Actualización de los motivos de consultaginecológicos más frecuentes en atención primaria.

Mayo-Junio 2011.

¿Qué es la dismenorrea?Dolor abdominal o pélvico durante la menstruación.

Puede iniciar hasta 48 horas antes de la misma.

Usualmente persiste por 48-72 horas.

Flujo menstrual

26 27 28 1 2 3 4 5

Dolor

Estadísticas:Incidencia: 10-92%.

La mayoría de los estudios >50%.

Prevalencia: 29–70%.Variable dependiendo de la población estudiada.

Es una causa muy importante de absentismo escolar y laboral, en torno a un 17% del total de causas.

LH

LH

inducción COX2aumento PGs

progesterona

LH

LH

supresión COX2disminución PGs

aumento COX2aumento PGs= apoptosis= aumento K+ y H+ libre

PGsTBXs

ADH

contracción

PGsTBXs

contracción

contracción

ADH

PGsTBXs

isquemia

ADH

PGsTBXs

dolordolor

dolor

isquemia

ADH

PGsTBXs

isquemiaPGsLTsK+ H+

ADH

PGsTBXs

isquemiaPGsLTs

dolordolor

dolor

ADH

Clínica.Dolor de tipo cólico, que alcanza la máxima intensidad las

primeras 24-48 horas.Suele localizarse en la región suprapúbica, pudiendo

irradiarse a ambas fosas iliacas y al dorso y cara interna de ambos muslos.

Se puede asociar a otros síntomas:Nauseas y/o vómitos (89%).Astenia (85%).Diarrea (60%).Dolor lumbar (60%).Cefalea (45%).

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Náusea yvómito

Fatiga Diarrea Dolorespalda

Cefalea

Frecuencia de síntomas

Primaria:Dolor asociado a la menstruación, en ausencia de

patología orgánica demostrable.

Suele aparecer a los 6-12 meses tras la menarquia, una vez que se han establecido ciclos ovulatorios.

El dolor aparece con el flujo menstrual o unas horas antes.

Secundaria:Suele aparecer varios años después de la menarquía o

como nuevo síntoma en mujeres entre 30 y 40 años.Suele intensificarse con el paso del tiempo.Dolor coincidente o no con la menstruación pero

asociado a procesos patológicos como:Endometriosis. Adenomiosis. Enfermedad pélvica inflamatoria. Tumores.Estenosis cervical u otras malformaciones uterinas.Congestión pélvica.DIU.

Diagnostico diferencial de la dismenorrea

Dismenorrea primaria.

Dismenorrea secundaria:•Endometriosis.•Miomas uterinos•Pólipos endometriales•Estenosis cervical.•Malformaciones obstructivas del tracto genital.

Otras causas de dolor:•Enfermedad pélvica inflamatoria crónica.•Adherencias intestinales.•Infecciones urinarias•Síndrome de intestino irritable.•Enfermedad inflamatoria intestinal

Dismenorrea de aparición súbita:•Enfermedad pélvica inflamatoria.•Embarazo ectópico o aborto espontaneo.

Diagnostico diferencial:El principal diagnostico diferencial incluye las causas de

la dismenorrea secundaria.

La dismenorrea secundaria tiene caracteristicas diferenciales:Edad de inicio más tardío.En procesos inflamatorios pueden ser útiles analítica con

reactante de fase aguda elevados.En la ecografía ginecológica aparecen, con frecuencia,

hallazgos patológicos.

1. Terapia no medica:

Ejercicio.

Acupuntura / TENS (puede ser una alternativa en mujeres que no toleren ninguna otra medicación (IIB)

Calor local, los estudios que hay son asociados a ibuprofeno.

2. Tratamiento medico.AINES: dada la fisiopatología de la dismenorrea, este

grupo de fármacos son de elección ya que inhiben las PG. Hay infinidad de estudios que lo corroboran con alta evidencia.No se aconseja AAS en adolescentes con gripe o varicela

por el riesgo de enfermedad de Reye.

COX-2, no han demostrado mayor eficacia.

Los mas utilizados: Ibuprofeno 600 mg/8 horas. Naproxeno 500 mg / 8 horas. Diclofenaco 50 mg/ 8 horas.

Anticonceptivos orales combinados:Ya se demostró en 1937 que la dismenorrea respondía

favorablemente a la inhibición de la ovulación.

Los ACO inhiben la ovulación y por lo tanto el crecimiento endometrial, el flujo menstrual y la liberación de PG.

Los ACO se consideran un tratamiento efectivo para la dismenorrea primaria.

La pauta continua parece que es aun mas eficaz.

Progestagenos solos:Este grupo tiene como principal efecto la inhibición de la

ovulación y también la atrofia endometrial.

Mención especial a la Depo-progevera (DMPA) que al producir amenorrea es uno de los progestagenos más eficaces.

DIU levonogestrel (Mirena®): produce una importante atrofia endometrial reducción de forma significativa el flujo menstrual.

Recomendaciones tratamiento medico:Salvo contraindicación las pacientes con dismenorrea

primaria pueden utilizar AINES como primera línea de tratamiento (I-A).

Los anticonceptivos orales también pueden ser recomendados, con el añadido de su función anticonceptiva (I-A).

DMPA y DIU-Lng han demostrado eficacia en el tratamiento de la dismenorrea (II-B).

3. Tratamiento quirúrgico:La cirugía constituye el ultimo escalón terapéutico y

diagnostico de la dismenorrea.

La laparoscopia debe considerarse en mujeres con dismenorrea sin respuesta a tratamiento medico.

La histerectomía se consideraría en el caso de fallo terapéutico y se tienen cumplidos los deseos genésicos.

Existe muy poca evidencia de que la neurectomia presacra pueda ser beneficiosa.

Dismenorrea

Deseo de anticoncepción

Deseo de anticoncepción

No deseo de anticoncepción

No deseo de anticoncepción

A.C.OA.C.O AINEsAINEs

Respuesta

Respuesta

Respuesta

Respuesta

Respuesta

Respuesta

Respuesta

Respuesta

LaparoscopiaLaparoscopiaMantenerMantenerMantenerMantener Agregar AINEs

Agregar AINEs

Respuesta

Respuesta

Respuesta

Respuesta