Dislipemias

DISLIPEMIASDISLIPEMIAS

ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Y ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA Y TERAPÉUTICATERAPÉUTICA

E.Rubio ZamarriegoE.Rubio Zamarriego

MF y CMF y C

DISLIPEMIADISLIPEMIA

ALTERACIÓN EN LOS NIVELES ALTERACIÓN EN LOS NIVELES NORMALES DE LÍPIDOS NORMALES DE LÍPIDOS PLASMÁTICOS (SOBRETODO PLASMÁTICOS (SOBRETODO COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS)COLESTEROL Y TRIGLICÉRIDOS)

¿POR QUÉ DETECTAR LA ¿POR QUÉ DETECTAR LA DISLIPEMIA?DISLIPEMIA?

• Las Las enfermedades del aparato enfermedades del aparato circulatoriocirculatorio suponen la primera causa de suponen la primera causa de muerte en España.muerte en España.

• Un objetivo clave es la prevención Un objetivo clave es la prevención cardiovascular, mediante la intervención cardiovascular, mediante la intervención multifactorial, ya que observamos un multifactorial, ya que observamos un aumento exponencial del riesgo al aumento exponencial del riesgo al asociarse los factores de riesgo.asociarse los factores de riesgo.

¿POR QUÉ DETECTAR LA ¿POR QUÉ DETECTAR LA DISLIPEMIA?DISLIPEMIA?

• Las alteraciones del metabolismo Las alteraciones del metabolismo lipídico, las hiperlipidemias, son un lipídico, las hiperlipidemias, son un factor de riesgo cardiovascular factor de riesgo cardiovascular claramente establecido.claramente establecido.

• La intervención sobre los factores de La intervención sobre los factores de riesgo, en particular la dislipemia riesgo, en particular la dislipemia tiene un beneficio demostrado en tiene un beneficio demostrado en prevención primaria y secundaria.prevención primaria y secundaria.

Aterogénicas y Aterogénicas y antiaterogénicas lipoproteinasantiaterogénicas lipoproteinasDesde el hígado

C apo A-I

HDL

Vuelta al hígado

“transporte reverso del colesterol”

Aterogénicas Antiaterogénicas

apoB

VLDL IDL grandes LDL

apoB apoB

TGC C

Pequeñas y densas

DL

apoB

C

TGC

HIPERLIPIDEMIAS SECUNDARIASHIPERLIPIDEMIAS SECUNDARIAS

Hipercolesterolemia: hipotiroidismo, síndrome nefrótico, Hipercolesterolemia: hipotiroidismo, síndrome nefrótico, colestasis, hepatopatía crónica, síndrome de Cushing, colestasis, hepatopatía crónica, síndrome de Cushing, embarazo, porfiria aguda intermitente,anorexia nerviosa, embarazo, porfiria aguda intermitente,anorexia nerviosa, fármacos (gestágenos, ciclosporinas, tiazidas)fármacos (gestágenos, ciclosporinas, tiazidas)

Hipertrigliceridemia: Diabetes Mellitus, obesidad, alcohol, Hipertrigliceridemia: Diabetes Mellitus, obesidad, alcohol, lipodistrofia, L.E.S, Gammapatía monoclonal, Insuficiencia lipodistrofia, L.E.S, Gammapatía monoclonal, Insuficiencia renal crónica, Síndromede Cushing, renal crónica, Síndromede Cushing, fármacos( betabloqueantes, anticonceptivos orales, fármacos( betabloqueantes, anticonceptivos orales, isotretinoins, glucocorticoides, resinas quelantes de ácidos isotretinoins, glucocorticoides, resinas quelantes de ácidos biliares, tiazidas)biliares, tiazidas)

Hiperlipidemia combinada: hipotiroidismo, Síndrome Hiperlipidemia combinada: hipotiroidismo, Síndrome nefrótico, insuficiencia renal crónica, síndrome de Cushing, nefrótico, insuficiencia renal crónica, síndrome de Cushing, fármacos. fármacos.

HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS MÁS HIPERLIPEMIAS PRIMARIAS MÁS ATEROGÉNICAS. DDATEROGÉNICAS. DD

FACTORES DE RIESGO:FACTORES DE RIESGO:

• HIPERTENSIÓN HIPERTENSIÓN ARTERIALARTERIAL

• TABAQUISMOTABAQUISMO

• OBESIDADOBESIDAD

• DIABETESDIABETES

• DISLIPEMIADISLIPEMIA

• SEDENTARISMOSEDENTARISMO

FACTORES DEFACTORES DE

RIESGO RIESGO

MODIFICABLESMODIFICABLES


• EDADEDAD

• SEXOSEXO

• ANTECEDENTES ANTECEDENTES FAMILIARESFAMILIARES

• MENOPAUSIAMENOPAUSIA


RIESGO NORIESGO NO

MODIFICABLESMODIFICABLES


• ELEVACIÓN DE ELEVACIÓN DE LIPOPROTEINALIPOPROTEINA

• HIPERHOMOCISTEHIPERHOMOCISTEINEMIAINEMIA

• AUMENTO DE AUMENTO DE FIBRINÓGENOFIBRINÓGENO

• PCRPCR

• INFECCIONESINFECCIONES

• ESTRÉS ESTRÉS OXIDATIVO.OXIDATIVO.

NUEVOSNUEVOS


RIESGO RIESGO

Riesgo cardiovascularRiesgo cardiovascular

No existe el método ideal para el No existe el método ideal para el cálculo del riesgo cardiovascular.cálculo del riesgo cardiovascular.

Se recomienda emplear la tabla de Se recomienda emplear la tabla de predicción del Proyecto SCORE.predicción del Proyecto SCORE.

Esta tabla calcula la probabilidad de Esta tabla calcula la probabilidad de desarrollar, en un plazo de 10 años, desarrollar, en un plazo de 10 años, nuerte de origen cardiovascular.nuerte de origen cardiovascular.

SCORE: Riesgo de Enfermedad CV Fatal a los 10 años

European Heart Journal, 2003; 24(17): 1601-1610

Poblaciones de bajo riesgo

ESH-ESCFramingham SCORE

Riesgo añadido bajo

Riesgo añadido moderado

Riesgo añadido muy alto

Riesgo añadido alto

< 15 %

15 – 20 %

> 30 %

20 – 30 %

< 4 %

4 – 5 %

> 8 %

5 – 8 %

ESH-ESC Hypertension guidelines J Hypertens 2003

Riesgo Cardiovascular

Circulation, 1998; 97:1837-1847European Heart Journal, 2003; 24:1601-1610

RIESGO CARDIOVASCULARRIESGO CARDIOVASCULAR

El dintel establecido para considerar El dintel establecido para considerar a un paciente como de RCV alto es > a un paciente como de RCV alto es > 5%5%

Dado que el colesterol HDL es una Dado que el colesterol HDL es una característica de la población característica de la población española, es preferible emplear la española, es preferible emplear la tabla que incluye La relación tabla que incluye La relación col.total/col.HDLcol.total/col.HDL

ESTUDIO DE LAS ESTUDIO DE LAS DISLIPEMIAS:DISLIPEMIAS:OBJETIVO:OBJETIVO:

CONOCER EL TIPO DE DISLIPEMIA:CONOCER EL TIPO DE DISLIPEMIA:PrimariaPrimariaSecundariaSecundaria..

CONOCER EL GRADO DE RIESGO CONOCER EL GRADO DE RIESGO CARIOVASCULAR DEL PACIENTE.CARIOVASCULAR DEL PACIENTE.

ESTUDIO DE LAS LIPIDEMIASESTUDIO DE LAS LIPIDEMIAS

Cuidadosa historia de los A.F y A.PCuidadosa historia de los A.F y A.PInterrogar sobre las costumbres Interrogar sobre las costumbres

dietéticas, actividad física y de dietéticas, actividad física y de consumo de tabaco y alcoholconsumo de tabaco y alcohol

ESTUDIO DE LAS LIPIDEMIASESTUDIO DE LAS LIPIDEMIAS

Exploración:Exploración:

o Toma de la T.AToma de la T.A

o Cálculo del IMCCálculo del IMC

o Auscultación cardiaca y de soplos vascularesAuscultación cardiaca y de soplos vasculares

o Exploración de pulsosExploración de pulsos

o Medición del perímetro de la cintura Medición del perímetro de la cintura abdominalabdominal

o Búsqueda de xantomas y xantelasmasBúsqueda de xantomas y xantelasmas

XANTOMA ERUPTIVO:XANTOMA ERUPTIVO:

• Depósitos de Depósitos de lípidos en la lípidos en la piel .Xantoma en piel .Xantoma en espalda.espalda.

XANTELASMA:XANTELASMA:

• Depósitos de Depósitos de lípidos en la piel de lípidos en la piel de localización localización característica en característica en párpado.Xantoma párpado.Xantoma en párpadoen párpado

ARCO CORNEALARCO CORNEAL

El arco corneal es El arco corneal es un arco bien un arco bien delimitado que es delimitado que es patológico en patológico en menores de 40 menores de 40 años. Aparece años. Aparece fisiológicamente fisiológicamente también en también en ancianos. ancianos.

ESTUDIO DE LA DISLIPEMIAESTUDIO DE LA DISLIPEMIA

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:oHemograma.Hemograma.oPerfil lipídico: Colesterol total, Perfil lipídico: Colesterol total,

cHDL,cLDL, TG.cHDL,cLDL, TG.LDL= Col. Total- HDL- TG/5(Fórmula de LDL= Col. Total- HDL- TG/5(Fórmula de

Friedewald)Friedewald)oGlucemia, creatinina, ácido úrico, Glucemia, creatinina, ácido úrico,

transaminasas y GGT.transaminasas y GGT.

ESTUDIO DE LA DISLIPEMIAESTUDIO DE LA DISLIPEMIA

Pruebas complementarias:Pruebas complementarias:

oSistemático de orina ( con Sistemático de orina ( con microalbuminuria en diabéticos)microalbuminuria en diabéticos)

oTSHTSH

oECGECG

APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF. APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF.

CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR La medición de niveles plasmáticos de La medición de niveles plasmáticos de

apolipoproteinas indican con fiabilidad el apolipoproteinas indican con fiabilidad el riesgo cardiovascularriesgo cardiovascular

Hasta ahora se medían las concentraciones Hasta ahora se medían las concentraciones del cLDL como primer índice del riesgo de del cLDL como primer índice del riesgo de enf. Cardiovascular y es el primer objetivo enf. Cardiovascular y es el primer objetivo del tratamiento con estatinas, pero del tratamiento con estatinas, pero actualmente está siendo superior la actualmente está siendo superior la proporción ApoB/ApoA1 a la proporción proporción ApoB/ApoA1 a la proporción LDL/HDL en el índice total de riesgo LDL/HDL en el índice total de riesgo cardiovascularcardiovascular

APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF. APOLIPOPROTEINAS Y RIESGO DE ENF. CARDIOVASCULARCARDIOVASCULAR

En diversos estudios se ha En diversos estudios se ha confirmado la disminución de Apo A1 confirmado la disminución de Apo A1 y el aumento marcado y constante y el aumento marcado y constante de los niveles de ApoB, en pacientes de los niveles de ApoB, en pacientes con IAM y que generalmente con IAM y que generalmente manifiestan complicaciones manifiestan complicaciones vasculares.vasculares.

ESTUDIO DE LAS ESTUDIO DE LAS DISLIPEMIAS:DISLIPEMIAS:

ENTREVISTA CLÍNICAENTREVISTA CLÍNICA::

oEstudio analítico.Estudio analítico.Determinación de dislipemia:Determinación de dislipemia:

Efectuar Efectuar dos dos determinaciones separadas por determinaciones separadas por 4-6 4-6 semanassemanas..

Si varían en 30 mg/dl efectuar una Si varían en 30 mg/dl efectuar una 3ª.3ª.

Al solicitar perfil lipídico hacer Al solicitar perfil lipídico hacer ayuno de 12-14ayuno de 12-14 horas. horas.

Retrasar cualquier extracción:Retrasar cualquier extracción: 3s tras enfermedad intercurrente, 3s tras enfermedad intercurrente, 3m tras cirugía, traumatismo o enf. grave3m tras cirugía, traumatismo o enf. grave 9 m después de embarazo9 m después de embarazo

TRATAMIENTO DE LASTRATAMIENTO DE LAS DISLIPEMIAS:DISLIPEMIAS:

I.I. MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS:MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: DIETADIETA ACTIVIDAD FÍSICAACTIVIDAD FÍSICA DISMINUCIÓN DE PESODISMINUCIÓN DE PESO CONSEJOS SOBRE HÁBITOS TÓXICOS.CONSEJOS SOBRE HÁBITOS TÓXICOS.

II.II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.


I.I. MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS:MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: DIETA:DIETA:

Recomendado en prevención primaria y secundaria, aunque la Recomendado en prevención primaria y secundaria, aunque la efectividad de esta intervención en prevención primaria está efectividad de esta intervención en prevención primaria está cuestionada.cuestionada. Realizar encuesta alimentaria.Realizar encuesta alimentaria.Dieta MEDITERRÁNEA. Dieta MEDITERRÁNEA. Adaptada a cada paciente.Adaptada a cada paciente.Reducción de la colesterolemia de un 3-10 %, según los distintos Reducción de la colesterolemia de un 3-10 %, según los distintos estudios, y de la hipertrigliceridemia de hasta un 50 %.estudios, y de la hipertrigliceridemia de hasta un 50 %.


I.I. MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS:MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: ACTIVIDAD FÍSICA:ACTIVIDAD FÍSICA:

Recomendar, en la prevención primaria, el ejercicio Recomendar, en la prevención primaria, el ejercicio aeróbico, durante 30 minutos, 3 díasaeróbico, durante 30 minutos, 3 días o más por semana, o más por semana, (mantener del 60-85% de la FC máxima :220- edad del individuo).(mantener del 60-85% de la FC máxima :220- edad del individuo).

Prevención secundaria, en función de su capacidad Prevención secundaria, en función de su capacidad funcional, previa prueba de esfuerzo.funcional, previa prueba de esfuerzo.

Disminuyen los TG, Aumenta el HDL y la Disminuyen los TG, Aumenta el HDL y la sensibilidad a la insulina.sensibilidad a la insulina.


I.I. MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS:MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: DISMINUCIÓN DE PESO.DISMINUCIÓN DE PESO.

TTiene un efecto beneficioso sobre iene un efecto beneficioso sobre la mayoría de los FR.la mayoría de los FR.

Disminuye el LDL y aumenta el HDL Disminuye el LDL y aumenta el HDL y la tolerancia a la glucosa.y la tolerancia a la glucosa.


I.I. MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS:MEDIDAS HIGIÉNICO- DIETÉTICAS: CONSEJO SOBRE HÁBITOS TÓXICOS.CONSEJO SOBRE HÁBITOS TÓXICOS.

En fumadores insistir en el En fumadores insistir en el abandono del tabacoabandono del tabaco. . Eficacia tanto en prevención primaria como secundaria. Eficacia tanto en prevención primaria como secundaria. El tabaco aumenta los ácidos grasos libres, LDL, VLDLy la El tabaco aumenta los ácidos grasos libres, LDL, VLDLy la permeabilidad vascular, y disminuye el HDL. permeabilidad vascular, y disminuye el HDL. En los bebedores En los bebedores abandonarabandonar el consumo, permitiendo uno o dos el consumo, permitiendo uno o dos vasos de vino con las comidas.vasos de vino con las comidas.El abuso de alcohol aumenta los TG y el colesterol.El abuso de alcohol aumenta los TG y el colesterol.

FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTESFÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES

FármacosFármacos EfectoEfecto en lípidosen lípidos Efectos Efectos secundariossecundarios

ContraindicacionesContraindicaciones Resultados de Resultados de ensayos clínicosensayos clínicos

ESTATINAESTATINASS

LDLLDL 18%-55% 18%-55%HDLHDL 5%-15% 5%-15%TG TG 7%-30% 7%-30%

MiopatíasMiopatíasElevación enzimas Elevación enzimas hepáticashepáticas

Absoluta: Absoluta: Enf. hepática aguda o Enf. hepática aguda o crónicacrónicaRelativaRelativa: Uso de : Uso de fármacos*fármacos*

Reduce: Eventos Reduce: Eventos coronarioscoronariosmayoresmayores, muertes , muertes coronarias, necesidad de coronarias, necesidad de revascularización, ACVAs y revascularización, ACVAs y mortalidad totalmortalidad total

RESINASRESINAS LDLLDL 15%-30% 15%-30%HDLHDL 3%-5% 3%-5%TG Sin cambiosTG Sin cambios

DiarreasDiarreasDisminución Disminución absorciónabsorción de de fármacosfármacos

Absoluto:Absoluto:DisbetalipoproteinemiaDisbetalipoproteinemiaTG > 400TG > 400RelativaRelativa: TG> 200: TG> 200

Reduce eventos coronarios Reduce eventos coronarios mayores y muerte coronariasmayores y muerte coronarias

AC.NICOTIAC.NICOTINICONICO

LDLLDL 5-25% 5-25%HDLHDL 15-35% 15-35%TG TG 20%-50% 20%-50%

Flushing, Flushing, hiperglucemias, hiperglucemias, hiperuricemia, hiperuricemia, gastritis, gastritis, hepatotoxicidadhepatotoxicidad

Absoluto:Absoluto: Enf. hepática Enf. hepática crónica, gota severacrónica, gota severaRelativaRelativa: diabetes, : diabetes, hiperuricemia, ulcera hiperuricemia, ulcera pépticapéptica

Reduce eventos coronarios Reduce eventos coronarios mayores y posiblemente mayores y posiblemente mortalidad totalmortalidad total

FIBRATOSFIBRATOS LDLLDL 5%-20% 5%-20%HDLHDL 10%-20% 10%-20%TG TG 20%-50% 20%-50%

Dispepsia, Dispepsia, miopatías, muertes miopatías, muertes no no cardiovasculares cardiovasculares inexplicablesinexplicables

Absoluto:Absoluto: Enf. renal Enf. renal severaseveraEnf. hepática severa.Enf. hepática severa.

Reduce eventos coronarios Reduce eventos coronarios mayoresmayores

Fármacos hipolipemiantesFármacos hipolipemiantes

Ezetimiba (Ezetrol):Ezetimiba (Ezetrol):

o Inhibe la absorción del colesterol a Inhibe la absorción del colesterol a nivel intestinal.nivel intestinal.

oContraindicaciones: su Contraindicaciones: su administración junto con una administración junto con una estatina está contraindicada durante estatina está contraindicada durante el embarazo y la lactancia y en el embarazo y la lactancia y en pacientes con hepatopatía activapacientes con hepatopatía activa


II.II. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO.TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO. HIPERCOLESTEROLEMIAHIPERCOLESTEROLEMIA:: Las ESTATINASLas ESTATINAS

son de elección tanto en prevención primaria como en son de elección tanto en prevención primaria como en secundaria.secundaria.

HIPERTRIGLICERIDEMIA: HIPERTRIGLICERIDEMIA: Los FIBRATOSLos FIBRATOS son los de elección.son los de elección.

DISLIPEMIAS MIXTASDISLIPEMIAS MIXTAS: : Si el aumento de Si el aumento de TG es >400 comenzamos con TG es >400 comenzamos con FIBRATOSFIBRATOS, si es < tratamos , si es < tratamos con con ESTATINASESTATINAS..

FÁRMACOSFÁRMACOS

•COLESTEROL COLESTEROL TGTGEZETROL

FIBRATOS

ESTATINASAG OMEGA 3

EZETIMIBA COADMINISTRADA CON ESTATINAS: EZETIMIBA COADMINISTRADA CON ESTATINAS: CONTROL MÁS FÁCIL DE C-LDLCONTROL MÁS FÁCIL DE C-LDL

• El efecto de la coadministración de ezetimiba y estatina en un El efecto de la coadministración de ezetimiba y estatina en un paso equivale al del ajuste de dosis de la estatina en tres pasospaso equivale al del ajuste de dosis de la estatina en tres pasos

Tomado de Stein E Eur Heart J Suppl 2001;3(suppl E):E11-E16.3

0 60

Ajuste de dosis en tres pasos

Coadministración en un solo paso

Estatina 10 mg

Estatina 10 mg

+ Ezetimiba10 mg

5040302010

20mg

40mg

80mg

% de reducción de C- LDL

--66%%

-6%-6%-6%-6%

-18%-18%

NCEP-III:Objetivo terapéutico y tipo de TTO:NCEP-III:Objetivo terapéutico y tipo de TTO:

Categorías de Categorías de riesgoriesgo

Objetivo Objetivo del LDLdel LDL

Nivel LDL Nivel LDL para tto con para tto con cambios de cambios de ESTILO DE ESTILO DE VIDAVIDA

Nivel LDL para Nivel LDL para

tto con tto con FÁRMACOSFÁRMACOS

Enf. coronaria o Enf. coronaria o equivalente de equivalente de riesgo riesgo

(RCV > 20 %)(RCV > 20 %)

< 100< 100 ≥≥ 100100 ≥≥ 130130(100-129 opcional (100-129 opcional

fármacos)*fármacos)*

2 ó más factores 2 ó más factores de riesgo.de riesgo.

(RCV (RCV ≤ 20 %)≤ 20 %)

< 130< 130 ≥≥ 130130 RCV 10-20 %: RCV 10-20 %:

≥≥ 130130

RCV < 10 %:RCV < 10 %:

≥≥ 160160

0-1 factores de 0-1 factores de riesgoriesgo

< 160< 160 ≥≥ 160160 ≥≥ 190190(160-189 : opcional (160-189 : opcional

fármacos)**fármacos)**

DERIVACIÓN AL SEGUNDO NIVEL.DERIVACIÓN AL SEGUNDO NIVEL.

• Hiperlipidemia genética grave, que requieren Hiperlipidemia genética grave, que requieren para su diagnóstico determinaciones para su diagnóstico determinaciones analíticas especializadas.analíticas especializadas.

• Colesterol Total >400 o LDLc > 260 mg/dl.Colesterol Total >400 o LDLc > 260 mg/dl.• HDLc < 25 mg/dl.HDLc < 25 mg/dl.• TG > 1000 mg/dl.TG > 1000 mg/dl.• Dislipemias mixtas severas.Dislipemias mixtas severas.• Difícil control, sin alcanzar el objetivo con Difícil control, sin alcanzar el objetivo con

dos fármacos a dosis adecuadas o en la dos fármacos a dosis adecuadas o en la intolerancia farmacológica.intolerancia farmacológica.

BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA

• Manual de diagnóstico y terapéutica Manual de diagnóstico y terapéutica médica. Hospital universitario 12 de médica. Hospital universitario 12 de octubre.octubre.

• Guías clínicas. Guías clínicas. www.fisterra.comwww.fisterra.com• Hiperlipidemia. J&C.Hiperlipidemia. J&C.• Drugs of today 2005. Colesterol y Drugs of today 2005. Colesterol y

enfermedad cardiovascular: el futuro enfermedad cardiovascular: el futuro del tratamiento lipídicodel tratamiento lipídico

http://www.fisterra.com/

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