento del dolor crnico y

postoperatorio. Tarda 2-3 horas en actar. Asociado con hemorragias por su actividad

antitromboxano lo que modifica la agregacinplaquetaria.

Tambin puede producir lceras gastrointestinales einsuficiencia renal.


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Meloxicam. Es el Metacam, derivado del oxicam. Potente inhibidor de la sntesis de

Prostaglandinas. Potente inhibidor de COX2 in vivo e in vitro. El nico efecto adverso es gastrointestinal.

Puede darnos vmitos, diarrea e inapetencia.Afecta poco al rin y al mucus gstrico.

Administracin en gotas diarias paraenfermos articulares crnicos. Disponible para posologa inyectable para

dosis preoperatoria o postoperatoria.


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USO CLNICO DE LOS AINESSe pueden usar para el tratamiento del dolor postoperatorio detejidos blandos y de traumatologa.Si los combinamos con narcticos como la buprenorfina, la accin

es ms potente que por separado.Se deben usar en pacientes bien hidratados, normotensos y

normovolmicos.Perros y gatos de jvenes a mediana edad con el siguiente status: Funcin renal normal Sin problemas de hemostasia Sin predisposicin ni evidencia de lcera gstrica Sin tratamientos con crticos ni aspirinaEn pacientes geritricos usarlos con mxima precaucin.

Usar dosis bajas Asegurarse que no hay historia de gastritis. Asegurarse que no hay disfuncin renal Deben estar bien hidratados y darles fluidos IV.


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OPIODES


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SUSTANCIAS ANALGSICAS:OPIOIDES Los opioides ocuparn receptores en el

organismo preparados para ser ocupados porsustancias propias segregadas por elorganismo.

Podrn ser a nivel de la transduccin, lugardonde se recibe el impulso, como lasarticulaciones, a nivel de la modulacin, que

sera en la mdula espinal y correspondera auna inhibicin del estmulo aferente para quellegue con menos intensidad al S.N.C. y porltimo en la percepcin, que sera

disminuyendo la actividad en la corteza


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RECEPTORES OPIOIDESActivados por endorfinas endgenas y opioides

exgenos

Actan sobre varios tipos de receptores :

Mu (OP3): analgesia supraespinal , sedacin,depresin respiratoria.

Kappa (OP2) : analgesia espinal, sedacin,depresin respiratoria.

Delta (OP1) : disforia, excitatoria , hiperquinesis


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ANALGSICOS OPIOIDESAGONISTA : morfina, fentaniloAGONISTA PARCIALES : buprenorfina

AGONISTA ANTAGONISTA :butorfanol

AGONISTA SINTETICOS : tramadolANTAGONISTA : naloxona

Morfina


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Morfina Es el opioide prototipo. Tiene acciones mu a nivel

prespinal y kappa a nivel espinal. Se usa en lapreanestesia para producir analgesia con sedacinpotenciada con un tranquilizante como laacepromacina, diacepam o midazolam. Tambinpuede ser utilizado para el tratamiento del dolorintenso postoperatorio, adems presenta una accinprolongada (hasta 24 horas) en inyeccin epidural.

Es agonista puro con afinidad mu y kappa que se usaen perros y gatos.

Buen efecto analgsico CON depresin respiratoria,disminuye la sensibilidad del centro respiratorio frenteal CO2 sin efectos sobre el corazn, aunque puedeproducir hipotensin en los animales en decbito.Estos efectos adoptados de la medicina humana noson constantes en perro.


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DROGA DE REFERENCIA


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MORFINA EconomicoAutorizacin legal

Dolor en la inyeccin

Vmitos Bradicardia, bradipnea, hipotensin

Disforia en gatos


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Perro: DOSIS HABITUAL 0.4 mgr./Kg. IM Sc

Gato: DOSIS HABITUAL 0.1 mgr./Kg. IM Sc

Fentanyl


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Fentanyl

Es el analgsico ms potente (100-150 veces la morfina), perode accin ms corta slo 30 minutos. Si se utiliza durante laciruga disminuye el gasto de anestsicos inhalatorios hasta un60%.

Se usa durante la anestesia o tambin parches para eltratamiento postoperatorio.

La inyeccin de fentanilo produce :- a nivel del sistema nervioso central produce profundadepresin- a nivel cardiovascular produce bradicardia compensable conatropina, pero no disminuye el out put cardaco ni lapresin arterial

- a nivel respiratorio no hay ni depresin ni incremento por sislo, pero al mezclarlo con otros productos depresores si queincrementar la depresin, produciendo normalmente paradarespiratoria, con dosis de induccin de pentotal o dosis normalesde anestsicos voltiles.


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Mu puro Efecto ultra corto

Gran potencia

Mezcla inductora


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PARCHE DE FENTANILO Efecto deposito Gran potencia

Conveniencia

Seguridad

25 micro gramo hasta 10 kg50 micro gramo 10 20 kg

75 micro gramo 20 30 kg


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USO DE LOS PARCHES?


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BUTORFANOL Kappa agonista y Mu agonista / Antagonista Menos efectos colaterales

Revierte efecto de otros opiodes

Butorfanol-propofol


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TRAMADOLAGONISTA SINTETICO EFECTO LARGO

PRESENTACIN ORAL

SEGURO PARA EL DUEO

EFECTO MONOAMINERGICO


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NALOXONAAntagonista : ANTIDOTO Dosis efecto

O.2 ml hasta efecto

ANTAGONISTA MNDA:


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ANTAGONISTA MNDA:KETAMINA Se puede aplicar con benzodiazepinasAnalgesia somtica 0.5 mg/kg

Dosis sub-anestesicas, multimodal.

Potencia efecto de opiodes

ANTAGONISTA MNDA:


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ANTAGONISTA MNDA:ZOLETAMINA Causan una disrupcin funcional del SNC al

deprimir el sistema tlamo-cortical.

Analgesia cortical no visceral

Tiletamina-ketamina


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2 AGONISTA : XILACINA Puede causar arritmias Dosis analgesicas

Atipamezol

2 AGONISTA :


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2 AGONISTA :

MEDETOMIDINA Sedante, analgesicos,preanestesicos. Se absorbe por la piel y la mucosa

Atipamezol

2 AGONISTA :DEXDEMETOMIDINA

Gatos 1x-3x-hasta 5x en das seguidos

Molecula purificada Disminucin anestesicas

Atipamezol.

Principios de analgesia


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Principios de analgesiaequilibrada


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Mejora en el pre y post quirrgico Temperatura agradableAmbiente seco y tranquilo

Ansiolticos que favorecen el sueo y evitan laansiedad durante la hospitalizacin

Visitas familiares


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Tratamiento NO farmacolgicos TermoterapiaAcupuntura

electroacupuntura


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DOLOR CRONICO

NO EXISTE UNA FORMA MASCONDENABLE DE DESCUIDO

HACIA UN ANIMAL, QUEPERMITA QUE SUFRA UNDOLOR QUE PUEDA SER

ALIVIADO


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QUE ES EL DOLOR

El dolor lo podemos definir como unaexperiencia sensorial o emocionaldesagradable asociada con un dao tisularreal o potencial.

Respuesta NORMAL, UTIL,PROTECTORA El dolor lo debemos tratar por dos motivos:Motivo TICO como veterinarios estamosencargados del bienestar de los animales decompaa

Motivo MDICO: Si hacemos un tratamientopreventivo del dolor durante la cirugadeberemos consumir menos cantidad deanestsicos, lo que nos llevar a un proceso

anestsico mucho menos txico para lossistemas vitales del or anismo.


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HIPERSENSIBILIDAD

PLASTICIDAD NEURAL

SENSIBILIDAD PERIFERICA ACTIVACIN NMDA

SENSIBILIDAD CENTRAL

CAMPO RECEPTOR

RESPUESTA (ALLODYNIA)

COMO TRATAMOS EL DOLOR


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COMO TRATAMOS EL DOLORCRONICO????????????Animales experimentan dolor y trae desventajas Conocimiento de fisiologa y farmacologa

Terapia multimodal

Alivio efectivo:

Cirugiao Fisioterapia

o Rehabilitacin

oAcupuntura

DOLOR AGUDO-DOLOR


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DOLOR AGUDO DOLORCRONICO


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DOLOR CRONICO ES AQUEL QUE DURA POR MS DE 30 DIAS TIPOS DE DOLOR CRONICO:

DOLOR QUIRURGICO

DOLOR NEOPLASICO

COMO TRATAMOS EL DOLOR


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COMO TRATAMOS EL DOLORCRONICO??????????? Evaluamos el dolor Creer en los propietarios (pero no tanto)

Buscar el mejor tratamiento

Cumplir con el tratamiento

Evaluacin y seguimiento


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POR LO TANTO

NECESITAMOS UNA

TERAPIA MULTIMODALPARA EL TRATAMIENTODEL DOLOR CRONICO

AINES


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AINES

S


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AINES COX-1 : Prostaglandinas esenciales. COX-2: Prostaglandinas mediadoras del dolor y

la inflamacin , tumores epiteliales.

COX-3 : sitio de accin del paracetamol

AINES


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AINES Control de toxicidad Informacin al propietario : Signos

Examen : Sangre Orina Comienzo del tratamiento a las 2-4 semana , 2- 4

mes Felino (controles ms frecuentes)


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AINES Y OTRAS DROGAS MORFINA TRAMADOL

FENTANILO TRANSDERMICO

GABAPECTINA


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OPIODES EFECTOS SECUNDARIOS:

SEDACION CONSTIPACION


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OPIODES MORFINA VIA ORAL FENTANILO EN PARCHES

TRAMADOL EN GOTAS

BUPRENORFINA VIA SUBLINGUAL (GATOS)

OPIODES


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OPIODES

OPIODES


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OPIODES


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ADYUVANTES

GABAPECTINAAMITRIPTILINA

AINES NI ACIDO : PARACETAMOL

NUTRACEUTICOS: GLUCOSAMIN /CONDRIOTINSULFATO


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GABAPECTINA

ANTIDEPRESIVOS


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TRICICLICOS


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OTRAS DROGAS

CONDROPROTECTORES GLUCOCORTICOIDES

ANSIOLITICOS

DOXICICLINA

AC. OMEGA 3


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Dolor Analgesia (2)

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