Mejora del informe de alta de hospitalización

Hospital Universitario Virgen de la Victoria de Málaga

Olga Bernal Losada, Carolina Conejo Gómez, María Paz Queipo de Llano Temboury, Antonio Padilla Márquez, Alfonso Martínez Reina, José del Rio Mata

Objetivos

Conocer la adecuación del contenido de los informes de alta de hospitalización del Hospital Virgen de la Victoria a la normativa vigente.

Desarrollar un plan de mejora para normalización la estructura y la mejora de la accesibilidad a los informes de alta.

Material y Método

La Comisión de Historias Clínicas, Documentación e Información Asistencial del Hospital realizó en Junio de 2009 una auditoría de los informes de alta correspondientes a pacientes dados de alta durante el primer trimestre de 2009 con vistas a conocer su adecuación a la normativa vigente.

A la vista de sus resultados se elevaron recomendaciones a la Dirección de impulsar un informe de alta de fácil gestión que permitiera, por una parte, fiabilidad y exhaustividad de los datos demográficos y facilitara la cumplimentación de datos clínicos y que por otra parte fuera fácilmente accesible a los usuarios autorizados.

Se optó por un desarrollo informático propio pues la alternativa corporativa aún no estaba disponible. La herramienta ha incorporado la asignación de códigos CIE-9-MC a diagnósticos y procedimientos mediante el acceso online al tesauro de diagnósticos y procedimientos codificados del hospital y dispone de ayudas como definiciones para la cumplimentación de los apartados o enlaces a otras aplicaciones. Se está pilotando con un Servicio Médico (Hematología) y uno Quirúrgico (Cirugía ortopédica y traumatológica).

Resultados

Ningún Servicio disponía de un modelo de informe de alta que cumpliera todos los requisitos de la normativa de referencia. Las omisiones más frecuentes fueron fecha de nacimiento, domicilio habitual y sexo; financiación, destino al alta y la procedencia del ingreso. Fue generalizada la no distinción explícita entre diagnóstico principal y diagnósticos secundarios. La completa identificación del Hospital faltaba en la mitad de los informes evaluados.

El acceso informático al informe de alta se limitaba al servicio, sección u ordenador que lo genera.

La herramienta informática diseñada tras la auditoría resuelve las deficiencias de datos no clínicos del episodio y facilita el registro de datos clínicos. Hace accesible el informe de alta, desde el sistema de información del hospital, para usuarios autorizados.

Figuras

Conclusiones

La auditoría de informes de alta realizada por la Comisión de Historias Clínicas, Documentación e Información Asistencial objetivó la situación y fundamentó las recomendaciones de mejora.

La aplicación centralizada para realización y consulta de informes de alta de hospitalización es una herramienta eficiente para la normalización del contenido del informe de alta y para facilitar su accesibilidad.

Será necesaria una evaluación del pilotaje y una estrategia coordinada (dirección, documentación clínica, clínicos, informáticos, pacientes) para la extensión del nuevo modelo de informe de alta a los demás Servicios del Hospital.

Pantalla Común de Datos Administrativos

Pantalla Específica de Datos Clínicos

Documento impreso