Displasiabroncopulmonar 33 - aeped.es · PDF fileen el 2006) y a la introducción de las...

33Displasia broncopulmonarMª Isabel Izquierdo Macián*, Juan Alonso López Andreu**,

Francisco Morcillo Sopena***.*Facultativo Especialista de Departamento Pediatría. UCIN. S. Neonatología.

H.U. La Fe . Valencia** Facultativo Especialista de Departamento Pediatría. U. Neumología

Pediátrica. H.U. La Fe . Valencia.*** Jefe de Sección de Neonatología. UCIN. H.U. La Fe . Valencia

en el 2006) y a la introducción de las técni-cas de reproducción asistida al principio dela década de los 90 (en nuestra maternidaden el año 2003 los nacidos mediante técni-cas de reproducción asistida representaronel 4,5% del total de nacimientos) con elconsiguiente aumento de la multiplicidad yprematuridad asociada a las mismas.

Estas dos circunstancias, aumento del nú-mero de nacidos y disminución de la morta-lidad, han dado lugar a que cada vez existaun mayor número de supervivientes entrelos grandes prematuros y si bien las morbili-dades no han aumentado significativamen-te, existe un mayor número de recién naci-dos susceptibles de desarrollar DisplasiaBroncopulmonar (DBP).

En la última década se ha producido en lasUnidades Neonatales una notable disminu-ción de la morbilidad y mortalidad en generaly la de los grandes prematuros en particular.

Han contribuido a este fenómeno variosfactores: mejora de la asistencia perinatal ala gestante, tratamientos maternos (ute-roinhibidores y corticoides prenatales), me-jor atención al parto (vía y reanimación ne-onatal), nuevas terapéuticas neonatales(Surfactante exógeno, nuevas modalidadesventilatorias, control de la infección noso-comial, etc.).

Al mismo tiempo, las tasas de prematuridady bajo peso al nacimiento han aumentado(Tabla II y III), debido fundamentalmenteal repunte de la tasa de natalidad (que pasadel 9.8 por mil habitantes en 1993 al 10.9

Tabla I. Criterios diagnósticos y clasificación de severidad de la DBP

Edad gestacional< 32 semanas ≥ 32 semanas

Momento de la evaluación: 36 semanas PMA >28 d. pero < 56 días de edadó alta al domicilio postnatal ó alta al domicilio

Tratamiento con Oxígeno: > 21% durante ≥ 28 días > 21% durante ≥ 28 días

Displasia Broncopulmonar:- DBP Leve Respira aire ambiente Respira aire ambiente- DBP Moderada FiO2 < 0.30 FiO2 < 0.30- DBP Severa FiO2 ≥ 0.30 FiO2 ≥ 0.30

y/o CPAP ó VM y/o CPAP ó VM

PMA: Edad postmenstrual; FiO2: Fracción de oxígeno inspirado; CPAP: Presión positiva continua de la vía aérea; VM: ven-tilación mecánica; DBP: displasia broncopulmonar.Jobe AH, Bancalari E. AM J Respir Crit Care Med. 2001; 163:1723-9

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317 Protocolos Diagnóstico Terapeúticos de la AEP: Neonatología


INCIDENCIA

La falta de criterios claros que englobarantodo el espectro poblacional con alteraciónrespiratoria explica la disparidad de inci-dencia de DBP entre diferentes unidadesneonatales (2). Cuando se considera la de-pendencia de oxígeno suplementario a los28 días de vida, la incidencia de DBP es ma-yor en los prematuros de menor edad gesta-cional (40 % en los de 25-27 semanas, 13 %en los de 28 semanas y 0,4 % en los de másde 30 semanas) (Tabla II) y menor peso alnacimiento (67 % en los menores de 800 g y1 % en los de 1251-1500 g.) (Tabla III).

DEFINICIÓN

Se considera que los recién nacidos prema-

turos presentan DBP si precisan oxígeno su-

plementario > 21% durante 28 días o más.

(Tabla I). La determinación de gravedad de

la DBP permitirá predecir la evolución y el

seguimiento a largo plazo en estos pacientes.

Según el acuerdo general, los hallazgos ra-

diológicos, por interpretación subjetiva, no

deben ser considerados para la definición ni

la evaluación del grado de severidad (1).

EdadGestacional

23242526272829303132

Tabla II. Incidencia de Displasia Broncopulmonar (DBP) en PR< ó = 32 semanas de EG. En el H.U. La Fe (2000 - 2005)

NacidoVivo

DBP(n)

MuerteNeonatal

MortalidadNeonatal (%)

Vivo> 28 dias

Tasa DBP%

1248546490118132189234350

102818207107966

83,358,333,331,37,88,55,34,82,61,7

220364483108125180228344

2201818321412411

100,0100,050,040,938,613,09,62,20,40,3

PesoNacimiento

<500500-749750-999

1000-12491250-1499

Tabla III. Incidencia de Displasia Broncopulmonar (DBP).Hospital La Fe ValenciaDBP en PR< 1500 g nacidos H. La Fe (2000-2005)

NacidoVivo

DBP(n)

MuerteNeonatal

MortalidadNeonatal (%)

Vivo> 28 dias

Tasa DBP%

11117201241295

84531189

72,738,515,47,53,1

372170223286

34449178

100,061,128,87,62,8

Displasia broncopulmonar 318


dos antes o después de ser colonizados porUreaplasma urealyticum reduzca la mortalidado la incidencia de DBP (6).

Corticoides prenatales:

La administración de Betametasona (2 dosisde 12 mg/12-24 horas intramuscular, al me-nos 24 horas antes del parto) a la madre es-timula la maduración pulmonar y secunda-riamente reduce la mortalidad, la incidenciay la gravedad de EMH y DBP (7). El incre-mento del número de dosis no mejora los re-sultados y, además, se asocia a efectos adver-sos sobre el desarrollo neurológico.

Reanimación en la sala de partos:

Un alto porcentaje de neonatos prematurospresenta problemas de adaptación tras el na-cimiento y necesita maniobras de reanima-ción que pueden jugar un papel importanteen el desarrollo de DBP. Por este motivo serecomienda que en el momento del naci-miento se ofrezca al RN una fase de estabili-zación lo más fisiológica posible, evitandomaniobras agresivas como intubación elec-tiva, ventilación con picos de presión altosy uso no controlado del oxígeno.

La aplicación en la sala de partos de CPAPnmejora la oxigenación, aumenta la capacidad

PREVENCIÓN

La DBP es una patología en la que diferen-tes factores, prenatales y postnatales, inci-den sobre un pulmón inmaduro modifican-do, en mayor o menor grado, su desarrollonormal(3).(Tabla IV)

Parto prematuro:

La prevención del parto pretérmino se con-sigue con el uso de los tocolíticos, fármacoscapaces de demorar días o semanas el parto,posibilitando la administración de trata-mientos (corticoides) que aceleran la madu-ración pulmonar. Los más ampliamente uti-lizados son el ritodrine, el nifedipino y, enmenor grado, la indometacina por el riesgoasociado de cierre precoz del ductus arterio-so. En los últimos años el Atosiban, péptidosintético antagonista competitivo de los re-ceptores de la oxitocina humana, tambiénha demostrado su eficacia en el retraso delparto pretermino(4).

Inflamación/Infección perinatal:

La colonización de la vía aérea por Ureaplas-ma urealyticum se ha asociado al desarrollo deDBP (5). Sin embargo, estudios posteriores nohan podido demostrar que el tratamiento coneritromicina de neonatos prematuros intuba-

Tabla IV. Actuaciones para la prevención de la DBP

• Evitar / retrasar parto pretermino• Control de la infección perinatal• Maduración pulmonar intrauterina con corticoides• Adecuada reanimación del prematuro en la sala de partos• Utilización profiláctica y precoz del Surfactante exógeno• Evitar el ductus arterioso persistente• Restricción de líquidos y Sodio en los primeros días de vida• Utilización precoz de la CPAPn• Optimización de la ventilación mecánica convencional. VAFO• Evitar la desnutrición extrauterina• Otras actuaciones: Oxido nítrico inhalado, Vitamina A, Superoxidodismutasa



tarse precozmente con Indometacina o Ibu-profeno,(9) cuya eficacia es comparable,aunque este último asocia menor efecto so-bre la circulación renal y mesentérica.

Fluidos:

El exceso de fluidos intravenosos en los pre-maturos, durante los primeros días de vida,puede producir edema pulmonar y compli-car la patología subyacente (EMH y/o DAP)deteriorando la función pulmonar y aumen-tando los requerimientos ventilatorios. Elresultado final es el agravamiento del dañopulmonar producido por el oxígeno y el ba-rotrauma.

Existe una asociación entre el aumento delos líquidos administrados en los primeros 4días y la dependencia de oxígeno a los 30días de vida (10). En otros trabajos se com-paró el manejo del pretérmino con PN <1750 g en tres centros diferentes, siendo elde mayor incidencia de DBP aquel en el quese administraba mayor cantidad de líquidos,coloides y cristaloides. Un estudio prospec-tivo y aleatorizado muestra que la restric-ción de líquidos en las primeras semanas seasocia con una menor incidencia de DBP alos 28 días. Costarino(11) demuestra que larestricción de sodio en los 3-5 primeros díasde vida reduce la tasa de DBP si se comparacon un régimen que incluye administracióndiaria de sodio.

En la actualidad se tiende a aplicar regíme-nes de restricción de líquidos y sodio en lospacientes con riesgo elevado de desarrollarDBP.

Ventilación mecánica:

A pesar de los avances en el cuidado perina-tal antes mencionados (corticoides prenata-les y postnatales, control de la infección, sur-factante exógeno, vigilancia del DAP, etc.)

funcional residual (FRC) y disminuye la ne-cesidad ulterior de ventilación mecánica. Porotro lado, los centros que emplean la CPAPncomo tratamiento primario de la EMH regis-tran una menor incidencia de DBP (8).

Corticoides postnatales precoces:

La administración profiláctica (primeros 3días de vida) de corticoides se asocia a unelevado riesgo de efectos adversos (sangradointestinal, perforación intestinal, hiperglu-cemia, hipertensión, sepsis y más reciente-mente desarrollo neurológico adverso) encomparación con la potencial reducción dela incidencia de DBP. En la actualidad no serecomienda su administración salvo en lospacientes con DBP severa dependiente deventilación mecánica, previo consenti-miento informado de los padres y emplean-do ciclos cortos de dosis bajas (8).

Surfactante exógeno:

La administración terapéutica en pacientescon EMH establecida (necesidad de ventila-ción mecánica y fracción inspirada de oxige-no (FiO2) > 0.4) no se asocia a una disminu-ción significativa de la incidencia de DBP(8,18). Sin embargo, su uso profiláctico enpacientes que precisan intubación en el mo-mento del nacimiento disminuye la inciden-cia de DBP, escapes aéreos, hemorragias in-traventriculares graves y la mortalidad.

Ductus arterioso persistente (DAP):

El aumento del flujo sanguíneo pulmonarproduce una disminución de la distensibili-dad pulmonar, edema pulmonar y secunda-riamente alteración del intercambio gaseo-so. La utilización de Indometacinaprofiláctica, iniciada en las primeras 24 ho-ras de vida, puede reducir la incidencia deDAP pero no de forma significativa la deDBP. Los pacientes sintomáticos deben tra-



significativas con la IPPV, siendo ambas se-guras y eficaces.

Otras modalidades de ventilación estánsiendo estudiadas con el fin de disminuir eldaño pulmonar. Entre ellas se encuentran lapresión de soporte, la ventilación propor-cional y la ventilación liquida.

Escapes aéreos:

Los escapes aéreos (neumotórax y enfisemaintersticial) se han asociado al desarrollo deDBP. Las estrategias ventilatorias anterior-mente comentadas están orientadas a evitaresta complicación de la ventilación mecá-nica.

Predisposición genética:

Existen datos que sugieren la existencia depredisposición genética para el desarrollo deDBP. Los varones presentan con mayor fre-cuencia EMH y DBP. La raza blanca parecemás predispuesta que otras a la DBP. La aso-ciación entre la historia familiar de atopia yla DBP es controvertida.

Oxido Nítrico Inhalado:

El oxido nítrico inhalado (ONi) es eficazpara el tratamiento de la hipertensión pul-monar persistente con hipoxemia severa enel recién nacido a término. Su empleo enprematuros de menos de 34 semanas de EGno está autorizado en EE.UU. Los ensayosclínicos que han evaluado su administra-ción precoz en prematuros < 28 semanascon patología pulmonar moderada-gravehan evidenciado mejoría de la oxigenación,reducción del tiempo de ventilación mecá-nica y menor incidencia de DBP. Está finali-zando un ensayo clínico europeo que puedeayudar a determinar el papel del ONi en laprevención de la DBP en prematuros extre-mos(16,17).

un buen número de pretérminos, sobre todolos de menor EG, desarrollarán cuadros deEMH que precisarán soporte ventilatorio.

En el caso de precisar ventilación mecánicaexisten diversas estrategias ventilatorias,cuya elección probablemente dependa delos conocimientos en fisiología pulmonar yexperiencia del que maneja a estos pacien-tes, de los equipos que disponga y del tipo depatología que atienda (12). Nosotros opta-mos por ventilaciones sincronizadas utili-zando volúmenes corrientes bajos (4 ml/kg)y frecuencias elevadas para conseguir un vo-lumen minuto adecuado con la menor pre-sión pico, permitiendo una moderada hiper-capnia y evitando la hipocapnia(13). Seintenta optimizar la presión media en víaaérea (MAP), evitando sobredistensión yatelectasia, ajustando la MAP y la FiO2para mantener una adecuada oxigenación.Se intenta acortar el tiempo de ventilacióncon extubaciones precoces a IMV nasal oCPAPn utilizando metilxantinas.

Dado que el volutrauma (sobredistensiónsecundaria a elevado volumen corriente) esuno de los factores más importantes en eldesarrollo de la DBP, en los últimos años seha desarrollado una nueva modalidad deventilación mecánica, el volumen garanti-zado, que intenta evitarlo; varios trabajosdemuestran que esta modalidad ventilatoriaes segura y eficaz y que tiene ventajas (dis-minución de la duración de la ventilación,menor incidencia de escapes aéreos y DBP alas 36 semanas) sobre todo en los prematu-ros más pequeños(14,15).

Demostrada la eficacia de la ventilación dealta frecuencia oscilatoria (VAFO)(21) comotratamiento de rescate en el recién nacido,se postuló que quizás el uso inicial de estatécnica podría disminuir la incidencia deDBP. Sin embargo, no existen diferencias



FACTORES ETIOPATOGÉNICOS

Se han descrito múltiples factores patogéni-cos que contribuyen al desarrollo de la DBP(Tabla V). De ellos, dos de los más impor-tantes son el volutrauma y la hiperoxia so-bre un pulmón inmaduro.

Volutrauma:

El árbol traqueobronquial inmaduro del pre-maturo y el déficit de surfactante favorecenel colapso alveolar y la aireación pulmonarno homogénea, que exigen la aplicación depresiones ventilatorias elevadas para abrirlas áreas no ventiladas. El término barotrau-ma se empleó para describir la lesión pulmo-nar secundaria a la ventilación mecánicacon presión positiva. Recientemente el con-cepto de barotrauma se ha relacionado conel excesivo volumen corriente o volutrau-ma, considerándose éste el responsable últi-mo del daño pulmonar.

Se han descrito estrategias ventilatorias paraprevenir el volutrauma. Bernstein refiere queRN < 1000 g con ventilación sincronizada,presentaron menor incidencia de DBP queaquellos que recibieron ventilación conven-cional. La ventilación con volumen garanti-zado reduce la sobredistensión pulmonar y

Vitamina A:

La Vitamina A es necesaria para el normaldesarrollo y crecimiento del tejido pulmo-nar. Los niveles de Vitamina A al nacimien-to han sido relacionados con la incidenciade DBP. Por este motivo en algunos centrosse plantean la suplementación rutinaria deVitamina A a los RN < 1500 g. Darlow, enuna revisión sistemática, concluye que la su-plementación en este grupo de RN con Vi-tamina A se asocia con una reducción de lamortalidad o de la necesidad de oxigeno almes de vida y, en los menores de 1000 g, dela necesidad de oxigeno a las 36 semanas deedad postmenstrual. La vía de administra-ción intramuscular y la incidencia local deDBP son factores que deciden la implanta-ción o no de una suplementación rutinariaen prematuros con PN < 1000 g.

Otras estrategias:

En la actualidad existen estudios que hanevaluado el tratamiento con agentes antioxi-dantes, superoxidodismutasa, y azitromicina,aunque son precisos más estudios para poderrecomendar su utilización rutinaria (19).

Tabla V. Factores patogénicos en la DBP

Agentes potencialmente lesivos Aumento de la susceptibilidad en el pulmón inmaduro

1.- Barotrauma / Volutrauma Distensibilidad pulmonar disminuida. Via respiratoriacon buena función

2.- Hiperoxia (Toxicidad O2) Sistema de defensa antioxidante deficiente.3.- Infección Mecanismos de aclaramiento de la vía aérea

alterados. Macrófagos y leucocitos alveolaresinmaduros en cuanto al nº y función

4.- Inflamación Deficiente desarrollo del s. de defensa antioxidanteDeficiente desarrollo del s. antiproteo - antielastolitico.

5.- Edema Incremento de la membrana alveolo-capilar.



Estudios realizados en animales de experi-mentación, muestran que la administraciónde superóxido dismutasa y catalasa reduce eldaño celular, incrementa la supervivencia ypreviene el daño pulmonar producido por laventilación mecánica y la hiperoxia prolon-gada.

Pitkänen demostró la implicación directade los radicales libres en la patogénesis deesta enfermedad. Así mismo se ha encontra-do un aumento de la concentración plasmá-tica de alantoina (producto de la oxidacióndel ácido úrico) en las primeras 48 horas devida en niños que posteriormente desarro-llaron DBP en comparación con los contro-les. Varsila analizó las proteínas en el aspira-do traqueal obtenido durante la primerasemana de vida y encontró oxidación pro-teica (carbonilación) en aquellos RN queposteriormente desarrollaron DBP.

Inflamación

Existe evidencia del papel que juega la infla-mación en los estadios iniciales de la DBPdel neonato debido a un fallo en la regula-ción y control de la respuesta inflamatoria.Esta respuesta inflamatoria es un procesomuy complejo en el que intervienen cito-quinas pro y antiinflamatorias, leucotrie-nos, prostaciclinas y factor activador deplaquetas. En prematuros que desarrollaronDBP se han detectado concentraciones decitoquinas proinflamatorias en el líquidoamniótico y en muestras de lavados bronco-alveolares en las primeras horas de vida,permaneciendo elevadas hasta las dos o tressemanas de edad, sugiriendo que el procesoresponsable de la DBP puede iniciarse antesde nacer(20).

El factor de necrosis tumoral alfa es uno delos componentes más importantes de losmediadores de la defensa contra bacterias,micobacterias, hongos y parásitos.

por tanto el volutrauma. La VAFO optimizalos volúmenes pulmonares y mantiene el re-clutamiento alveolar, reduciendo la lesiónpulmonar y la incidencia de DBP. Sin embar-go, no todos los estudios demuestran que laventilación mecánica sincronizada y laVAFO disminuyen la incidencia de DBP. Nose ha demostrado que la VAFO reduzca lamorbilidad respiratoria ni la neurológica encomparación con la ventilación convencio-nal a largo plazo. Los resultados favorables enestudios experimentales de ventilación líqui-da parcial que mostraron una mejoría de ladistensibilidad y la reducción de las altas pre-siones de pico no se han confirmado en ensa-yos clínicos posteriormente.

Independientemente del tipo de ventilacióny la estrategia utilizada es fundamental evitarperiodos de hiperventilación, dado que la hi-pocarbia incrementa el riesgo de DBP y ano-malías del sistema nervioso central.

Uno de los avances en la prevención del ba-rotrauma/volutrauma ha sido el tratamientosustitutivo con surfactante exógeno al per-mitir una distribución homogénea de la pre-sión de ventilación en toda la superficie al-veolar, evitando la sobredistensiónpulmonar, estabilizando la vía aérea y con-secuentemente disminuyendo las presionesventilatorias y los escapes aéreos.

Hiperoxia y toxicidad por el oxígeno:

Las enzimas antioxidantes y otros antioxi-dantes no enzimáticos son el sistema de de-fensa celular al estrés oxidativo. En condi-ciones de hiperoxia, reperfusión einflamación se produce un incremento deradicales libres que alteran el equilibrio oxi-dativo y producen daño de la membrana ce-lular. El prematuro, cuyo sistema antioxi-dante suele estar ausente al nacimiento,tiene un mayor riesgo de lesión si se sometea hiperoxia terapéutica.

La Interleuquina 1 es un importante media-dor de la respuesta inflamatoria precoz, re-cluta y activa células inflamatorias y causala liberación de otras citoquinas.

La Interleuquina 6 (IL6) es otra citoquinaproinflamatoria, estimula células B y T. Puedeencontrarse en el líquido amniótico y en elprimer día de vida en los lavados alveolares deprematuros que progresan hacia una DBP.

La Interleuquina 8 (IL8) es probablementeuno de los factores quimiotácticos pulmona-res más importantes. Producida por macró-fagos alveolares, fibroblastos, neumocitostipo II y células endoteliales. Aparece en al-tas concentraciones en los lavados alveola-res de niños con DBP. La IL8 y la IL6 en elaspirado traqueal, son marcadores precocesdel proceso inflamatorio68.

La Interleuquina 10 (IL10) es una citoquinaantinflamatoria producida por macrófagos,células T y B. En condiciones de inflama-ción pulmonar, esta citoquina no se detectaen prematuros y sí que se encuentra en ni-ños a término. Jones, encuentra que el fac-tor de expresión genética de esta interleu-quina se regularía con el desarrollo, lo queen parte podría reflejar que la susceptibili-dad de los prematuros a desarrollar DBP es-taría determinada por la inhabilidad de ex-presión de la IL10. Sin embargo lainfluencia de la IL10 en la patogénesis de laDBP sigue estando sin aclarar.

Infección:

Los prematuros ventilados son más suscepti-bles a sufrir colonización e infecciones no-socomiales(17). La DBP que se diagnostica enla actualidad parece estar relacionada con lainmadurez, la infección-inflamación perina-tal, el DAP y la alteración del desarrollo al-veolar y vascular pulmonar.

La infección sistémica, incrementa los nive-les de agentes vasodilatadores, prostaglandi-

nas y otros mediadores inflamatorios que sehan asociado a un aumento de la aperturadel ductus arterioso y una mayor incidenciaDAP.

Nutrición

La mayoría de los prematuros con EMH re-cibe un menor aporte nutricional durante lafase aguda de su enfermedad. Los RN deMBPN presentan unas reservas calóricas noproteicas mínimas que pueden ser rápida-mente depleccionadas e inducir un estadocatabólico. La desnutrición interfiere en ladefensa pulmonar contra la hiperoxia, el vo-lutrauma y la infección, afectando la repa-ración pulmonar y el proceso de desarrollo.(Tabla VIII).

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Aunque la presentación clínica de la DBP esmuy variable, existen dos formas principalesque no sólo difieren en su manifestación,sino también en los mecanismos fisiopato-génicos y en el pronóstico.

Antes de la introducción de los corticoidesprenatales y del tratamiento con surfactantepulmonar exógeno, la forma clásica era lamás frecuente y es la que se ve en los prema-turos que por presentar un fallo respiratoriosevero precisan soporte ventilatorio agresi-vo con altas presiones y oxígeno elevado du-rante los primeros días de vida. Desde la des-cripción de Northway se admiten cuatroestadios evolutivos en la forma clásica de laDBP, actualmente denominada “vieja” DBPque siguen una evolución clínica, histológi-ca y radiológica determinada.

Hoy día es mucho más frecuente ver en losRN de MBPN formas menos graves, la “nue-va” DBP. La mayoría de estos prematurostienen un cuadro respiratorio inicial leve yalgunos de ellos necesitan ventilación asis-



tida por presentar apneas o un esfuerzo res-piratorio insuficiente. Al principio estos ni-ños sólo necesitan bajas concentraciones deoxígeno para el tratamiento del síndrome dedistrés respiratorio que normalmente res-ponde al surfactante exógeno. Esto, general-mente, se sigue de unos días con poco o sinrequerimiento de oxígeno suplementario.Posteriormente pueden presentar un dete-rioro progresivo de su función respiratoria ynecesitan un aumento en la concentraciónde oxígeno inspirado y en ocasiones ventila-ción mecánica. Muchas veces este deterioroestá desencadenado por infecciones sistémi-cas o pulmonares o por un aumento del flu-jo sanguíneo pulmonar debido al DAP. Loscambios radiográficos y funcionales general-mente son leves y muchas veces sólo se ob-serva una opacificación leve difusa que semantiene durante un tiempo, pero en otroscasos pueden aparecer los cambios radiográ-ficos de inflamación con los cambios quísti-cos que se observan en la forma clásica mássevera de DBP.

Los RN con DBP presentan un cuadro clí-nico de quejido, taquipnea, retracciones in-tercostales y subcostales, síndrome apneico,episodios de hipoxia e hipercarbia y escasaganancia ponderal, a pesar de recibir unadecuado aporte calórico, que cursará conmayor o menor intensidad dependiendo dela gravedad (22-25).

TRATAMIENTO

Debido a las diferentes manifestaciones clí-nicas y grados de severidad, el tratamientodebe ser individualizado para cada paciente.

El desafío del tratamiento es que muchas delas terapias que se emplean para ello son fac-tores implicados en la patogénesis del dañopulmonar tales como oxigenoterapia y ven-tilación asistida.

Ventilación mecánica:

La ventilación mecánica debe utilizarse sólocuando esté claramente indicada. Debenoptimizarse estrategias ventilatorias queconsigan unos volúmenes de ventilación yuna oxigenación adecuados y que produzcanel mínimo daño pulmonar. Se usará ventila-ción sincronizada con volumen garantizado,volumen tidal 4-6 cc/kg y bajas presiones depico. Se utilizarán Ti de 0.3–0.5 sg con flu-jos de 5 a 10 L/min. Tiempos inspiratorioscortos y elevados flujos pueden exagerar lamaldistribución del gas inspirado, mientrasque tiempos inspiratorios muy largos pue-den incrementar el riesgo de rotura alveolary efectos negativos a nivel cardiovascular.La presión al final de la espiración (PEEP)se ajustará entre 4-6 cmH2O pudiéndose au-mentar hasta 8 cmH2O en situaciones deobstrucción grave de la vía aérea, especial-mente si se acompaña de broncomalacia. Eluso de altos niveles de PEEP puede ayudar areducir la resistencia al flujo espiratorio ymejorar la ventilación alveolar. La MAPserá suficiente para evitar las atelectasias(12-

16). La VAFO puede ser eficaz sobre todocuando fracasa la ventilación convencionalo existen complicaciones sobreañadidas.

Mantener hipercapnia (50-60 mmHg) per-misiva, siempre que no se produzca acidosisy evitar la hipocapnia. El uso de pulsioxime-tría y la medición continua de gases transcu-táneos son de gran utilidad para el manejoventilatorio. La medición del CO2 en aireexpirado puede no correlacionarse bien conlos valores arteriales en estos niños que pre-sentan discordancia en la relación ventila-ción perfusión. La ventilación mecánicadebe retirarse tan pronto como sea posible yasí disminuir el riesgo de mayor lesión pul-monar y de infecciones.



En prematuros con síndrome apneico / bra-dicárdico puede utilizarse cafeína ó teofilinacomo estimulante respiratorio.

La retirada de la ventilación mecánica es di-fícil y debe realizarse muy gradualmente, eluso de ventilación sincronizada y presiónsoporte de respiraciones espontáneas puedeacelerar el proceso de retirada y disminuir laduración total de ventilación mecánica. Laventilación mecánica prolongada puedeasociarse con atrofia de la musculatura dia-fragmática e incrementar la fatiga. En losprematuros más pequeños, el uso de ventila-ción no invasiva CPAPn / IMVn estabilizala función respiratoria y puede reducir lanecesidad de reintubación. La intubaciónprolongada y la ventilación puede asociarsecon el desarrollo de alteraciones de la víaaérea (traqueomalacia, estenosis subglótica,etc), problemas que deben considerarse enaquellos prematuros en los que fracasa repe-tidamente la extubación.

Oxigenoterapia (Figura 1):

Mantener una PaO2 suficiente para aseguraruna adecuada oxigenación tisular y así evitarla hipertensión pulmonar y el cor pulmonaleque puede producir la hipoxia crónica, redu-cir la resistencia de la vía aérea y los fenóme-nos hipóxicos, la incidencia de muerte súbitay garantizar la ganancia ponderal.

Se recomienda administrar oxígeno paramantener SO2 entre 90-95% y en los pacien-tes con cor pulmonale entre 95 -96%. Se ad-ministra a través de incubadora, carpa o cá-nula nasal. La pulsioximetría continua es elmejor modo de control, tiene la ventaja de susimplicidad de uso y evaluación continua dela oxigenación durante diferentes situaciones(sueño, alimentación, etc.)(24,25).

Estos niños tienen incrementadas las de-mandas metabólicas por lo que se precisa

mantener los niveles de hemoglobina ensangre normales para ello precisan transfu-siones de concentrado de hematíes ó trata-miento con eritropoyetina.

Nutrición

El paciente con riesgo de desarrollar DBPpresenta al nacimiento una baja reserva denutrientes, un sistema gastrointestinal inma-duro y unas necesidades energéticas aumen-tadas por el mayor trabajo respiratorio. Elriesgo de malnutrición y crecimiento insufi-ciente está agravado por otros factores (TablaVIII). La desnutrición a su vez altera la es-tructura y función de los músculos respirato-rios, la mineralización ósea (pared costal), laregeneración del epitelio respiratorio y la ca-pacidad antioxidante creándose un círculovicioso que agrava la misma(26). Cuando laDBP es moderada o grave el riesgo de malnu-trición es mayor.

Las medidas encaminadas a garantizar unaadecuada nutrición son:

a) Alcanzar un aporte calórico de 120-160 Kcal/kg/d;

b) Limitar el volumen a 130-150mL/kg/d;

c) Superar el aporte proteico de 3 g/kg/d;

d) Suplementar parenteralmente vitami-na A (5000 UI im 3 veces a la semana)a los RN MBPN, considerando la inci-dencia de DBP de la unidad neonatal;

e) Incrementar el aporte calórico de gra-sas a expensas de reducir el de carbohi-dratos (el uso de triglicéridos de cadenamedia mejora la absorción intestinalpero incrementa la producción de CO2

al metabolizarse);

f) Asegurar el aporte de minerales (cal-cio y fósforo fundamentalmente) y vi-tamina D;



g) Adecuar la forma de administración(enteral continua, gastrostomía aso-ciada a fundoplicatura) a la gravedadde la insuficiencia respiratoria;

h) Suplementar las fórmulas de prematu-ros o la leche materna, así como in-crementar la concentración de la fór-mula para alcanzar los objetivosnutricionales.

La suplementación con vitamina E y sele-nio, pese a su poder antioxidante, no se haasociado a una menor incidencia de DBP.

Corticoesteroides sistémicos:

La dexametasona ha sido el corticosteroidesintético utilizado en la prevención y trata-miento de la DBP. Actúa aumentando la sín-tesis de surfactante y de enzimas antioxidan-tes, estabiliza las membranas celulares ylisosómicas, inhibe la síntesis de leucotrienosy prostaglandinas, disminuye el reclutamien-to de polimorfonucleares en el pulmón, dis-minuye el edema y aumenta la actividad β-adrenérgica. Las posibles complicacionesincluyen hipertensión arterial, hipergluce-mia, septicemia, miocardiopatía hipertrófica,



Figura 1. Algoritmo de tratamiento con oxigeno de la DBP

sangrado /perforación gastrointestinal, au-mento de la proteolisis, disminución del cre-cimiento somático y pulmonar y alteracionesdel neurodesarrollo(23,24).

Debido al riesgo neurológico asociado al usoprofiláctico o terapéutico de los corticoidessistémicos, se recomienda no utilizarlos pre-cozmente, considerar su administración sóloen aquellos casos de niños dependientes delventilador por DBP severa con FiO2 > 0,6 ydeterioro clínico no justificado por otra cau-sa, administrando pautas cortas (3–5 días) ya dosis bajas, debiéndose solicitar a los pa-dres consentimiento informado.

Medicación inhalada

La frecuencia y gravedad de los efectos adver-sos asociados al uso profiláctico y terapéuticode los corticoides sistémicos en la DBP hamotivado el ensayo de nuevas formas de ad-ministración con este doble fin. Por otrolado, el buen resultado de los corticoides in-halados en el tratamiento del asma crónicaen niños y adultos ha sido un argumento parasu aplicación en la DBP, cuyo componenteinflamatorio guarda cierta similitud con elasma. El otro grupo farmacológico empleadopor vía inhalada en el tratamiento de la DBPes el de los broncodilatadores (27).

Corticoides inhalados. El uso profilácticono reduce el riesgo de DBP. Tampoco su ad-ministración a pacientes con DBP mejora lasintomatología o los resultados, aunque enlos ventilados mecánicamente facilita la ex-tubación.

Broncodilatadores inhalados. Los prematu-ros presentan hipertrofia de la musculaturalisa bronquial y bronquiolar, broncocons-tricción que mejora con el tratamientobroncodilatador. Los broncodilatadores másempleados son el salbutamol en solución 0,5

% para nebulización o en aerosol presuriza-do y, en menor medida, el bromuro de ipra-tropio en solución para nebulización o enaerosol presurizado. No todos los pacientesresponden al tratamiento, algunos de loscuales tienen una respuesta paradójica. Lacombinación de ambos fármacos parece te-ner, al igual que sucede en el niño con asmaaguda, un efecto aditivo. El efecto dura en-tre 4 y 6 horas, lo que obliga a la administra-ción repetida y, secundariamente, aumentael riesgo de tolerancia que se asocia al trata-miento prolongado con beta estimulantes.Si bien el uso de broncodilatadores inhala-dos como tratamiento del broncoespasmode la DBP establecida está avalado, los estu-dios sobre el poder preventivo de los bron-codilatadores combinados con corticoidesinhalados han sido negativos.

Diuréticos:

La DBP del prematuro se ve con frecuenciacomplicada por exceso de agua. El edema re-duce la distensibilidad pulmonar e incre-menta la resistencia de la vía aérea. El trata-miento con diuréticos puede acelerar sureabsorción, mejorar la distensibilidad pul-monar, disminuir la resistencia de la vía aé-rea e incrementar el flujo espiratorio(28).

Furosemida. Diurético de asa, de elecciónen el tratamiento de la DBP. Aumenta laexcreción de Na, Cl, K, Ca y Mg; producevasodilatación pulmonar y sistémica, facili-ta la secreción de surfactante, inhibe eltransporte de cloro en el epitelio traqueo-bronquial, disminuye el edema y la hiperre-actividad bronquial. Los efectos secundariosencontrados incluyen depleción de volu-men, alcalosis, hiponatremia, hipokaliemia,depleción de cloro, hipercalciuria, colelitia-sis, osteopenia y ototoxicidad. Estaría indi-cada en aquellos prematuros con DBP esta-



blecida o en aumento con empeoramientorepentino por sobrecarga de volumen y paraaumentar el aporte calórico debido a la res-tricción hídrica. La dosis utilizada sería0.5–2.0 mg/kg/dosis cada 12 horas iv ó vo.Puede valorarse la posibilidad de adminis-trarlo en días alternos durante cortos perio-dos de tiempo para disminuir las alteracio-nes metabólicas que se observan en lostratamientos crónicos. En tratamientos pro-longados se precisa realizar controles hidro-electrolíticos y ecográfias renales para de-tectar nefrocalcinosis. Los efectos a largoplazo no han sido bien establecidos.

Tiazidas y Espironolactonas. Diuréticoscon acción en los segmentos distales del tú-bulo renal. Tienen un efecto menos potenteque la furosemida. Entre las potenciales com-plicaciones, se han descrito hipovolemia, hi-ponatremia, hipokaliemia, hipocloremia, hi-peruricemia y alcalosis metabólica,hiperfosfaturia e hipocalciuria o hipercalciu-ria. La hidroclorotiazida disminuye la excre-ción urinaria de calcio pudiéndose asociar ala furosemida para compensar este efecto. Laespirolactona es un inhibidor competitivo dela aldosterona por lo que ahorra potasio y ex-creta sodio y cloro. La administración con-junta en prematuros mayores de 3 semanascon DBP mejora la distensibilidad pulmonary reduce la necesidad de furosemida, peroexiste escasa evidencia sobre su efecto en so-porte ventilatorio, estancia hospitalaria y se-guimiento a largo plazo.

La figura II muestra el algoritmo de trata-miento de la EPC en nuestro servicio y en laTabla VI, las dosis.

Control de las infecciones:

Cualquier infección puede traer serias con-secuencias en niños con DBP. Se recomien-da hacer cultivos traqueales periódicamente

y vigilar los cambios en calidad y cantidadde las secreciones. Es importante distinguirentre colonización e infección por el riesgode selección de la flora bacteriana y de in-fecciones fúngicas asociado al tratamientoantibiótico repetido innecesario.

Según las recomendaciones de la AcademiaAmericana de Pediatría y la Asociación Es-pañola de Pediatría, los prematuros debeniniciar el calendario de vacunación a los 2meses de edad postnatal las siguientes vacu-nas: difteria, toxoide tetánico y Pertusis ace-lular, Haemophilus influenzae tipo B conju-gado, vacuna antineumocócica, poliovirusinactivado y meningococo C. La vacuna dela hepatitis B en hijos de madres seronegati-vas también debe retrasarse hasta que alcan-cen los 2000 gr. ó los 2 meses de edad pos-tnatal .

Por el riesgo elevado de infecciones por vi-rus respiratorio sincitial (VRS), se reco-mienda la profilaxis con anticuerpos mono-clonales humanizados (Palivizumab)(29) atodos aquellos niños menores de 2 años conDBP que requieren tratamiento médico enlos últimos 6 meses antes el inicio de la es-tación epidémica del VRS durante los dosprimeros años de vida.

La tabla VII muestra las recomendacioneshigiénicas para la prevención de infeccionesrespiratorias que se explican a la familia pre-viamente al alta hospitalaria.

Control de la anemia:

Los pacientes con DBP suelen presentaranemia moderada. La administración detransfusiones está controvertida dado quelos niveles de hemoglobina no parecen co-rrelacionarse bien con el transporte sistémi-co de oxígeno y no predicen qué niños po-drían beneficiarse fisiológicamente de las



transfusiones. Sin embargo, la situación clí-nica crítica en los primeros días de vida obli-ga a realizarlas, debiendo hacer esfuerzos porreducir el número de donantes con objetode minimizar los riesgos. La administración

de eritropoyetina recombinante humanaasociada a suplementos de hierro y vitami-nas se muestra eficaz y disminuye el númerode transfusiones



Figura 2. Algoritmo de tratamiento de la DBP en el S. Neonatología H. La Fe Valencia

Fi02 >0.3 Fi02 <0.3

COMPLICACIONES: (Tabla VIII)

CRITERIOS PARA EL ALTAHOSPITALARIA

El seguimiento clínico debe hacerse por unequipo multidisciplinar que incluya a neo-

natólogos y otras subespecialidades pediátri-cas: neumología, cardiología, oftalmología,neurología y otras según la patología y com-plicaciones acompañantes, además de fisio-terapeutas, nutricionistas, asistentes socia-les y representantes de equipos de terapiadomiciliaria.



Tabla VI. Tratamiento de la DBP. Terapia inhalada - Diuréticos.S. Neonatología H. La Fe. Valencia

TERAPIA INHALADA

Budesonida inhalada (BDI)- Ventilación mecanica: 200 mcg/12 h. Camara Aerochamber acoplada bolsa- Respiración espontanea: C. Aerochamber : BDI 100 mcg/12 h

Salbutamol + Bromuro de Ipratropio (SBI)- Ventilación mecanica: C. Aerochamber acoplada a bolsa. 2-4 puff/4-6 h- Respiración espontanea: C. Aerochamber: SBI 2-4 puff/4-6 h

DIURÉTICOS

a) Furosemiada (iv-vo): 0.5-2 mgr/kg/dosis cada 12 horasb) Tiazidas (vo): 1-1.5 mgr/kg/dosis cada 12 horasc) Espironolactonas (vo): 1-1.5 mgr/kg/dosis cada 12 horas

Pauta S. Neonatología. Hospital “La Fe”. Valencia

Tabla VII. Prevención de infecciones respiratorias

– Lavarse las manos frecuentemente cualquiera que toque al niño.– Tirar pañuelos usados.– Limpiar los juguetes del niño.– Usar habitaciones separadas para el niño y sus hermanos.– Evitar las guarderías y fiestas infantiles.– Evitar que se acerquen personas resfriadas.– Evitar ambientes con humo.– Evitar espacios llenos de gente durante la temporada invernal.– Si está indicada la gammaglobulina monoclonal específica anti-VRS

(Synagis®). < 2a. con DBP que requieran tto en los últimos 6 meses antesdel inicio de la estación epidémica. Administrarla correctamente

– Iniciar calendario de vacunación > 2000 gr. ó a los 2 meses de edadpostnatal

– Recomendar la vacunación anti-neumocócica– Recomendar la vacuna antigripal a partir del 6 mes– Evitar ingresos programados para cirugía en los meses de otoño-invierno

El alta hospitalaria debe ser planificada,garantizando la continuidad asistencial através del contacto directo con el pediatrade atención primaria y la programación in-

dividualizada de las consultas de seguimien-to por los especialistas competentes en lapatología diagnosticada (Tabla IX).



Tabla VIII. Complicaciones y manejo

Infecciosas- Bronquiolitis VRS Profilaxis Palivizumab- Sepsis

Cardiovasculares Evaluación cardiológica- Hipertensión pulmonar – Cor pulmonale Tratamiento farmacológico- Hipertensión arterial - Antagonistas del calcio: Nifedipino

- Óxido nítrico inhalado- Inhibidotes de la fosfodiesterasa: Sildenafilo- análogos de prostaciclinas: Epoprostenol- antagonistas de la endotelina 1: Bosentan, Sitaxentan

Trastornos hidroelectrolíticos

Reflujo gastroesofágico Tratamiento farmacológico:- Procinéticos: Domperidona- Inhibidor de la bomba de protones: Omeprazol

Tratamiento quirúrgico

Obstrucción de la vía aérea superior: Evaluación ORL y tratamiento (láser, cirugía)- Edema laríngeo- Estenosis subglótica- Traqueobroncomalacia

Renales Evaluación nefrológica

Sensoriales Evaluación y tratamiento- Hipoacusia - Audífono / Implante coclear- Retinopatía del prematuro - Láser

Neurológicas-desarrollo Estimulación precoz-rehabilitación-apoyo educativo

Socioeconómicas Apoyo social y económicoSíndrome de muerte súbita Monitorización domiciliaria

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Tabla IX. Criterios para el alta hospitalaria

– Ganancia ponderal satisfactoria– Mantener SaO2 estable alrededor de 95% ó posibilidad de reducir el flujo de

O2 en las últimas 2 semanas.– Ausencia de episodios de apnea en las últimas 2 semanas– Estabilidad de la función cardiovascular y no necesitar cambios de

tratamiento en las últimas 2 semanas.– Posibilidad de volver a valorar ambulatoriamente al paciente en las siguientes 48-72 horas.– Demostración de la competencia de los padres en el cuidado del niño,

control en el manejo de la oxigenoterapia y sondas nasogástricas.– Adiestramiento de los padres en el conocimiento de signos de deterioro y

cómo proceder en casos de urgencia.– Contactar con la asistente social para visita domiciliaria en pacientes O2 dependientes– Educación a los padres: prevención de infecciones respiratorias

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