Documentación Asistencial y No asistencial

Prevención de Riesgos Laborales

F.J. Simón

Enfermero

Documentación

• Hace referencia a la documentación clínica con relevancia legal:

– Historia clínica

– Informes Médicos

– Certificados médicos

– Partes de Incapacidad

– Parte de lesiones

– Prescripciones facultativas

Historia clínica

• Principal documento con relevancia legal

– Regulada por la Ley 41/2002 de 14 Nov.

• Comprende el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales del paciente, incluyendo a los profesionales médicos y sanitarios que han sido partícipes intervinientes.

• Todo usuario de salud tiene derecho a que quede constancia por escrito o en soporte informático de la información relativa a sus procesos asistenciales tanto en atención primaria como especializada.

– Programa Turriano

– Programa Manmbrino

Historia clínica

Contenido mínimo

• Documentación relativa al hoja clínico-estadística

• Autorización de Ingreso

• Informe de Urgencia

• Anamnesis y exploración

• Hoja de evolución

• Ordenes Médicas

• Informe de exploraciones complementarias

• Consentimiento Informado

Conservación de la documentación

• Los centros deben de custodiar la documentación aunque no necesariamente en su sporte original.

• Cinco años desde el alta del proceso– Por razones de legislación

– Razones epidemiológicas

– Razones de investigación.

– La gestión y custodia se integra en un solo archivo a través del servicio de admisión y documentación clínica.

– Acceso según la let orgánica 15/1999 de protección de datos

Derechos de acceso

• Derecho a la historia y a obtener copias de datos.– Derecho a la custodia activa por parte del centro

• Puede hacerse por representación acreditada

• Nunca con perjuicio de terceras personas enncuanto a su finalidad terapeútica ni soscavandolos derechos de los profesionales

• En caso de fallecimiento tendrán acceso las personas vinculadas a él salvo prohibición expresa del fallecido.

Informe de Alta

• Todo paciente, familiar o persona vinculada tiene derecho a recibir del centro una vez finalizado el proceso un informe de alta.

– Incluye datos de filiación

– Resumen de su historia clínica

– Diagnóstico

– Recomendaciones Terapeúticas

• En caso de no aceptar el tratamiento prescrito

• Se propondrá al usuario la firma del alta voluntaria.

• En caso contraria se propondrá por parte del facultativo el alta forzosa, salvo que existan tratamientos alternativos, aunque tengan carácter paliativo.

• Siempre que los preste el centro y el paciente acepte recibirlos

Informe de Alta

Obligaciones Profesionales

• Los profesionales sanitarios tienen además de las obligaciones en materia de información clínica el deber de cumplimentar los protocolos, registros, informes, estadísticas y demás documentación asistencial o administrativa que guarde relación con los procesos clínicos que interviene

Prevención de Riesgos laborales

• Equipos de Protección Individual (Epis).

• Tal como indica el art. 17 de la ley de Prevención de riesgos laborales, cuando los riesgos no se pueden evitar o limitar con medios de prevención colectiva, tal como ocurre en los centro sanitarios frente a riesgos biológicos, el empresario debe de proporcionar a sus trabajadores Epis

DOCUMENTACIÓN NO CLINICA

• Para prestar servicios sanitarios, los centros deben organizar, coordinar y gestionar los factores y recursos productivos disponibles, tanto humanos como materiales. La gestión de todos ellos precisa documentos administrativos, que no forman parte de la documentación clínica

• Los documentos sanitarios no clínicos facilitan la comunicación interna en la institución (documentos intracentro) o bien entre centros relacionados (documentos intercentros), por ejemplo:

• Hospital de referencia Hospital Comarcal

• Centro de Salud Centro de atención especializada

DOCUMENTACIÓN NO CLINICA

Documentación No clínica

• ○ Formularios de actividad.

• ○ Hoja de Revisión e incidencias.

• ○ Documentación legal del vehículo.

• □ Autorizaciones y permisos.

• ○ Documentos de objetos personales.

• ○ Documentación geográfica.

• ○ Hoja de reclamaciones y negación al traslado

Epis

• Como establece el RD 773/1997 debe de proporcionar una protección eficaz frente a los riesgos.

– Debe de responder a las condiciones de trabajo

– Tener en cuenta las condiciones anatómicas y fisiológicas y el estado de salud

– Adecuarse al usuario y ser compatible con la utilización simultanea de otros epis

Gestión frente a riesgos biológicos

• Tres categorías de exposición a los mismos:– Exposiciones derivadas de una actividad laboral

con intención de manipular un agente biológico• Laboratorios de ensayo, industrias biotecnológicas

• Exposición que surge de la actividad Laboral– Exposición incidental al propósito del trabajo

• Exposición que no se deriva de la propia actividad laboral– Infección respiratoria contagiada por otro.

Grupos de Riesgo de los agentes

Agente Biológico Riesgo Infeccioso Riesgo de Propagación a la colectividad

Profilaxis o tratamiemto eficaz

1 Poco probable que cause enfermedad

NO Innecesario

2 Puede causar enfermedad y constituir un peligroPara el trabajador

Poco Probable Posiblegeneralmente

3 Puede provocar enfermedad grave y constituir un serio peligro

Probable Posiblegeneralmente

4 Provoca enfermedad grave y constituye serio peligro

Elevado No conocido

Actuación del empresario frente a la evaluación del riesgo

EVALUACION

Exposición a agentes Gr2, 3 y 4

Exposición a agentes Gr 1

Correcta seguridad e

higiene Profesional

EvaluaciónPeriódica

Actividades con decisión

consciente de trabajar con Ag

biológicos

Actividades con no decisión

consciente de trabajar con Ag

biológicos

Aplicación de todo el RD

Artículos 5 y 13 RD

Precauciones Universales

• Estrategia fundamental ante microorganismos

• Vacunación

• Normas de higiene Personal

• Elementos de Protección de barrera

• Cuidado con los objetos cortantes

• Desinfección y esterilización correctas

Normas de higiene personal

• Cubrir heridas y lesiones

• Lavado de manos

• Sustancias antimicrobianas

– Sterilium

• No comer, beber ni fumar en el área de trabajo

• No rascarse o manipular con guantes

Elementos de Barrera

• Guantes

– Siempre

• Mascarillas

– En previsión de salpicaduras

• Batas

– En situación de contacto con sangre u otros fluidos orgánicos