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1. IDENTIFICACION

1.1 TITULO DEL PROYECTO

1.2 UNIDAD (ES) Y DEPARTAMENTO (S) DONDE SE REALIZARA EL PROYECTO

UNIDAD:

DIRECCION:

CIUDAD: ESTADO:

C.P.

UNIDAD:_____________________________________________________________

DIRECCION:__________________________________________________________

CIUDAD: ______________________ ESTADO:___________________

C.P.___________________________

FECHA DE ELBAROACION DE PROTOCOLO:____________________

PARA USO EXCLUSIVO DEL COMITE LOCAL DE INVESTIGACION

FECHA DE RECEPCIOND E PROTOCOLO:________________________________

FECHA DE APROBACION DE PROTOCOLO:_______________________________

FECHA DE REGISTRO DE PROTOCOLO:_________________________________

NUMERO DE REGISTRO DE PROTOCOLO:_______________________________

1.3 INVESTIGADOR PRINCIPAL

NOMBRE:_________________________________________________________

AREA DE ADSCRIPCION:____________________________________________

DOMICILIO:________________________________________________________

__________________________________________________________________

TEL.______________________________________________________________DOMICILIO PARTICULAR:____________________________________________

__________________________________________________________________

TEL PARTICULAR:__________________________________________________

FIRMA

1.4 INVESTIGADOR (ES) ASOCIADO(S)

NOMBRE:_________________________________________________________


DOMICILIO:________________________________________________________

__________________________________________________________________


__________________________________________________________________

TEL PARTICULAR:___________________________________________________

FIRMA

NOMBRE:_________________________________________________________


DOMICILIO:________________________________________________________

__________________________________________________________________


__________________________________________________________________

TEL PARTICULAR:___________________________________________________

FIRMA

1.5 TESISTA

NOMBRE:_____________________________________________________________

AREA DE ADSCRIPCION:________________________________________________

DOMICILIO:___________________________________________________________

TEL:_________________________________________________________________

DOMICILIO PARTICULAR:_____________________________________________________________________________________________________________________

TEL PARTICULAR:______________________________________________________

GRADO A OBTENER:____________________________________________________

CENTRO EDUCATIVO:___________________________________________________

FIRMA

1.6 ASESOR (ES) DE TESIS DIRECTOR DE TESIS SI

NOMBRE:_____________________________________________________________


DOMICILIO:___________________________________________________________

TEL:_________________________________________________________________


TEL PARTICULAR:______________________________________________________

GRADO A OBTENER:____________________________________________________


FIRMA

NOMBRE:_____________________________________________________________


DOMICILIO:___________________________________________________________

TEL:_________________________________________________________________


TEL PARTICULAR:______________________________________________________

GRADO A OBTENER:____________________________________________________


FIRMA

1.7 RESPONSABLE DEL RPOYECTO

NOMBRE:_______________________________________________________

FIRMA

1. ANTECEDENTES BIBLIOGRAFICOS (EXTENSION 3 CUARTILLAS)

2. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA DE INVESTIGACION

4. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACION

5 HIPOTESIS

6. METODOLOGIA

7.1 CLASIFICACION DEL DISEO DEL ESTUDIO

ESTUDIO DE INTERVENCION

a) EXPERIMENTAL O ENSEAYO CLINICO ALEATORIO

No ciego

Ciego

Doble ciego

b) CUASIEXPERIMENTAL O ENSAYO CLINICO NO ALEATORIO

No ciego

Ciego

Doble ciego

ESTUDIOS SIN INTERVENCION

c) OBSERVACIONAL

C.1 DESCRIPTIVO

Estudio de casos

Transversal no comparativo de

Prevalencia

Otro:_____________________________________________________

C.2 ANALITICO O COMPARATIVO

Transversal comparativo

Casos y controles

Cahorte

Otro:____________________________________________________

7.1.2 SEGUN EL NUMERO DE MEDICIONES

a) Una sola medicin

b) Dos o ms mediciones (Longitudinal)

7.1.3 SEGUN LA RELACION CRONOLOGICA ENTRE EL INICIO DEL ESTUDIO Y

LA OBSERVACIO DE LAS VARIBLES DE INTERES

a) Prospectivo o Actual

b) Retrospectivo o Histrico

c) Ambiespectivo

7.2 POBLACION DE ESTUDIO

7.3 CRITERIOS DE SELECCION

a) Criterios de inclusin

b) Criterios de exclusin

c) Criterios de eliminacin

7.4. MUESTRA (1-2) CUARTILLAS)

7.4.1. TECNICA MUESTRAL

7.4.2 CALCULO DEL TAMAO DE MUESTRA

7.5 VARIABLES DEL ESTUDIO

TIPO DE VARIABLE

DEFINICON

CONCEPTUALDEFINICON

OPERACIONALESCALA DE

MEDICIONFUENTE DE

INFORMACION

7.6 PLAN DE ANALISIS (1-2) CUARTILLAS

8. INSTRUMENTOS DE RECOLECCION

9. ASPECTOS ETICOS (Anexar el formato de la carta de aceptacin de los sujetos)

10 . PRODUCTOS ESPERADOS

Sntesis ejecutiva

Tesis de grado

Modelo para reproducir

Aporte a la teora actual

Diagnstico situacional

Otros:_______________________________________

11 ADMINISTRACION DEL TRABAJO

cronograma

AO

ActividadENEFEBMARABRMAYJUNJULAGOSEPOCTNOVDIC

Elaboracin de protocolo

Registro de protocolo ante el

Comit de Investigacin X

Prueba piloto

Coleccin de informacin

Captura de datos

Anlisis de datos

Interpretacin de resultados

Formulacin de reporte

Redaccin de artculo cientfico

FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES PROCEDIMIENTOS

PERSONAL PARTICIPANTE

11.4 RECURSOS FISICOS Y MATERIALES REQUERIDOS PARA DESARROLLAR LA INVESTIGACIN (Una y media CUARTILLAS) PRESUPUESTO/ FINANCIAMIENTO INTERNO Y EXTERNO

12 . REFERENCIAS (EXTENSIN VARIABLE)

13. ANEXOS (CUESTIONARIO FORMATOS, CARTAS DE ACEPTACIN DE COLABORACIN ETC.) (EXTENSIN VARIABLE)

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