ABDOMEN

AGUDOClara Andrea Núñez Aviléz

DOLOR ABDOMINAL

El dolor abdominal lo podemos definir como un síntoma inespecífico de muchos procesos, tanto intra como extra-abdominales.

El dolor puede ser: Constante: continuo en el

tiempo y intensidad constante. Intermitente: presenta

intervalos temporales sin dolor. Cólico: con variaciones en

intensidad y con cierto ritmo temporal.

Las causas desencadenantes del dolor abdominal se pueden agrupar en tres grandes grupos:

Mecánicos:Son la tracción, la distensión y estiramiento sobre las capas musculares de las vísceras huecas, el peritoneo y la cápsula de las vísceras macizas; es importante que se produzca de modo brusco pues una instauración progresiva puede no ocasionar dolor.

Inflamatorio:La liberación de sustancias implicadas en el proceso inflamatorio tanto físico como infeccioso es un poderoso estímulo doloroso.

Isquémicos:El cese de riego sanguíneo a una víscera, ya sea primario por embolia o trombosis o secundario por torsión de su pedículo vascular, provoca dolor debido a la irritación que provoca la concentración de determinados metabolitos tisulares.

Dolor Visceral.- Poco definido, mal localizado, estímulo viaja x SNA (peritoneo visc).Medial. Compromiso de vísceras intraperitoneales.Lateral: Compromete vísceras retroperitoneales.

Dolor Somático (Parietal).- Sigue trayecto de fibras D6 a L1, se extienden por el peritoneo parietal y la raíz del mesenterio. Agudo y bien localizado, se ubica en relación a la víscera afectada, es agravado por el movimiento, tos y se acompaña de contractura muscular.

Dolor Referido.- Es producido por compromiso de ramas nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie peritoneal del diafragma.

Existen tres tipos de dolor abdominal:

DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

DOLOR ABDOMINAL : LOCALIZACIONES VISCERALES/SOMATICAS/REFERIDAS

Causas de Dolor Abdominal

Dolor secundario a la irritación del peritoneo parietal.

Perforación de víscera hueca. Peritonitis bacteriana primaria

(neumococo, gonococo). Peritonitis no bacteriana

(rotura de quiste ovário). Fiebre Mediterránea Familiar. Ulcera péptica. Apendicitis. Diverticulitis.

Pancreatitis. Endometritis. Rotura de embarazo

ectópico. Obstrucción intestinal. Hipermotilidad intestinal. Obstrucción biliar aguda. Obstrucción uretral. Aneurisma aórtico. Infarto intestinal. Colecistitis.

INTRABDOMINAL:

EXTRAABDOMINAL:

TORÁCICO: neumonía, embolia pulmonar, IAM, rotura esofágica.

NEURÓGENO: dolor de tipo radicular, Tabes dorsal, epilepsia abdominal

METABÓLICAS: diabetes, cetoacidosis, uremia, porfiria aguda intermitente, insuficiencia suprarrenal aguda.

Otras Causas: colagenosis, púrpura de Schönlein-Henoch, anemia hemolítica, intoxicación por fármacos (ergotamina), hematoma de la vaina de los rectos.

Causas de dolor abdominal según su velocidad de desarrollo:

INSTAURACIÓN BRUSCA (INSTANTÁNEO): Úlcera perforada. Rotura de un vaso de calibre

grueso(traumatismo, agresión con arma blanca o de fuego).

Rotura de absceso o hematoma. Rotura de embarazo ectópico. Infarto de órgano abdominal. Neumotórax espontáneo. Rotura de aneurisma de aorta disecante

COMIENZO RÁPIDO (EN UNOS MINUTOS):

Perforación de víscera hueca.

Oclusión intestinal alta. Pancreatitis. Colecistitis aguda. Cólico renal. Infarto mesentérico. Diverticulitis. Embarazo ectópico. Apendicitis (menos común).

DESARROLLO GRADUAL (POCAS HORAS DE EVOLUCIÓN)

Apendicitis (común). Hernia estrangulada.

Oclusión intestinal baja.

Colecistitis. Pancreatitis. Diverticulitis

Perforación de tumor gástrico o colónico.

Amenaza de aborto. Salpingitis. Retención urinaria. Infarto intestinal. Gastroenteritis.

Dolor Repentino Agudo Insoportable

Inicio Rápido de Dolor Grave Constante

Dolor Gradual Constante

Dolor Intermitente, Cólico en Aumento, con Intervalos sin Dolor

Características del dolor abdominal a considerar:

Edad Localización Cronología del dolor Intensidad del dolor

FACTORES QUE AGRAVAN O ALIVIAN EL DOLOR

POSTURA Acostado Inmóvil. Movimiento (caminar) Piernas Flexionadas Flexión hacia el frente

INGESTA Liquidos caliente/frío Alimentos grasos,

fritos chocolate col,

legumbres proteínas

FUNCIÓN INTESTINALEructosFlatulenciasEvacuación IntestinalVómito

OTRAS FUNCIONESMicciónCiclo Menstrual

Síntomas Constitucionales   Anorexia, náusea y vómito Fiebre y escalofrío. Diarrea Estreñimiento Cantidades pequeñas de

sangrado Ictericia

SÍNTOMAS ACOMPAÑANTES

DIGESTIVOS: Vómitos: Suelen ser síntoma frecuente en las

enfermedades abdominales acompañados por náuseas, dependiendo de la causa de los mismos. Podemos reconocer tres mecanismos principales:

a) Irritación intensa de los nervios del peritoneo o mesenterio (perforación de víscera hueca, apendicitis, etc.).

b) Obstrucción de conducto dotado de musculatura lisa (intestino, colédoco, etc.).

c) Acción de toxinas sobre centros bulbares.

Ritmo intestinal: Los cambios en el hábito intestinal nos ayudan a valorar los cuadros oclusivos, pudiendo aparecer falta de emisión de gases y heces antes de instaurarse el proceso doloroso.Un cuadro de diarrea con dolor abdominal cólico, vómitos y febrícula nos encamina hacia un diagnóstico de gastroenteritis.

Anorexia Características de las heces

Extraabdominales:

Fiebre: está en relación con el estado séptico del paciente.

Sintomatología urinaria: Puede aparecer tanto en procesos urológicos como intestinales: apendicitis retrocecal, diverticulitis o neoplasis perforadas.

Trastornos ginecológicos: Es importante conocer la historia ginecológica previa en las mujeres, fecha teórica de ovulación, anticonceptivos orales, dispositivos intrauterinos, etc.

Tos y/o disnea Dolor torácico Mareo, síncope

ENFOQUE ETIOLOGICO

V: Vascular (Trombosis Mesentérica, An Aorta Abd)

I: Inflamatorio/Infeccioso N: Neoplásico (Colon) D: Degenerativo (Diverticulitis) I: Intoxicación /ingestion (efecto fármacos) C: Congénito (Meckel) A: Alérgico/autoinmune (Vasculitis) T: Trauma E: Endocrinológico/ Metab (Cetoacidosis, Porfiria) S: Supratentorial/Psicogénico (Colon Irritable) N: Neurológico (Herpes Zoster)

Cuadrante Superior Derecho

Epigastrio Cuadrante Superior

Izquierdo Periumbilical Cuadrante Inferior Derecho Hipogastrio Cuadrante Inferior

Izquierdo

LOCALIZACIÓN DEL DOLOR SEGÚNPATOLOGÍAS Y CUADRANTES

ANAMNESIS COMPLETA

Comienzo y duración de dolor Características del dolor Localización del dolor Factores agravantes y de alivio Síntomas asociados Historia menstrual (mujeres)

Cirugía abdominal previa + dolor abdominal cólico Obs. Int. secundaria a adherencias

Otras enfermedades En pacientes con riesgo de padecer ciertas enfermedades abdominales

Historia de enfermedad vascular periférica o enfermedad arterial coronaria y dolor abdominal Isquemia mesentérica

Historia de cáncer Obs. Int. por recidiva de cáncer

ANTECEDENTES MEDICOS

AINEs Aspirina e Ibuprofeno ↑ riego complicaciones de enfermedad ulcerosa péptica.

Corticoides Enmascarar fiebre y signos de inflamación Exploración abdominal es menos fiable

ATB Esconden diagnóstico: Peritonitis menos dolor Diarrea y dolor abdominal Colitis

seudomembrona

MEDICAMENTOS

GENERAL

- Funciones vitales para detectar sepsis.

- Estado de mucosas: Hidratación, Ictericia

- Estado general: Nivel de nutrición y órganos que puedan estar en falla.

VALORACION DEL ASPECTO GENERAL

• Peritonitis Aspecto de gravedad, tumbados en cama, tomado el lado afecto y con rodillas flexionadas a tórax

• Dolor x ruptura de aneurisma de aorta Inquietos c/incapacidad de postura cómoda

• Sépticos Débiles y aletargados• Cólicos ureterales Retuercen al dolor.

EXPLORACION FISICA

INSPECCIÓN PALPACIÓN PERCUSIÓN AUSCULTACIÓN

INSPECCIÓN

EXAMEN FISICO ABDOMINAL

INSPECCIÓN• Distensión generalizada con ombligo

invertido: obesidad, distensión gaseosa, Obstrucción Intestinal.

• Distensión de la mitad inferior: vejiga distendida, embarazo, masa ovárica.

• Distensión generalizada con el ombligo evertido: ascitis, tumor, hernia umbilical.

• Abdomen excavado: Hernia diafragmática, emaciación, reemplazo de la grasa subcutánea con músculo.

• Rigidez visible Peritonitis.

PALPACIÓN – PERCUSIÓN:

Presencia y extensión de la rigidez muscular

Puntos dolorosos Sensibilidad cutánea Masas abdominales Orificios herniarios Signos de irritación

peritoneal. Matidez hepática Liquido libre Descartar aire libre

intraperitoneal, distensión de asas

PALPACIÓN

Puntos DolorososPunto de

McBurney1/3 prox y 2/3 distal

Punto de Lanz Unión 1/3 externo derecho y 1/3 medio de linea biespinosa. Apéndices descendentes pélvicos.

Punto de Lecene

2 traveces de dedo por encima y detrás de espina iliaca antero superior. Retrocecal.

Punto de Morris Unión 1/3 medio con 1/3 interno de linea espinoumbilical.

Apéndices ascendentes internos.

SIGNOS ESPECIALES :

Murphy. Mc Burney. Obturador Tos Positiva Talón Positivo Equimosis en flancos Crepitaciones subcutáneas Blumberg y rebote positivo

EN LOS PADECIMIENTOS DEl HÍGADO Y VESÍCULA

Punto escápulo-apexianoEn la punta del omoplato derecho.

Punto costal (Chauffard)En la extremidad anterior de la décima costilla derecha.

Punto císticoUnión del borde externo del recto anterior con cartílago de la novena costilla derecha.

Punto epigástricoEn el punto medio de la línea que une el ombligo al apéndice xifoides.

OTROS

Dolor en el páncreas1ro anterior y se refleja el dorso en forma de cinturón

Característica dolorosa del riñónLocalizada en el retroperitoneo, el dolor es referido, el paciente siente dolor en sus genitales.

Punto OváricoLínea de la espina iliaca antero superior al tubérculo del pubis, va el ligamento inguinal, se toma el punto medio.

EXAMEN RECTAL

Apendicitis de tipo pélvicoSangre en heces, Hemorroides,Proceso inflamatorio gastrointestinalUlcera péptica.

Si se palpa una masa: absceso pélvico neoplasia,enfermedad ginecológica, prostatitis aguda.

EXAMEN DE GINECOLÓGICO Examinar presencia de masas, dolor en

FID y pélvico :

Enfermedad inflamatoria pélvicaembarazo ectópicoQuiste de ovarioNeoplasia ginecológica.

Tacto Rectal o Ex. Ginecológico

AUSCULTACIÓN

• Ausencia de RHA: No peristalsis, por peritonitis, isquemia o gangrena intestinal, íleo adinámico.

• Ruidos Intermitentes: Sincrónicos con el dolor por obstrucción, sino lo son por cuadro gastroentérico.

• Ruidos de timbre metálico o de lucha:Obstrucción intestinal.

AUSCULTACIÓN

HALLAZGOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL

Sensibilidad y Defensa. Ausencia de Ruidos Intestinales Prueba del Obturador Positiva Prueba del Psoas Positiva Signo de Rebote (Blumberg-

McBurney) Dolor abdominal al caminar Prueba del choque de talón

(Markle) Signo de Rovsing Positivo

SIGNO DEL PSOAS

SIGNO DEL OBTURADOR

PRUEBAS DE LABORATORIO Hemograma, velocidad de sedimentación, grupo y

Rh Estudio de coagulación Bioquímica: glicemia N2 ureico y creatinina. Ionograma Transaminasas- lipasa- amilasa, Bilirrubina Proteína C Reactiva, TAC General de orina (prueba rápida con tira) para

descartar patología urinaria: hematuria Gasometría- prueba embarazo

ESTUDIOS RADIOLÓGICOS

Radiografia de tórax:  Evaluación preoperatorio,

puede mostrar trastornos supradiafragmáticos.

PACIENTE CON DOLOR ABDOMINAL AGUDO

Medico clasificador

Cuadro médico

Cirujano

Prioridad

Paciente

Cuadro quirúrgico

Internista

TRATAMIENTO URGENTE

Hospitalizar Control de constantes. Dieta absoluta. Toma de muestra de sangre para analítica.

- Petición básica: Hematología y bioquímica elemental.- Si sospecha de pancreatitis: amilasa.- Si sospecha de IAM: CPK, CPK-MB.- Si sospecha de isquemia mesenterica, obstrucción intestinal, hernia o eventración incarcerada, sepsis o cualquier otra entidad que impresione de gravedad: gasometría arterial y venosa.

- Sí ictericia, coluria, acolia, o hepatopatía: perfil hepático.

- Sí traumatismo, hemorragia digestiva, o tratamiento quirúrgico: piloto para pruebas cruzadas (salvo apendicitis y hernias).

Establecer via de perfusión venosa. Aporte de líquidos para tratar la caída de

TA Mejorar la ventilación aportando oxígeno

con mascarilla.

Colocar sonda nasogástrica en Hemorragia D. A., sospecha de perforación viscera hueca, pancreatitits obstrucción intestinal.

Sondaje vesical para controlar el ritmo de diuresis en todo enfermo que consideremos grave (obteniendo además sistemático de orina).

No administrar analgésicos hasta diagnóstico o decisión terapéutica.

En heridas abdominales con evisceración: cubrir la zona con compresas mojadas con suero salino y paño esteril.

CAUSAS DOLOR ABDOMINAL URGENTE

37%

31%

11%

4%

4%

3%

3%

2% 2% 1%

Dolor no específico

Apendicitis aguda

Colecistitis aguda

Obstrucción Intestinal

Patología ginecológica

Pancreatitis aguda

Cólico renal

Ulcera perforada

Cáncer

Enfermedad diverticular

TIPOS DE CIRUGÍACIRUGÍA INMEDIATA Hemorragia intraabdominal

exanguinante

CIRUGÍA DIFERIDA Diverticulitis de colon Colecistitis evolucionada Plastrón apendicular Pancreatitis aguda biliar Hernia inguinal o eventración

reductible Vólvulo de sigma distorsionado

CIRUGÍA URGENTE: Perforación víscera hueca Isquemia mesentérica con

necrosis Apendicitis aguda Diverticulitis Hernia incarcerada Obstrucción intestinal Quiste hidatídico roto Quiste ovárico roto o con torsión Íleo biliar Vólvulo Invaginación Dolor abdominal con irritación o

fiebre sin Filiar

ABDOMEN AGUDO:

ALGORITMO DE

MANEJO GENERAL

EN EMERGEN

CIA

ABDOMEN AGUDO:

ALGORITMO DE MANEJO

GENERAL EN ANCIANOS E

INMUNOSUPRIMIDOS

ABDOMEN AGUDO

¿ CUANDO OPERAR ?• Dolor generalizado severo que no

responde• Peritonitis generalizada• Aire libre intraperitoneal• Sangre libre intraperitoneal• Peritonitis postraumática• Aneurisma roto. Infarto mesentérico• Obstrucción intestinal

SIGNOS “INVARIANTES” EN ABDOMEN QUIRURGICO

• Distensión abdominal. • Abdomen inmóvil

involuntario.• Tumor abdominal de

aparición reciente y doloroso

• Contractura abdominal. • Hipersensibilidad de la

pared abdominal.• Dolor a la descompresión.• Percusión dolorosa del

abdomen

Apendicitis Aguda

Afecta a 7 – 12 % de la población general

Mayor incidencia entre 7 – 30 años *20% + en varones

Representa 2/3 partes de Laparotomías de Abdomen agudo

Apendicitis Aguda Signo de Mc Burney: Dolor máximo

en pto localizado 3 a 3,5 cm de la EIAS. S. de Blumberg: Dolor a la

descompresión en el CID. Indica irritación peritoneal.

S. de Rovsing: Al presionar sobre el CII, hay dolor en el lado contralateral. Indica irritación peritoneal.

Hiperestesia cutánea en la zona T10, T11 y T12. Es el primer signo positivo.

Colecistitis Aguda Fiebre Nauseas, vómitos Dolor abdominal: HCD Signo de Murphy Vesícula palpable Ictericia Reacción peritoneal : rebote positivo

Colecistitis Aguda Ex. Auxiliares: Hemograma, Bioquìmica, amilasas,

bilirrubina, enzimas hepàticas Ecografía Radiografía de Tòrax, Rx. Abdomen simple. En colecistitis aguda se elevan:

Fosfatasa alcalina 23% Bilirrubina 45% Transaminasas TGO 40% Amilasa 13%

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

COLECISTITIS GANGRENOSA

COLECISTITIS PERFORADA

Obstrucción Intestinal

Obstrucción Clasificación:

Hernias externas e internas

Bridas y Adherencias.

Vólvulos Invaginación-

intususcepción. Ileo biliar Bezoares

Pancreatitis Aguda

Relación hombres/mujeres oscila entre 1/0,3 y 1/5,6 en función de las series consideradas, según sea el alcoholismo o la litiasis biliar .

Pancreatitis Aguda La edad de presentación cuya media

se sitúa alrededor de los 55 años, encontrándose la mayoría de los casos entre los 30 y 70 años .

MECANISMOSPor hipertensión ductal.Por agresión acinar (sin hipertensión).

PANCREATITIS POR LITIASISPor hipertensiónMigración transpapilar del cálculo.

ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS

GRUPO A. PADECIMIENTOS INTRAABDOMINALES QUE REQUIEREN CIRUGÍA INMEDIATA1) Apendicitis aguda complicada (Absceso o perforación) 2) Obstrucción intestinal con estrangulación3) Perforación de víscera hueca : Úlcera péptica

perforada, perforación diverticular de colon, perforación de íleon terminal, perforación de ciego o sigmoides secundarios a tumor maligno.

4) Colecistitis aguda complicada ( piocolecisto, enfisematosa en el diabético )

5) Aneurisma disecante de aorta abdominal6) Trombosis mesentérica7) Ginecológicas : quiste de ovario torcido, embarazo

ectópico roto8) Torsión testicular9) Pancreatitis aguda grave ( necroticohemorrágica)

10) TAC - TAA

ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS

GRUPO B. PADECIMIENTO ABDOMINALES QUE NO REQUIEREN CIRUGÍA

1) Enfermedad acidopéptica no complicada

2) Padecimientos hepáticos : hepatitis aguda, absceso hepático

3) Padecimientos intestinales ( gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación alimentaria)

4) Infección de vías urinarias, cólico nefroureteral

5) Padecimientos ginecológicos : enfermedad pélvica inflamatoria aguda, dolor por ovulación o dolor intermenstrual

6) Peritonitis priamria espontánea ( en cirróticos)

7) Hemorragia intramural del intestino grueso secundaria a anticoagulantes

8) Causas poco frecuentes: Porfiria, saturnismo, vasculitis, etc.

ABDOMEN AGUDO CLASIFICACION DE BOCKUS

GRUPO C. PADECIMIENTO EXTRAABDOMINALES QUE SIMULAN ABDOMEN AGUDO1) Infarto agudo del miocardio2) Pericarditis aguda3) Congestión pasiva del hígado4) Neumonía5) Cetoacidosis diabética6) Insuficiencia suprarrenal aguda7) Hematólogicas: anemia de células falciformes,

púrpura de Henoch - Schonlein