DISEÑO Y EJECUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL PROGRAMA SISTEC EN LAS REGIONES OBJETIVO CAJAMARCA, HUANCAVELICA, JUNÍN, PIURA Y SAN MARTÍN – RESUMEN EJECUTIVO
Diagnóstico situacional del Programa
SISTEC en las regiones objetivo de
Cajamarca, Junín, Huancavelica, Piura y
San Martín.
Preparado para:
2
1. Introducción
3. Diagnóstico Situacional
4. Propuesta de Indicadores
5. Conclusiones y Recomendaciones
Contenido
3INTRODUCCIÓN
4
Diseñar y ejecutar un diagnóstico situacional que permita conocer de manera diferenciada la situación inicial en salud de las regiones objetivo del Programa
SISTEC (Cajamarca, Piura, San Martín, Huancavelica y Junín) en relación con sus objetivos y en beneficio de la población objetivo: pobres, pobres extremos y
personas en situación de vulnerabilidad así como la articulación con otros actores involucrados en el sector salud tales como líderes políticos, familias,
organizaciones comunales y gobiernos locales en las regiones objetivo del Programa SISTEC.
1. Elaborar un diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo.
2. Proponer indicadores regionales en función al diagnóstico situacional de salud y del aseguramiento universal en salud de cada una de las 5 regiones objetivo.
Objetivo general
Objetivos específicos
Objetivo del estudio
5
Diagnóstico Situacional Se analizaron los siguientes factores críticos
i. Factores que afectan a la prestación de salud del SIS en relación a las garantías explícitas y/o estándares mínimos.
ii. Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS
iii. Factores que influyen en el monitoreo y evaluación de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras
iv. Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento
El diagnóstico situacional fue elaborado sobre la base de revisión estadística y documentaria de fuente secundaria.
Respecto a la información estadística, se procesaron indicadores de las siguientes bases de datos:
Encuesta Demográfica y de Salud Familiar - ENDES
Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud - ENSUSALUD
Encuesta Nacional de Hogares - ENAHO
Base de Datos del SIS
Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAF) del MEF
Respecto a la información documentaria revisada, se analizó la siguiente información
Estándares de Calidad para el Primer Nivel de Atención en Salud (MINSA)
Normas Técnicas de Estándares de Calidad para Hospitales e Institutos Especializados (MINSA)
Documentos de planificación estratégica y operativa de los GR de las cinco regiones objetivo y del SIS (estos son los Planes de Desarrollo Concertado (PDC) de los GR y losPlanes Estratégicos Institucionales (PEI) de las DIRESA y del SIS)
En el caso de las estrategias actuales de M&E de las prestaciones de salud, se analizaron: (i) el proceso de control automatizado; (ii) el proceso de control presencialposterior (PCPP); (iii) la supervisión de garantías explícitas señaladas en los convenios firmados con las regiones; (iv) la supervisión del cumplimiento de compromisos en losconvenios firmados con las regiones; (v) la supervisión del PAN; (vi) la supervisión del Programa de Salud Escolar; (vii) la auditoría de expedientes no tarifados; y (viii) laauditoría de cobertura extraordinaria
De manera complementaria a la revisión de información secundaria, el equipo consultor desarrolló un estudio de caso en la región Cajamarca donde se estudiaronaspectos como
Articulación entre actores en la prestación del servicio tanto en los aspectos de gestión como financieros
Estrategias de monitoreo y evaluación tanto en aspectos prestacionales como financieros
Estrategias desarrolladas por el SIS para mejorar la calidad de las prestaciones
Metodología del estudio
6
Propuesta de indicadores
Para la selección del set de indicadores regionales para el seguimiento del Programa SISTEC se definieron cuatro actividades principales:
i. Revisión de la Matriz de Marco Lógico (MML) del Programa SISTEC
− Se realizó en términos de cómo se mide el logro de cada nivel de objetivo (columna “Indicadores” en la MML) y de dónde se obtiene la información necesariapara ello (columna “Medios de verificación” en la MML) de lo tres primeros niveles de objetivo (objetivo general, objetivos específicos y resultados).
− La revisión de los indicadores se realizó a partir del marco conceptual de los indicadores S.M.A.R.T :
• Específicos: deben medir de manera exacta lo que se planea conocer.
• Medibles: deben poderse medir de modo objetivo e independiente.
• Realizables: deben estar vinculados de manera estrecha y lógica a los esfuerzos del Programa.
• Realistas: los medios de verificación deben poderse obtener con frecuencia, exactitud y a un costo razonable.
• Limitados en el tiempo: las metas deben estar asociados a un plazo.
ii. Propuesta de indicadores complementarios
− Se elaboró un set de indicadores complementarios a los de la línea de base que permitieran realizar un seguimiento al grado de avance del cumplimiento deobjetivos del Programa SISTEC, en cada una de las regiones objetivo.
− La propuesta de indicadores se realizó siguiendo la estructura de la MML
− Además de cumplir con los criterios S.M.A.R.T., el principal criterio para seleccionar los indicadores complementarios fue el de la disponibilidad deinformación para realizar un seguimiento del indicador a nivel regional.
− Se propuso un set inicial de 30 indicadores complementarios S.M.A.R.T, además de los 46 indicadores principales de seguimiento que se definieroninicialmente a partir de la MML.
iii. Validación de los indicadores
− Sobre la base del set de indicadores, se desarrollaron dos actividades de validación
− La primera fueron reuniones con el Comité de Seguimiento del Programa, la Jefatura Institucional del SIS y el equipo técnico de la Gerencia de Riesgos y
Evaluación de las Prestaciones (GREP) del SIS.
− La segunda fue un taller de validación con los actores de las 5 regiones.
− Como resultados de estas actividades se tuvo un set final de 22 indicadores.
Metodología del estudio
7
DIAGNÓSTICO SITUACIONAL
8
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Estado de salud de la población
Fuente: INEI – ENAHO 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
34% 34% 31% 30% 27%21%
Perú 36%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
San Martín Junín Piura Regionesobjetivo
Cajamarca Huancavelica
Población que padece de alguna enfermedad o malestar crónico
(Porcentaje de la población total)Población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o accidente reciente
(Porcentaje de la población total)
63% 63% 58% 58% 58%51%
Perú 58%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Junín Cajamarca Huancavelica Regionesobjetivo
San Martín Piura
En las regiones objetivo, el porcentaje de la población que presentó alguna enfermedad, síntoma, malestar o accidente reciente es del
58%, igual al promedio nacional; siendo este porcentaje mayor en Junín y Cajamarca (63% en ambos casos) y menor en Piura (51%).
Huancavelica, presenta un caso interesante. Si bien presenta una menor proporción de personas con enfermedades crónicas, casi el
60% de la población presentó alguna enfermedad reciente.
Según desagregaciones:
Área de residencia: se presenta una mayor proporción en el área rural que en el urbano (60% vs. 57%)
Situación de afiliación al SIS: Mayor entre la población afiliada al SIS que entre la no afiliada (60% vs. 56%).
Notas:
- Enfermedad o malestar crónico como artritis, hipertensión, asma, reumatismo, diabetes, tuberculosis, VIH, colesterol, etc.- Enfermedad reciente: Enfermedad, síntoma, malestar o accidente en las últimas cuatro semanas anteriores al momento de aplicación de la encuesta.
9
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Anemia Infantil
A pesar de que la DCI ha disminuido, la anemia infantil ha aumentado en 2pp en los últimos cinco años, pasando de 37% en el 2009 a 39% en
el 2014; siendo este retroceso mayor en San Martín (14pp).
De los niños que sufren anemia en las regiones objetivo, el 70% sufre anemia leve y el 30% restante anemia moderada; proporciones similares a
las observadas en el promedio nacional.
Según desagregaciones:
Área geográfica: La anemia infantil es mayor en el área rural que en la urbana (42% vs. 36%), excepto en Piura donde la prevalencia de
anemia es mayor en el área urbana.
Sexo: La anemia es mayor entre los niños que entre las niñas (41% vs. 37%), excepto en Cajamarca donde la proporción de niñas con anemia
es mayor.
Grupo etario: La anemia es mayor entre los niños menores de 3 años (la más vulnerable) que entre la población de 3 a 5 años.
Perú vs. Regiones objetivo: Prevalencia de anemia, 2009-2014
(Porcentaje de niños de 6 a 59 meses)
Prevalencia de anemia en las regiones objetivo, 2009-2014
(Porcentaje de niños de 6 a 59 meses)
37% 38%
31%33%
34%36%
34%
38%
32%31%
35%
39%
20%
30%
40%
50%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo
50%
48%46%
51%
30% 33%
22%
36%34%
39%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2009 2010 2011 2012 2013 2014Cajamarca Huancavelica Junín
Piura San Martín Regiones objetivoFuente: INEI – ENDES 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
10
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Desnutrición crónica infantil (DCI)
Fuente: INEI – ENDES 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
En los últimos 5 años, la tasa de DCI en las regiones objetivo ha caído en 10pp, pasando de 34% en el 2009 a 24% en el 2014, siendo
Huancavelica la región que ha experimentado una mayor reducción (18pp).
Actualmente, se sitúa 9pp por debajo de la tasa de DCI a nivel nacional, siendo Huancavelica la región que presenta una mayor tasa (34%) y San
Martín la que presenta una menor tasa (16%).
24% 23%20% 18% 18%
15%
34% 32%28% 27% 28%
24%
0%
20%
40%
60%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo
34%
24%
40%
33%
53%
35%
33%
23% 22%
28%
16%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Regiones objetivo Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
Perú vs. Regiones objetivo: Prevalencia de DCI, 2009-2014
(Porcentaje de niños menores de 5 años)
Prevalencia de DCI en las regiones objetivo, 2009-2014
(Porcentaje de niños menores de 5 años)
11
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Mortalidad materna
481 457 445 440383 411
-8
-5-3
-1
-13
7
-15
-10
-5
0
5
10
0
100
200
300
400
500
600
2009 2010 2011 2012 2013 2014N° muertes maternas Var. Anual (Eje derecho)
El número de muertes maternas se ha reducido de manera
importante en los últimos cinco años.
Aún así, la región que presenta una mayor cantidad de
muertes maternas es Cajamarca, seguida por Piura y Junín. La
región en donde se han registrado menos muertes es en
Huancavelica.
En las regiones objetivo, el parto institucional está cubierto al
80%, en promedio. Un caso importante es el de Huancavelica,
donde la cobertura llega a casi 90%.
2009 2014 Var.Anual
Regiones objetivo 32 23 -5%
Cajamarca 55 36 -7%
Huancavelica 13 8 -8%
Junín 22 26 3%
Piura 39 29 -5%
San Martín 32 16 -11%
Nota: Considera muertes maternas directas e indirectas (no incluye muertes incidentales).
Fuente: Red Nacional de Epidemiología – DGE – MINSA.
Elaboración: Macroconsult S.A.
Nota: Considera muertes maternas directas e indirectas.
Fuente: Red Nacional de Epidemiología – DGE – MINSA.
Elaboración: Macroconsult S.A.
Perú: Número de muertes maternas, 2009-2014
Regiones objetivo: Número de muertes maternas, 2009-2014
89%
80%
89% 86%80% 83%
69%
89%81%
89% 87% 86% 83%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Perú Regiones Huancavelica San Martín Junín Piura Cajamarca
2013 2014
Cobertura de Parto Institucional
Elaboración: Macroconsult S.A.
12
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Mortalidad Neonatal, Infantil y en la Niñez
Fuente: INEI – ENDES 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
2009 2014 Var %
Perú 11 12 1.8%
Regiones objetivo 16 14 -2.7%
Cajamarca 13 13 0.0%
Huancavelica 16 17 1.2%
Junín 14 10 -6.5%
Piura 15 15 0.0%
San Martín 20 13 -8.3%
Tasa de mortalidad neonatal (primer mes de vida)(Por cada mil nacidos vivos)
2009 2014 Var %
Nacional 20 19 -1.0%
Regiones objetivo 29 24 -3.3%
Cajamarca 31 24 -5.0%
Huancavelica 34 29 -3.1%
Junín 27 23 -3.2%
Piura 24 20 -3.6%
San Martín 28 26 -1.5%
2009 2014 Var %
Nacional 26 23 -2.4%
Promedio Regional 36 30 -3.9%
Cajamarca 37 29 -4.8%
Huancavelica 44 37 -3.4%
Junín 32 26 -4.1%
Piura 31 26 -3.5%
San Martín 37 30 -4.1%
En general, las regiones objetivo se encuentran peor que el promedio
nacional, especialmente en cuanto a la mortalidad en la niñez.
Destaca el caso de Huancavelica por ser la región que peor se encuentra
en términos de la tasa de mortalidad neonatal, infantil y de la niñez. Por
el contrario, Junín y Piura son las regiones que mejor se encuentran.
Centrando la atención en el indicador más importante que es la
mortalidad infantil, se encuentra que todas las regiones objetivo se
encuentran por encima del promedio nacional. Mientras que en el Perú
19 de cada 1,000 niños vivos mueren durante su primer año de vida, en
las regiones objetivo esta cifra aumenta a 24. No obstante, se observa
una reducción de la tasa en los últimos años.
Tasa de mortalidad en la niñez (primeros cinco años de vida) (Por cada mil nacidos vivos)
Tasa de mortalidad infantil (primer año de vida)(Por cada mil nacidos vivos)
13
Gasto en salud
Fuente: INEI – ENAHO 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
2,6052,354 2,249
2,115
1,737
935
Perú2,381
0
500
1,000
1,500
2,000
2,500
3,000
Piura San Martín Junín Regionesobjetivo
Cajamarca Huancavelica
Gasto real promedio anual en salud del hogar, 2014
(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)
El gasto en salud representa el 9% del gasto total de los
hogares en las regiones objetivo.
En promedio, los hogares de las regiones objetivo gastan
menos en salud que el promedio nacional (S/ 266 menos),
siendo Piura la región que más gasta y Huancavelica la que
menos gasta.
Existe una correlación negativa entre la tasa de pobreza de las
regiones y el gasto en salud: las regiones más pobres son las
que menos gastan y las menos pobres las que más gastan.
Resulta interesante el caso de Cajamarca, el cual siendo tan
pobre como Huancavelica, gasta el doble en salud que esta
última región.
Además, en los últimos cinco años, el gasto en salud de los
hogares de las regiones objetivo ha incrementado a un ritmo
de 2.3% anual, siendo Huancavelica la región que ha
experimentado un mayor crecimiento. Por el contrario, en Junín
el gasto en salud se ha reducido a un ritmo de 0.1% anual.
Según desagregaciones:
– Área de residencia: Los hogares urbanos gastan el doble de
lo que gastan los hogares rurales;
– Quintiles: El quintil más rico gasta, en promedio, seis veces
más que el quintil más pobre, siendo esta brecha mayor en
Piura (9 veces) y menor en San Martín (4 veces).
– Condición de pobreza: Los hogares no pobres gastan tres
veces más en salud que los pobres.
Participación del gasto en salud en el gasto del hogar, 2014
(Porcentaje del gasto promedio anual del hogar)
10% 10% 9% 9%8%
6%
Perú8%
-2%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
Cajamarca Piura San Martín RegionesObjetivo
Junín Huancavelica
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
14
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Gasto en salud
Estructura de financiamiento del gasto en salud, 2014
(Porcentaje del gasto promedio en salud nominal del hogar)
55% 51% 49%
28%
58% 52% 52%
33% 37% 41%
65%
29%33% 38%
12% 12% 10% 7% 13% 15%10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Perú Regionesobjetivo
Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
Bolsillo Donación pública Donación privada Otros
Los hogares financian la mitad del gasto en salud a través de
gastos de bolsillo (51%), una proporción ligeramente menor a
lo observado en el promedio nacional. Esta proporción es
mayor en Junín (58%) y menor en Huancavelica (65%).
Según desagregaciones:
– Área de residencia: Los hogares urbanos financian más
de la mitad de los gastos en salud a través de gastos de
bolsillo y solo un 13% se financia a través de donaciones
públicas. Por el contrario, en las áreas rurales el papel del
Estado se hace más importante (46% ).
– Quintiles: Las donaciones públicas financian una mayor
parte del gasto en salud en los quintiles más pobres a
comparación de los más ricos (56% vs. 26%).
– En los últimos cinco años, el GBS de las regiones objetivo
ha sido menor al promedio nacional. No obstante,
mientras que el promedio nacional se ha reducido, el GBS
en las regiones objetivo se ha incrementado, excepto en
Cajamarca y Junín donde también se ha reducido.
Evolución del gasto de bolsillo anual real del hogar, 2009-2014
(Nuevos soles constantes base=2014 a precios de Lima Metropolitana)
Fuente: INEI – ENAHO 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú 1,685 1,682 1,698 1,772 1,653 1,537
Regiones objetivo 1,404 1,442 1,417 1,538 1,442 1,430
Cajamarca 1,328 1,317 1,254 1,251 1,433 1,145
Huancavelica 417 634 506 895 756 630
Junín 1,632 1,549 1,567 1,692 1,556 1,614
Piura 1,437 1,445 1,502 1,659 1,386 1,607
San Martín 1,540 1,787 1,675 1,735 1,637 1,582
15
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Gasto en salud
Fuente: INEI – ENAHO 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
CARGA DE GBS :
GASTOS CATASTRÓFICOS EN SALUD:
Evolución de la carga de GBS en las regiones objetivo, 2009-2014
(Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú 7% 7% 7% 7% 7% 6%
Regiones objetivo 8% 8% 8% 8% 7% 7%
Cajamarca 9% 9% 9% 10% 9% 8%
Huancavelica 4% 5% 4% 6% 5% 6%
Junín 8% 7% 8% 8% 7% 7%
Piura 8% 8% 7% 7% 7% 7%
San Martín 10% 8% 8% 9% 8% 7%
1.2% 1.2% 1.1% 1.2% 1.2%1.0%
1.9% 1.8%1.6%
2.0%
1.5% 1.6%
0%
1%
2%
3%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Perú Regiones objetivo
Evolución del gasto catastrófico en salud en las regiones objetivo, 2009-2014
(Porcentaje del total de hogares que reportaron GBS>0)
La carga del GBS de las regiones objetivo (7%) es mayor al promedio
nacional (6%), siendo Cajamarca la que posee un mayor porcentaje
(8%) y Huancavelica, menor (6%).
En los últimos cinco años, la carga del GBS de las regiones objetivo
ha estado por encima del promedio nacional.
Otros estudios para Latinoamérica encuentran que la carga del GBS
es de 5% en Brasil, Chile, México, Colombia y Uruguay, mientras que
en Argentina es de 8% y en Ecuador de 7%.
En promedio, el 1.6% de los hogares en las regiones objetivo enfrentagastos catastróficos de salud, porcentaje ligeramente mayor alobservado en el promedio nacional (1%), siendo Cajamarca la regiónque presenta una mayor proporción (3.7%) y Huancavelica la quepresenta una menor proporción (1.2%).
Según desagregaciones:
– Área de residencia: La población más vulnerable es la rural(especialmente en Cajamarca, 3.4% enfrenta gastos catastróficosen salud).
– Quintiles: la mayor vulnerabilidad se encuentra entre los quintiles4 y 5 en la mayoría de regiones, excepto en San Martín, donde seconcentra en los quintiles 1 y 2.
– Condición de pobreza: la mayor vulnerabilidad se encuentra en lapoblación pobre.
Gasto Catastrófico: Se considera que el gasto en salud es catastróficocuando este es mayor que el 40% de la capacidad de pago del hogar.
La carga del GBS corresponde al ratio entre el gasto de bolsillo en salud
y la capacidad de pago del hogar, según la OMS.
16
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Gasto en salud
PerúRegiones
objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
Hogares que se vieron afectados por enfermedades o
accidentes grave135% 35% 34% 12% 32% 43% 45%
Consecuencias económicas
Solo disminución de ingresos 72% 77% 66% 46% 89% 71% 87%
Solo pérdida de patrimonio 6% 7% 17% 11% 1% 4% 4%
Ambas consecuencias anteriores 14% 9% 10% 36% 4% 16% 4%
Ninguna consecuencia 8% 7% 7% 6% 5% 9% 6%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tiempo en el que solucionará2
En un año o menos 46% 42% 35% 18% 50% 36% 49%
En más de un año 23% 23% 33% 18% 19% 25% 18%
No tiene solución 18% 18% 22% 26% 19% 19% 11%
No sabe 13% 17% 10% 38% 12% 20% 23%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Hogares que experimentaron disminución y/o pérdida de
patrimonio y no lo recuperaron en el corto plazo355% 50% 63% 74% 37% 41% 40%
Efectos de las enfermedades y/o accidentes graves en la economía del hogar
(Porcentaje del total de hogares que se vieron afectados por enfermedades o accidentes graves en el último año)
1/Condicionado al total de hogares afectados por algún problema.
2/Respecto del total de hogares que experimentaron una disminución de ingresos y/o tuvieron pérdidas en su patrimonio
producto de la enfermedad y/o accidente grave de algún miembro del hogar.
3/ Condicionado al total de hogares afectados por enfermedad o accidentes graves
Fuente: ENAHO 2014 - INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
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Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Atención de la población en EE.SS.Población que se atendió en un EE.SS. cuando se percibió enferma, 2014
(% de la población que se percibió enferma en las últimas 4 semanas)
Solo la mitad de la población que se percibe enferma busca atención.
Entre los que lo hicieron, la mitad lo hizo en el sector privado (consultorios
médicos particulares y, sobretodo, farmacias o boticas), un 42% de la
población lo hizo en el MINSA y un 7% acudió a un EE.SS. de ESSALUD.
Entre los que no buscaron atención en un EE.SS., la mayoría refirió no
hacerlo por motivos personales (76%) como la poca gravedad de la
enfermedad, la preferencia por remedios caseros o la falta de tiempo; un
19% refirió motivos relacionados al servicio como la lejanía al EE.SS. O la
demora e la atención. Solo un 9% refirió motivos económicos.
PerúRegiones
objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
Población que buscó atención
Población total 53% 51% 50% 43% 57% 46% 58%
Afiliados al SIS 52% 53% 52% 42% 59% 49% 61%
Afiliados a otro seguro 62% 57% 56% 56% 63% 50% 63%
Población sin ningún
seguro47% 45% 42% 33% 52% 38% 45%
Lugar de atención (respuesta múltiple)
Población total
MINSA 34% 42% 51% 67% 32% 36% 40%
ESSALUD 14% 7% 6% 5% 7% 9% 8%
Privado 52% 51% 42% 29% 63% 53% 51%
Otro 2% 2% 2% 1% 2% 4% 3%
Afiliados al SIS
MINSA 62% 63% 68% 80% 58% 57% 55%
ESSALUD 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
Privado 38% 37% 32% 21% 43% 42% 42%
Otro 1% 2% 2% 1% 1% 2% 3%
Afiliados a otro seguro
MINSA 8% 10% 17% 12% 9% 6% 11%
ESSALUD 40% 36% 45% 38% 27% 38% 39%
Privado 50% 53% 35% 52% 65% 52% 50%
Otro 4% 4% 5% 0% 2% 7% 2%
Población sin ningún seguro
MINSA 21% 17% 16% 17% 18% 18% 13%
ESSALUD 1% 0% 0% 2% 0% 0% 0%
Privado 77% 82% 83% 83% 82% 79% 86%
Otro 2% 3% 2% 1% 2% 4% 2%
PerúRegiones
objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
Población total
Médico 82% 64% 53% 45% 61% 87% 71%
Técnico 18% 35% 48% 54% 39% 11% 29%
Otro 1% 2% 1% 3% 2% 2% 1%
Afiliados al SIS
Médico 67% 53% 41% 39% 48% 81% 62%
Técnico 34% 46% 59% 60% 50% 17% 38%
Otro 2% 2% 1% 3% 3% 2% 1%
Afiliados a otro
seguro
Médico 97% 92% 95% 83% 87% 95% 90%
Técnico 4% 9% 5% 19% 16% 2% 10%
Otro 1% 1% 0% 0% 0% 4% 0%
Sin ningún seguro
Médico 88% 72% 65% (69%) 60% 91% 77%
Técnico 12% 28% 37% (31%) 41% 8% 22%
Otro 1% 1% 0% (0%) 1% 1% 2%
Personal que realizó la atención en un EE.SS., 2014
(% de la población que buscó atención en un EE.SS. en las últimas 4semanas)
18
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Atención de la población en EE.SS.
Tiempo destinado para la atención en salud, 2014
PerúRegiones
objetivo
Cajamarc
a
Huanc
avelicaJunín Piura
San
Martín
Tiempo de traslado hasta el EE.SS. (en minutos promedio)
Población total 75.3 75.5 76.9 85.8 72.8 72.0 74.6
Afiliados al SIS 74.6 74.3 75.9 82.5 72.4 71.8 69.6
Afiliados a otros seguros 77.1 81.1 84.9 94.4 74.6 72.4 96.0
Población sin ningún seguro 73.9 74.2 68.5 231.3 71.7 73.2 71.2
Tiempo de espera en el EE.SS. (en minutos promedio)
Población total 43.5 33.7 22.4 10.7 28.0 60.9 42.0
Afiliados al SIS 40.8 30.1 19.1 9.3 26.8 58.0 38.4
Afiliados a otros seguros 48.7 47.8 38.1 22.6 36.1 66.9 61.1
Población sin ningún seguro 39.6 34.7 25.1 19.4 21.1 67.5 26.1
Tiempo transcurrido desde que solicitó la cita en el EE.SS. hasta que fue programada (en horas promedio)
Población total 54.5 26.1 12.4 4.4 32.9 48.6 27.3
Afiliados al SIS 9.7 6.0 1.3 0.9 6.6 19.6 2.5
Afiliados a otros seguros 138.6 112.6 71.8 38.8 119.5 148.6 135.4
Población sin ningún seguro 10.2 10.1 2.3 0.5 7.7 22.8 1.4
Tiempo de traslado: En promedio, una persona en las regiones objetivo sedemora 1 hora y 15 minutos desde que sale de su vivienda hasta que llega alEE.SS., sin encontrarse diferencias importantes entre regiones, excepto enHuancavelica donde el tiempo de traslado es ligeramente superior. Estenúmero prácticamente se mantiene entre los afiliados al SIS (1 hora y 14minutos, en promedio).
Tiempo de espera: En promedio, una persona en las regiones objetivo esperamedia hora para ser atendida en la consulta en el EE.SS., 10 minutos menosque lo observado en el promedio nacional. Este tiempo es menor entre losafiliados al SIS que entre el resto de personas que acuden a EE.SS. Públicos.Los afiliados a otros seguros son los que más esperan, incluso más que lapoblación que no tiene ningún seguro de salud. Además, el tiempo de esperaes mayor en las regiones más urbanas que en las más rurales, lo cual podríaestar revelando cierta congestión en los EE.SS. Públicos. De este modo, seconfiguran dos brechas de atención diferenciadas, en las zonas ruralespobres, caracterizadas por la falta de servicio y, en las zonas urbanas declase media, por congestión de los mismos.
Tiempo transcurrido desde que solicitó la cita en el EE.SS. hasta que fueprogramada: El valor promedio de este indicador, a nivel nacional, es de casi55 horas. Esta cifra es mucho mayor que el promedio para las regionesobjetivo, el cual apenas sobrepasa las 26. Sin embargo, se debe tener encuenta que este tiempo se incrementa drásticamente para aquellosindividuos que no se encuentran afiliados a ningún seguro (sobrepasa las100 horas en muchos casos). En cambio, entre los afiliados al SIS, el tiempotranscurrido entre la solicitud de la cita médica hasta que fue programada esde tan solo 6 horas, en promedio.Fuente: INEI – ENAHO 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
19
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Articulación de los actores involucrados en las prestaciones de salud
Articulación en los aspectos de gestión
La provisión de servicios de salud ocurre a través de un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional,
Direcciones Regionales de Salud, Unidades Ejecutoras, UDR), a partir de objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la
reducción de la desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en términos financieros.
La revisión documentaria arroja que la concordancia a nivel de los documentos de planificación entre los Gobiernos Regionales y el SIS es parcial; sin
embargo, en los convenios y en la formulación del presupuesto (no necesariamente asignación), ambas entidades se encuentran alineadas con el objetivo
de reducir la DCI y mortalidad materna y neonatal.
Independientemente del contenido de los Planes de Desarrollo Concertado (PCD) y de los Planes Estratégicos Institucionales (PEI), en la práctica, todas las
ejecutoras de los GR y del SIS utilizan la estructura presupuestal del PAN y SMN para formular y asignar el presupuesto a las prestaciones orientadas a
atender la DCI y la salud materna y neonatal. Al utilizar estas estructuras para formular el presupuesto, la mayor o menor concordancia en los PDC y PEI,
es menos relevante, toda vez que las entidades tendrán presupuestos asignados a las intervenciones seleccionadas por el Presupuesto por Resultados
(PpR).
20
Respecto a la articulación en los aspectos financieros, deben revisarse tres aspectos clave:
• (i) las reglas de asignación del presupuesto del SIS entre regiones y entre las intervenciones del PAN y el SMN, de tal manera que el presupuesto total (Gobierno
Regional + SIS) del departamento se ajuste a la magnitud del problema, a las metas de cobertura y al contexto de la región.
• (ii) las estructuras de costos que sustentan el presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el
SIS y los Gobiernos Regionales utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal, es evidente que las estructuras de costos no son concordantes.
De una parte, el SIS define su presupuesto en base a la valorización de la producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario basado en el
catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de exámenes auxiliares del CPT, mientras que el Gobierno Regional usa la estructura de costos establecidos por el
Ministerio de Salud para cada uno de los productos de los programas presupuestales.
• (iii) los flujos de transferencia de recursos del SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal forma que el cronograma de adquisición de bienes
(medicamentos) y servicios (personal) indispensables para la prestación de servicios no se ve retrasado por demoras en las transferencias del SIS.
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Articulación de los actores involucrados en las prestaciones de salud
Articulación en los aspectos financieros
21
Factor 1: Factores que afectan a las prestaciones de salud del SIS
Análisis de la formulación y ejecución del Presupuesto del SIS y de los Gobiernos Regionales
• El marco normativo desarrollado en la Ley de Aseguramiento Universal y en los decretos legislativos de la Reforma de Salud establecen los términos de la
relación entre los GR y el SIS, los primeros asumen el rol de IPRESS (proveedores de servicios de salud), mientras el segundo es la IAFA pública (financiador
de la provisión de servicios).
• Las IPRES de los GR se financian principalmente con recursos que provienen del Ministerio de Economía de Finanzas y del SIS. Complementariamente
reciben transferencias del Ministerio de Salud y de otras Entidades de Gobierno Nacional. Las IPRESS también perciben ingresos por venta directa de
prestaciones de salud a los usuarios que no se encuentran afiliados a ninguna IAFA.
• En dos momentos se puede explorar la articulación en aspectos financieros entre el SIS y los GR, uno en la fase de formulación del presupuesto y otro en la
ejecución del mismo.
• La información revela que cuando se analiza la asignación presupuestal y la ejecución del presupuesto se identifica una baja correlación entre el
presupuesto y la incidencia de brechas o respecto al logro de metas y la distribución del mismo entre actividades preventivas y recuperativas. No obstante,
un elemento positivo que ha logrado alinear (todavía parcialmente) la estructura de incentivos a nivel institucional ha sido el sistema de pago capitado y los
convenios cápita.
• Con respecto al destino de los recursos, los Gobiernos Regionales gastan principalmente en dos rubro: alrededor de un 80% en la adquisición de “bienes y
servicios”, y el resto, en “otros gastos”, entiéndase transferencias de los GR a los establecimientos CLAS. Las transferencias al CLAS se han reducido
progresivamente y en el 2015 es inferior al 5%. En el 2009 y 2010, entre el 40 y 50% del gasto en “bienes y servicios” fue destinado a la compra de
suministros médicos. Alrededor de un 30%, a la contratación de personal bajo la modalidad CAS y la de “servicios de terceros”. Este patrón se mantiene en
el 2011 y 2012, pero a partir del 2013 hasta el 2015, cada vez un mayor proporción del gasto se concentró en la contratación de personal (alrededor del
40%). Un 20% se destina a otros servicios u otros bienes. En resumen, se puede afirmar que las transferencias del SIS financian principalmente la
contratación de personal y la adquisición de medicamentos.
22
Factor 2: Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS
Fuente: INEI – ENAHO 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
En el 2014, la población afiliada al SIS fue 54% en las regiones objetivo, 15pp más a lo observado en el promedio nacional; siendo mayorel porcentaje en la región Huancavelica (80%) y menor en la región Junín (38%).
A lo largo de los últimos cinco años, se presenta una reducción en la población que no cuenta con un seguro y esta ha sido absorbida porel SIS. Esto último se refleja de mejor manera en las regiones objetivo (Gráfico B).
La mayoría de las regiones objetivo presentaron crecimientos de la población afiliada al SIS menor al 10%. No obstante, Junín presentó uncrecimiento del 13% de la población afiliada al SIS.
B) Regiones objetivo
(Porcentaje de la población total)
34%
37% 36%
31%
35%39%
23% 23% 24%26% 26% 26%
5% 5% 6% 6% 6% 5%
39%
37% 36%
38%
35% 31%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro
45%
50% 50%
42%
47%
54%
15% 16% 17% 18% 17% 16%
5% 5% 6% 6% 6% 5%
37%
32% 31%
38%33%
28%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
2009 2010 2011 2012 2013 2014
SIS ESSALUD Otros seguros Sin seguro
A) Perú
(Porcentaje de la población total)
Cobertura de afiliación al SIS
23
Factor 2: Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS
Fuente: INEI – ENAHO 2009 - 2014. Elaboración: Macroconsult S.A.
Según desagregaciones:
Área de residencia: La tasa de afiliación al SIS es mayor en las zonasrurales que en las urbanas (en promedio, 72% vs. 40%). Destaca demanera particular, la cobertura de afiliación del SIS entre lapoblación rural de Huancavelica, la cual llega a cerca del 90% de lapoblación total.
Sexo, la tasa de afiliación al SIS es mayor entre mujeres que entrehombres (en promedio, 51% vs. 57%) en todas las regiones objetivo.
Grupo etario: La afiliación al SIS es mayor entre la población menorde 18 años en todas las regiones objetivo, llegando a más del 60%de este subgrupo poblacional.
Lengua materna: La tasa de afiliación al SIS en todas las regiones esmayor entre la población con lengua materna nativa (quechua,aymara, entre otros) que entre la población con lengua maternaespañol, excepto en Cajamarca donde no se identifican diferenciasclaras entre ambos grupos poblacionales
Quintiles de riqueza: la tasa de afiliación es mayor entre los quintilesmás pobres y menor –aunque importante– en los quintiles másricos.
Condición de pobreza: Entre la población pobre, la tasa de afiliaciónes de 76% y entre la población no pobre es de 42%.
Población afiliada a un seguro de salud en las regiones objetivo según sistema de
prestación, 2009-2014
(Porcentaje de la población total. Respuesta múltiple)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Cajamarca
SIS 56% 61% 63% 59% 64% 64%
ESSALUD 11% 12% 14% 13% 12% 12%
Otros seguros 2% 1% 2% 2% 3% 1%
Sin seguro 31% 25% 22% 26% 22% 23%
Huancavelica
SIS 72% 76% 78% 73% 72% 80%
ESSALUD 9% 11% 11% 11% 14% 10%
Otros seguros 2% 2% 2% 2% 2% 2%
Sin seguro 17% 12% 10% 15% 13% 8%
Junín
SIS 25% 30% 30% 25% 31% 38%
ESSALUD 18% 18% 19% 21% 20% 20%
Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%
Sin seguro 54% 49% 47% 52% 46% 40%
Piura
SIS 42% 45% 42% 31% 38% 47%
ESSALUD 19% 19% 20% 21% 20% 19%
Otros seguros 3% 4% 4% 3% 3% 3%
Sin seguro 37% 34% 36% 45% 38% 32%
San Martín
SIS 52% 57% 58% 47% 49% 61%
ESSALUD 13% 16% 15% 18% 16% 15%
Otros seguros 2% 3% 3% 3% 2% 1%
Sin seguro 33% 25% 25% 33% 34% 23%
Cobertura de afiliación al SIS
24
Factor 2: Factores que influyen en la subcobertura de afiliación al SIS
Cobertura de afiliación al SISPoblación afiliada al SIS en las regiones objetivo según área de residencia, sexo, grupo etario, lengua
materna, quintiles de riqueza y condición de pobreza
(Porcentaje del total de la población)
2009 2010 2011 2012 2013 2014
Según área de residencia
Urbano 29% 40% 42% 59% 28% 40% 55%
Rural 71% 72% 75% 87% 56% 68% 73%
Según sexo
Hombre 36% 51% 62% 79% 33% 44% 60%
Mujer 42% 57% 66% 82% 42% 50% 63%
Según grupo etario
Menos de 5 años 51% 63% 72% 89% 51% 57% 70%
De 5 a 17 años 51% 64% 73% 88% 48% 56% 70%
De 18 a 64 años 33% 48% 58% 74% 31% 41% 55%
De 65 años a más 39% 55% 64% 81% 39% 45% 69%
Según lengua materna
Lengua nativa 59% 72% 61% 86% 57% 63% 56%
Otra lengua 34% 51% 63% 68% 32% 46% 61%
Según quintiles de riqueza
Quintil 1 74% 76% 79% 91% 72% 72% 78%
Quintil 2 54% 67% 79% 91% 53% 59% 72%
Quintil 3 36% 56% 71% 87% 30% 47% 72%
Quintil 4 22% 48% 63% 80% 24% 40% 55%
Quintil 5 9% 22% 27% 53% 9% 17% 28%
Según condición de pobreza
Población pobre 67% 76% 77% 90% 72% 68% 77%
Población no pobre 31% 42% 50% 70% 30% 38% 55%
Fuente: ENAHO 2009, 2011, 2012, 2013 y 2014 – INEI. Elaboración: Macroconsult S.A.
25
Factor 3: Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras
Las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de
auditoria médica; ii) los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices, normas con el propósito de mejorar procesos
vinculados con la gestión del servicio.
En el primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia
disponible y para ello se examina caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo ubicamos a cinco
estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y
Auditoria de Cobertura Extraordinaria.
Las revisiones sistemáticas documentan que el efecto de las diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente,
y en aquellos donde el efecto es positivo, el impacto es de débil a intermedio. Según estas revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría
depende de: i) los procesos institucionales establecidos que faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de retroalimentación de los
hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria.
Respecto del segundo grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con
regiones, Supervisión del programa articulado nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición, las tres estrategias se ejecutan en la
lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato de cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta
manera consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una especificidad tal respecto del cual no se dispone de evidencias
que prueben su impacto en la calidad de la prestación de servicios de salud.
Estrategias de M&E
26
Factor 3: Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras
Se ha identificado que las estrategias más concretas son las referidas a las Garantías Explícitas (GE), tanto en términos de la oportunidad como de la calidad
de la atención. De las 32 definidas, cinco son señaladas en los convenios. La verificación de las mismas ocurre a través de tres diferentes mecanismos de
evaluación:
Evaluación automática de las prestaciones: Se orienta a la aplicación de reglas de consistencia y validación, cuyas lógicas se centran en verificar la
integralidad de los datos clínicos y administrativos registrados en la FUA. Se validan rangos de edad vs diagnósticos y sexo, también diagnósticos con
códigos de prestación y categoría del establecimiento de salud, medicamentos y procedimientos vs diagnósticos. No aparece en la lista de ítems a evaluar
indicadores que den cuenta de las cinco garantías explícitas firmadas en los convenios. Se percibe como un instrumento de control de las prestaciones
que contribuye al control del gasto.
Control Presencial Posterior de las Prestaciones: El foco del instrumento es la verificación del registro de la FUA y la concordancia entre datos consignados
en la Historia Clínica y el FUA, también incluye aspectos generales como el análisis de la coherencia de la atención de la salud con las normas técnicas,
sin embargo no incorpora indicadores precisos sobre la calidad de las prestaciones. No tiene ítems definidos por cada una de las 5 garantías explícitas. El
volumen total de prestaciones sometidas a PCPP son 170, los cuales respecto del número total de prestaciones es una muy baja proporción. Por otra
parte, las consecuencias de no superar el PCPP no son de mayor impacto para las DIRESA. Entonces probablemente no genera incentivos que mejoren su
desempeño.
Supervisión y seguimiento de la ejecución de los convenios de pago: Se dispone de tres instrumentos, de ellos, dos están directamente vinculados con
aspectos de la prestación de servicios de salud. Una guía es para supervisar el cumplimiento de los indicadores del convenio, cuyo monitoreo es
trimestral y otra guía es para seguir aspectos de gestión vinculados con la línea de producción de los servicios vinculados a los programas
presupuestales. En estos instrumentos se ha logrado identificar elementos con definiciones operacionales precisas respecto de la medición de las
garantías explícitas.
Estrategias de M&E de las prestaciones de salud
27
Factor 3: Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras
Estrategias de M&E del uso de las transferencias financieras
Se identificaron tres:
Revisión de Gabinete: es un procedimiento sobre la distribución de los gastos de gabinete y reposición sobre la base de la información que existe en el sistema.
Cuando las instituciones alrededor de este proceso se encuentran adecuadamente comunicadas funciona como un mecanismo de alerta temprana y respuesta
inmediata antes discrepancias detectadas.
Revisión Presencial: es una revisión más exhaustiva que permite analizar información relacionada a la ejecución de los gastos contrastándolo con la información
documentaria de las unidades ejecutoras. Es una revisión a mayor profundidad que la anterior.
Implementación de medidas correctivas: corresponde a las acciones de retroalimentación y asistencia. A partir de los problemas detectados en las etapas
previas se identifican medidas correctivas sobre las cuales se brinda asistencia y se desarrollan acciones para asegurar que las unidades ejecutoras las
implementen. De ese modo, el sistema se supervisión cumple con el objetivo de retroalimentación, aunque es sensible a las acciones de asistencia técnica
asociadas que se perciben como limitadas.
28
Se exploraron algunas de las estrategias que el SIS ha implementado que pueden contribuir a la calidad de las prestaciones. Específicamente los
mecanismos de pago capitado, convenios con las regiones y servicios de terceros con instituciones privadas.
En el primer caso, el mecanismo de pago capitado consiste en valorizar el volumen anual de producción de las prestaciones del primer nivel en
base a un costo medio por prestación. Una parte de este monto proyectado es transferido al Gobierno Regional de manera prospectiva y la
transferencia del saldo es posterior a la entrega de prestaciones y condicionado al cumplimiento de metas de un conjunto indicadores de
cobertura y de proceso. En estricto, el mecanismo desarrollado por el SIS, combina elementos de un pago capitado con la lógica de un pago por
desempeño. A priori, éste mecanismo puede ser muy efectivo para incrementar la cobertura de las intervenciones prevención y promoción de la
salud. Sin embargo, un punto que requiere de mayor análisis es respecto de la selección de indicadores y la formulación de metas para medir el
desempeño, así como también las pautas que ayuden a determinar el monto que debe ser transferido bajo el esquema de pago por desempeño.
En el segundo caso, la implementación del mecanismo de pago capitado antes descrito se ha realizado mediante la suscripción de convenios entre
el SIS y los Gobiernos Regionales. En el convenio se establece el monto anual, la cantidad a transferir de manera prospectiva y el saldo
condicionado al cumplimiento de metas en indicadores. Para el Gobierno Regional, la principal ventaja de suscribir un convenio es la
predictibilidad del monto que recibirá durante el año, mientras que para el SIS, mediante éste instrumento vincula cobertura de servicios con
transferencia de recursos. Bajo este mecanismo es posible incluir prestaciones orientado tanto a la prevención primaria y secundaria (en caso de
las enfermedades crónicas), pero respecto de incluir las prestaciones recuperativas es un punto quiere de mayor análisis, en particular por la
dificultad para vincular con indicadores de cobertura.
En el tercer caso (servicio de terceros), se entiende que en conformidad con las normas promulgadas en el marco de la reforma de salud; el SIS en
la actualidad ha suscrito contratos de compra de servicios de salud a entidades privadas ante la falta la de disponibilidad de determinados
servicios en los establecimientos de salud públicos y principalmente procedimientos médicos (exámenes auxiliares). El mecanismo de pago sigue
la lógica de un pago por servicio de acuerdo a una tarifa organizada sobre el listado del CPT. Este mecanismo requiere de procedimientos que
detecten tempranamente comportamientos de selección de riesgo por parte de los proveedores privados.
Estrategias de M&E que ha implementado el SIS
Factor 3: Factores que influyen en el M&E de las prestaciones de salud y el uso de las transferencias financieras
29
Cultura de aseguramiento
Factor 4: Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los asegurados al SIS
PerúRegiones
objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
Población total 66% 54% 68% 52% 56% 37% 72%
Afiliados al SIS 72% 55% 77% 40% 63% 32% 74%
Afiliados a otros seguros 61% 53% 64% 64% 46% 41% 70%
Satisfacción con el Seguro de Salud, 2015(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Si se compara la satisfacción con el seguro de salud queperciben los usuarios del SIS con la de los que estánafiliados a otros seguros, se concluye que los afiliados al SISse sienten un poco más satisfechos con el seguro quereciben (55% vs. 53%).
En el caso de la satisfacción con el servicio recibido en losdiferentes EE.SS., en las regiones objetivo, poco más del50% de los entrevistados manifestó que se encontrabasatisfecho con este. No obstante, entre los afiliados al SIS,tan solo el 48% afirmó estarlo.
PerúRegiones
objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
Población total 74% 54% 65% 56% 59% 35% 81%
Afiliados al SIS 71% 48% 58% 37% 55% 28% 75%
Afiliados a otros seguros 75% 60% 67% 77% 64% 41% 89%
Población sin seguro 79% 55% 66% (50%) 62% 37% (100%)
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015 . Elaboración: Macroconsult S.A.
Usuarios satisfechos con el servicio recibido en el EE.SS., 2015(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
30
Factor 4: Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los asegurados al SIS
Empoderamiento de los asegurados al SIS
PerúRegiones
Objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
Problemas en la atención1
Población total 12% 30% 22% 22% 23% 49% 6%
Población afiliada al SIS 10% 27% 4% 33% 12% 56% 6%
Población afiliada a otros seguros 13% 32% 29% 11% 37% 43% 6%
Tipo de problema (respuesta múltiple)
Población afiliada al SIS
Problemas con la atención2 82% 84% (100%) 96% 97% 80% (71%)
Falta de medicamentos 34% 68% (33%) 83% 19% 79% (24%)
Escasa información3 10% 8% (17%) 71% 16% 1% (12%)
Problemas con el seguro4 12% 7% (0%) 62% 6% 1% (24%)
Otros problemas 11% 4% (17%) 4% 9% 3% (12%)
1/Porcentaje de usuarios que tuvo algún problema con su atención de salud en los últimos 6 meses.
2/Incluye lo siguiente: no atención en emergencia; maltrato en la atención; incumplimiento en la programación de citas, cirugías u otros;
demora en la atención; ausencia de médicos o personal; poca privacidad; demora en los trámites; y pocos turnos para la atención.
3/Incluye la escasa información sobre los servicios y la atención recibida.
4/Incluye la cobertura de especialidades del seguro y problemas para la atención como asegurado.
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
Problemas en la atención en consulta externa, 2015
(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud)
Alrededor del 27% de la población objetivo afiliada al SISpresenta problemas en la atención. Cabe resaltar que esteporcentaje es mucho menor en Cajamarca (4%). Sinembargo, solo el 13% presentaron reclamo en dicha zona.
Con respecto al tipo de problema, la gran mayoría (84%)afirma haber tenido algún problema relacionado con laatención. Este incluye los siguientes conceptos: noatención en emergencia; maltrato en la atención;incumplimiento en la programación de citas, cirugías uotros; demora en la atención; ausencia de médicos opersonal; poca privacidad; demora en los trámites; y pocosturnos para la atención.
31
Factor 4: Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los asegurados al SIS
PerúRegiones
Objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
Presentaron reclamo
Población total 23% 16% 3% 13% 27% 16% 15%
Población afiliada al SIS 22% 13% (17%) 5% 14% 14% (24%)
Población afiliada a otros seguros 24% 18% 2% 35% 32% 19% (14%)
¿Le solucionaron el problema?
Población afiliada al SIS
Totalmente 25% 5% (0%) (0%) (50%) (0%) (50%)
Parcialmente 24% 17% (0%) (0%) (17%) (19%) (50%)
En nada 52% 78% (100%) (100%) (33%) (82%) (0%)
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A
Reclamos a los problemas en la atención en consulta externa, 2015(Porcentaje del total de usuarios mayores de 14 años afiliados a algún seguro de salud que tuvieron algún problema en la atención en
consulta externa)
Empoderamiento de los asegurados al SIS
Entre las regiones objetivo, solamente el 16% dela población total presentó algún tipo de reclamo.Este número es algo menor entre los afiliados alSIS (13%), y mayor para los afiliados a otrosseguros (18%).
Tan solo el 5% de la población perteneciente a lasregiones objetivo considera que se hasolucionado totalmente su problema. A nivel dePerú, este valor incrementa al 25%.
32
Factor 4: Factores que influyen en la cultura de aseguramiento y empoderamiento de los asegurados al SIS
Empoderamiento de los asegurados al SIS
PerúRegiones
Objetivo
Caja-
marca
Huanca-
velicaJunín Piura
San
Martín
¿Dónde presentaría su reclamo o queja?
Población afiliada al SIS
En la dirección del EE.SS. 35% 46% 33% 30% 35% 70% 30%
En el libro de reclamaciones 21% 17% 15% 21% 21% 6% 33%
En medios de comunicación 2% 6% 3% 20% 14% 1% 3%
Otro 10% 7% 5% 8% 15% 2% 7%
NS/NR 32% 24% 44% 21% 16% 22% 27%
Total 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
1/Proporción de la población que identifica alguno de los siguientes canales de reclamo: dirección del EE.SS., SUSALUD, defensoría del
asegurado, defensoría del pueblo, oficinas del seguro, sede central del SIS/UDR SIS, libro de reclamaciones, medios de comunicación (radio, tv,
etc.), entre otros.
Nota: Los valores entre paréntesis están calculados sobre menos de 30 observaciones.
Fuente: ENSUSALUD 2015. Elaboración: Macroconsult S.A.
Canales de reclamo que identifican los usuarios de los EE.SS., 2015
(Porcentaje del total de usuarios de consulta externa mayores de 14 años afiliados a un seguro de salud)
Entre la población afiliada al SIS de las regionesobjetivo, aproximadamente el 46% afirma quepresentaría su reclamo, en caso lo tuviera, en elmismo EE.SS. No obstante, un 24% no sabe dóndetendría que hacerlo. Esta cifra llega inclusive al44% en la región de Cajamarca.
33
PROPUESTA DE INDICADORES
34
Indicadores de Seguimiento
OBJETIVO GENERAL: El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de
salud de la población
OG1: Cobertura de Parto Institucional
Proporción de partos ocurridos en EE.SS. atendidos por personal de salud calificado (personal médico, obstetra y/o de enfermería), respecto al total
de partos esperados.
89%
81%
89% 87% 86%83%
70%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Perú Regiones Huancavelica San Martín Junín Piura Cajamarca
2014
Cobertura de Parto Institucional
Con respecto a la cobertura de parto institucional, el promedio nacional (89%) es mayor que el de las regiones objetivo (81%). Entre dichas
regiones, Huancavelica es la que ostenta la mayor cobertura, con un 89%, mientras que Cajamarca es la que tiene la menor, con un 70%.
35
OBJETIVO GENERAL: El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de
salud de la población
Indicadores de Seguimiento
OG2: Tasa de mortalidad neonatal
Ratio entre el número de muertes en menores de un año multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo.
Tasa de Mortalidad Neonatal
1211
13
17
15
13
10
15
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Perú Urbano Rural Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2014
En cuanto a la tasa de mortalidad neonatal, el promedio nacional es de 12, siendo mayor en el ámbito rural (13) que en el urbano (11). Entre las
regiones de interés, Cajamarca es la que presenta la mayor tasa (17), y Piura, la menor (10).
36
OBJETIVO GENERAL: El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de
salud de la población
Indicadores de Seguimiento
OG3: Tasa de mortalidad en la niñez
Ratio entre el número de muertes en menores de 5 años multiplicado por 1,000, y el total de nacidos vivos en el mismo periodo.
23
18
3229
26
30
37
26
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Perú Urbano Rural Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2014
Tasa de Mortalidad Infantil
En cuanto a la tasa de mortalidad infantil, el promedio nacional es de 23, siendo bastante mayor en el ámbito rural (32) que en el urbano (18).Para
las regiones objetivo, a diferencia del caso anterior, la mayor tasa la presenta Piura (37), y la menor, Huancavelica y San Martín (26).
37
OBJETIVO GENERAL: El derecho de toda persona en situación de pobreza y pobreza extrema a servicios de salud de calidad ha sido garantizado mejorando el nivel de
salud de la población
Indicadores de Seguimiento
OG4: Prevalencia de desnutrición crónica infantil
Proporción de niñas y niños de 0 a 59 meses con desnutrición crónica infantil (según patrón de la OMS), respecto al total de niñas y niños de 0 a 59
meses.
15%
24%
35%32%
22% 22%
16%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2014
Prevalencia de Desnutrición Crónica Infantil
Sobre la prevalencia de Desnutrición Crónica Infantil, el promedio nacional es de 15%. Este porcentaje es bastante menor que el que se presenta
en las regiones objetivo, el cual es de 24%. La región en la que la DCI prevalece más es Cajamarca, con 35%. A diferencia de San Martín, donde
este indicador alcanza solo 16%.
38
Indicadores de Seguimiento
OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres,
niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
OE1.1: % de la población en situación de pobreza afiliada al SIS
Proporción de la población en situación de pobreza afiliada al SIS, respecto a la población en situación de pobreza.
68%
76%
90%
77% 77%
68%72%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2014
% de la población en situación de pobreza afiliada al SIS
En cuanto al indicador sobre el porcentaje de la población en situación de pobreza que se encuentra afiliada al SIS, el promedio nacional es de
68%. Este porcentaje es menor que el que se presenta en las regiones objetivo, el cual es de 76%. Entre estas, la que tiene la mayor población
pobre afiliada es Cajamarca, con un 90%. En cambio, en Piura solo el 68% de este grupo están afiliados.
39
Indicadores de Seguimiento
OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres,
niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
OE1.2: Carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza
Mide el valor promedio del gasto de bolsillo anual de los hogares en situación de pobreza (condicionado a los hogares que reportan gastos de bolsillo
en salud mayor a cero).
5%
6% 6% 6% 6%
5%
4%
0%
1%
2%
3%
4%
5%
6%
7%
8%
9%
10%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2014
Carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza
Con respecto a la carga del gasto de bolsillo en salud anual de los hogares en situación de pobreza, el promedio de las regiones objetivo es
ligeramente mayor al nacional (6% y 5%, respectivamente). Entre las regiones, Cajamarca, Huancavelica y Junín presentan el mismo porcentaje
(6%), mientras que en San Martín este indicador alcanza solo el 4%.
40
OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres,
niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Indicadores de Seguimiento
OE1.3: % de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma.
Proporción de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma, respecto a la
población afiliada al SIS en situación de pobreza que se percibió enferma en las últimas cuatro semanas.
32% 33% 34% 33%30%
39%
28%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2014
% de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un
EE.SS. del MINSA cuando se percibió enferma.
Con respecto al porcentaje de la población afiliada al SIS en situación de pobreza que se atendió en un EE.SS. del MINSA cuando se percibió
enferma, el promedio de las regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (33% y 32%, respectivamente). En Piura, el porcentaje llega hasta
39%, mientras que en San Martín este indicador alcanza solo el 28%.
41
OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres,
niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Indicadores de Seguimiento
17%
20%
35% 34%
20%
3%
15%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida
OE1.4: % de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida
El indicador mide la proporción de niñas y niños con menos de 30 días de vida afiliados al SIS, respecto al total de niñas y niños menores de 30 días.
En ese sentido, ofrece información complementaria a la del indicador de la MML (OE 1.1) y permite realizar un mejor seguimiento al grado de avance
del proceso de afiliación del SIS toda vez que se enfoca en la población recién nacida que debe ser afiliada automáticamente al SIS.
Con respecto al porcentaje de niñas y niños afiliados al SIS antes de los 30 días de vida, el promedio de las regiones objetivo es mayor al nacional
(20% y 17%, respectivamente). En Cajamarca, sin embargo, este porcentaje llega hasta el 35%, mientras que en Piura este indicador alcanza tan
solo el 3%.
42
OBJETIVO ESPECÍFICO: Al 2018, la cobertura de afiliación y de beneficios del SIS ha sido extendida con garantías de calidad implementadas para hombres, mujeres,
niños y niñas en situación de pobreza y pobreza extrema, según sus necesidades diferenciadas en regiones priorizadas del país.
Indicadores de Seguimiento
59% 57%
72%
65%
31%
54% 52%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2014
% de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron
disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo (condicionado)
OE1.5: % de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de patrimonio y no lo
recuperarán en el corto plazo (condicionado)
El indicador mide la proporción de hogares en situación de pobreza que en los últimos 12 meses se vieron afectados por una enfermedad o accidente
grave de algún miembro del hogar y que experimentaron una disminución de ingresos y/o pérdida de patrimonio producto de ello y que no lo
recuperarán en el corto plazo (menos de un año), respecto al total de hogares en situación de pobreza que se vieron afectados por una enfermedad o
accidente grave de algún miembro del hogar en los últimos 12 meses.
En cuanto al porcentaje de hogares en situación de pobreza que sufrieron una enfermedad grave y experimentaron disminución y/o pérdida de
patrimonio y no lo recuperarán en el corto plazo, el promedio de las regiones objetivo es ligeramente menor al nacional (57% y 59%,
respectivamente). Entre las regiones objetivo, Cajamarca tiene el mayor valor para este indicador, con 72%; mientras que Junín presenta solo 31%.
Cabe resaltar que este indicador está indicador aplica solo para los hogares en situación de pobreza que se vieron afectados por una enfermedad o
accidente grave de algún miembro del hogar en los últimos 12 meses.
43
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
18% 19%
24% 23%
15%
10%
23%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
R1.1: % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
R1.1: % de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo
El indicador mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS con 4 exámenes de laboratorio en el primer trimestre y al
menos 4 controles prenatales con suplementación de hierro y ácido fólico, respecto al total de partos registrados de mujeres adscritas a la
Región/IGSS.
Con respecto al porcentaje de gestantes afiliadas al SIS con paquete preventivo completo, el promedio de las regiones objetivo es ligeramente
mayor al nacional (19% y 18%, respectivamente). En Cajamarca, sin embargo, este porcentaje llega hasta el 24%, mientras que en Piura este
indicador alcanza tan solo el 10%.
44
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
37%40%
43%
50%
31%34%
49%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de
hemoglobina
R1.2: % de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina
El indicador mide la proporción de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de
hemoglobina, respecto al total de partos registrados de mujeres adscritas a la Región/IGSS.
Con respecto al porcentaje de gestantes afiliadas al SIS suplementadas con hierro y ácido fólico y con dosaje de hemoglobina, el promedio de las
regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (40% y 37%, respectivamente). En Huancavelica este indicador alcanza su mayor valor, con 50%,
y, en Junín, el menor, con 31%.
45
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
22%25% 25%
47%
21%18%
32%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería
y/ o métodos anticonceptivos)
R1.3: % de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/ o métodos anticonceptivos)
El indicador mide la proporción de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad de la Región/IGSS que acceden a prestaciones preventivas de salud sexual
y reproductiva, respecto al total de afiliados al SIS de 12 a 60 años de edad de la Región/IGSS.
Con respecto al porcentaje de población afiliada al SIS atendida con prestaciones de salud reproductiva (consejería y/o métodos anticonceptivos),
el promedio de las regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (25% y 22%, respectivamente). En Huancavelica este indicador alcanza su
mayor valor, con 47%, y, en Piura, el menor, con 18%.
46
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
32%
39%
50%
58%
41%
17%
41%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos
R1.4: % de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos
El indicador mide la proporción de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 28
días de edad y que cuentan con 2 CRED antes de cumplir 16 días de edad, respecto al total de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS
que en el periodo de evaluación cumplieron 28 días de edad.
En cuanto al porcentaje de recién nacidas y nacidos afiliados al SIS con 2 CRED hasta los 15 días de nacidos, el promedio de las regiones objetivo
es mayor al nacional (39% y 32%, respectivamente). En Huancavelica este indicador alcanza su mayor valor, con 58%, y, en Piura, el menor, con
17%.
47
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
7%8%
15% 15%
7%
1%
4%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
16%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones
preventivas de salud para la edad
R1.5: % de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
El indicador mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 12 meses de
edad y que en su primer año de vida han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 11 CRED, respecto al total de niñas y
niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 12 meses de edad.
En cuanto al porcentaje de niñas y niños menores de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad, el
promedio de las regiones objetivo es ligeramente mayor al nacional (8% y 7%, respectivamente). En Huancavelica y Cajamarca, este indicador
alcanza su mayor valor, con 15%. En cambio, en Piura, el porcentaje es de 1%.
48
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
40%
26%
36%
46%
21%
17%20%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
50%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones
preventivas de salud para la edad
R1.6: % de niñas y niños de 1 año de edad afiliados al SIS que ha recibido atenciones preventivas de salud para la edad
El indicador mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 2 años y que
han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 6 CRED, respecto al total de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el periodo de evaluación cumplieron 2 años.
En cuanto al porcentaje de niñas y niños de 1 año afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad, el promedio de las
regiones objetivo es menor al nacional (26% y 40%, respectivamente). En Huancavelica, este indicador alcanza su mayor valor, con 46%. En cambio,
en Piura, el porcentaje es de 17%.
49
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
16%
21%
31%
37%
15% 14%16%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
R1.7: % de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad
El indicador mide la proporción de niñas y niños afiliados al SIS adscritos a la Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad,
que han recibido suplementación completa de hierro elemental y cuentan con 4 CRED, respecto al total de niños que afiliados al SIS adscritos a la
Región/IGSS que en el período de evaluación cumplieron 3 años de edad.
En cuanto al porcentaje de niñas y niños de 2 años afiliados al SIS que han recibido atenciones preventivas de salud para la edad, el promedio de
las regiones objetivo es mayor al nacional (21% y 16%, respectivamente). En Huancavelica, este indicador alcanza su mayor valor, con 37%, al
contrario de Piura, donde el porcentaje es de solo 14%.
50
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
S/. 96
S/. 65
S/. 114
S/. 82S/. 76
S/. 59
S/. 39
S/. 0
S/. 20
S/. 40
S/. 60
S/. 80
S/. 100
S/. 120
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
Gasto ejecutado por afiliado al SIS
R1.8: Gasto ejecutado por afiliado al SIS
El indicador mide el ratio entre el gasto anual ejecutado de las transferencias del SIS a las UE (acumulado) y la cantidad de afiliadas y afiliados al SIS
durante ese periodo.
En cuanto al gasto ejecutado por afiliado al SIS, el promedio de las regiones objetivo es menor al nacional (S/. 65 y S/.96, respectivamente). En
Cajamarca, este monto alcanza su mayor valor, con S/.114, al contrario de San Martín, donde apenas es de S/. 39.
51
RESULTADO 1: Se ha mejorado la calidad de las prestaciones de salud, principalmente con la introducción de sistemas de monitoreo y evaluación de los
servicios de salud y transferencias financieras a las IPRESS, así como a través de servicios de terceros.
Indicadores de Seguimiento
S/.24
S/.16
S/.25
S/.15 S/.17 S/.17
S/.12
S/.0
S/.5
S/.10
S/.15
S/.20
S/.25
S/.30
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
Gasto ejecutado por atención
R1.9: Gasto ejecutado por atención
El indicador mide el ratio entre el gasto ejecutado de las transferencias a UE en un año (acumulado) y la cantidad de prestaciones de IPRESS
vinculadas al SIS durante ese periodo. En ese sentido, permite tener una idea de la capacidad de SIS de financiar las prestaciones de salud.
En cuanto al gasto ejecutado por atención, el promedio de las regiones objetivo es menor al nacional (S/. 16 y S/.24, respectivamente). En
Cajamarca, este monto alcanza su mayor valor, con S/.25, al contrario de San Martín, donde apenas es de S/. 12.
52
RESULTADO 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados del SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y
empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Indicadores de Seguimiento
61%57%
33%
89%81%
25%
86%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud
R2.1: % de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud
El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que sabe que por Ley tiene derechos en salud, respecto al
total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.
En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que sabe que por Ley tiene derechos en salud, el promedio de las regiones objetivo es menor
al nacional (57% y 61%, respectivamente). En Huancavelica, este indicador alcanza su mayor valor, con 89%, al contrario de Piura, donde apenas es
de 25%.
53
RESULTADO 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados del SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y
empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Indicadores de Seguimiento
62%67%
77%
68%64%
51%
58%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para
presentar reclamos
R2.2: % de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos
El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa que identifica al menos un canal adecuado para presentar
reclamos, respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS atendidos en consulta externa.
En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que identifica al menos un canal adecuado para presentar reclamos, el promedio de las
regiones objetivo es mayor al nacional (67% y 62%, respectivamente). En Cajamarca, este indicador alcanza su mayor valor, con 77%, al contrario de
Piura, donde es 51%.
54
RESULTADO 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados del SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y
empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Indicadores de Seguimiento
22%
15% 15%
19%
24%
4%
17%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
R2.3: % de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo
problemas en su atención
R2.3: % de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención
El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención en consulta externa,
respecto al total de afiliadas y afiliados al SIS que tuvieron problemas en su atención en consulta externa.
En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que presentó reclamos cuando tuvo problemas en su atención, el promedio de las regiones
objetivo es menor al nacional (15% y 22%, respectivamente). En Junín, este indicador alcanza su mayor valor, con 24%, al contrario de Piura, donde
es tan solo 4%.
55
RESULTADO 2: Se ha garantizado la gratuidad de la atención a los asegurados del SIS, principalmente estableciendo una cultura de aseguramiento y
empoderamiento de los derechos del asegurado en 5 regiones objetivo.
Indicadores de Seguimiento
7%8%
7%6%
4%
12%
6%
0%
2%
4%
6%
8%
10%
12%
14%
Perú Regiones Cajamarca Huancavelica Junín Piura San Martín
2015
% de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta
médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x – ecografía, procedimientos
especiales u otros)
R2.4: % de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS. (consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x
– ecografía, procedimientos especiales u otros)
El indicador mide la proporción de afiliadas y afiliados al SIS usuarios de las oficinas de seguro que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS.
(consulta médica, medicamentos, análisis de laboratorio, rayos x - ecografía, procedimientos especiales u otro), respecto al total de afiliadas y afiliados
al SIS usuarios de las oficinas de seguro.
En cuanto al porcentaje de afiliadas y afiliados al SIS que realizó algún pago de su bolsillo en el EE.SS., el promedio de las regiones objetivo es
ligeramente mayor al nacional (8% y 7%, respectivamente). En Piura, este indicador alcanza su mayor valor, con 12%, al contrario de Junín, donde es
tan solo 4%.
56
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
57
Conclusiones
El modelo causal del Programa SISTEC propone que supervisión, monitoreo y empoderamiento logrará alinear los intereses de los actores
alrededor de la prestación del servicio (vinculados a la demanda y la oferta) permitiendo aumentar la calidad y cobertura de las prestaciones
asegurando gratuidad del servicio Sin embargo, el vínculo entre las actividades planteadas y los resultados y objetivos es débil, por lo que
requieren reforzarse. Una opción es a partir de acciones concretas sobre adopción de mecanismos de pago.
El 30% de la población en las regiones objetivo padece de alguna enfermedad o malestar crónico, 6 puntos porcentuales (pp) por debajo del
promedio nacional; siendo las regiones que presentan un mayor porcentaje San Martín y Junín (34%). Mientras tanto, la incidencia de
enfermedades recientes alcanza al 58% de las regiones objetivo (cifra similar para el total del Perú). En este caso, Junín y Cajamarca (63%) son
las regiones que presentan la mayor incidencia. Respecto a las causas de morbilidad y mortalidad, las consultas externas en las regiones
objetivo tienden a concentrarse en infecciones en las vías respiratorias y enfermedades en la cavidad bucal, aunque la desnutrición aparece
como una tercera causa en los casos de Cajamarca, Huancavelica y Piura. Las causas de hospitalización son menos homogéneas. Se identifica
cierta regularidad en el caso de apendicitis y en segundo lugar infecciones estomacales (Cajamarca, Piura, San Martín) e influenza (Cajamarca y
Huancavelica).
La prevalencia de anemia infantil en las regiones objetivo asciende a 39%, siendo mayor en Junín (51%) y Huancavelica (48%) y menor en San
Martín (33%). Al igual que en el resto del país, este indicador muestra un aumento desde hace casi tres años atrás. Lo preocupante de esta cifra
es que la tendencia registrada es mayor en las regiones objetivo que en el promedio nacional, sobre todo en Junín y Huancavelica donde
intuimos deterioros en las labores de prevención. Por otro lado, en Piura y San Martín se registran ligeras reducciones de la anemia para el
último año de análisis (2014). La buena noticia proviene del indicador nutricional. Al igual que lo ocurrido en el Perú, la prevalencia de la
desnutrición crónica infantil en la población menor de cinco años de las regiones objetivo ha disminuido en los últimos cinco años, pasando de
34% en el 2009 a 24% en el 2014.
58
Conclusiones
La mortalidad en los grupos de interés (materna, neonatal, infantil y en la niñez) muestra resultados mixtos en las regiones objetivo. Por ejemplo, respecto a la
mortalidad materna mientras que Cajamarca, San Martín y Huancavelica han experimentado una notoria reducción en el número de muertes maternas en los
últimos cinco años, Junín y Piura presentan un incremento de las mismas. Una situación diferente ocurre respecto a la mortalidad neonatal, infantil y de la niñez
donde se observan disminuciones importantes en todas las regiones objetivo excepto en Huancavelica donde esta ha aumentado. No obstante, a pesar de este
patrón debe reconocerse que la mortalidad de estos grupos se mantiene por encima del promedio nacional, concentrándose la probabilidad de muerte
temprana fundamentalmente durante el primer mes de vida.
La principal estrategia que desarrollan los hogares para resolver sus problemas de salud es el gasto privado o gasto de bolsillo. En las regiones objetivo, el gasto
de bolsillo en salud representa el 51% del consumo total, siendo las donaciones públicas tan solo 37%. Es natural que este gasto de bolsillo sea mayor en la
medida que el nivel económico de la región analizada sea mayor por lo cual no sorprende que Junín (58%), Piura (52%) y San Martín (52%) presenten mayores
ratios que Huancavelica (28%) donde por sus condiciones de vulnerabilidad las donaciones públicas alcanzan el 65%. El resultado que pareciera extraño es el de
Cajamarca que a pesar de presentar niveles de pobreza similar (o incluso superior) a los de Huancavelica muestra gastos de bolsillo casi 10pp mayor. Esta
situación sugiere que la eficacia de la cobertura pública (en sus diferentes formas) pueden estar fallando de manera diferenciada en esta región. De este modo
no debe sorprender por que la carga de gasto de bolsillo y el indicador de gasto catastrófico tiende a ser mayor en esta región que en el resto de regiones
objetivos revelando una situación crítica en términos de su probabilidad de empobreciendo.
Sin embargo, es importante reconocer que a pesar que los indicadores asociados al gasto de bolsillo son útiles para identificar la probabilidad de
empobrecimiento, son imperfectos. Una mejor aproximación se realiza estudiando directamente los efectos económicos generados por los eventos negativos de
salud. Por ejemplo, en el caso de las regiones objetivo, el 35% de las familias revelaron que alguno de sus miembros experimentó una enfermedad o accidente
grave (cifra que alcanza el 45% en San Martín y apenas 12% en Huancavelica). De este total, el 93% declaró que dicha situación tuvo efectos económicos
negativos (cifra que alcanza el 95% en Junín y 91% en Piura), los cuales para el 58% del total no se solucionarán en el corto plazo (cifra que alcanza el 82% en
Huancavelica y 50% en Junín). Combinando estas cifras es posible calcular cual es el poder de empobrecimiento (entendido como una reducción de mediano o
largo plazo en la capacidad de generación de ingresos) de un evento negativo en la salud. Para las regiones objetivo esta probabilidad alcanza el 54%, siendo
mayor en Huancavelica y Cajamarca (77% y 61%, respectivamente) frente a Junín y San Martín (48% en ambos casos). Piura registra una situación intermedia
con 58%.
59
Las personas que se perciben enfermas, no necesariamente buscan atención. En el caso de las regiones objetivo, lo que se registra es que solo la mitad busca
atención. El resto no lo hace fundamentalmente por razones personales (consideran que la enfermedad no es grave, se auto-medican o declaran no tener
tiempo). Sin embargo, un porcentaje no menor (30%) refiere a que no asistieron a un centro de salud o bien por problemas con la provisión (no hay oferta u
oferta de mala calidad) o por restricciones económicas. Es importante prestarle atención a esta última razón (12% del total) en la medida que la cobertura de
seguro podría resolver parcialmente la brecha de atención. La incidencia de las razones de atención por causas económicas difiere en las regiones, siendo
estas mayores en Piura (20%) frente a Huancavelica (3%), lo cual podría estar relacionado (como veremos más adelante) con la cobertura de del SIS. No
obstante, a pesar que el SIS ciertamente colabora en reducir la brecha de atención (por lo menos aquella que surge por razones económicas) no la elimina
completamente. Por ejemplo, en las regiones objetivo el 11% de la población afiliada al SIS sigue refiriendo las razones económicas como determinantes en su
falta de acceso a un establecimiento de salud.
Entre aquellos que buscaron atención, la asistencia a proveedores públicos y privados se distribuye de manera casi equitativa, siendo mayor la presencia
Estatal (sobre todo del MINSA) en Huancavelica y Cajamarca (67% y 51%, respectivamente de las personas refieren haberse atendido ahí) frente a Junín, Piura
y San Martín (entre 30% y 40%). Como es natural suponer, en la medida que las condiciones de vida más precarias, la oferta pública tiende a dominar más. Lo
contrario ocurre respecto a los indicadores de tiempo de espera. Si entendemos al tiempo de espera en ser atendido como un indicador indirecto de la
congestión de los establecimientos de salud, es intuitivo encontrar que en las zonas urbanas de las regiones más desarrolladas (por ejemplo, Piura y San
Martín) tales condiciones sean las más preocupantes. Mientras que en Huancavelica el tiempo de espera es de 10 minutos en promedio, en San Martín es de
40 minutos y en Piura llega a ser de una hora. Distinguiendo según tipo de seguro de salud se encuentra que el tiempo de espera de la población afiliada al SIS
es menor que el resto de personas que acuden a EE.SS. públicos. De este modo se configuran dos brechas de atención diferenciadas, en las zonas rurales
pobres caracterizadas por la falta de servicio y en las zonas urbanas de clase media por congestión de los mismos.
Conclusiones
60
Conclusiones
Es un error presumir que la provisión de servicios de salud ocurre de manera aislada a partir de la acción de los establecimientos de salud. Por el
contrario, ocurre a través de un complejo sistema de articulación entre diferentes actores (MINSA, SIS, Gobierno Regional, Direcciones Regionales de
Salud, Unidades Ejecutoras, UDR) a partir de objetivos comunes de orden superior como son la salud materno-infantil y la reducción de la
desnutrición crónica infantil. Dicha articulación puede operar en los aspectos de gestión y en términos financieros. La revisión documentaria arroja
que la concordancia de los documentos de planificación entre el SIS y los Gobierno Regionales es parcial aunque a nivel de formulación presupuestal
sí existen líneas identificables que responden a objetivos y estrategias asociadas a la reducción de la desnutrición crónica infantil y salud materno-
infantil. Esto es así en la medida que todos actores alrededor de los resultados sanitarios formulan y ejecutan su presupuesto de acuerdo a la
estructura de los programas presupuestales (PAN y SMN) lo cual alinea las intervenciones bajo la lógica insumo/producto/resultado. De este modo,
al estar determinada la estructura presupuestal y los Gobiernos Regionales organizados alrededor de ella, la concordancia documentaria es menos
relevante y lo que cobra relevancia es la coherencia en términos de presupuesto con metas de cobertura, calidad y procesos. Lamentablemente,
cuando se analiza la asignación presupuestal y la ejecución del presupuesto se identifica una baja correlación entre el presupuesto y la incidencia de
brechas o respecto al logro de metas y la distribución del mismo entre actividades preventivas y recuperativas. No obstante, un elemento positivo
que ha logrado alinear (todavía parcialmente) la estructura de incentivos a nivel institucional ha sido el sistema de pago capitado y los convenios
cápita.
61
Conclusiones
La proporción de población afiliada al Seguro Integral de Salud alcanza el 54% del total de la población en las regiones objetivo, siendo la mayor cobertura
registrada en Huancavelica (80%). Luego, en orden de importancia destacan Cajamarca (64%) y San Martín (61%) y por último Piura (47%) y Junín (38%). El
crecimiento desde el año 2009 (casi 10pp.) de la cobertura del SIS ha posicionado esta estrategia de aseguramiento como la principal, por encima de ESSALUD
(16%, en promedio) y otros seguros (5%, en promedio). La región que más ha crecido en cobertura es Junín (13 pp.) y la que menos Piura (5 pp.), donde por el
comportamiento errático de la serie se puede concluir cierta estabilidad y posibles dificultades por ampliar el seguro.
Los afiliados al SIS se concentran fundamentalmente entre la población más vulnerable del país. Por ello, no es de sorprender que mientras que la afiliación en
las zonas urbanas de las regiones objetivo alcanza 40% en zonas rurales esta es superior al 70%. La mayor cobertura rural ocurre nuevamente el Huancavelica
(87%) seguido de Cajamarca (72%) y San Martín (73%), siendo menor en Piura (68%) y Junín (56%) a pesar del elevado grado de pobreza de estas zonas. Un
comportamiento similar ocurre respecto a la población indígena donde la cobertura del SIS alcanza el 72% (frente a un 50% de la población no indígena), sobre
todo en Huancavelica (86%). No obstante, a pesar de este sesgo claramente pro-pobre en la cobertura de SIS cuando se calcula formalmente la cobertura del
seguro entre la población que vive en situación de pobreza, todavía persiste una brecha importante por cubrir. De acuerdo con la información revisada casi el 25%
de la población pobre de las regiones objetivo no tiene acceso al SIS, siendo esta brecha incluso superior al 30% en el caso de Piura. Un contraste interesante
ocurre cuando se analiza la cobertura de la población en los estratos altos de la población, donde se registran tasas de cobertura cercanas al 20% (por ejemplo,
en el caso del quintil superior).
La tasa de subcobertura del SIS se calcula como la proporción de la población no afiliada y que debería estarlo. Para calcular aquellos que deberían estar afiliados
se incluyen los pobres y otras poblaciones identificadas como vulnerables por el programa que no tengan acceso a otro seguro (poblaciones alto-andinas,
amazónicas, gestantes, niños menores de 5 años y beneficiarios del programa Qali Warma). Con ello se identifica que en las regiones objetivo la brecha de
cobertura todavía alcanza al 23% de la población elegible, siendo esta brecha mayor en Junín y Piura (32% y 28%, respectivamente) y menor en Huancavelica
(7%) con resultados muy cercanos al promedio en el caso de Cajamarca y San Martín (21%).
62
Conclusiones
Las estrategias actuales de monitoreo y evaluación pueden agruparse genéricamente en dos grupos de instrumentos: i) los que aplican elementos de auditoria médica; ii)
los que utilizan procedimientos de verificación de pautas, acuerdos, directrices, normas con el propósito de mejorar procesos vinculados con la gestión del servicio. En el
primer grupo, a diferencia del segundo, el referente de verificación es un estándar clínico/médico establecido en base a la mejor evidencia disponible y para ello se examina
caso por caso la calidad de la atención médica en términos del juicio clínico. Bajo este grupo ubicamos a cinco estrategias: Proceso de Control Automatizado, Proceso de
Control Posterior, Supervisión de Garantías Explicitas, Auditoria de Expedientes no Tarifados y Auditoria de Cobertura Extraordinaria. Las revisiones sistemáticas
documentan que el efecto de las diferentes técnicas de auditoria médica en la calidad de las prestaciones no es concluyente, y en aquellos donde el efecto es positivo, el
impacto es de débil a intermedio. Según estas revisiones, la eficiencia, efectividad y utilidad de la auditoría depende de: i) los procesos institucionales establecidos que
faciliten la realización de la auditoria; ii) los mecanismos de retroalimentación de los hallazgos de las auditorias; iii) la metodología de la auditoria. Respecto del segundo
grupo, ubicamos las tres estrategias siguientes: Supervisión de cumplimiento de compromisos en los convenios firmados con regiones, Supervisión del programa articulado
nutricional, Supervisión de programa de salud escolar. Por definición las tres estrategias se ejecutan en la lógica de verificar acuerdos, pautas, normas con un mandato de
cumplimiento y en caso de incumplimiento con consecuencias definidas. De esta manera consideramos que son mecanismos que cumplen un rol administrativo, y con una
especificidad tal respecto del cual no se dispone de evidencias que prueben su impacto en la calidad de la prestación de servicios de salud.
63
Conclusiones
Se exploraron algunas de las estrategias que el SIS ha implementado que pueden contribuir a la calidad de las prestaciones. Específicamente los
mecanismos de pago capitado, convenios con las regiones y servicios de terceros con instituciones privadas. En el primer caso, el mecanismo de pago
capitado consiste en valorizar el volumen anual de producción de las prestaciones del primer nivel en base a un costo medio por prestación. En estricto,
el mecanismo desarrollado por el SIS, combina elementos de un pago capitado con la lógica de un pago por desempeño. A priori, éste mecanismo
puede ser muy efectivo para incrementar la cobertura de las intervenciones prevención y promoción de la salud. Sin embargo, un punto que requiere de
mayor análisis es respecto de la selección de indicadores y la formulación de metas para medir el desempeño, así como también las pautas que ayuden
a determinar el monto que debe ser transferido bajo el esquema de pago por desempeño. En el segundo caso, la implementación del mecanismo de
pago capitado antes descrito se ha realizado mediante la suscripción convenios entre el SIS y los Gobiernos Regionales. En el convenio se establece el
monto anual, la cantidad a transferir de manera prospectiva y el saldo condicionado al cumplimiento de metas en indicadores. Para el Gobierno
Regional, la principal ventaja de suscribir un convenio es la predictibilidad del monto que recibirá durante el año, mientras que para el SIS, mediante
éste instrumento vincula cobertura de servicios con transferencia de recursos. Bajo este mecanismo es posible incluir prestaciones orientado tanto a la
prevención primaria y secundaria (en caso de las enfermedades crónicas), pero respecto de incluir las prestaciones recuperativas es un punto quiere de
mayor análisis, en particular por la dificultad para vincular con indicadores de cobertura. En el tercer caso (servicio de terceros), se entiende que en
conformidad con las normas promulgadas en el marco de la reforma de salud; el SIS en la actualidad ha suscrito contratos de compra de servicios de
salud a entidades privadas ante la falta la de disponibilidad de determinados servicios en los establecimientos de salud públicos y principalmente
procedimientos médicos (exámenes auxiliares). El mecanismo de pago sigue la lógica de un pago por servicio de acuerdo a una tarifa organizada sobre
el listado del CPT. Este mecanismo requiere de procedimientos que detecten tempranamente comportamientos de selección de riesgo por parte de los
proveedores privados.
64
Conclusiones
La primera entrada para analizar los aspectos de cultura de aseguramiento y empoderamiento es a través de la valoración de los usuarios por los servicios
de aseguramiento. Al respecto, un primer dato alentador es que casi la totalidad de los usuarios reconoce la importancia de tener el seguro. Por otro lado,
solo la mitad de ellos (en las regiones objetivo) se encuentra satisfecho con su actual seguro, cifra que es igualmente aplicable para aquellos asegurados
mediante el SIS como otros seguros. Los contrastes en las regiones son interesantes. Por ejemplo, mientras que la satisfacción es muy alta en Cajamarca
y San Martín (77% y 74%, respectivamente) esta es minoritaria en Piura (32%) con niveles promedio en Junín (63%) y Huancavelica (40%). Respecto a los
factores que influyen en la satisfacción en los usuarios están los beneficios identificados se pertenecer a un seguro. Al respecto, se observa que de
manera generalizada el principal beneficio identificado es el acceso a consulta médica y medicamentos. No obstante, es importante reconocer que la
satisfacción por el seguro está influida tanto por los servicios propios del seguro como del servicio del establecimiento de salud. Si bien la satisfacción con
los establecimientos es menor que con el seguro, existe una correlación positiva entre ambas cifras.
La segunda entrada analítica se refiere a la exploración de los sistemas de quejas y reclamos. Al respecto, se identifica que solo el 27% de la población
afiliada al SIS en las regiones objetivo presentó algún problema en la atención, cifra que se ubica incluso alrededor del 5% para San Martín y Cajamarca o
alrededor del 10% en Junín. En las zonas donde se registran mayores quejas son Piura (56%) y Huancavelica (33%). Los problemas reportados con mayor
regularidad son problemas con la consulta y disponibilidad de medicamentos. Respecto a problemas con el seguro, en promedio solo el 7% de la población
asegurada al SIS reporta haber tenido algún tipo de problema, sin embargo, no debe pasar desapercibido el valor extremo de casi 60% reportado en
Huancavelica. No solo la proporción de problemas es baja, también lo es la presentación de reclamos, que llega en promedio al 13% y en las regiones no
supera el 30%. Esto ocurre a pesar que el 63% de los afiliados al SIS conoce donde presentar un reclamo. Se pueden hacer ciertas hipótesis alrededor de
este comportamiento, por ejemplo, que los problemas registrados no son graves o probablemente bajas expectativas sobre el procedimiento de solución.
65
Recomendaciones
Primero, respecto a la MML y el planteamiento conceptual de la intervención, más que un problema de causalidad lo que se evidencia es debilidad de la
vinculación entre actividades, resultados y objetivos. Ello va a generar dificultades para sustentar el grado de atribución que tienen los cambios en los
indicadores de objetivos por las acciones específicas del programa SISTEC tal como está planteado. Al respecto, lo que se sugiere es sincerar la MML del
programa. Una alternativa es incluir un resultado adicional asociado con la implementación de pagos de mecanismos de pago para incentivar la cobertura y
calidad de las prestaciones. Las actividades a este nivel podrían orientarse a desarrollar pilotos y experimentaciones alrededor de las combinaciones de
mecanismos de pago más efectivos. Una segunda opción (probablemente con mayor sentido de realidad) es sincerar los criterios de evaluación y ubicarlos al
nivel de ciertos indicadores de resultados u objetivos específicos donde se intuye que el vínculo con las actividades es mayor.
Segundo, el diagnóstico situacional realizado permite sugerir una estrategia de intervención que diferencie ciertos aspectos (más que en la estructura, en el
énfasis) de la intervención. Esto se puede intuir a partir de la diferente incidencia de las variables de diagnóstico consideradas. En primer lugar, en términos de
morbilidad y mortalidad se identifica el líneas generales una problemática homogénea alrededor de las enfermedades respiratorias (por incidencia y gravedad)
por lo que la cadena de atenciones deberá considerar un especial énfasis en este tipo de afecciones. Luego, problemas particulares de anemia se registran en
Junín y Huancavelica, mientras que en nutrición, Piura muestra dificultades para reducir sus tasas actuales. En el caso de mortalidad infantil Huancavelica (por
nivel) y Junín y Piura (por tendencia: aumento) requieren particular atención. Estos resultados sanitarios deben ser abordados tanto por las acciones concretas
del programa orientadas incrementar la cobertura de las 39 intervenciones del PAN y SMN en la población pobre. Al respecto, dado el análisis de
establecimientos de salud se notan brechas de cobertura (en el primer nivel rural) y congestionamiento (en los niveles superiores urbanos). Por lo cual una
acción de corto plazo es reforzar el primer nivel de atención.
En segundo lugar, en términos cobertura del SIS, a pesar que el departamento de Huancavelica es el que muestra la mayor probabilidad de empobrecimiento
por evento de salud (posiblemente por condiciones de vulnerabilidad estructural) la principal preocupación que arroja el estudio es Cajamarca. Los gastos de
bolsillo de esta región están revelando un nivel de exposición que no está de acuerdo con su nivel de ingresos. Del mismo modo, la población pobre de Piura y
Junín es la que revela las mayores dificultades de acceso al SIS, por lo que las acciones de cobertura deberán ser reforzadas sobre todo en estos
departamentos. Además, no debe perderse de perspectiva que a pesar que los niveles de cobertura en Huancavelica son elevados, esta es la región donde se
registran la mayor cantidad de quejas alrededor del seguro. Por ello, acciones que mejoren la calidad de la atención deberán orientarse hacia este
departamento de manera particular. Al respecto, en línea con las actividades de SISTEC se sugiere reforzar los sistemas de quejas y reclamos de modo que
permitan sistematizar las quejas y generar procedimientos de retroalimentación hacia el proveedor.
66
Tercero, respecto a la articulación de los actores en los aspectos de gestión y financieros tres aspectos consideramos que son claves ser revisados. En primer lugar, la
reglas de asignación del presupuesto del SIS entre departamentos y entre las intervenciones del PAN y el SMN, de tal manera que el presupuesto total (Gobierno
Regional y SIS) del departamento se ajuste a la magnitud del problema, a las metas de cobertura y al contexto de la región. En segundo lugar, las estructuras de costos
que sustentan el presupuesto de cada uno de los de servicios del PAN y SMN. En la formulación del presupuesto, si bien tanto el SIS como los Gobiernos Regionales
utilizan la estructura del PpR de cada Programa Presupuestal es evidente que las estructuras de costos no son concordantes. De una parte, el SIS define su presupuesto
en base a la valorización de la producción histórica de las prestaciones, para lo cual usa un tarifario basado en el catálogo de servicios de SIS y en el catálogo de
exámenes auxiliares del CPT, mientras que el Gobierno Regional usa la estructura de costos establecidos por el Ministerio de Salud para cada uno de los productos de
los programas presupuestales. Tercero, los flujos de transferencia de recursos del SIS y el calendario de ejecución anual del presupuesto, de tal forma que el
cronograma de adquisición de bienes(medicamentos) y servicios(personal) indispensables para la prestación de servicios no se ve retrasado por demoras en las
transferencias del SIS.
Cuarto, la evidencia empírica sugiere que una apropiada combinación de mecanismos de pago a los prestadores incrementa el desempeño en términos de cobertura y
calidad de la prestación. Un esquema interesante desde el punto de vista conceptual es el de pago capitado complementado con los convenios cápita de las regiones y
esquemas de supervisión de las garantías explícitas. Se sugiere insistir en este esquema aunque se identifican espacios de mejora. En primer lugar, un sistema de pago
basado en capitación debe estar acompañado de un incremento en la autonomía de los proveedores, sobre todo en contratación de personal y determinación de
salarios, definición de lista de insumos y cantidades, disposición de infraestructura, organización estructural, definición del portafolio de servicios a entregar y uso de
recursos adicionales por ganancias de eficiencia. En segundo lugar, si es que el interés es alinear el mecanismo de pago con los resultados sanitarios propuesto la
experiencia internacional privilegia pago capitado para financiar prestaciones preventivas por lo que puede explorarse acotar el alcance a solo preventivas y luego
agruparlas por ciclo de vida para configurar diferentes paquetes prestacionales. En tercer lugar, continuar con el modelo mixto (capitado y desempeño), pero un punto
que requiere mayor análisis es la selección de indicadores, formulación de metas y determinación de pautas que ayuden a determinar los montos de las transferencias.
En cuarto lugar, se requiere mayor análisis respecto a la inclusión de funciones recuperativas, sobre todo por la dificultad de vincularla con indicadores de cobertura. En
este caso, la sugerencia es avanzar con la medición del desempeño basado en indicadores asociado a las garantías explícitas. Al respecto, es importante notar que de
las 34 GES, solo 5 se encuentran incluidas en los convenios, pero ninguna de ellas es objeto de medición. Sugerimos avanzar en instrumentos y metodológicas que
permitan potenciar este aspecto.
Recomendaciones
67
Recomendaciones
Quinto, se deben mejorar los aspectos de supervisión, sobre todo en lo que refiere a la calidad de las prestaciones. Avanzar en el impacto sobre calidad de las
prestaciones requiere mínimamente: i) Formular un solo marco conceptual de referencia para el desarrollo y puesta en marcha de las diferentes técnicas de
auditoria médica que realice el SIS desde su rol de entidad aseguradora, en tal sentido, la cinco estrategias señaladas se debería rediseñar con arreglo a ese nuevo
marco de referencia conceptual; ii) Desarrollar con la entidad responsable de la rectoría y de la regulación los estándares clínicos por lo menos para las 34 GES
establecidos en el PEAS, incluyendo la adecuación de sistemas de información y la definición de instrumentos de observación, verificación y medición; iii)En el marco
de mecanismos de pago por desempeño, las auditorías médicas, al parecer tendrían un mayor impacto en la calidad de las prestaciones. En ese sentido evaluar la
conveniencia de incorporar indicadores de calidad como parte de la lista de indicadores de desempeño de los convenios que el SIS suscribe con las regiones.
Sexto, entendemos la propuesta de indicadores presentada como un insumo para el establecimiento de un sistema de monitoreo basado en metas cuantitativas. Al
respecto, el ejercicio participativo desarrollado arroja un conjunto de lecciones que deben tomarse en cuenta. En primer lugar, el sistema de monitoreo debe
vincularse con un sistema de evaluación de impacto de modo que no solo se mida el progreso de los indicadores sino el grado de atribución a las acciones del
programa SISTEC. Los aspectos críticos en el diseño de este sistema de evaluación es la selección de los indicadores de impacto y las fuentes de información a
utilizar. Respecto a lo primero, el limitado vínculo de las acciones de SISTEC con los resultados de orden superior posiblemente sugiera que lo más pertinente sea
centrar la atención en los indicadores de resultados u objetivos específicos. Respecto a lo segundo, si se insiste en trabajar con información secundaria, por el
momento, dicha evaluación es posible únicamente a partir de indicadores que se construyan a partir de la ENAHO (que permite la reconstrucción de la línea de
base). En segundo lugar, los 22 indicadores de seguimiento considerados deben considerarse como parte de una matriz inicial, la cual debe enriquecerse sobre todo
en términos del resultado 1 (indicadores de calidad de las prestaciones sobre todo garantías y estándares) y resultado 2 (indicadores de satisfacción). En tercer
lugar, a nivel operativo se deben reforzar los sistemas estadísticos de las regiones y la sede central del SIS de modo que la información sea procesada con criterios
uniformes. En el corto plazo, se requieren actividades recurrentes de asistencia técnica, mejoras en los canales de comunicación y reforzar documentos técnicos.
Con ello, se espera reducir el nivel de incertidumbre respecto a los valores de los indicadores, procedimientos de cálculo y las discrepancias entre los diferentes
actores la cadena de valor. En el largo plazo se requiere converger hacia un sistema de información único que englobe los diferentes sistemas de indicadores y las
diferentes instancias desde la fuente (consultorio).
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Álvaro Monge Zegarra
Socio
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DISEÑO Y EJECUCIÓN DEL DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DEL PROGRAMA SISTEC EN LAS REGIONES OBJETIVO CAJAMARCA, HUANCAVELICA, JUNÍN, PIURA Y SAN MARTÍN – RESUMEN EJECUTIVO
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