Disincronia y Eco

Asincronía Asincronía miocárdicamiocárdica

Dr. Miguel Amor

Investigaciones MédicasInvestigaciones Médicas

Análisis de SincroníaAnálisis de Sincronía Buen registro electrocardiográficoBuen registro electrocardiográfico TiempoTiempo Los criterios de indicación de las Los criterios de indicación de las

Sociedades Internacionales no Sociedades Internacionales no incluyen todavía el análisis incluyen todavía el análisis ecocardiográficoecocardiográfico

Wells G CMAJ 2011;183(4) 421-9Wells G CMAJ 2011;183(4) 421-9

Ancho QRS y Respuesta a Ancho QRS y Respuesta a TRCTRC

ClínicaClínica EcocardiográficaEcocardiográfica

Mollema S Am J Cardiol 2007;100:1665–1670Mollema S Am J Cardiol 2007;100:1665–1670

Terapia de resincronización Cardíaca TRC

La TRC introducida en el año 2001, consiste en La TRC introducida en el año 2001, consiste en

la estimulación eléctrica Aurículo – Biventricular la estimulación eléctrica Aurículo – Biventricular

en pacientes con disincronía demostrada con la en pacientes con disincronía demostrada con la

finalidad de restaurar la normal cronología finalidad de restaurar la normal cronología

Aurículoventricular; Interventricular e Aurículoventricular; Interventricular e

intraventricular.intraventricular.

Asincronía Inter e intra ventricular:Asincronía Inter e intra ventricular:Motilidad parietal anormalMotilidad parietal anormalDisquinesia SeptalDisquinesia SeptalDisminución de la presión del V.I.Disminución de la presión del V.I.Reducción del tiempo de llenado Reducción del tiempo de llenado

ventricularventricularIncremento de la Insuficiencia MitralIncremento de la Insuficiencia Mitral

La pérdida de la secuencia La pérdida de la secuencia normal de activación produce:normal de activación produce:

Asincronía A-V:Asincronía A-V:

Disminución de la contribución auricular al Disminución de la contribución auricular al lleno ventricular (20 – 30% del lleno)lleno ventricular (20 – 30% del lleno)

Insuficiencia MitralInsuficiencia Mitral

Asincronía Aurículo - Asincronía Aurículo - VentricularVentricular

Al retrasarse la contracción ventricular se retrasa también el llenado ventricular pasivo. El resultado es que se aproximan las ondas E y A del llenado mitral. Con ello, se acorta el tiempo de llenado diastólico, la contracción atrial pierde su efecto de bomba final y deja la válvula mitral semiabierta al final de la diástole. Esto permite una insuficiencia mitral telediastólica.

Secuencia AV: Para valorarla se toma en cuenta la duración porcentual entre el tiempo de llenado del VI (PllVI)/duración del ciclo cardíaco (RR), relación que debería ser superior al 40%.

Asincronía Asincronía InterventricularInterventricular

El retraso de la conducción infranodal hace que el septo y el ventrículo derecho (VD) se activen antes y de forma homogénea, mientras que la pared lateral lo hace más tarde y de manera no homogénea con respecto al septo. La contracción del VD comienza durante la telediástole del VI, lo que produce una inversión del septo hacia el VI, dificulta la mecánica de este ventrículo y tiende a aumentar su presión telediastólica

Disincronia Disincronia IntraventricularIntraventricular El retraso de la conducción infranodal (generalmente en forma de BCRI) produce una El retraso de la conducción infranodal (generalmente en forma de BCRI) produce una

activación retrasada, en la mayoría de los casos, de la pared lateral. Esto empeora la activación retrasada, en la mayoría de los casos, de la pared lateral. Esto empeora la función por diferentes mecanismos sistólicos y diastólicos. En un ventrículo normal se función por diferentes mecanismos sistólicos y diastólicos. En un ventrículo normal se contraen todos los segmentos a la vez, aumentando rápidamente la presión del VI, con contraen todos los segmentos a la vez, aumentando rápidamente la presión del VI, con lo que se abre la válvula aórtica y comienza la eyección. Con posterioridad todos los lo que se abre la válvula aórtica y comienza la eyección. Con posterioridad todos los segmentos se relajan a la vez. Cuando la contracción se hace asincrónicamente, los segmentos se relajan a la vez. Cuando la contracción se hace asincrónicamente, los primeros segmentos en contraerse sólo desplazan la sangre dentro de la cavidad, por lo primeros segmentos en contraerse sólo desplazan la sangre dentro de la cavidad, por lo que la presión intraventricular aumenta menos y de manera más tardía, y la válvula que la presión intraventricular aumenta menos y de manera más tardía, y la válvula aórtica también se abre más tarde. Todo esto disminuye la eficacia del corazón: reduce aórtica también se abre más tarde. Todo esto disminuye la eficacia del corazón: reduce la presión sistólica, el volumen de eyección y el gasto cardíaco. Cuando la eyección ha la presión sistólica, el volumen de eyección y el gasto cardíaco. Cuando la eyección ha terminado, aún hay segmentos contrayéndose. Son las contracciones postsistólicas terminado, aún hay segmentos contrayéndose. Son las contracciones postsistólicas (CPS) que ocurren al comienzo de la diástole. Estas contracciones no sólo consumen (CPS) que ocurren al comienzo de la diástole. Estas contracciones no sólo consumen energía de manera ineficaz sino que dañan seriamente la función diastólica. Además, la energía de manera ineficaz sino que dañan seriamente la función diastólica. Además, la descoordinación de los músculos papilares favorece la insuficiencia mitral. descoordinación de los músculos papilares favorece la insuficiencia mitral.

Disincronia Disincronia IntraventricularIntraventricular

Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

Disincronia Disincronia IntraventricularIntraventricular Rotación Rotación

longitudinallongitudinal

Horaria Septal > Lateral TRC+Horaria Septal > Lateral TRC+

Antihoraria Lateral > septal TRC -Antihoraria Lateral > septal TRC -

IdiopáticosIdiopáticosPhillips K JACC img 2009 2 4 379-86


Rocking Rocking apicalapical

Predicción resultado Predicción resultado TRC S:89% E:75% Ex:83% TRC S:89% E:75% Ex:83% κκ:0,85:0,85

Szulik M Eur J Echocardiogr Szulik M Eur J Echocardiogr 2010 11 863-8692010 11 863-869

Se reconoció recientemente, que el análisis de la rotación lateral (RL) del VI puede constituir otro parámetro para evaluar la respuesta al TRC en pacientes con miocardiopatía dilatada. El desbalance aludido, puede ser observado como un movimiento de balanceo (rocking motion) en el ecocardiograma bidimensional. Los pacientes con mayor respuesta a la TRC, que presentaban gran rotación horaria (o lateral), predominando la etiología no isquémica.

En otro extremo del espectro, el cuarto cuartil, presentaban rotación anti horaria (o septal) y predominaba la etiología isquémica, con escasa respuesta a la TRC.

Rocking ApicalRocking Apical

HorarioHorario AntihorarioAntihorario

TSITSI

Disincronia Disincronia intraventricularintraventricular

Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular

Disincronia Intraventricular Disincronia Intraventricular por diferentes modos de por diferentes modos de

Speckle trackingSpeckle tracking

Strain LongitudinalStrain Longitudinal

Strain circunferencialStrain circunferencial

Strain radialStrain radial

Al analizar el tiempo al pico de la deformación radial de 6 segmentos medio ventriculares en eje corto, y utilizar un tiempo de corte de 130 mseg entre pared anterolateral y posterior, se obtuvo una sensibilidad de 91% y una especificidad de 75% para el incremento inmediato del volumen sistólico >15% y a largo plazo de la FEVI >15%, con semejantes sensibilidad y especificidad. Factibilidad del método: 96% con excelente reproducibilidad. Al comparar las deformaciones longitudinal, circunferencial y radial, parece ser esta última la que tiene mayor poder de discriminación para predecir la respuesta a la TRC

Respondedores a TRCRespondedores a TRC

Gorcsan J J Am Coll Cardiol 2007;50:1476–83

Atrasados la pared lateral, posterior y anterior (respecto al septum anteroposterior basal y a la pared inferior.

No Respondedores a TRCNo Respondedores a TRC

Aquí lo inverso, el Strain longitudinal muestra que esta retrasado el Septum y la pared inferior, y a nivel del Strain radial, muy atrás el Septum anterior

Grocsan J J Am Coll Cardiol 2007;50:1476–83

Evaluación de sincroníaEvaluación de sincronía n = 176 pts Insuficiencia cardíaca avanzada Tratamiento n = 176 pts Insuficiencia cardíaca avanzada Tratamiento

óptimo óptimo Ey Fr 23% QRS 168 msegEy Fr 23% QRS 168 mseg TDI y Strain radialTDI y Strain radial

PositivosPositivos RespondedoresRespondedoresAmbos Ambos (45%)(45%) 95 %95 %

Uno Uno (31%)(31%) 59 %59 %Ninguno Ninguno (24%)(24%) 10 %10 %

Grocsan J J Am Coll Cardiol 2007;50:1476–83

Patrones de strain longitudinal en Patrones de strain longitudinal en miocardiopatía dilatadamiocardiopatía dilatada

Carasso S J Am Soc Echocardiogr 2009;22:242-250

Predictores de respuesta Predictores de respuesta a TRCa TRC

Presencia de retardo lateral real, Presencia de retardo lateral real, Sensibilidad 96%. Specificidad, 60%

Ausencia de estiramiento Ausencia de estiramiento holosistólico severo holosistólico severo 98% Sensibilidad , 88% Especificidad

Combinadas, sensibilidad y especificidad (100% y 94%) Carasso S J Am Soc Echocardiogr

2009;22:242-250

Disincronia IntraventricularDisincronia Intraventricular No RespondedoresNo Respondedores

Disincronia Intraventricular Disincronia Intraventricular RespondedorRespondedor

Indice de DisincroníaIndice de Disincronía The SDI was calculated as the The SDI was calculated as the

average difference between average difference between peak and end-peak and end-systolic strain from 6 segments systolic strain from 6 segments for radial and circumferential for radial and circumferential SDI and 18 segments for SDI and 18 segments for longitudinal SDI. longitudinal SDI. Conventional dyssynchrony meConventional dyssynchrony measures were assessed by asures were assessed by interventricular mechanical interventricular mechanical delay, the Yu index, and delay, the Yu index, and radial dyssynchrony by speckle radial dyssynchrony by speckle tracking strain. tracking strain.

Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446

Indice de Indice de DisincroníaDisincronía

6,5%6,5%

3,2%3,2%

3,6%3,6%

Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446Tatsumi Am J Cardiol 2011;107:439–446

Speckle tracking and Speckle tracking and Resynchronization study Resynchronization study

(STAR)(STAR) 132 pts clase III-IV132 pts clase III-IV Fr Ey 24Fr Ey 24±±6% QRS 1596% QRS 159±±25ms Enf cor 25ms Enf cor

49%49% PF: muerte, transplante o LVADPF: muerte, transplante o LVAD Strain radial y transversalStrain radial y transversal Asincronía: (+) eventos 12%; (-) 53%Asincronía: (+) eventos 12%; (-) 53% TRC + TRC + ↑FR Ey 15%↑FR Ey 15% Seguimiento 3,5 añosSeguimiento 3,5 años

Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700

Speckle tracking and Speckle tracking and Resynchronization study Resynchronization study

(STAR)(STAR)

Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700Tanaka H European Heart Journal (2010) 31, 1690–1700

TORSIONTORSION

En los pacientes con miocardiopatía dilatada existe una disminución del Twist en relación con la disfunción ventricular.

Fuerzas de restauraciónFuerzas de restauración

TorsiónTorsiónAcumulación fuerzas de restauraciónAcumulación fuerzas de restauración

LiberaciónLiberación

SucciónSucciónLlenado ventricularLlenado ventricular

Fuerzas de restauraciónFuerzas de restauración Conceptos:Conceptos:

Vínculo entre sístole y diástole. Vínculo entre sístole y diástole. Representan la energía potencial Representan la energía potencial acumulada durante la contracción ante acumulada durante la contracción ante volúmenes o longitud de fibras estables.volúmenes o longitud de fibras estables.

Son liberadas al final de la contracción Son liberadas al final de la contracción y generan la succión ventricular, y generan la succión ventricular, esencial para el lleno de VIesencial para el lleno de VI

Torsión en TRCTorsión en TRC

RespondedoresRespondedores

No respondedoresNo respondedores

Bertini J. et all,Bertini J. et all,Am. Coll. Cardiol. Img. 2009;2;1425-Am. Coll. Cardiol. Img. 2009;2;1425-14351435

Torsión en Torsión en TRCTRC

Medio - ApicalMedio - Apical

BasalBasal

Bertini J. Am. Coll. Cardiol. Img. Bertini J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2009;2;1425-14352009;2;1425-1435

MADIT CRTMADIT CRT

Eco DBT en TRCEco DBT en TRC nn==

DBDBTT ReservaReserva Punto finalPunto final SensSens EspEsp VPNVPN

Da CostaDa Costa 6767 1010 ↑↑10%FEy10%FEyHosp, Clase Hosp, Clase

IV,IV,Tx, Tx, † IC† IC

7070 6262 8484

YpenburgYpenburg 3131 1010 ↑↑7,5%FEy7,5%FEy ↓↓VFS 15% 6mVFS 15% 6m 7676 8686

LimLim 1919 1010 ↑↑segm segm electrodoelectrodo

↓ ↓ 1CF, no Tx ni 1CF, no Tx ni hosphosp

TuciloTucilo 4242 2020 Fey > Fey > 25%25%

↓↓VFS 15%, VFS 15%, ↑10% ↑10% CaminataCaminata 100100 8888

ParsaiParsai 5252 2020 Flash Flash SIVSIV

↓↓VFS 10%, VFS 10%, ↑10% ↑10%

caminata, caminata, ↓30% BNP↓30% BNP

9494 7171 8888

CiampiCiampi 6969 4040 ↓↓WMSI WMSI 20%20% ↓↓VFS 15%VFS 15% 8585 4848 7070

SenchalSenchal 5151 2020 ↑ ↑ 2 segm 2 segm electrodoelectrodo ↑↑ VS 15%VS 15% 9696 5656Graziano P Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):61-71. Graziano P Rev bras ecocardiogr imagem cardiovasc. 2010; 23(3):61-71.

Reserva Contráctil y TRC Reserva Contráctil y TRC

Chaudhry F J Am Soc Echocardiogr 2011;24:91-7Chaudhry F J Am Soc Echocardiogr 2011;24:91-7

Valor predictivo del Valor predictivo del EjercicioEjercicio

Respondedores Respondedores n=30n=30

No No respondedores respondedores

n=21n=21pp

F ey basalF ey basal 27 27 ± 5± 5 27 27 ± 5± 5 NSNSF ey ex F ey ex 35 35 ±± 5 5 31 31 ±± 4 4 ,009,009

∆ ∆ F eyF ey 8,2 8,2 ±± 2 2 3,5 3,5 ±± 2,4 2,4 ,000,00011

∆ ∆ WMSIWMSI - 0,3- 0,3 - 0,008- 0,008 ,000,00099

Str L Str L segmento segmento electrodoelectrodo

14,1 14,1 ±± 3,8 3,8 10,6 10,6 ±± 6,7 6,7 NSNS

Str Long exStr Long ex 18 18 ±± 3,4 3,4 10,4 10,4 ±± 9,3 9,3 ,000,00022

∆ ∆ Strain Strain 3,8 3,8 ±± 1,8 1,8 -0,26 -0,26 ±± 3,3 3,3 ,000,00011

Lancelotti P European J of Echocardiography 2009 10, 663-668Lancelotti P European J of Echocardiography 2009 10, 663-668

Reserva contráctil por Reserva contráctil por Ejercicio y TRCEjercicio y TRC

Lancellotti F European Journal of Echocardiography (2009) 10, 663–668Lancellotti F European Journal of Echocardiography (2009) 10, 663–668

Valor predictivo del Valor predictivo del Ejercicio Ejercicio

-35

-25

-15

-5

5

15

Noasinc

Asinc Ex sincr ExAsincr

Sec LatViab-

Viab +

∆ ∆ VF

SVI %

VFSV

I %

Rocchi G European Heart Journal 2009 30, 89-97Rocchi G European Heart Journal 2009 30, 89-97

Remodelado del Volumen FS a 6 meses de TRC Remodelado del Volumen FS a 6 meses de TRC

Viabilidad del segmento Viabilidad del segmento estimuladoestimulado

Strain 2D circunferencial VM, MP y Strain 2D circunferencial VM, MP y apexapex

Sitio de estimulación: Strain precoz Sitio de estimulación: Strain precoz durante estimulación VIdurante estimulación VI

Viabilidad: Strain circunferencial > -Viabilidad: Strain circunferencial > -11%11%

N = 65 pts Seguimiento 1 añoN = 65 pts Seguimiento 1 añoBecker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74Becker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74

Viabilidad del segmento Viabilidad del segmento estimuladoestimulado

0

5

10

15

SE - SA - SE - SA + SE+ SA - SE+ SA+

Cambio Fr Ey

SE Segmento estimulado; SA segmentos adyacentes

Becker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74Becker M J Am Coll Cardiol Img 2011;4:366-74

Ecocardiografía 3 D y Ecocardiografía 3 D y TRCTRC


Análisis de función globalAnálisis de función global Análisis segmentarioAnálisis segmentario Cambio de volúmenes en el tiempoCambio de volúmenes en el tiempo Mapa polar de asincroníaMapa polar de asincronía

EcocardiografíaEcocardiografía 3 D y TRC3 D y TRC

Eco 3D en TRC vs ECGEco 3D en TRC vs ECG

Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4;16-26Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4;16-26

Eco 3D en TRC vs ECG Eco 3D en TRC vs ECG Curva ROC (puntos de corte sens-espec)Curva ROC (puntos de corte sens-espec)

Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. Kapetanakis S J. Am. Coll. Cardiol. Img. 2011;4;16-262011;4;16-26

-Criterio de Asincronía :Criterio de Asincronía : (Ts-SD-12) =33 ms + SDI > 6,4 %(Ts-SD-12) =33 ms + SDI > 6,4 %-Criterio de Respondedor: Criterio de Respondedor: ↓VFSVI > 15%↓VFSVI > 15%

-Ambos criterios :Ambos criterios : 86,3 % Respondedores 86,3 % Respondedores - Ningún criterio:- Ningún criterio: 97 % No respondedores97 % No respondedores

Auger D Am J Cardiol Jul 2011 (Epub)Auger D Am J Cardiol Jul 2011 (Epub)

Ecocardiografía 3 D y TRCEcocardiografía 3 D y TRC

Global area strainGlobal area strain

SDI - 3D Speckle area SDI - 3D Speckle area trackingtracking

100

82

67 62

0

20

40

60

80

100

ASDI S Radial D Tis > 40ms I de Yu

Resp

uest

a a

TRC

%Re

spue

sta

a TR

C %

7/77/79/119/11

6/96/9 8/138/13

Tatsumi Cardiovascular Ultrasound 2011,9:11Tatsumi Cardiovascular Ultrasound 2011,9:11

Sincronización y Función Sincronización y Función VDVD

Burri Burri FEVD < 35 %FEVD < 35 % menor mejoría menor mejoría clínica o ecocardiográficaclínica o ecocardiográfica

Scuteria Scuteria TAPSE < 14 mmTAPSE < 14 mm < < remodelado de VIremodelado de VI

Field Field Tei derechoTei derecho > muerte, Tx o > muerte, Tx o LVADLVAD

Disincronia y Eco

Health & Medicine

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