NUTRICION PARENTERAL EN NEONATOS

DR. Enmanuel Hernández Reyes 2013

Definicion Es el aporte de los nutrientes necesarios atraves

de una via EV para mantener las funciones vitales en el RNPT cuando no es posible la alimentacion convencional

Requiere de un personal calificado y entrenado

Objetivos Conseguir unas tasas de crecimiento equivalentes a

la que se producen intrautero.

Proporcional por via parenteral los nutrientes necesarios para el crecimiento y la maduracion optima del neonato.

Como proposito debemos encaminarnos a reducir la morbilidad y mortalidad asociada a malnutricion.

Recuperar y mantener el estado nutritivo del paciente .

objetivos Prevenir el balance negativo de energia y de

nitrogeno.

Promover el crecimiento y ganancia de peso.

Alcanzar un crecimiento lineal y un desarrollo psicomotor que a largo plazo sean cercanos a los márgenes fisiológicos de los RNAT.

Exigencias energeticas y nutricionales del prematuro de muy bajo peso

Reservas energéticas limitadas.

Índice metabólico elevado.

Índice de recambio proteico elevado.

Requerimientos mayores de glucosa y grasas.

Pérdida insensible de agua excesivas.

Pérdidas urinarias (agua + solutos) elevadas.

Limitaciones fisiológicas gastrointestinales.

Vias de administracion

Periférica osmolaridad máxima 900 mOsm/l. Limita incremento de energía , Dext 12.5%. Nutrición corto tiempo. Riesgo, infiltración, flebitis, trombosis.

Central osmolaridad mayor 1000mOsm/l. Picc – Pcuc. Nutrición prolongada. Dext > 12.5%

Indicaciones medicas

Neonatos menores 1500 y/o menores 32 ss.

Neonatos mayores de 32 ss, si las necesidades nutricionales no pueden alcanzarse con NE en los primeros 5 días de vida.

SDR severo. NEC. Ileo meconial. Intolerancia enteral

Indicaciones quirurgicas

Onfalocele – gastroquisis.

Atresias del tracto digestivo : AE,AI.

Peritonitis meconial.

Hernia diafragmática.

Sindrome intestino corto.

Enfermedad de hirschprung.

Mal rotación volvulos

Contraindicaciones

Malformaciones congénitas mayores.

Trisomias 18-13.

Hidrocefalia severa , hidranencefalia.

Hiv IV.

Muerte inminente – inestabilidad hemodinámica.

Peso menor 500gr o menor 25 ss.

Diatesis hemorrágicas.

Insuficiencia hepática o renal.

NPT COMPONENTES Fluidos.

Macronutrientes Carbohidratos. Proteínas. Lípidos.

Micronutrientes Electrolitos. Minerales mayores. Minerales traza.

Vitaminas.

FULIDOS EN LA nutricion parenteral

Iniciar RNpT : 80-100 cc/kg/d.

RNT : 60-70 cc/kg/d.

Incrementar: 10 cc/kg/d.

Máximo: 150-180 cc/kg/d.

Monitorizar:

Peso diario, excepto en menores de 1,000 gr. (ínter diario).

Densidad urinaria (1.004 -1.008).

Diuresis horaria (>2ml/kg/h).

fluidos

Carbohidratos Fuente de energía para todas

las células.

Prematuros requieren alta energía.

Aportar 35-55% del aporte energético total

carbohidratos RNPT 4-6mg/Kg/min RNT 6-8mg/kg/min

Aumentar 1-2 mg/kg/min cada 12 a 24 hr si la glicemia esta menos de 120mg/dl

Monitorizar : (HGT) glicemia, glucosuria.

Hiperglicemia

Hiperglicemia complicación mas común RNPT.

Reducir concentración de glucosa.

Uso insulina.

Insulina

Proteinas (a a) Proteínas para obtener un crecimiento

similar intrautero.

Disminuye el catabolismo proteico.

Disminuye la perdida de peso intracelular.

Proporcionan 12-15 % del aporte energético total.

Iniciar en las primeras horas de vida del neonato si esta estable ( glicemia ,oxemia, estado acido base en rangos permisibles )

Proteinas (A A ) . Inicio 2 – 3 gr/kg/d.

Incrementos 0.5 gr/kg/d.

Dosis máxima RNPT 3.5-4 gr/kg /d RNT 3 – 3.5 gr/kg/d

Nutricion parenteral en las proteinas (A A)

Iniciar con 1 gr/kg/d é incrementar progresivamente en:

1. En prematuros inestables. 2. En neonatos con insuficiencia renal

aguda (IRA).

Limitar los aminoácidos a 1.5 gr/kg/d en:

1. Pacientes con IRA y con incremento del BUN sérico.

Nutricion parenteral proteinas (a a)

En ausencia de proteína exógena un prematuro catabolizará 1.1 a 1.5 gr/kg/día de su propia proteína corporal para alcanzar sus necesidades metabólicas.

Por ello, la introducción temprana de los aminoácidos en la NPT logra un balance nitrogenado positivo.

Proteinas aaMonitorizar

Nitrógeno ureico. Estado ácido-base.

Amonio 1. < 150 mcmol/l: iniciar ó incrementar aporte.

proteico.2. 3. 150- 200 mcmol/l: disminuir aporte proteico.

4. >200 mcmol/l: descontinuar aporte proteico.

Proteinas aa en nutricion parenteral

El exceso en la administración de aa causa:

Colestasis.

Acidosis hiperclorémica.

Incremento de aa en el plasma.

Hiperamonemia.

Hiperazoemia.

Lipidos en la nutricion parenteral

Importantes crecimiento y desarrollo normal.

Recomienda iniciar desde el primer día.

Deben proporcionar 40-50% del aporte energético total.

Lipidos en la nutricion parenteral

Ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga (PCPUFA )

Iniciar : 0.5-1.5 gr/kg/d. Incrementar : 0.5 gr/kg/d. Dosis máxima : 3gr/kg/d.

Velocidad de infusión: 0.125 gr./kg/hora.

Administrar en infusión continua en 24 horas .

Lipidos en la nutricion parenteral

Dar 1.5gr/kg/d en : 1. Sepsis.2. trombocitopenia.3. SDR severa.4. Bilirrubina séricas cercana a ExS.

Monitorizar TGC :

<150 mg/dl: Iniciar o incrementar. 150 a 200 mg/dl: Disminuir o diferir. > 200 mg/dl: Descontinuar.

Aporte calorico

Mantenimiento 50-60 kcal/kg/d, en los primeros días catabolismo.

Crecimiento 80- 90 kcal/kg/d. En los prematuros 105- 120 kcal/kg/d. Aporte máximo 120 kcal/kg/d

Electrolitos Sodio (NA+)

Puede ser administrado como sales de cloruro o acetato.

La adición de un buffer, como acetato modifica la acidosis hiperclorémica.

Iniciar: El segundo día de vida y post-diuresis.

Requerimientos:

1. RNPT: 2 a 6 mEq/kg/día.2. RNT: 2 a 4 mEq/kg/día.

ELECTROLITOS

Potasio (K)

Puede ser administrado como sales de cloruro o fosfato.

Iniciar el segundo día de vida cuando el flujo urinario se ha establecido.

Requerimientos:

1. RNPT y RNT: 1 a 3 mEq/kg/día. 2. Tener mucho cuidado en el RN con IRA.

Minerales mayores

Calcio (CA++) Casi todo el calcio corporal esta localizado en el hueso.

Iniciar inmediatamente al nacimiento.

Dosis: 1.5 – 3 mEq/kg/día.

La dosis de calcio debe ajustarse en:

1. neonatos con uso de diuréticos.2. neonatos osteopénicos.

La dosis requieren incrementarse en:

Neonatos asfixiados. Neonatos hijos de madres diabéticas. RNPT, PEG.

MINERALES MAYORES

Fosforo ( P )

Producción de energía. transporte. liberación de oxígeno. fagocitosis de leucocitos y resistencia

microbiana.

Iniciar con aminoácidos. Dosis: 0.5 – 1.5 mM/kg/dia.

Minerales menores

Magnesio ( MG )

Dosis: 0.25 - 0.5 mEq/kg/día.

Dosar el nivel sérico de Mg antes de añadirlo en la solución de NP en los hijos de madres hipertensas ó con pre-eclampsia. que recibieron sulfato de magnesio ya que se elevan 3 ó más veces su valor normal al nacimiento y debido a que la depuración renal es pobre en los primeros días de vida, el magnesio de la NP puede acumularse y alcanzar niveles tóxicos.

Minerales traza

Deben ser añadido a la NP, sobre todo cuando es prolongada. En nuestro medio no existe elementos traza independientes, es por ello que se administra una dosis estándar tanto para RNT y RNPT: 0.4 ml/kg/día.

Suspender: 1. Cobre y manganeso en casos de colestasis

hepática.2. Selenio, cromo y molibdeno en IRA.

Requerimiento de vitaminas

vitaminas liposolubles e hidrosolubles.

La dosis estándar es de 2 ml/kg/día de multivitamínico pediátrico y como máximo 5 ml/día.

Las vitaminas liposolubles pueden adsorberse en la bolsa y en línea de entrega; un 80% de la vitamina A administrada se puede perder por adsorción. Muchas de las vitaminas pueden alterarse cuando se exponen a la luz, oxígeno y calor.

Nutricion parenteral

Incremento de aporte

Progresar el aporte de nutrientes en forma diaria, hasta lograr el nivel óptimo en cada paciente y mientras se mantengan las condiciones que limiten el aporte por vía enteral.

Nutricion parenteral

Retiro gradual de NPT cuando el paciente alcance un aporte enteral de 100cc/kg/d o (75% de su porte total) se complementara con glucosa y VIG adecuado

Nutricion parenteral

No se administraran soluciones de nutrición parenteral en volúmenes inferiores de 50 ml/Kg/d por riesgo de:

1. Hiperosmolaridad2. Pobre aporte nutricional3. Elevados costos de preparación

complicaciones metabolicas

Alteraciones hidroelectroliticas. Hiperglicemia / hipoglicemia * Hipertrigliceridemia. Colestasis intrahepatica. Uremia, hiperamoniemia. Acidosis metabolica. Enfermedad metabólica ósea

Complicaciones infecciosas

se presentan en el sitio de colocación del catéter, punto de partida de una sepsis.

Bacteriana.

Micótica.

Staphylococcus epidermidis, Enterobacter spp, E. coli , klebsiella pneumoniae, pseudomonas,candida albicans.

Complicaciones por cateter

Perforación vascular.

Embolismo.

Inserción inadecuada o desplazamiento.1. Neumotórax.2. Hemorragia.3. taponamiento cardiaco.4. lesión plexo nervioso.

Infiltración

Trombosis.

gracias