Dolor abdominal agudo

DOLOR ABDOMINAL

AGUDOGonzalo Palomar Peris

Consultorio Auxiliar De NavajasAño 2011

CONCEPTO

• Síntoma inespecífico de multitud de procesos. • No solo de origen intraabdominal, también

puede ser extra abdominal e incluso sistémico. • Es importante diferenciar el concepto de

"abdomen agudo" de un cuadro de dolor abdominal.

• Abdomen agudo requiere diagnóstico rápido y preciso, ante la posibilidad de intervención quirúrgica urgente.

ANAMNESIS

LOCALIZACION:

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LOCALIZACION:

(1) HIPOCONDRIO DERECHOHIPOCONDRIO DERECHO: cólico biliar, colecistitis, colangitis, pancreatitis aguda, neoplasia de páncreas, pielonefritis o cólico renal, neumonía, pleuritis, ulcus duodenal, gastroduodenitis, apendicitis retrocecal, herpes Zoster, hepatitis aguda, absceso subdiafragmático.

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LOCALIZACION:

(2) EPIGASTRIOEPIGASTRIO: ulcus péptico, hernia hiatal, esofagitis, rotura esofágica, perforación gastroduodenal, IMA inferior, pancreatitis, gastroenteritis aguda y apendicitis.

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LOCALIZACION:

(2) EPIGASTRIOEPIGASTRIO: ulcus péptico, gastritis, esofagitis, hernia hiatal, rotura esofágica, perforación gastroduodenal, IMA inferior, pancreatitis, gastroenteritis aguda y apendicitis.

ANAMNESIS

LOCALIZACION:

(3) HIPOCONDRIO IZQUIERDOHIPOCONDRIO IZQUIERDO: pancreatitis aguda, pielonefritis o cólico renal, neumonía, pleuritis, gastritis, rotura de bazo, infarto esplénico, aneurisma disecante, herpes zoster, absceso subdiafragmático, IAM.

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LOCALIZACION:

(5) MESOGASTRIOMESOGASTRIO: obstrucción intestinal, apendicitis, sigmoiditis, isquemia mesentérica, aneurisma aórtico, hernia umbilical o inguinal estrangulada, eventración de laparotomía media, gastroenteritis aguda, pancreatitis, enfermedad inflamatoria intestinal, úlcus péptico, diverticulitis.

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LOCALIZACION:(7) FOSA ILIACA DERECHAFOSA ILIACA DERECHA: apendicitis, adenitis

mesentérica (en niños), hernia inguinal estrangulada, diverticulo de Meckel, enfermedad pélvica inflamatoria, tiflitis, neoplasia de ciego, enfermedad de Crohn, ileitis, cólico nefrítico, rotura folicular, anexitis, embarazo ectópico o quiste ovárico complicado, torsión testicular, perforación-neoplasia de ciego.

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LOCALIZACION:(8) HIPOGASTRIOHIPOGASTRIO: cistitis, globo vesical, torsión

testicular, gastroenteritis aguda, enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico roto, apendicitis aguda pélvica y sigmoiditis.

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LOCALIZACION:(9) FOSA ILIACA IZQUIERDAFOSA ILIACA IZQUIERDA: diverticulitis aguda,

perforación colónica, absceso tubo-ovárico, embarazo ectópico, rotura folicular, quiste ovárico, enfermedad inflamatoria intestinal, neoplasia de sigma, invaginación intestinal, hernia inguinal estrangulada, cólico renoureteral, colitis isquémica, epididimitis-torsión testicular.

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NATURALEZA DEL DOLOR:

• CÓLICO:· De carácter ondulante, con fases de gran paroxismo seguidas de calma aparente. Indica distensión de la fibra muscular lisa.

• CONTINUO O VARIABLE:· Más que la intensidad del dolor lo característico es su persistencia. Sugiere distensión de vísceras abdominales, procesos inflamatorios difusos o localizados o trastornos isquémicos arteriales o venosos.

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TIPO DE DOLOR:• PERITONEAL:

· Dolor siempre presente, intenso y continuo. · Es caracterísitico de la perforación de vísceras huecas· _Rx ABD serie perforativa.· Vientre en tabla (contracción involuntaria de la pared abdominal).

• OCLUSIVO:· Carácter intermitente, acompañado de náuseas, vómitos, meteorismo y/o ausencia de explusión de gases.· _Rx ABD serie oclusiva.

• VASCULAR:· Dolor de inicio brusco, muy intenso, acompañado de sudoración y frialdad.

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ORIGEN DEL DOLOR:• VISCERAL o esplácnico:

· Por disentesión de la fibra nerviosa perivisceral (ej. apendicitis)

· Sordo, mal localizado, suele percibirse en la línea media, de tipo cólico o urente, se acompaña de cortejo vegetativo.

• PARIETAL o somático:· Agudo, intenso y bien localizado. Se agrava con los movimientos.

• REFERIDO:· Ej: neumonía, neumotórax, pleuritis, cardiopatía isquémica.

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FORMA DE INSTAURACION DEL DOLOR:• BRUSCO:

· tarda segundos en alcanzar su climax, por lo que el paciente suele recordar el momento exacto en que se inició el dolor y señalar su situación “a punta de dedo”.· Irritación Peritoneal, Isquemia Intestinal Aguda, ulcus perforado, rotura de víscera hueca, embarazo ectópico, disección de aneurisma.

• RAPIDAMENTE PROGRESIVO:· tarda minutos en alcanzar su climax. El paciente suele localizarlo bien. Se debe a distensión de fml.· Cólico Biliar… perforación o estrangulación de víscera hueca, obstrucción intestinal alta, pancreatitis, colecistitis, diverticulitis, infarto mesentérico, embarazo ectópico.

• LENTAMENTE PROGRESIVO:· tarda horas en alcanzar su clímax. Es impreciso, referido por el enfermo como incomodidad, pesadez y malestar, y localizado difusamente. Es típico de procesos inflamatorios localizados.· Colecistitis Aguda.. apendicitis, hernia estrangulada, obstrucción intestinal baja, pancreatitis, diverticulitis, retención urinaria, infarto intestinal, amenaza de aborto, salpingitis.

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ACTITUD ANTIÁLGICA:• PACIENTE INMÓVIL:

· Típico de irritación peritoneal brusca o isquemia intestinal.

• PACIENTE AGITADO:· Orienta hacia la distensión de la fibra muscular lisa (fml) como en el cólico nefrítico o biliar.

• PACIENTE EN POSICIÓN ANTIÁLGICA:· Es típica la actitud en decúbito prono o en posición fetal en la pancreatitis aguda, o con la cadera y la rodilla flexionadas en la apendicitis retrocecal.

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IRRADIACION:• Esófago: a cuello, mandíbula, brazo o espalda. • Estómago: a HI y espalda. • Ulcus Duodenal: a HD y espalda. • Páncreas: "en cinturón" y espalda. • Hígado y vías biliares: a hombro derecho y pared

posterior de tórax. • Riñón/Uréteres, Ovario/Trompas y Sigmoiditis: a

regiones inguinales

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CIRCUNSTANCIAS ACOMPAÑANTES:• Por esfuerzo o gesto: hernia u origen

peritoneal. • Disminuye con decúbito supino y posición

mahometana: páncreas. • Alivio con defecación: colon. • Alivio con ingesta y antiácidos: ulcus

duodenal

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SIGNOS ASOCIADOS:· FIEBRE.· ESCALOFRIOS: peritonitis y colangitis.· NÁUSEAS Y VÓMITOS: colecisititis, pancreattitis, obstrucción

intestinal e isquemia mesentérica.· DIARREA: isquemia mesentérica y EII.· PÉRDIDA DE PESO: trombosis mesentérica.· CUADRO CONFUSIONAL: colecistitis, colangitis (Triada de

Charcot (fiebre+ictericia+dolor abd); Pentada de Reynolds (+Confusión mental+Shock)).

· SINTOMAS MICCIONALES: Pielonefritis.· FLUJO VAGINAL: EPI.

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EXPLORACION FISICA

• Inspección: estrías, distensión, circulación colateral, cicatrices (obstrucción por bridas), hernias...

• Auscultación: valora la motilidad intestinal. Aumento del peristaltismo en obstrucción intestinal (ruidos metálicos) y GEA; disminución del peristaltismo en peritonitis, íleo paralítico, pancreatitis. Detecta la existencia de soplos arteriovenosos.

• Percusión: matidez o timpanismo.

EXPLORACION FISICA

• Palpación: · Superficial comenzando distal al lugar de máximo dolor. · Detectar zonas de dolor y resistencia muscular (defensa); La contractura muscular constituye un signo de irritación del peritoneo parietal (debe diferenciarse de la defensa voluntaria realizada por el paciente ante el temor a experimentar dolor). La contractura generalizada involuntaria dará lugar al llamado "vientre en tabla“. · La palpación profunda pondrá de manifiesto la existencia de visceromegalias, hernias, eventraciones, masas o tumoraciones.

EXPLORACION FISICA

• Palpación: · Signos abdominales:

- Signo de Murphy: se explora colocando las puntas de los dedos en el hipocondrio derecho y se ordena al paciente que realice una inspiración profunda con el objeto de que descienda el diafragma y con éste el hígado y la vesícula. Si ésta se encuentra inflamada (colecisitis aguda) se provoca dolor más o menos intenso al chocar con los dedos del explorador.

EXPLORACION FISICA


- Signo de Blumberg: se explora soltando súbitamente los dedos de la mano exploradora tras la compresión sobre una determinada zona del abdomen. Si hay un proceso inflamatorio en dicha zona se provoca un intenso dolor. Es un signo de irritación peritoneal. Si es positivo en el punto de Mac Burney (FID) es muy indicativo de apendicitis aguda.

EXPLORACION FISICA


- Signo de Rovsing: en la apendicitis aguda, la presión sobre un punto simétrico al de Mac Burney en el lado izquierdo provoca dolor en el lado derecho.

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- Signo del obturador: colocando el muslo del paciente en ángulo recto, se le hace rotar interna y externamente; aparece dolor si hay un proceso inflamatorio en relación con el músuclo obturador interno (apendicitis agudas en situación pélvica).

EXPLORACION FISICA


- Signo del psoas: El explorador coloca su mano sobre una de las fosas ilíacas y ordena al paciente que levante en extensión la extremidad inferior homolateral. Si existe un proceso inflamatorio en contacto con el músculo psoas, al contraerse éste el órgano afectado queda pinzado entre la mano exploradora y el propio músculo, lo que provoca dolor. Es un signo muy útil en la apendicitis aguda. Una variante es ordenar al paciente que flexione el muslo mientras el explorador se opone al movimiento.

EXPLORACION FISICA

• Tacto rectal: valorar fisuras, hemorroides, tono del esfínter, heces en ampolla, color, tamaño y consistencia de la próstata, masas.

• Exploración genital: Tacto vaginal con palpación bimanual.

• Otras: Valoración del contenido gástrico por medio de SNG (sangrado disgestivo, aspirado fecaloideo en obstrucción intestinal distal...).

EXPLORACION FISICA

HALLAZGOS QUE IMPLICAN URGENCIA:• Palidez, sudoración, taquicardia, obnubilación,

hipotensión y fiebre elevada.• Contractura abdominal y signos de irritación

peritoneal (abd en tabla y Blumberg +).• Distensión abdominal intensa con silencio

abdominal.

EXPL. COMPLEMENTARIAS

• Analítica de sangre: o Hemograma o Bioquímica: urea, creatinina, iones,

amilasemia, lipasa, CPK-MB, CK, Troponinas, GOT, GPT, GGT, Bilirrubina total y directa.

o Gasometría Venosa


• Analítica de orina: o Sedimento o Amilasuria o Test de embarazo

• ECG: para descartar IAM inferior (si dolor epigástrico en paciente de riesgo)


• Radiología: – RX TÓRAX: pedir siempre en bipedestación, ya que puede

visualizarse neumoperitoneo como primer indicio de aire libre intraperitoneal. Se descartarán neumonías, neumotórax, derrame pleural, hernias diafragmáticas, ensanchamiento mediastínico, etc.

– RX ABDOMEN: siempre en decúbito supino y bipesdestación (o decúbito lateral izquierdo si el paciente no puede mantenerse de pie) para ver niveles hidroáereos, neumoperitoneo, etc. Valora estructuras óseas, patrón gas intestinal, silueta de vísceras sólidas, aerobilia, etc.

o Dilatación de asas intestinales: sugiere íleo paralítico o vólvulo

o Presencia de aire libre intraperitoneal: sugiere perforación de víscera hueca


• Ecografía abdomino-pélvica: es el método de imagen de elección en patología hepática, de vesícula y vía biliar, patología renoureteral y ginecológica, aneurismasabdominales y existencia de líquido libre abdominal. Es fácilmente disponible,indolora e inocua.


• TAC: ante sospecha de patología retroperitoneal, traumatismo abdominal, complicaciones postquirúrgicas y dudas diagnósticas tras estudios anteriores. Útil en patología hepática, pancreatitis y sus complicaciones, tumores intraabdominales y localización de colecciones intraabdominales (puede ser terapéutica: drenaje percutáneo).


• ENEMA OPACO: en obstrucción intestinal baja. Terapéutico en vólvulo de sigma.

• ARTERIOGRAFÍA: isquemia mesentérica, aneurismas disecantes o hemorragia digestiva baja de origen desconocido.

• ENDOSCOPIA: en episodio de hemorragia digestiva alta.

• PUNCIÓN-LAVADO PERITONEAL: En traumatismos abdominales severos o con presencia de inestabilidad hemodinámica para confirmar o descartar sospecha de hemoperitoneo.

• PARACENTESIS.

PATOLOGÍAS SIN FOCALIDAD

• Aracnoidismo• Botulismo• Cetoacidosis diabética• Crisis drepanocíticas• Edema angioneurótico• Fiebre mediterranea

familiar• Hemocromatosis• Hemorragia retroperitoneal• Hiperlipemia• Ingestión de Amanita

phalloides• Insuficiencia Suprarrenal

Aguda

• Leucemia aguda• Miosiitis• Mononucleosis infecciosa• Ovulación dolorosa• Peritonitis bacteriana

espontánea• Policitemia Vera• Porfiria aguda intermitente• Púrpura de Schönlein-

Henoch• Saturnismo• Tabes drosal• Vasculitis

En el proceso de investigación de un paciente con dolor abdominal NO se administra

analgesia o sedantes hasta haber llegado a una sospecha diagnóstica firme.

Tampoco ofrecer sólidos o líquidos, por si requiere intervención quirúrgica urgente.

Dolor abdominal agudo

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