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DISEÑO Y EJECUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL PROGRAMA SISTEC EN LAS REGIONES OBJETIVO CAJAMARCA, HUANCAVELICA, JUNÍN, PIURA Y SAN MARTÍN – RESUMEN EJECUTIVO

Diagnóstico situacional del Programa

SISTEC en las regiones objetivo de

Cajamarca, Junín, Huancavelica, Piura y

San Martín.

Preparado para:

2

1. Introducción

3. Diagnóstico Situacional

4. Propuesta de Indicadores

5. Conclusiones y Recomendaciones

Contenido

3INTRODUCCIÓN

4

Diseñar y ejecutar un diagnóstico situacional que permita conocer de manera diferenciada la situación inicial en salud de las regiones objetivo del Programa

SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) en relación con sus objetivos y en beneficio de la población objetivo: pobres, pobres extremos y

personas en situación de vulnerabilidad así como la articulación con otros actores involucrados en el sector salud tales como líderes políticos, familias,

organizaciones comunales y gobiernos locales en las regiones objetivo del Programa SISTEC.

1. Elaborar un diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo.

2. Proponer indicadores regionales en función al diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo.

Objetivo general

Objetivos específicos

Objetivo del estudio

5

Diagnóstico Situacional Se analizaron los siguientes factores críticos

i. Factores que afectan a la prestación de salud del SIS en relación a las garantías explícitas y/o estándares mínimos.

ii. Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS

iii. Factores que influyen en el monitoreo y evaluación de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras

iv. Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento

El diagnóstico situacional fue elaborado sobre la base de revisión estadística y documentaria de fuente secundaria.

Respecto a la información estadística, se procesaron indicadores de las siguientes bases de datos:

Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES

Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud - ENSUSALUD

Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO

Base de Datos del SIS

Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) del MEF

Respecto a la información documentaria revisada, se analizó la siguiente información

Estándares de Calidad para el Primer Nivel de Atención en Salud (MINSA)

Normas Técnicas de Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados (MINSA)

Documentos de planificación estratégica y operativa de los GR de las cinco regiones objetivo y del SIS (estos son los Planes de Desarrollo Concertado (PDC) de los GR y losPlanes Estratégicos Institucionales (PEI) de las DIRESA y del SIS)

En el caso de las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud, se analizaron: (i) el proceso de control automatizado; (ii) el proceso de control presencialposterior (PCPP); (iii) la supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios firmados con las regiones; (iv) la supervisión del cumplimiento de compromisos en losconvenios firmados con las regiones; (v) la supervisión del PAN; (vi) la supervisión del Programa de Salud Escolar; (vii) la auditoría de expedientes no tarifados; y (viii) laauditoría de cobertura extraordinaria

De manera complementaria a la revisión de información secundaria, el equipo consultor desarrolló un estudio de caso en la región Cajamarca donde se estudiaronaspectos como

Articulación entre actores en la prestación del servicio tanto en los aspectos de gestión como financieros

Estrategias de monitoreo y evaluación tanto en aspectos prestacionales como financieros

Estrategias desarrolladas por el SIS para mejorar la calidad de las prestaciones

Metodología del estudio

6

Propuesta de indicadores

Para la selección del set de indicadores regionales para el seguimiento del Programa SISTEC se definieron cuatro actividades principales:

i. Revisión de la Matriz de Marco Lógico (MML) del Programa SISTEC

− Se realizó en términos de cómo se mide el logro de cada nivel de objetivo (columna “Indicadores” en la MML) y de dónde se obtiene la información necesariapara ello (columna “Medios de verificación” en la MML) de lo tres primeros niveles de objetivo (objetivo general, objetivos específicos y resultados).

− La revisión de los indicadores se realizó a partir del marco conceptual de los indicadores S.M.A.R.T :

• Específicos: deben medir de manera exacta lo que se planea conocer.

• Medibles: deben poderse medir de modo objetivo e independiente.

• Realizables: deben estar vinculados de manera estrecha y lógica a los esfuerzos del Programa.

• Realistas: los medios de verificación deben poderse obtener con frecuencia, exactitud y a un costo razonable.

• Limitados en el tiempo: las metas deben estar asociados a un plazo.

ii. Propuesta de indicadores complementarios

− Se elaboró un set de indicadores complementarios a los de la línea de base que permitieran realizar un seguimiento al grado de avance del cumplimiento deobjetivos del Programa SISTEC, en cada una de las regiones objetivo.

− La propuesta de indicadores se realizó siguiendo la estructura de la MML

− Además de cumplir con los criterios S.M.A.R.T., el principal criterio para seleccionar los indicadores complementarios fue el de la disponibilidad deinformación para realizar un seguimiento del indicador a nivel regional.

− Se propuso un set inicial de 30 indicadores complementarios S.M.A.R.T, además de los 46 indicadores principales de seguimiento que se definieroninicialmente a partir de la MML.

iii. Validación de los indicadores

− Sobre la base del set de indicadores, se desarrollaron dos actividades de validación

− La primera fueron reuniones con el Comité de Seguimiento del Programa, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la Gerencia de Riesgos y

Evaluación de las Prestaciones (GREP) del SIS.

− La segunda fue un taller de validación con los actores de las 5 regiones.

− Como resultados de estas actividades se tuvo un set final de 22 indicadores.

Metodología del estudio

7

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL

8

Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS

Estado de salud de la población

Fuente: INEI – ENAHO 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.

34% 34% 31% 30% 27%21%

Perú 36%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

San Martín Junín Piura Regionesobjetivo

Cajamarca Huancavelica

Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico

(Porcentaje de la población total)Población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o accidente reciente

(Porcentaje de la población total)

63% 63% 58% 58% 58%51%

Perú 58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

Junín Cajamarca Huancavelica Regionesobjetivo

San Martín Piura

En las regiones objetivo, el porcentaje de la población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o accidente reciente es del

58%, igual al promedio nacional; siendo este porcentaje mayor en Junín y Cajamarca (63% en ambos casos) y menor en Piura (51%).

Huancavelica, presenta un caso interesante. Si bien presenta una menor proporción de personas con enfermedades crónicas, casi el

60% de la población presentó alguna enfermedad reciente.

Según desagregaciones:

Área de residencia: se presenta una mayor proporción en el área rural que en el urbano (60% vs. 57%)

Situación de afiliación al SIS: Mayor entre la población afiliada al SIS que entre la no afiliada (60% vs. 56%).

Notas:

- Enfermedad o malestar crónico como artritis, hipertensión, asma, reumatismo, diabetes, tuberculosis, VIH, colesterol, etc.- Enfermedad reciente: Enfermedad, síntoma, malestar o accidente en las últimas cuatro semanas anteriores al momento de aplicación de la encuesta.

9


Anemia Infantil

A pesar de que la DCI ha disminuido, la anemia infantil ha aumentado en 2pp en los últimos cinco años, pasando de 37% en el 2009 a 39% en

el 2014; siendo este retroceso mayor en San Martín (14pp).

De los niños que sufren anemia en las regiones objetivo, el 70% sufre anemia leve y el 30% restante anemia moderada; proporciones similares a

las observadas en el promedio nacional.


Área geográfica: La anemia infantil es mayor en el área rural que en la urbana (42% vs. 36%), excepto en Piura donde la prevalencia de

anemia es mayor en el área urbana.

Sexo: La anemia es mayor entre los niños que entre las niñas (41% vs. 37%), excepto en Cajamarca donde la proporción de niñas con anemia

es mayor.

Grupo etario: La anemia es mayor entre los niños menores de 3 años (la más vulnerable) que entre la población de 3 a 5 años.

Perú vs. Regiones objetivo: Prevalencia de anemia, 2009-2014

(Porcentaje de niños de 6 a 59 meses)

Prevalencia de anemia en las regiones objetivo, 2009-2014

(Porcentaje de niños de 6 a 59 meses)

37% 38%

31%33%

34%36%

34%

38%

32%31%

35%

39%

20%

30%

40%

50%

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Perú Regiones objetivo

50%

48%46%

51%

30% 33%

22%

36%34%

39%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2009 2010 2011 2012 2013 2014Cajamarca Huancavelica Junín

Piura San Martín Regiones objetivoFuente: INEI – ENDES 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.

10


Desnutrición crónica infantil (DCI)

Fuente: INEI – ENDES 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.

En los últimos 5 años, la tasa de DCI en las regiones objetivo ha caído en 10pp, pasando de 34% en el 2009 a 24% en el 2014, siendo

Huancavelica la región que ha experimentado una mayor reducción (18pp).

Actualmente, se sitúa 9pp por debajo de la tasa de DCI a nivel nacional, siendo Huancavelica la región que presenta una mayor tasa (34%) y San

Martín la que presenta una menor tasa (16%).

24% 23%20% 18% 18%

15%

34% 32%28% 27% 28%

24%

0%

20%

40%

60%

2009 2010 2011 2012 2013 2014


34%

24%

40%

33%

53%

35%

33%

23% 22%

28%

16%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Regiones objetivo Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín

Perú vs. Regiones objetivo: Prevalencia de DCI, 2009-2014

(Porcentaje de niños menores de 5 años)

Prevalencia de DCI en las regiones objetivo, 2009-2014

(Porcentaje de niños menores de 5 años)

11


Mortalidad materna

481 457 445 440383 411

-8

-5-3

-1

-13

7

-15

-10

-5

0

5

10

0

100

200

300

400

500

600

2009 2010 2011 2012 2013 2014N° muertes maternas Var. Anual (Eje derecho)

El número de muertes maternas se ha reducido de manera

importante en los últimos cinco años.

Aún así, la región que presenta una mayor cantidad de

muertes maternas es Cajamarca, seguida por Piura y Junín. La

región en donde se han registrado menos muertes es en

Huancavelica.

En las regiones objetivo, el parto institucional está cubierto al

80%, en promedio. Un caso importante es el de Huancavelica,

donde la cobertura llega a casi 90%.

2009 2014 Var.Anual

Regiones objetivo 32 23 -5%

Cajamarca 55 36 -7%

Huancavelica 13 8 -8%

Junín 22 26 3%

Piura 39 29 -5%

San Martín 32 16 -11%

Nota: Considera muertes maternas directas e indirectas (no incluye muertes incidentales).

Fuente: Red Nacional de Epidemiología – DGE – MINSA.

Elaboración: Macroconsult S.A.

Nota: Considera muertes maternas directas e indirectas.

Fuente: Red Nacional de Epidemiología – DGE – MINSA.


Perú: Número de muertes maternas, 2009-2014

Regiones objetivo: Número de muertes maternas, 2009-2014

89%

80%

89% 86%80% 83%

69%

89%81%

89% 87% 86% 83%

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Perú Regiones Huancavelica San Martín Junín Piura Cajamarca

2013 2014

Cobertura de Parto Institucional


12


Mortalidad Neonatal, Infantil y en la Niñez

Fuente: INEI – ENDES 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.

2009 2014 Var %

Perú 11 12 1.8%

Regiones objetivo 16 14 -2.7%

Cajamarca 13 13 0.0%

Huancavelica 16 17 1.2%

Junín 14 10 -6.5%

Piura 15 15 0.0%

San Martín 20 13 -8.3%

Tasa de mortalidad neonatal (primer mes de vida)(Por cada mil nacidos vivos)

2009 2014 Var %

Nacional 20 19 -1.0%

Regiones objetivo 29 24 -3.3%

Cajamarca 31 24 -5.0%

Huancavelica 34 29 -3.1%

Junín 27 23 -3.2%

Piura 24 20 -3.6%


2009 2014 Var %

Nacional 26 23 -2.4%

Promedio Regional 36 30 -3.9%

Cajamarca 37 29 -4.8%

Huancavelica 44 37 -3.4%

Junín 32 26 -4.1%

Piura 31 26 -3.5%


En general, las regiones objetivo se encuentran peor que el promedio

nacional, especialmente en cuanto a la mortalidad en la niñez.

Destaca el caso de Huancavelica por ser la región que peor se encuentra

en términos de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y de la niñez. Por

el contrario, Junín y Piura son las regiones que mejor se encuentran.

Centrando la atención en el indicador más importante que es la

mortalidad infantil, se encuentra que todas las regiones objetivo se

encuentran por encima del promedio nacional. Mientras que en el Perú

19 de cada 1,000 niños vivos mueren durante su primer año de vida, en

las regiones objetivo esta cifra aumenta a 24. No obstante, se observa

una reducción de la tasa en los últimos años.

Tasa de mortalidad en la niñez (primeros cinco años de vida) (Por cada mil nacidos vivos)

Tasa de mortalidad infantil (primer año de vida)(Por cada mil nacidos vivos)

13

Gasto en salud


2,6052,354 2,249

2,115

1,737

935

Perú2,381

0

500

1,000

1,500

2,000

2,500

3,000

Piura San Martín Junín Regionesobjetivo

Cajamarca Huancavelica

Gasto real promedio anual en salud del hogar, 2014

(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)

El gasto en salud representa el 9% del gasto total de los

hogares en las regiones objetivo.

En promedio, los hogares de las regiones objetivo gastan

menos en salud que el promedio nacional (S/ 266 menos),

siendo Piura la región que más gasta y Huancavelica la que

menos gasta.

Existe una correlación negativa entre la tasa de pobreza de las

regiones y el gasto en salud: las regiones más pobres son las

que menos gastan y las menos pobres las que más gastan.

Resulta interesante el caso de Cajamarca, el cual siendo tan

pobre como Huancavelica, gasta el doble en salud que esta

última región.

Además, en los últimos cinco años, el gasto en salud de los

hogares de las regiones objetivo ha incrementado a un ritmo

de 2.3% anual, siendo Huancavelica la región que ha

experimentado un mayor crecimiento. Por el contrario, en Junín

el gasto en salud se ha reducido a un ritmo de 0.1% anual.


– Área de residencia: Los hogares urbanos gastan el doble de

lo que gastan los hogares rurales;

– Quintiles: El quintil más rico gasta, en promedio, seis veces

más que el quintil más pobre, siendo esta brecha mayor en

Piura (9 veces) y menor en San Martín (4 veces).

– Condición de pobreza: Los hogares no pobres gastan tres

veces más en salud que los pobres.

Participación del gasto en salud en el gasto del hogar, 2014

(Porcentaje del gasto promedio anual del hogar)

10% 10% 9% 9%8%

6%

Perú8%

-2%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

Cajamarca Piura San Martín RegionesObjetivo

Junín Huancavelica


14


Gasto en salud

Estructura de financiamiento del gasto en salud, 2014

(Porcentaje del gasto promedio en salud nominal del hogar)

55% 51% 49%

28%

58% 52% 52%

33% 37% 41%

65%

29%33% 38%

12% 12% 10% 7% 13% 15%10%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Perú Regionesobjetivo

Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín

Bolsillo Donación pública Donación privada Otros

Los hogares financian la mitad del gasto en salud a través de

gastos de bolsillo (51%), una proporción ligeramente menor a

lo observado en el promedio nacional. Esta proporción es

mayor en Junín (58%) y menor en Huancavelica (65%).


– Área de residencia: Los hogares urbanos financian más

de la mitad de los gastos en salud a través de gastos de

bolsillo y solo un 13% se financia a través de donaciones

públicas. Por el contrario, en las áreas rurales el papel del

Estado se hace más importante (46% ).

– Quintiles: Las donaciones públicas financian una mayor

parte del gasto en salud en los quintiles más pobres a

comparación de los más ricos (56% vs. 26%).

– En los últimos cinco años, el GBS de las regiones objetivo

ha sido menor al promedio nacional. No obstante,

mientras que el promedio nacional se ha reducido, el GBS

en las regiones objetivo se ha incrementado, excepto en

Cajamarca y Junín donde también se ha reducido.

Evolución del gasto de bolsillo anual real del hogar, 2009-2014

(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)


2009 2010 2011 2012 2013 2014

Perú 1,685 1,682 1,698 1,772 1,653 1,537

Regiones objetivo 1,404 1,442 1,417 1,538 1,442 1,430

Cajamarca 1,328 1,317 1,254 1,251 1,433 1,145

Huancavelica 417 634 506 895 756 630

Junín 1,632 1,549 1,567 1,692 1,556 1,614

Piura 1,437 1,445 1,502 1,659 1,386 1,607

San Martín 1,540 1,787 1,675 1,735 1,637 1,582

15


Gasto en salud

Fuente: INEI – ENAHO 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.

CARGA DE GBS :

GASTOS CATASTRÓFICOS EN SALUD:

Evolución de la carga de GBS en las regiones objetivo, 2009-2014

(Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Perú 7% 7% 7% 7% 7% 6%

Regiones objetivo 8% 8% 8% 8% 7% 7%

Cajamarca 9% 9% 9% 10% 9% 8%

Huancavelica 4% 5% 4% 6% 5% 6%

Junín 8% 7% 8% 8% 7% 7%

Piura 8% 8% 7% 7% 7% 7%

San Martín 10% 8% 8% 9% 8% 7%

1.2% 1.2% 1.1% 1.2% 1.2%1.0%

1.9% 1.8%1.6%

2.0%

1.5% 1.6%

0%

1%

2%

3%

2009 2010 2011 2012 2013 2014


Evolución del gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo, 2009-2014

(Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)

La carga del GBS de las regiones objetivo (7%) es mayor al promedio

nacional (6%), siendo Cajamarca la que posee un mayor porcentaje

(8%) y Huancavelica, menor (6%).

En los últimos cinco años, la carga del GBS de las regiones objetivo

ha estado por encima del promedio nacional.

Otros estudios para Latinoamérica encuentran que la carga del GBS

es de 5% en Brasil, Chile, México, Colombia y Uruguay, mientras que

en Argentina es de 8% y en Ecuador de 7%.

En promedio, el 1.6% de los hogares en las regiones objetivo enfrentagastos catastróficos de salud, porcentaje ligeramente mayor alobservado en el promedio nacional (1%), siendo Cajamarca la regiónque presenta una mayor proporción (3.7%) y Huancavelica la quepresenta una menor proporción (1.2%).


– Área de residencia: La población más vulnerable es la rural(especialmente en Cajamarca, 3.4% enfrenta gastos catastróficosen salud).

– Quintiles: la mayor vulnerabilidad se encuentra entre los quintiles4 y 5 en la mayoría de regiones, excepto en San Martín, donde seconcentra en los quintiles 1 y 2.

– Condición de pobreza: la mayor vulnerabilidad se encuentra en lapoblación pobre.

Gasto Catastrófico: Se considera que el gasto en salud es catastróficocuando este es mayor que el 40% de la capacidad de pago del hogar.

La carga del GBS corresponde al ratio entre el gasto de bolsillo en salud

y la capacidad de pago del hogar, según la OMS.

16


Gasto en salud

PerúRegiones

objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

Hogares que se vieron afectados por enfermedades o

accidentes grave135% 35% 34% 12% 32% 43% 45%

Consecuencias económicas

Solo disminución de ingresos 72% 77% 66% 46% 89% 71% 87%

Solo pérdida de patrimonio 6% 7% 17% 11% 1% 4% 4%

Ambas consecuencias anteriores 14% 9% 10% 36% 4% 16% 4%

Ninguna consecuencia 8% 7% 7% 6% 5% 9% 6%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Tiempo en el que solucionará2

En un año o menos 46% 42% 35% 18% 50% 36% 49%

En más de un año 23% 23% 33% 18% 19% 25% 18%

No tiene solución 18% 18% 22% 26% 19% 19% 11%

No sabe 13% 17% 10% 38% 12% 20% 23%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

Hogares que experimentaron disminución y/o pérdida de

patrimonio y no lo recuperaron en el corto plazo355% 50% 63% 74% 37% 41% 40%

Efectos de las enfermedades y/o accidentes graves en la economía del hogar

(Porcentaje del total de hogares que se vieron afectados por enfermedades o accidentes graves en el último año)

1/Condicionado al total de hogares afectados por algún problema.

2/Respecto del total de hogares que experimentaron una disminución de ingresos y/o tuvieron pérdidas en su patrimonio

producto de la enfermedad y/o accidente grave de algún miembro del hogar.

3/ Condicionado al total de hogares afectados por enfermedad o accidentes graves

Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

17


Atención de la población en EE.SS.Población que se atendió en un EE.SS. cuando se percibió enferma, 2014

(% de la población que se percibió enferma en las últimas 4 semanas)

Solo la mitad de la población que se percibe enferma busca atención.

Entre los que lo hicieron, la mitad lo hizo en el sector privado (consultorios

médicos particulares y, sobretodo, farmacias o boticas), un 42% de la

población lo hizo en el MINSA y un 7% acudió a un EE.SS. de ESSALUD.

Entre los que no buscaron atención en un EE.SS., la mayoría refirió no

hacerlo por motivos personales (76%) como la poca gravedad de la

enfermedad, la preferencia por remedios caseros o la falta de tiempo; un

19% refirió motivos relacionados al servicio como la lejanía al EE.SS. O la

demora e la atención. Solo un 9% refirió motivos económicos.

PerúRegiones

objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

Población que buscó atención

Población total 53% 51% 50% 43% 57% 46% 58%

Afiliados al SIS 52% 53% 52% 42% 59% 49% 61%

Afiliados a otro seguro 62% 57% 56% 56% 63% 50% 63%

Población sin ningún

seguro47% 45% 42% 33% 52% 38% 45%

Lugar de atención (respuesta múltiple)

Población total

MINSA 34% 42% 51% 67% 32% 36% 40%

ESSALUD 14% 7% 6% 5% 7% 9% 8%

Privado 52% 51% 42% 29% 63% 53% 51%

Otro 2% 2% 2% 1% 2% 4% 3%

Afiliados al SIS

MINSA 62% 63% 68% 80% 58% 57% 55%

ESSALUD 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%

Privado 38% 37% 32% 21% 43% 42% 42%

Otro 1% 2% 2% 1% 1% 2% 3%

Afiliados a otro seguro

MINSA 8% 10% 17% 12% 9% 6% 11%

ESSALUD 40% 36% 45% 38% 27% 38% 39%

Privado 50% 53% 35% 52% 65% 52% 50%

Otro 4% 4% 5% 0% 2% 7% 2%

Población sin ningún seguro

MINSA 21% 17% 16% 17% 18% 18% 13%

ESSALUD 1% 0% 0% 2% 0% 0% 0%

Privado 77% 82% 83% 83% 82% 79% 86%

Otro 2% 3% 2% 1% 2% 4% 2%

PerúRegiones

objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

Población total

Médico 82% 64% 53% 45% 61% 87% 71%

Técnico 18% 35% 48% 54% 39% 11% 29%

Otro 1% 2% 1% 3% 2% 2% 1%

Afiliados al SIS

Médico 67% 53% 41% 39% 48% 81% 62%

Técnico 34% 46% 59% 60% 50% 17% 38%

Otro 2% 2% 1% 3% 3% 2% 1%

Afiliados a otro

seguro

Médico 97% 92% 95% 83% 87% 95% 90%

Técnico 4% 9% 5% 19% 16% 2% 10%

Otro 1% 1% 0% 0% 0% 4% 0%

Sin ningún seguro

Médico 88% 72% 65% (69%) 60% 91% 77%

Técnico 12% 28% 37% (31%) 41% 8% 22%

Otro 1% 1% 0% (0%) 1% 1% 2%

Personal que realizó la atención en un EE.SS., 2014

(% de la población que buscó atención en un EE.SS. en las últimas 4semanas)

18


Atención de la población en EE.SS.

Tiempo destinado para la atención en salud, 2014

PerúRegiones

objetivo

Cajamarc

a

Huanc

avelicaJunín Piura

San

Martín

Tiempo de traslado hasta el EE.SS. (en minutos promedio)

Población total 75.3 75.5 76.9 85.8 72.8 72.0 74.6

Afiliados al SIS 74.6 74.3 75.9 82.5 72.4 71.8 69.6

Afiliados a otros seguros 77.1 81.1 84.9 94.4 74.6 72.4 96.0

Población sin ningún seguro 73.9 74.2 68.5 231.3 71.7 73.2 71.2

Tiempo de espera en el EE.SS. (en minutos promedio)

Población total 43.5 33.7 22.4 10.7 28.0 60.9 42.0

Afiliados al SIS 40.8 30.1 19.1 9.3 26.8 58.0 38.4



Tiempo transcurrido desde que solicitó la cita en el EE.SS. hasta que fue programada (en horas promedio)

Población total 54.5 26.1 12.4 4.4 32.9 48.6 27.3

Afiliados al SIS 9.7 6.0 1.3 0.9 6.6 19.6 2.5



Tiempo de traslado: En promedio, una persona en las regiones objetivo sedemora 1 hora y 15 minutos desde que sale de su vivienda hasta que llega alEE.SS., sin encontrarse diferencias importantes entre regiones, excepto enHuancavelica donde el tiempo de traslado es ligeramente superior. Estenúmero prácticamente se mantiene entre los afiliados al SIS (1 hora y 14minutos, en promedio).

Tiempo de espera: En promedio, una persona en las regiones objetivo esperamedia hora para ser atendida en la consulta en el EE.SS., 10 minutos menosque lo observado en el promedio nacional. Este tiempo es menor entre losafiliados al SIS que entre el resto de personas que acuden a EE.SS. Públicos.Los afiliados a otros seguros son los que más esperan, incluso más que lapoblación que no tiene ningún seguro de salud. Además, el tiempo de esperaes mayor en las regiones más urbanas que en las más rurales, lo cual podríaestar revelando cierta congestión en los EE.SS. Públicos. De este modo, seconfiguran dos brechas de atención diferenciadas, en las zonas ruralespobres, caracterizadas por la falta de servicio y, en las zonas urbanas declase media, por congestión de los mismos.

Tiempo transcurrido desde que solicitó la cita en el EE.SS. hasta que fueprogramada: El valor promedio de este indicador, a nivel nacional, es de casi55 horas. Esta cifra es mucho mayor que el promedio para las regionesobjetivo, el cual apenas sobrepasa las 26. Sin embargo, se debe tener encuenta que este tiempo se incrementa drásticamente para aquellosindividuos que no se encuentran afiliados a ningún seguro (sobrepasa las100 horas en muchos casos). En cambio, entre los afiliados al SIS, el tiempotranscurrido entre la solicitud de la cita médica hasta que fue programada esde tan solo 6 horas, en promedio.Fuente: INEI – ENAHO 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.

19


Articulación de los actores involucrados en las prestaciones de salud

Articulación en los aspectos de gestión

La provisión de servicios de salud ocurre a través de un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional,

Direcciones Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR), a partir de objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la

reducción de la desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en términos financieros.

La revisión documentaria arroja que la concordancia a nivel de los documentos de planificación entre los Gobiernos Regionales y el SIS es parcial; sin

embargo, en los convenios y en la formulación del presupuesto (no necesariamente asignación), ambas entidades se encuentran alineadas con el objetivo

de reducir la DCI y mortalidad materna y neonatal.

Independientemente del contenido de los Planes de Desarrollo Concertado (PCD) y de los Planes Estratégicos Institucionales (PEI), en la práctica, todas las

ejecutoras de los GR y del SIS utilizan la estructura presupuestal del PAN y SMN para formular y asignar el presupuesto a las prestaciones orientadas a

atender la DCI y la salud materna y neonatal. Al utilizar estas estructuras para formular el presupuesto, la mayor o menor concordancia en los PDC y PEI,

es menos relevante, toda vez que las entidades tendrán presupuestos asignados a las intervenciones seleccionadas por el Presupuesto por Resultados

(PpR).

20

Respecto a la articulación en los aspectos financieros, deben revisarse tres aspectos clave:

• (i) las reglas de asignación del presupuesto del SIS entre regiones y entre las intervenciones del PAN y el SMN, de tal manera que el presupuesto total (Gobierno

Regional + SIS) del departamento se ajuste a la magnitud del problema, a las metas de cobertura y al contexto de la región.

• (ii) las estructuras de costos que sustentan el presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el

SIS y los Gobiernos Regionales utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal, es evidente que las estructuras de costos no son concordantes.

De una parte, el SIS define su presupuesto en base a la valorización de la producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario basado en el

catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de exámenes auxiliares del CPT, mientras que el Gobierno Regional usa la estructura de costos establecidos por el

Ministerio de Salud para cada uno de los productos de los programas presupuestales.

• (iii) los flujos de transferencia de recursos del SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal forma que el cronograma de adquisición de bienes

(medicamentos) y servicios (personal) indispensables para la prestación de servicios no se ve retrasado por demoras en las transferencias del SIS.


Articulación de los actores involucrados en las prestaciones de salud

Articulación en los aspectos financieros

21


Análisis de la formulación y ejecución del Presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales

• El marco normativo desarrollado en la Ley de Aseguramiento Universal y en los decretos legislativos de la Reforma de Salud establecen los términos de la

relación entre los GR y el SIS, los primeros asumen el rol de IPRESS (proveedores de servicios de salud), mientras el segundo es la IAFA pública (financiador

de la provisión de servicios).

• Las IPRES de los GR se financian principalmente con recursos que provienen del Ministerio de Economía de Finanzas y del SIS. Complementariamente

reciben transferencias del Ministerio de Salud y de otras Entidades de Gobierno Nacional. Las IPRESS también perciben ingresos por venta directa de

prestaciones de salud a los usuarios que no se encuentran afiliados a ninguna IAFA.

• En dos momentos se puede explorar la articulación en aspectos financieros entre el SIS y los GR, uno en la fase de formulación del presupuesto y otro en la

ejecución del mismo.

• La información revela que cuando se analiza la asignación presupuestal y la ejecución del presupuesto se identifica una baja correlación entre el

presupuesto y la incidencia de brechas o respecto al logro de metas y la distribución del mismo entre actividades preventivas y recuperativas. No obstante,

un elemento positivo que ha logrado alinear (todavía parcialmente) la estructura de incentivos a nivel institucional ha sido el sistema de pago capitado y los

convenios cápita.

• Con respecto al destino de los recursos, los Gobiernos Regionales gastan principalmente en dos rubro: alrededor de un 80% en la adquisición de “bienes y

servicios”, y el resto, en “otros gastos”, entiéndase transferencias de los GR a los establecimientos CLAS. Las transferencias al CLAS se han reducido

progresivamente y en el 2015 es inferior al 5%. En el 2009 y 2010, entre el 40 y 50% del gasto en “bienes y servicios” fue destinado a la compra de

suministros médicos. Alrededor de un 30%, a la contratación de personal bajo la modalidad CAS y la de “servicios de terceros”. Este patrón se mantiene en

el 2011 y 2012, pero a partir del 2013 hasta el 2015, cada vez un mayor proporción del gasto se concentró en la contratación de personal (alrededor del

40%). Un 20% se destina a otros servicios u otros bienes. En resumen, se puede afirmar que las transferencias del SIS financian principalmente la

contratación de personal y la adquisición de medicamentos.

22

Factor 2: Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS


En el 2014, la población afiliada al SIS fue 54% en las regiones objetivo, 15pp más a lo observado en el promedio nacional; siendo mayorel porcentaje en la región Huancavelica (80%) y menor en la región Junín (38%).

A lo largo de los últimos cinco años, se presenta una reducción en la población que no cuenta con un seguro y esta ha sido absorbida porel SIS. Esto último se refleja de mejor manera en las regiones objetivo (Gráfico B).

La mayoría de las regiones objetivo presentaron crecimientos de la población afiliada al SIS menor al 10%. No obstante, Junín presentó uncrecimiento del 13% de la población afiliada al SIS.

B) Regiones objetivo


34%

37% 36%

31%

35%39%

23% 23% 24%26% 26% 26%

5% 5% 6% 6% 6% 5%

39%

37% 36%

38%

35% 31%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

2009 2010 2011 2012 2013 2014

SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro

45%

50% 50%

42%

47%

54%

15% 16% 17% 18% 17% 16%

5% 5% 6% 6% 6% 5%

37%

32% 31%

38%33%

28%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

2009 2010 2011 2012 2013 2014

SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro

A) Perú


Cobertura de afiliación al SIS

23




Área de residencia: La tasa de afiliación al SIS es mayor en las zonasrurales que en las urbanas (en promedio, 72% vs. 40%). Destaca demanera particular, la cobertura de afiliación del SIS entre lapoblación rural de Huancavelica, la cual llega a cerca del 90% de lapoblación total.

Sexo, la tasa de afiliación al SIS es mayor entre mujeres que entrehombres (en promedio, 51% vs. 57%) en todas las regiones objetivo.

Grupo etario: La afiliación al SIS es mayor entre la población menorde 18 años en todas las regiones objetivo, llegando a más del 60%de este subgrupo poblacional.

Lengua materna: La tasa de afiliación al SIS en todas las regiones esmayor entre la población con lengua materna nativa (quechua,aymara, entre otros) que entre la población con lengua maternaespañol, excepto en Cajamarca donde no se identifican diferenciasclaras entre ambos grupos poblacionales

Quintiles de riqueza: la tasa de afiliación es mayor entre los quintilesmás pobres y menor –aunque importante– en los quintiles másricos.

Condición de pobreza: Entre la población pobre, la tasa de afiliaciónes de 76% y entre la población no pobre es de 42%.

Población afiliada a un seguro de salud en las regiones objetivo según sistema de

prestación, 2009-2014

(Porcentaje de la población total. Respuesta múltiple)

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Cajamarca

SIS 56% 61% 63% 59% 64% 64%

ESSALUD 11% 12% 14% 13% 12% 12%

Otros seguros 2% 1% 2% 2% 3% 1%

Sin seguro 31% 25% 22% 26% 22% 23%

Huancavelica

SIS 72% 76% 78% 73% 72% 80%

ESSALUD 9% 11% 11% 11% 14% 10%

Otros seguros 2% 2% 2% 2% 2% 2%

Sin seguro 17% 12% 10% 15% 13% 8%

Junín

SIS 25% 30% 30% 25% 31% 38%

ESSALUD 18% 18% 19% 21% 20% 20%

Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%

Sin seguro 54% 49% 47% 52% 46% 40%

Piura

SIS 42% 45% 42% 31% 38% 47%

ESSALUD 19% 19% 20% 21% 20% 19%

Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%

Sin seguro 37% 34% 36% 45% 38% 32%

San Martín

SIS 52% 57% 58% 47% 49% 61%

ESSALUD 13% 16% 15% 18% 16% 15%

Otros seguros 2% 3% 3% 3% 2% 1%

Sin seguro 33% 25% 25% 33% 34% 23%

Cobertura de afiliación al SIS

24


Cobertura de afiliación al SISPoblación afiliada al SIS en las regiones objetivo según área de residencia, sexo, grupo etario, lengua

materna, quintiles de riqueza y condición de pobreza

(Porcentaje del total de la población)

2009 2010 2011 2012 2013 2014

Según área de residencia

Urbano 29% 40% 42% 59% 28% 40% 55%

Rural 71% 72% 75% 87% 56% 68% 73%

Según sexo

Hombre 36% 51% 62% 79% 33% 44% 60%

Mujer 42% 57% 66% 82% 42% 50% 63%

Según grupo etario

Menos de 5 años 51% 63% 72% 89% 51% 57% 70%

De 5 a 17 años 51% 64% 73% 88% 48% 56% 70%

De 18 a 64 años 33% 48% 58% 74% 31% 41% 55%

De 65 años a más 39% 55% 64% 81% 39% 45% 69%

Según lengua materna

Lengua nativa 59% 72% 61% 86% 57% 63% 56%

Otra lengua 34% 51% 63% 68% 32% 46% 61%

Según quintiles de riqueza

Quintil 1 74% 76% 79% 91% 72% 72% 78%

Quintil 2 54% 67% 79% 91% 53% 59% 72%

Quintil 3 36% 56% 71% 87% 30% 47% 72%

Quintil 4 22% 48% 63% 80% 24% 40% 55%

Quintil 5 9% 22% 27% 53% 9% 17% 28%

Según condición de pobreza

Población pobre 67% 76% 77% 90% 72% 68% 77%

Población no pobre 31% 42% 50% 70% 30% 38% 55%

Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.

25

Factor 3: Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras

Las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de

auditoria médica; ii) los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices, normas con el propósito de mejorar procesos

vinculados con la gestión del servicio.

En el primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia

disponible y para ello se examina caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo ubicamos a cinco

estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y

Auditoria de Cobertura Extraordinaria.

Las revisiones sistemáticas documentan que el efecto de las diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente,

y en aquellos donde el efecto es positivo, el impacto es de débil a intermedio. Según estas revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría

depende de: i) los procesos institucionales establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de retroalimentación de los

hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria.

Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con

regiones, Supervisión del programa articulado nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición, las tres estrategias se ejecutan en la

lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato de cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta

manera consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una especificidad tal respecto del cual no se dispone de evidencias

que prueben su impacto en la calidad de la prestación de servicios de salud.

Estrategias de M&E

26


Se ha identificado que las estrategias más concretas son las referidas a las Garantías Explícitas (GE), tanto en términos de la oportunidad como de la calidad

de la atención. De las 32 definidas, cinco son señaladas en los convenios. La verificación de las mismas ocurre a través de tres diferentes mecanismos de

evaluación:

Evaluación automática de las prestaciones: Se orienta a la aplicación de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la

integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan rangos de edad vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con

códigos de prestación y categoría del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs diagnósticos. No aparece en la lista de ítems a evaluar

indicadores que den cuenta de las cinco garantías explícitas firmadas en los convenios. Se percibe como un instrumento de control de las prestaciones

que contribuye al control del gasto.

Control Presencial Posterior de las Prestaciones: El foco del instrumento es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados

en la Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas,

sin embargo no incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene ítems definidos por cada una de las 5 garantías explícitas. El

volumen total de prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de prestaciones es una muy baja proporción. Por otra

parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que mejoren su

desempeño.

Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago: Se dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con

aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es

trimestral y otra guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a los programas

presupuestales. En estos instrumentos se ha logrado identificar elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las

garantías explícitas.

Estrategias de M&E de las prestaciones de salud

27


Estrategias de M&E del uso de las transferencias financieras

Se identificaron tres:

Revisión de Gabinete: es un procedimiento sobre la distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la información que existe en el sistema.

Cuando las instituciones alrededor de este proceso se encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un mecanismo de alerta temprana y respuesta

inmediata antes discrepancias detectadas.

Revisión Presencial: es una revisión más exhaustiva que permite analizar información relacionada a la ejecución de los gastos contrastándolo con la información

documentaria de las unidades ejecutoras. Es una revisión a mayor profundidad que la anterior.

Implementación de medidas correctivas: corresponde a las acciones de retroalimentación y asistencia. A partir de los problemas detectados en las etapas

previas se identifican medidas correctivas sobre las cuales se brinda asistencia y se desarrollan acciones para asegurar que las unidades ejecutoras las

implementen. De ese modo, el sistema se supervisión cumple con el objetivo de retroalimentación, aunque es sensible a las acciones de asistencia técnica

asociadas que se perciben como limitadas.

28

Se exploraron algunas de las estrategias que el SIS ha implementado que pueden contribuir a la calidad de las prestaciones. Específicamente los

mecanismos de pago capitado, convenios con las regiones y servicios de terceros con instituciones privadas.

En el primer caso, el mecanismo de pago capitado consiste en valorizar el volumen anual de producción de las prestaciones del primer nivel en

base a un costo medio por prestación. Una parte de este monto proyectado es transferido al Gobierno Regional de manera prospectiva y la

transferencia del saldo es posterior a la entrega de prestaciones y condicionado al cumplimiento de metas de un conjunto indicadores de

cobertura y de proceso. En estricto, el mecanismo desarrollado por el SIS, combina elementos de un pago capitado con la lógica de un pago por

desempeño. A priori, éste mecanismo puede ser muy efectivo para incrementar la cobertura de las intervenciones prevención y promoción de la

salud. Sin embargo, un punto que requiere de mayor análisis es respecto de la selección de indicadores y la formulación de metas para medir el

desempeño, así como también las pautas que ayuden a determinar el monto que debe ser transferido bajo el esquema de pago por desempeño.

En el segundo caso, la implementación del mecanismo de pago capitado antes descrito se ha realizado mediante la suscripción de convenios entre

el SIS y los Gobiernos Regionales. En el convenio se establece el monto anual, la cantidad a transferir de manera prospectiva y el saldo

condicionado al cumplimiento de metas en indicadores. Para el Gobierno Regional, la principal ventaja de suscribir un convenio es la

predictibilidad del monto que recibirá durante el año, mientras que para el SIS, mediante éste instrumento vincula cobertura de servicios con

transferencia de recursos. Bajo este mecanismo es posible incluir prestaciones orientado tanto a la prevención primaria y secundaria (en caso de

las enfermedades crónicas), pero respecto de incluir las prestaciones recuperativas es un punto quiere de mayor análisis, en particular por la

dificultad para vincular con indicadores de cobertura.

En el tercer caso (servicio de terceros), se entiende que en conformidad con las normas promulgadas en el marco de la reforma de salud; el SIS en

la actualidad ha suscrito contratos de compra de servicios de salud a entidades privadas ante la falta la de disponibilidad de determinados

servicios en los establecimientos de salud públicos y principalmente procedimientos médicos (exámenes auxiliares). El mecanismo de pago sigue

la lógica de un pago por servicio de acuerdo a una tarifa organizada sobre el listado del CPT. Este mecanismo requiere de procedimientos que

detecten tempranamente comportamientos de selección de riesgo por parte de los proveedores privados.

Estrategias de M&E que ha implementado el SIS


29

Cultura de aseguramiento

Factor 4: Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los asegurados al SIS

PerúRegiones

objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

Población total 66% 54% 68% 52% 56% 37% 72%

Afiliados al SIS 72% 55% 77% 40% 63% 32% 74%

Afiliados a otros seguros 61% 53% 64% 64% 46% 41% 70%

Satisfacción con el Seguro de Salud, 2015(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)

Si se compara la satisfacción con el seguro de salud queperciben los usuarios del SIS con la de los que estánafiliados a otros seguros, se concluye que los afiliados al SISse sienten un poco más satisfechos con el seguro quereciben (55% vs. 53%).

En el caso de la satisfacción con el servicio recibido en losdiferentes EE.SS., en las regiones objetivo, poco más del50% de los entrevistados manifestó que se encontrabasatisfecho con este. No obstante, entre los afiliados al SIS,tan solo el 48% afirmó estarlo.

PerúRegiones

objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

Población total 74% 54% 65% 56% 59% 35% 81%

Afiliados al SIS 71% 48% 58% 37% 55% 28% 75%

Afiliados a otros seguros 75% 60% 67% 77% 64% 41% 89%

Población sin seguro 79% 55% 66% (50%) 62% 37% (100%)

Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.

Fuente: ENSUSALUD 2015 . Elaboración: Macroconsult S.A.

Usuarios satisfechos con el servicio recibido en el EE.SS., 2015(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)

30


Empoderamiento de los asegurados al SIS

PerúRegiones

Objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

Problemas en la atención1

Población total 12% 30% 22% 22% 23% 49% 6%

Población afiliada al SIS 10% 27% 4% 33% 12% 56% 6%

Población afiliada a otros seguros 13% 32% 29% 11% 37% 43% 6%

Tipo de problema (respuesta múltiple)

Población afiliada al SIS

Problemas con la atención2 82% 84% (100%) 96% 97% 80% (71%)

Falta de medicamentos 34% 68% (33%) 83% 19% 79% (24%)

Escasa información3 10% 8% (17%) 71% 16% 1% (12%)

Problemas con el seguro4 12% 7% (0%) 62% 6% 1% (24%)

Otros problemas 11% 4% (17%) 4% 9% 3% (12%)

1/Porcentaje de usuarios que tuvo algún problema con su atención de salud en los últimos 6 meses.

2/Incluye lo siguiente: no atención en emergencia; maltrato en la atención; incumplimiento en la programación de citas, cirugías u otros;

demora en la atención; ausencia de médicos o personal; poca privacidad; demora en los trámites; y pocos turnos para la atención.

3/Incluye la escasa información sobre los servicios y la atención recibida.

4/Incluye la cobertura de especialidades del seguro y problemas para la atención como asegurado.


Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.

Problemas en la atención en consulta externa, 2015

(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)

Alrededor del 27% de la población objetivo afiliada al SISpresenta problemas en la atención. Cabe resaltar que esteporcentaje es mucho menor en Cajamarca (4%). Sinembargo, solo el 13% presentaron reclamo en dicha zona.

Con respecto al tipo de problema, la gran mayoría (84%)afirma haber tenido algún problema relacionado con laatención. Este incluye los siguientes conceptos: noatención en emergencia; maltrato en la atención;incumplimiento en la programación de citas, cirugías uotros; demora en la atención; ausencia de médicos opersonal; poca privacidad; demora en los trámites; y pocosturnos para la atención.

31


PerúRegiones

Objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

Presentaron reclamo

Población total 23% 16% 3% 13% 27% 16% 15%

Población afiliada al SIS 22% 13% (17%) 5% 14% 14% (24%)

Población afiliada a otros seguros 24% 18% 2% 35% 32% 19% (14%)

¿Le solucionaron el problema?


Totalmente 25% 5% (0%) (0%) (50%) (0%) (50%)

Parcialmente 24% 17% (0%) (0%) (17%) (19%) (50%)

En nada 52% 78% (100%) (100%) (33%) (82%) (0%)

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%


Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A

Reclamos a los problemas en la atención en consulta externa, 2015(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud que tuvieron algún problema en la atención en

consulta externa)


Entre las regiones objetivo, solamente el 16% dela población total presentó algún tipo de reclamo.Este número es algo menor entre los afiliados alSIS (13%), y mayor para los afiliados a otrosseguros (18%).

Tan solo el 5% de la población perteneciente a lasregiones objetivo considera que se hasolucionado totalmente su problema. A nivel dePerú, este valor incrementa al 25%.

32



PerúRegiones

Objetivo

Caja-

marca

Huanca-

velicaJunín Piura

San

Martín

¿Dónde presentaría su reclamo o queja?


En la dirección del EE.SS. 35% 46% 33% 30% 35% 70% 30%

En el libro de reclamaciones 21% 17% 15% 21% 21% 6% 33%

En medios de comunicación 2% 6% 3% 20% 14% 1% 3%

Otro 10% 7% 5% 8% 15% 2% 7%

NS/NR 32% 24% 44% 21% 16% 22% 27%

Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%

1/Proporción de la población que identifica alguno de los siguientes canales de reclamo: dirección del EE.SS., SUSALUD, defensoría del

asegurado, defensoría del pueblo, oficinas del seguro, sede central del SIS/UDR SIS, libro de reclamaciones, medios de comunicación (radio, tv,

etc.), entre otros.


Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.

Canales de reclamo que identifican los usuarios de los EE.SS., 2015

(Porcentaje del total de usuarios de consulta externa mayores de 14 años afiliados a un seguro de salud)

Entre la población afiliada al SIS de las regionesobjetivo, aproximadamente el 46% afirma quepresentaría su reclamo, en caso lo tuviera, en elmismo EE.SS. No obstante, un 24% no sabe dóndetendría que hacerlo. Esta cifra llega inclusive al44% en la región de Cajamarca.

33

PROPUESTA DE INDICADORES

34

Indicadores de Seguimiento

OBJETIVO GENERAL: El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de

salud de la población

OG1: Cobertura de Parto Institucional

Proporción de partos ocurridos en EE.SS. atendidos por personal de salud calificado (personal médico, obstetra y/o de enfermería), respecto al total

de partos esperados.

89%

81%

89% 87% 86%83%

70%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Perú Regiones Huancavelica San Martín Junín Piura Cajamarca

2014

Cobertura de Parto Institucional

Con respecto a la cobertura de parto institucional, el promedio nacional (89%) es mayor que el de las regiones objetivo (81%). Entre dichas

regiones, Huancavelica es la que ostenta la mayor cobertura, con un 89%, mientras que Cajamarca es la que tiene la menor, con un 70%.

35




OG2: Tasa de mortalidad neonatal

Ratio entre el número de muertes en menores de un año multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo.

Tasa de Mortalidad Neonatal

1211

13

17

15

13

10

15

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Perú Urbano Rural Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín

2014

En cuanto a la tasa de mortalidad neonatal, el promedio nacional es de 12, siendo mayor en el ámbito rural (13) que en el urbano (11). Entre las

regiones de interés, Cajamarca es la que presenta la mayor tasa (17), y Piura, la menor (10).

36




OG3: Tasa de mortalidad en la niñez

Ratio entre el número de muertes en menores de 5 años multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo.

23

18

3229

26

30

37

26

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Perú Urbano Rural Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín

2014

Tasa de Mortalidad Infantil

En cuanto a la tasa de mortalidad infantil, el promedio nacional es de 23, siendo bastante mayor en el ámbito rural (32) que en el urbano (18).Para

las regiones objetivo, a diferencia del caso anterior, la mayor tasa la presenta Piura (37), y la menor, Huancavelica y San Martín (26).

37




OG4: Prevalencia de desnutrición crónica infantil

Proporción de niñas y niños de 0 a 59 meses con desnutrición crónica infantil (según patrón de la OMS), respecto al total de niñas y niños de 0 a 59

meses.

15%

24%

35%32%

22% 22%

16%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín

2014

Prevalencia de Desnutrición Crónica Infantil

Sobre la prevalencia de Desnutrición Crónica Infantil, el promedio nacional es de 15%. Este porcentaje es bastante menor que el que se presenta

en las regiones objetivo, el cual es de 24%. La región en la que la DCI prevalece más es Cajamarca, con 35%. A diferencia de San Martín, donde

este indicador alcanza solo 16%.

38


OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres,

niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.

OE1.1: % de la población en situación de pobreza afiliada al SIS

Proporción de la población en situación de pobreza afiliada al SIS, respecto a la población en situación de pobreza.

68%

76%

90%

77% 77%

68%72%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


2014

% de la población en situación de pobreza afiliada al SIS

En cuanto al indicador sobre el porcentaje de la población en situación de pobreza que se encuentra afiliada al SIS, el promedio nacional es de

68%. Este porcentaje es menor que el que se presenta en las regiones objetivo, el cual es de 76%. Entre estas, la que tiene la mayor población

pobre afiliada es Cajamarca, con un 90%. En cambio, en Piura solo el 68% de este grupo están afiliados.

39




OE1.2: Carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza

Mide el valor promedio del gasto de bolsillo anual de los hogares en situación de pobreza (condicionado a los hogares que reportan gastos de bolsillo

en salud mayor a cero).

5%

6% 6% 6% 6%

5%

4%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

8%

9%

10%


2014

Carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza

Con respecto a la carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza, el promedio de las regiones objetivo es

ligeramente mayor al nacional (6% y 5%, respectivamente). Entre las regiones, Cajamarca, Huancavelica y Junín presentan el mismo porcentaje

(6%), mientras que en San Martín este indicador alcanza solo el 4%.

40




OE1.3: % de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma.

Proporción de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma, respecto a la

población afiliada al SIS en situación de pobreza que se percibió enferma en las últimas cuatro semanas.

32% 33% 34% 33%30%

39%

28%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%


2014

% de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un

EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma.

Con respecto al porcentaje de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió

enferma, el promedio de las regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (33% y 32%, respectivamente). En Piura, el porcentaje llega hasta

39%, mientras que en San Martín este indicador alcanza solo el 28%.

41




17%

20%

35% 34%

20%

3%

15%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%


2015

% de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida

OE1.4: % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida

El indicador mide la proporción de niñas y niños con menos de 30 días de vida afiliados al SIS, respecto al total de niñas y niños menores de 30 días.

En ese sentido, ofrece información complementaria a la del indicador de la MML (OE 1.1) y permite realizar un mejor seguimiento al grado de avance

del proceso de afiliación del SIS toda vez que se enfoca en la población recién nacida que debe ser afiliada automáticamente al SIS.

Con respecto al porcentaje de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida, el promedio de las regiones objetivo es mayor al nacional

(20% y 17%, respectivamente). En Cajamarca, sin embargo, este porcentaje llega hasta el 35%, mientras que en Piura este indicador alcanza tan

solo el 3%.

42




59% 57%

72%

65%

31%

54% 52%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%


2014

% de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron

disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo (condicionado)

OE1.5: % de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo

recuperarán en el corto plazo (condicionado)

El indicador mide la proporción de hogares en situación de pobreza que en los últimos 12 meses se vieron afectados por una enfermedad o accidente

grave de algún miembro del hogar y que experimentaron una disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio producto de ello y que no lo

recuperarán en el corto plazo (menos de un año), respecto al total de hogares en situación de pobreza que se vieron afectados por una enfermedad o

accidente grave de algún miembro del hogar en los últimos 12 meses.

En cuanto al porcentaje de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de

patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo, el promedio de las regiones objetivo es ligeramente menor al nacional (57% y 59%,

respectivamente). Entre las regiones objetivo, Cajamarca tiene el mayor valor para este indicador, con 72%; mientras que Junín presenta solo 31%.

Cabe resaltar que este indicador está indicador aplica solo para los hogares en situación de pobreza que se vieron afectados por una enfermedad o

accidente grave de algún miembro del hogar en los últimos 12 meses.

43

RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los

servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.


18% 19%

24% 23%

15%

10%

23%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


2015

R1.1: % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo

R1.1: % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo

El indicador mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS con 4 exámenes de laboratorio en el primer trimestre y al

menos 4 controles prenatales con suplementación de hierro y ácido fólico, respecto al total de partos registrados de mujeres adscritas a la

Región/IGSS.

Con respecto al porcentaje de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo, el promedio de las regiones objetivo es ligeramente

mayor al nacional (19% y 18%, respectivamente). En Cajamarca, sin embargo, este porcentaje llega hasta el 24%, mientras que en Piura este

indicador alcanza tan solo el 10%.

44




37%40%

43%

50%

31%34%

49%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%


2015

% de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de

hemoglobina

R1.2: % de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina

El indicador mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de

hemoglobina, respecto al total de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS.

Con respecto al porcentaje de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina, el promedio de las

regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (40% y 37%, respectivamente). En Huancavelica este indicador alcanza su mayor valor, con 50%,

y, en Junín, el menor, con 31%.

45




22%25% 25%

47%

21%18%

32%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%


2015

% de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería

y/ o métodos anticonceptivos)

R1.3: % de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)

El indicador mide la proporción de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad de la Región/IGSS que acceden a prestaciones preventivas de salud sexual

y reproductiva, respecto al total de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad de la Región/IGSS.

Con respecto al porcentaje de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/o métodos anticonceptivos),

el promedio de las regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (25% y 22%, respectivamente). En Huancavelica este indicador alcanza su

mayor valor, con 47%, y, en Piura, el menor, con 18%.

46




32%

39%

50%

58%

41%

17%

41%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%


2015

% de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos

R1.4: % de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos

El indicador mide la proporción de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 28

días de edad y que cuentan con 2 CRED antes de cumplir 16 días de edad, respecto al total de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS

que en el periodo de evaluación cumplieron 28 días de edad.

En cuanto al porcentaje de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos, el promedio de las regiones objetivo

es mayor al nacional (39% y 32%, respectivamente). En Huancavelica este indicador alcanza su mayor valor, con 58%, y, en Piura, el menor, con

17%.

47




7%8%

15% 15%

7%

1%

4%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%


2015

% de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones

preventivas de salud para la edad

R1.5: % de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad

El indicador mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 12 meses de

edad y que en su primer año de vida han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 11 CRED, respecto al total de niñas y

niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 12 meses de edad.

En cuanto al porcentaje de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad, el

promedio de las regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (8% y 7%, respectivamente). En Huancavelica y Cajamarca, este indicador

alcanza su mayor valor, con 15%. En cambio, en Piura, el porcentaje es de 1%.

48




40%

26%

36%

46%

21%

17%20%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%

45%

50%


2015

% de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones

preventivas de salud para la edad

R1.6: % de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones preventivas de salud para la edad

El indicador mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 2 años y que

han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 6 CRED, respecto al total de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la

Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 2 años.

En cuanto al porcentaje de niñas y niños de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad, el promedio de las

regiones objetivo es menor al nacional (26% y 40%, respectivamente). En Huancavelica, este indicador alcanza su mayor valor, con 46%. En cambio,

en Piura, el porcentaje es de 17%.

49




16%

21%

31%

37%

15% 14%16%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

40%


2015

% de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad

R1.7: % de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad

El indicador mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad,

que han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 4 CRED, respecto al total de niños que afiliados al SIS adscritos a la

Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad.

En cuanto al porcentaje de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad, el promedio de

las regiones objetivo es mayor al nacional (21% y 16%, respectivamente). En Huancavelica, este indicador alcanza su mayor valor, con 37%, al

contrario de Piura, donde el porcentaje es de solo 14%.

50




S/. 96

S/. 65

S/. 114

S/. 82S/. 76

S/. 59

S/. 39

S/. 0

S/. 20

S/. 40

S/. 60

S/. 80

S/. 100

S/. 120


2015

Gasto ejecutado por afiliado al SIS

R1.8: Gasto ejecutado por afiliado al SIS

El indicador mide el ratio entre el gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE (acumulado) y la cantidad de afiliadas y afiliados al SIS

durante ese periodo.

En cuanto al gasto ejecutado por afiliado al SIS, el promedio de las regiones objetivo es menor al nacional (S/. 65 y S/.96, respectivamente). En

Cajamarca, este monto alcanza su mayor valor, con S/.114, al contrario de San Martín, donde apenas es de S/. 39.

51




S/.24

S/.16

S/.25

S/.15 S/.17 S/.17

S/.12

S/.0

S/.5

S/.10

S/.15

S/.20

S/.25

S/.30


2015

Gasto ejecutado por atención

R1.9: Gasto ejecutado por atención

El indicador mide el ratio entre el gasto ejecutado de las transferencias a UE en un año (acumulado) y la cantidad de prestaciones de IPRESS

vinculadas al SIS durante ese periodo. En ese sentido, permite tener una idea de la capacidad de SIS de financiar las prestaciones de salud.

En cuanto al gasto ejecutado por atención, el promedio de las regiones objetivo es menor al nacional (S/. 16 y S/.24, respectivamente). En

Cajamarca, este monto alcanza su mayor valor, con S/.25, al contrario de San Martín, donde apenas es de S/. 12.

52

RESULTADO 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados del SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y

empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.


61%57%

33%

89%81%

25%

86%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%


2015

% de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud

R2.1: % de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud

El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que sabe que por Ley tiene derechos en salud, respecto al

total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.

En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud, el promedio de las regiones objetivo es menor

al nacional (57% y 61%, respectivamente). En Huancavelica, este indicador alcanza su mayor valor, con 89%, al contrario de Piura, donde apenas es

de 25%.

53




62%67%

77%

68%64%

51%

58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%


2015

% de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para

presentar reclamos

R2.2: % de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos

El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que identifica al menos un canal adecuado para presentar

reclamos, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.

En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos, el promedio de las

regiones objetivo es mayor al nacional (67% y 62%, respectivamente). En Cajamarca, este indicador alcanza su mayor valor, con 77%, al contrario de

Piura, donde es 51%.

54




22%

15% 15%

19%

24%

4%

17%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%


2015

R2.3: % de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo

problemas en su atención

R2.3: % de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención

El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención en consulta externa,

respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS que tuvieron problemas en su atención en consulta externa.

En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención, el promedio de las regiones

objetivo es menor al nacional (15% y 22%, respectivamente). En Junín, este indicador alcanza su mayor valor, con 24%, al contrario de Piura, donde

es tan solo 4%.

55




7%8%

7%6%

4%

12%

6%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%


2015

% de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta

médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x – ecografía, procedimientos

especiales u otros)

R2.4: % de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x

– ecografía, procedimientos especiales u otros)

El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS usuarios de las oficinas de seguro que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS.

(consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x - ecografía, procedimientos especiales u otro), respecto al total de afiliadas y afiliados

al SIS usuarios de las oficinas de seguro.

En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS., el promedio de las regiones objetivo es

ligeramente mayor al nacional (8% y 7%, respectivamente). En Piura, este indicador alcanza su mayor valor, con 12%, al contrario de Junín, donde es

tan solo 4%.

56

CONCLUSIONES Y

RECOMENDACIONES

57

Conclusiones

El modelo causal del Programa SISTEC propone que supervisión, monitoreo y empoderamiento logrará alinear los intereses de los actores

alrededor de la prestación del servicio (vinculados a la demanda y la oferta) permitiendo aumentar la calidad y cobertura de las prestaciones

asegurando gratuidad del servicio Sin embargo, el vínculo entre las actividades planteadas y los resultados y objetivos es débil, por lo que

requieren reforzarse. Una opción es a partir de acciones concretas sobre adopción de mecanismos de pago.

El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del

promedio nacional; siendo las regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%). Mientras tanto, la incidencia de

enfermedades recientes alcanza al 58% de las regiones objetivo (cifra similar para el total del Perú). En este caso, Junín y Cajamarca (63%) son

las regiones que presentan la mayor incidencia. Respecto a las causas de morbilidad y mortalidad, las consultas externas en las regiones

objetivo tienden a concentrarse en infecciones en las vías respiratorias y enfermedades en la cavidad bucal, aunque la desnutrición aparece

como una tercera causa en los casos de Cajamarca, Huancavelica y Piura. Las causas de hospitalización son menos homogéneas. Se identifica

cierta regularidad en el caso de apendicitis y en segundo lugar infecciones estomacales (Cajamarca, Piura, San Martín) e influenza (Cajamarca y

Huancavelica).

La prevalencia de anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, siendo mayor en Junín (51%) y Huancavelica (48%) y menor en San

Martín (33%). Al igual que en el resto del país, este indicador muestra un aumento desde hace casi tres años atrás. Lo preocupante de esta cifra

es que la tendencia registrada es mayor en las regiones objetivo que en el promedio nacional, sobre todo en Junín y Huancavelica donde

intuimos deterioros en las labores de prevención. Por otro lado, en Piura y San Martín se registran ligeras reducciones de la anemia para el

último año de análisis (2014). La buena noticia proviene del indicador nutricional. Al igual que lo ocurrido en el Perú, la prevalencia de la

desnutrición crónica infantil en la población menor de cinco años de las regiones objetivo ha disminuido en los últimos cinco años, pasando de

34% en el 2009 a 24% en el 2014.

58

Conclusiones

La mortalidad en los grupos de interés (materna, neonatal, infantil y en la niñez) muestra resultados mixtos en las regiones objetivo. Por ejemplo, respecto a la

mortalidad materna mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los

últimos cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Una situación diferente ocurre respecto a la mortalidad neonatal, infantil y de la niñez

donde se observan disminuciones importantes en todas las regiones objetivo excepto en Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, a pesar de este

patrón debe reconocerse que la mortalidad de estos grupos se mantiene por encima del promedio nacional, concentrándose la probabilidad de muerte

temprana fundamentalmente durante el primer mes de vida.

La principal estrategia que desarrollan los hogares para resolver sus problemas de salud es el gasto privado o gasto de bolsillo. En las regiones objetivo, el gasto

de bolsillo en salud representa el 51% del consumo total, siendo las donaciones públicas tan solo 37%. Es natural que este gasto de bolsillo sea mayor en la

medida que el nivel económico de la región analizada sea mayor por lo cual no sorprende que Junín (58%), Piura (52%) y San Martín (52%) presenten mayores

ratios que Huancavelica (28%) donde por sus condiciones de vulnerabilidad las donaciones públicas alcanzan el 65%. El resultado que pareciera extraño es el de

Cajamarca que a pesar de presentar niveles de pobreza similar (o incluso superior) a los de Huancavelica muestra gastos de bolsillo casi 10pp mayor. Esta

situación sugiere que la eficacia de la cobertura pública (en sus diferentes formas) pueden estar fallando de manera diferenciada en esta región. De este modo

no debe sorprender por que la carga de gasto de bolsillo y el indicador de gasto catastrófico tiende a ser mayor en esta región que en el resto de regiones

objetivos revelando una situación crítica en términos de su probabilidad de empobreciendo.

Sin embargo, es importante reconocer que a pesar que los indicadores asociados al gasto de bolsillo son útiles para identificar la probabilidad de

empobrecimiento, son imperfectos. Una mejor aproximación se realiza estudiando directamente los efectos económicos generados por los eventos negativos de

salud. Por ejemplo, en el caso de las regiones objetivo, el 35% de las familias revelaron que alguno de sus miembros experimentó una enfermedad o accidente

grave (cifra que alcanza el 45% en San Martín y apenas 12% en Huancavelica). De este total, el 93% declaró que dicha situación tuvo efectos económicos

negativos (cifra que alcanza el 95% en Junín y 91% en Piura), los cuales para el 58% del total no se solucionarán en el corto plazo (cifra que alcanza el 82% en

Huancavelica y 50% en Junín). Combinando estas cifras es posible calcular cual es el poder de empobrecimiento (entendido como una reducción de mediano o

largo plazo en la capacidad de generación de ingresos) de un evento negativo en la salud. Para las regiones objetivo esta probabilidad alcanza el 54%, siendo

mayor en Huancavelica y Cajamarca (77% y 61%, respectivamente) frente a Junín y San Martín (48% en ambos casos). Piura registra una situación intermedia

con 58%.

59

Las personas que se perciben enfermas, no necesariamente buscan atención. En el caso de las regiones objetivo, lo que se registra es que solo la mitad busca

atención. El resto no lo hace fundamentalmente por razones personales (consideran que la enfermedad no es grave, se auto-medican o declaran no tener

tiempo). Sin embargo, un porcentaje no menor (30%) refiere a que no asistieron a un centro de salud o bien por problemas con la provisión (no hay oferta u

oferta de mala calidad) o por restricciones económicas. Es importante prestarle atención a esta última razón (12% del total) en la medida que la cobertura de

seguro podría resolver parcialmente la brecha de atención. La incidencia de las razones de atención por causas económicas difiere en las regiones, siendo

estas mayores en Piura (20%) frente a Huancavelica (3%), lo cual podría estar relacionado (como veremos más adelante) con la cobertura de del SIS. No

obstante, a pesar que el SIS ciertamente colabora en reducir la brecha de atención (por lo menos aquella que surge por razones económicas) no la elimina

completamente. Por ejemplo, en las regiones objetivo el 11% de la población afiliada al SIS sigue refiriendo las razones económicas como determinantes en su

falta de acceso a un establecimiento de salud.

Entre aquellos que buscaron atención, la asistencia a proveedores públicos y privados se distribuye de manera casi equitativa, siendo mayor la presencia

Estatal (sobre todo del MINSA) en Huancavelica y Cajamarca (67% y 51%, respectivamente de las personas refieren haberse atendido ahí) frente a Junín, Piura

y San Martín (entre 30% y 40%). Como es natural suponer, en la medida que las condiciones de vida más precarias, la oferta pública tiende a dominar más. Lo

contrario ocurre respecto a los indicadores de tiempo de espera. Si entendemos al tiempo de espera en ser atendido como un indicador indirecto de la

congestión de los establecimientos de salud, es intuitivo encontrar que en las zonas urbanas de las regiones más desarrolladas (por ejemplo, Piura y San

Martín) tales condiciones sean las más preocupantes. Mientras que en Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín es de

40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Distinguiendo según tipo de seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada al SIS

es menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. De este modo se configuran dos brechas de atención diferenciadas, en las zonas rurales

pobres caracterizadas por la falta de servicio y en las zonas urbanas de clase media por congestión de los mismos.

Conclusiones

60

Conclusiones

Es un error presumir que la provisión de servicios de salud ocurre de manera aislada a partir de la acción de los establecimientos de salud. Por el

contrario, ocurre a través de un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional, Direcciones Regionales de

Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la reducción de la

desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en términos financieros. La revisión documentaria arroja

que la concordancia de los documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno Regionales es parcial aunque a nivel de formulación presupuestal

sí existen líneas identificables que responden a objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno-

infantil. Esto es así en la medida que todos actores alrededor de los resultados sanitarios formulan y ejecutan su presupuesto de acuerdo a la

estructura de los programas presupuestales (PAN y SMN) lo cual alinea las intervenciones bajo la lógica insumo/producto/resultado. De este modo,

al estar determinada la estructura presupuestal y los Gobiernos Regionales organizados alrededor de ella, la concordancia documentaria es menos

relevante y lo que cobra relevancia es la coherencia en términos de presupuesto con metas de cobertura, calidad y procesos. Lamentablemente,

cuando se analiza la asignación presupuestal y la ejecución del presupuesto se identifica una baja correlación entre el presupuesto y la incidencia de

brechas o respecto al logro de metas y la distribución del mismo entre actividades preventivas y recuperativas. No obstante, un elemento positivo

que ha logrado alinear (todavía parcialmente) la estructura de incentivos a nivel institucional ha sido el sistema de pago capitado y los convenios

cápita.

61

Conclusiones

La proporción de población afiliada al Seguro Integral de Salud alcanza el 54% del total de la población en las regiones objetivo, siendo la mayor cobertura

registrada en Huancavelica (80%). Luego, en orden de importancia destacan Cajamarca (64%) y San Martín (61%) y por último Piura (47%) y Junín (38%). El

crecimiento desde el año 2009 (casi 10pp.) de la cobertura del SIS ha posicionado esta estrategia de aseguramiento como la principal, por encima de ESSALUD

(16%, en promedio) y otros seguros (5%, en promedio). La región que más ha crecido en cobertura es Junín (13 pp.) y la que menos Piura (5 pp.), donde por el

comportamiento errático de la serie se puede concluir cierta estabilidad y posibles dificultades por ampliar el seguro.

Los afiliados al SIS se concentran fundamentalmente entre la población más vulnerable del país. Por ello, no es de sorprender que mientras que la afiliación en

las zonas urbanas de las regiones objetivo alcanza 40% en zonas rurales esta es superior al 70%. La mayor cobertura rural ocurre nuevamente el Huancavelica

(87%) seguido de Cajamarca (72%) y San Martín (73%), siendo menor en Piura (68%) y Junín (56%) a pesar del elevado grado de pobreza de estas zonas. Un

comportamiento similar ocurre respecto a la población indígena donde la cobertura del SIS alcanza el 72% (frente a un 50% de la población no indígena), sobre

todo en Huancavelica (86%). No obstante, a pesar de este sesgo claramente pro-pobre en la cobertura de SIS cuando se calcula formalmente la cobertura del

seguro entre la población que vive en situación de pobreza, todavía persiste una brecha importante por cubrir. De acuerdo con la información revisada casi el 25%

de la población pobre de las regiones objetivo no tiene acceso al SIS, siendo esta brecha incluso superior al 30% en el caso de Piura. Un contraste interesante

ocurre cuando se analiza la cobertura de la población en los estratos altos de la población, donde se registran tasas de cobertura cercanas al 20% (por ejemplo,

en el caso del quintil superior).

La tasa de subcobertura del SIS se calcula como la proporción de la población no afiliada y que debería estarlo. Para calcular aquellos que deberían estar afiliados

se incluyen los pobres y otras poblaciones identificadas como vulnerables por el programa que no tengan acceso a otro seguro (poblaciones alto-andinas,

amazónicas, gestantes, niños menores de 5 años y beneficiarios del programa Qali Warma). Con ello se identifica que en las regiones objetivo la brecha de

cobertura todavía alcanza al 23% de la población elegible, siendo esta brecha mayor en Junín y Piura (32% y 28%, respectivamente) y menor en Huancavelica

(7%) con resultados muy cercanos al promedio en el caso de Cajamarca y San Martín (21%).

62

Conclusiones

Las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de auditoria médica; ii)

los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices, normas con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del servicio. En el

primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para ello se examina

caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de

Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y Auditoria de Cobertura Extraordinaria. Las revisiones sistemáticas

documentan que el efecto de las diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente, y en aquellos donde el efecto es positivo, el

impacto es de débil a intermedio. Según estas revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los procesos institucionales establecidos que

faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria. Respecto del segundo

grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con regiones, Supervisión del programa articulado

nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición las tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato de

cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta manera consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una

especificidad tal respecto del cual no se dispone de evidencias que prueben su impacto en la calidad de la prestación de servicios de salud.

63

Conclusiones

Se exploraron algunas de las estrategias que el SIS ha implementado que pueden contribuir a la calidad de las prestaciones. Específicamente los

mecanismos de pago capitado, convenios con las regiones y servicios de terceros con instituciones privadas. En el primer caso, el mecanismo de pago

capitado consiste en valorizar el volumen anual de producción de las prestaciones del primer nivel en base a un costo medio por prestación. En estricto,

el mecanismo desarrollado por el SIS, combina elementos de un pago capitado con la lógica de un pago por desempeño. A priori, éste mecanismo

puede ser muy efectivo para incrementar la cobertura de las intervenciones prevención y promoción de la salud. Sin embargo, un punto que requiere de

mayor análisis es respecto de la selección de indicadores y la formulación de metas para medir el desempeño, así como también las pautas que ayuden

a determinar el monto que debe ser transferido bajo el esquema de pago por desempeño. En el segundo caso, la implementación del mecanismo de

pago capitado antes descrito se ha realizado mediante la suscripción convenios entre el SIS y los Gobiernos Regionales. En el convenio se establece el

monto anual, la cantidad a transferir de manera prospectiva y el saldo condicionado al cumplimiento de metas en indicadores. Para el Gobierno

Regional, la principal ventaja de suscribir un convenio es la predictibilidad del monto que recibirá durante el año, mientras que para el SIS, mediante

éste instrumento vincula cobertura de servicios con transferencia de recursos. Bajo este mecanismo es posible incluir prestaciones orientado tanto a la

prevención primaria y secundaria (en caso de las enfermedades crónicas), pero respecto de incluir las prestaciones recuperativas es un punto quiere de

mayor análisis, en particular por la dificultad para vincular con indicadores de cobertura. En el tercer caso (servicio de terceros), se entiende que en

conformidad con las normas promulgadas en el marco de la reforma de salud; el SIS en la actualidad ha suscrito contratos de compra de servicios de

salud a entidades privadas ante la falta la de disponibilidad de determinados servicios en los establecimientos de salud públicos y principalmente

procedimientos médicos (exámenes auxiliares). El mecanismo de pago sigue la lógica de un pago por servicio de acuerdo a una tarifa organizada sobre

el listado del CPT. Este mecanismo requiere de procedimientos que detecten tempranamente comportamientos de selección de riesgo por parte de los

proveedores privados.

64

Conclusiones

La primera entrada para analizar los aspectos de cultura de aseguramiento y empoderamiento es a través de la valoración de los usuarios por los servicios

de aseguramiento. Al respecto, un primer dato alentador es que casi la totalidad de los usuarios reconoce la importancia de tener el seguro. Por otro lado,

solo la mitad de ellos (en las regiones objetivo) se encuentra satisfecho con su actual seguro, cifra que es igualmente aplicable para aquellos asegurados

mediante el SIS como otros seguros. Los contrastes en las regiones son interesantes. Por ejemplo, mientras que la satisfacción es muy alta en Cajamarca

y San Martín (77% y 74%, respectivamente) esta es minoritaria en Piura (32%) con niveles promedio en Junín (63%) y Huancavelica (40%). Respecto a los

factores que influyen en la satisfacción en los usuarios están los beneficios identificados se pertenecer a un seguro. Al respecto, se observa que de

manera generalizada el principal beneficio identificado es el acceso a consulta médica y medicamentos. No obstante, es importante reconocer que la

satisfacción por el seguro está influida tanto por los servicios propios del seguro como del servicio del establecimiento de salud. Si bien la satisfacción con

los establecimientos es menor que con el seguro, existe una correlación positiva entre ambas cifras.

La segunda entrada analítica se refiere a la exploración de los sistemas de quejas y reclamos. Al respecto, se identifica que solo el 27% de la población

afiliada al SIS en las regiones objetivo presentó algún problema en la atención, cifra que se ubica incluso alrededor del 5% para San Martín y Cajamarca o

alrededor del 10% en Junín. En las zonas donde se registran mayores quejas son Piura (56%) y Huancavelica (33%). Los problemas reportados con mayor

regularidad son problemas con la consulta y disponibilidad de medicamentos. Respecto a problemas con el seguro, en promedio solo el 7% de la población

asegurada al SIS reporta haber tenido algún tipo de problema, sin embargo, no debe pasar desapercibido el valor extremo de casi 60% reportado en

Huancavelica. No solo la proporción de problemas es baja, también lo es la presentación de reclamos, que llega en promedio al 13% y en las regiones no

supera el 30%. Esto ocurre a pesar que el 63% de los afiliados al SIS conoce donde presentar un reclamo. Se pueden hacer ciertas hipótesis alrededor de

este comportamiento, por ejemplo, que los problemas registrados no son graves o probablemente bajas expectativas sobre el procedimiento de solución.

65

Recomendaciones

Primero, respecto a la MML y el planteamiento conceptual de la intervención, más que un problema de causalidad lo que se evidencia es debilidad de la

vinculación entre actividades, resultados y objetivos. Ello va a generar dificultades para sustentar el grado de atribución que tienen los cambios en los

indicadores de objetivos por las acciones específicas del programa SISTEC tal como está planteado. Al respecto, lo que se sugiere es sincerar la MML del

programa. Una alternativa es incluir un resultado adicional asociado con la implementación de pagos de mecanismos de pago para incentivar la cobertura y

calidad de las prestaciones. Las actividades a este nivel podrían orientarse a desarrollar pilotos y experimentaciones alrededor de las combinaciones de

mecanismos de pago más efectivos. Una segunda opción (probablemente con mayor sentido de realidad) es sincerar los criterios de evaluación y ubicarlos al

nivel de ciertos indicadores de resultados u objetivos específicos donde se intuye que el vínculo con las actividades es mayor.

Segundo, el diagnóstico situacional realizado permite sugerir una estrategia de intervención que diferencie ciertos aspectos (más que en la estructura, en el

énfasis) de la intervención. Esto se puede intuir a partir de la diferente incidencia de las variables de diagnóstico consideradas. En primer lugar, en términos de

morbilidad y mortalidad se identifica el líneas generales una problemática homogénea alrededor de las enfermedades respiratorias (por incidencia y gravedad)

por lo que la cadena de atenciones deberá considerar un especial énfasis en este tipo de afecciones. Luego, problemas particulares de anemia se registran en

Junín y Huancavelica, mientras que en nutrición, Piura muestra dificultades para reducir sus tasas actuales. En el caso de mortalidad infantil Huancavelica (por

nivel) y Junín y Piura (por tendencia: aumento) requieren particular atención. Estos resultados sanitarios deben ser abordados tanto por las acciones concretas

del programa orientadas incrementar la cobertura de las 39 intervenciones del PAN y SMN en la población pobre. Al respecto, dado el análisis de

establecimientos de salud se notan brechas de cobertura (en el primer nivel rural) y congestionamiento (en los niveles superiores urbanos). Por lo cual una

acción de corto plazo es reforzar el primer nivel de atención.

En segundo lugar, en términos cobertura del SIS, a pesar que el departamento de Huancavelica es el que muestra la mayor probabilidad de empobrecimiento

por evento de salud (posiblemente por condiciones de vulnerabilidad estructural) la principal preocupación que arroja el estudio es Cajamarca. Los gastos de

bolsillo de esta región están revelando un nivel de exposición que no está de acuerdo con su nivel de ingresos. Del mismo modo, la población pobre de Piura y

Junín es la que revela las mayores dificultades de acceso al SIS, por lo que las acciones de cobertura deberán ser reforzadas sobre todo en estos

departamentos. Además, no debe perderse de perspectiva que a pesar que los niveles de cobertura en Huancavelica son elevados, esta es la región donde se

registran la mayor cantidad de quejas alrededor del seguro. Por ello, acciones que mejoren la calidad de la atención deberán orientarse hacia este

departamento de manera particular. Al respecto, en línea con las actividades de SISTEC se sugiere reforzar los sistemas de quejas y reclamos de modo que

permitan sistematizar las quejas y generar procedimientos de retroalimentación hacia el proveedor.

66

Tercero, respecto a la articulación de los actores en los aspectos de gestión y financieros tres aspectos consideramos que son claves ser revisados. En primer lugar, la

reglas de asignación del presupuesto del SIS entre departamentos y entre las intervenciones del PAN y el SMN, de tal manera que el presupuesto total (Gobierno

Regional y SIS) del departamento se ajuste a la magnitud del problema, a las metas de cobertura y al contexto de la región. En segundo lugar, las estructuras de costos

que sustentan el presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el SIS como los Gobiernos Regionales

utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal es evidente que las estructuras de costos no son concordantes. De una parte, el SIS define su presupuesto

en base a la valorización de la producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario basado en el catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de

exámenes auxiliares del CPT, mientras que el Gobierno Regional usa la estructura de costos establecidos por el Ministerio de Salud para cada uno de los productos de

los programas presupuestales. Tercero, los flujos de transferencia de recursos del SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal forma que el

cronograma de adquisición de bienes(medicamentos) y servicios(personal) indispensables para la prestación de servicios no se ve retrasado por demoras en las

transferencias del SIS.

Cuarto, la evidencia empírica sugiere que una apropiada combinación de mecanismos de pago a los prestadores incrementa el desempeño en términos de cobertura y

calidad de la prestación. Un esquema interesante desde el punto de vista conceptual es el de pago capitado complementado con los convenios cápita de las regiones y

esquemas de supervisión de las garantías explícitas. Se sugiere insistir en este esquema aunque se identifican espacios de mejora. En primer lugar, un sistema de pago

basado en capitación debe estar acompañado de un incremento en la autonomía de los proveedores, sobre todo en contratación de personal y determinación de

salarios, definición de lista de insumos y cantidades, disposición de infraestructura, organización estructural, definición del portafolio de servicios a entregar y uso de

recursos adicionales por ganancias de eficiencia. En segundo lugar, si es que el interés es alinear el mecanismo de pago con los resultados sanitarios propuesto la

experiencia internacional privilegia pago capitado para financiar prestaciones preventivas por lo que puede explorarse acotar el alcance a solo preventivas y luego

agruparlas por ciclo de vida para configurar diferentes paquetes prestacionales. En tercer lugar, continuar con el modelo mixto (capitado y desempeño), pero un punto

que requiere mayor análisis es la selección de indicadores, formulación de metas y determinación de pautas que ayuden a determinar los montos de las transferencias.

En cuarto lugar, se requiere mayor análisis respecto a la inclusión de funciones recuperativas, sobre todo por la dificultad de vincularla con indicadores de cobertura. En

este caso, la sugerencia es avanzar con la medición del desempeño basado en indicadores asociado a las garantías explícitas. Al respecto, es importante notar que de

las 34 GES, solo 5 se encuentran incluidas en los convenios, pero ninguna de ellas es objeto de medición. Sugerimos avanzar en instrumentos y metodológicas que

permitan potenciar este aspecto.

Recomendaciones

67

Recomendaciones

Quinto, se deben mejorar los aspectos de supervisión, sobre todo en lo que refiere a la calidad de las prestaciones. Avanzar en el impacto sobre calidad de las

prestaciones requiere mínimamente: i) Formular un solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta en marcha de las diferentes técnicas de

auditoria médica que realice el SIS desde su rol de entidad aseguradora, en tal sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con arreglo a ese nuevo

marco de referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable de la rectoría y de la regulación los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES

establecidos en el PEAS, incluyendo la adecuación de sistemas de información y la definición de instrumentos de observación, verificación y medición; iii)En el marco

de mecanismos de pago por desempeño, las auditorías médicas, al parecer tendrían un mayor impacto en la calidad de las prestaciones. En ese sentido evaluar la

conveniencia de incorporar indicadores de calidad como parte de la lista de indicadores de desempeño de los convenios que el SIS suscribe con las regiones.

Sexto, entendemos la propuesta de indicadores presentada como un insumo para el establecimiento de un sistema de monitoreo basado en metas cuantitativas. Al

respecto, el ejercicio participativo desarrollado arroja un conjunto de lecciones que deben tomarse en cuenta. En primer lugar, el sistema de monitoreo debe

vincularse con un sistema de evaluación de impacto de modo que no solo se mida el progreso de los indicadores sino el grado de atribución a las acciones del

programa SISTEC. Los aspectos críticos en el diseño de este sistema de evaluación es la selección de los indicadores de impacto y las fuentes de información a

utilizar. Respecto a lo primero, el limitado vínculo de las acciones de SISTEC con los resultados de orden superior posiblemente sugiera que lo más pertinente sea

centrar la atención en los indicadores de resultados u objetivos específicos. Respecto a lo segundo, si se insiste en trabajar con información secundaria, por el

momento, dicha evaluación es posible únicamente a partir de indicadores que se construyan a partir de la ENAHO (que permite la reconstrucción de la línea de

base). En segundo lugar, los 22 indicadores de seguimiento considerados deben considerarse como parte de una matriz inicial, la cual debe enriquecerse sobre todo

en términos del resultado 1 (indicadores de calidad de las prestaciones sobre todo garantías y estándares) y resultado 2 (indicadores de satisfacción). En tercer

lugar, a nivel operativo se deben reforzar los sistemas estadísticos de las regiones y la sede central del SIS de modo que la información sea procesada con criterios

uniformes. En el corto plazo, se requieren actividades recurrentes de asistencia técnica, mejoras en los canales de comunicación y reforzar documentos técnicos.

Con ello, se espera reducir el nivel de incertidumbre respecto a los valores de los indicadores, procedimientos de cálculo y las discrepancias entre los diferentes

actores la cadena de valor. En el largo plazo se requiere converger hacia un sistema de información único que englobe los diferentes sistemas de indicadores y las

diferentes instancias desde la fuente (consultorio).

Av. Santa Cruz N°830 Oficina 201, Miraflores.Lima 18, Perúwww.macroconsult.com.peT + 511.203.9800

Álvaro Monge Zegarra

Socio

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DISEÑO Y EJECUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL PROGRAMA SISTEC EN LAS REGIONES OBJETIVO CAJAMARCA, HUANCAVELICA, JUNÍN, PIURA Y SAN MARTÍN – RESUMEN EJECUTIVO

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