DIRECTRICES CLÍNICAS | 3 DE ENERO DE 2017

Gestión de aguda y recurrente gota: Una Guía de Práctica Clínica de la American College of Physicians GRATUITO

Amir Qaseem, MD, PhD, MHA; Russell P. Harris, MD, MPH; Mary Ann Forciea, MD; Para el Comité de Guías Clínicas del Colegio Americano de Médicos ( * )

ADVERTENCIA: “ES TRADUCCION DE GOOGLE”

AbstractoDescripción:El Colegio Americano de Médicos (ACP) desarrolló esta guía para presentar las pruebas y proporcionar recomendaciones clínicas sobre el tratamiento de la gota.

Métodos:Utilizando el sistema de calificación ACP, el comité basó estas recomendaciones en una revisión sistemática de ensayoscontrolados aleatorios; revisiones sistemáticas; Y los grandes estudios observacionales publicados entre enero de 2010 ymarzo de 2016. Los resultados clínicos evaluados incluyeron dolor, hinchazón y sensibilidad de las articulaciones, actividades de la vida diaria, evaluación global del paciente, recurrencia, resultados intermedios de los niveles de urato sérico y daños.

Público objetivo y población de pacientes:El público objetivo de esta guía incluye a todos los clínicos, y la población de pacientes objetivo incluye adultos con gota aguda o recurrente.

Recomendación 1:ACP recomienda que los médicos elijan los corticosteroides, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) o la colchicina para tratar a los pacientes con gota aguda. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)Recomendación 2:ACP recomienda que los médicos usen dosis bajas de colchicina cuando usen colchicina para tratar la gota aguda. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Recomendación 3:ACP recomienda no iniciar la terapia de reducción de urato a largo plazo en la mayoría de los pacientes después de un primer ataque de gota o en pacientes con ataques infrecuentes. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)Recomendación 4:ACP recomienda que los médicos clínicos debatan los beneficios, los daños, los costos y las preferencias individuales con los pacientes antes de iniciar la terapia de reducción del urato, incluida la profilaxis concomitante, en pacientes con ataques recurrentes de gota. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)La gota, una de las formas más comunes de artritis inflamatoria, es causada por la acumulación de exceso de cristales deurato (urato monosódico) en fluidos articulares, cartílagos, huesos, tendones, bursas y otros sitios. Los pacientes experimentan hinchazón y dolor en las articulaciones durante los ataques de gota, conocidos como artritis gotosa aguda. En algunos pacientes, la frecuencia y la duración de los ataques agudos aumentan con el tiempo y conducen a la gota crónica, que puede estar asociada con depósitos de cristales de ácido úrico conocidos como tofos. Los factores de riesgo para la gota incluyen sobrepeso u obesidad; hipertensión; consumo de alcohol; Uso diurético; Una dieta rica en carne, mariscos y alimentos o bebidas de alta fructosa; Y la mala función renal ( 1-4 ). Alrededor del 3,9% de los adultos estadounidenses mayores de 20 años informan que le dijeron en algún momento que tenían gota ( 5 ). Este

porcentaje aumentó aproximadamente un 1% en los 10 años anteriores a 2007, probablemente debido a un aumento paralelo en las condiciones asociadas con la hiperuricemia. Un estimado de $ 1 mil millones se gasta anualmente en atención ambulatoria para la gota, en gran medida en los tratamientos y medicamentos recetados ( 6 ).

El tratamiento de la gota incluye enfoques farmacológicos y no farmacológicos. Las terapias farmacológicas se centran en las estrategias de reducción del urato y en los fármacos antiinflamatorios ( Tabla 1 ). La gestión no farmacológica se centra en los cambios en la dieta y el estilo de vida, incluyendo la pérdida de peso y el ejercicio.

Tabla 1. Agentes Farmacológicos para el Tratamiento de la Gota

Orientación Enfoque y población objetivo

El propósito de esta guía del Colegio Americano de Médicos (ACP) es proporcionar orientación sobre el tratamiento de la gota aguda y recurrente en adultos. Estas recomendaciones se basan en un documento de antecedentes ( 7 ) y una revisión sistemática de evidencias patrocinada por la Agencia de Investigación y Calidad de la Salud (AHRQ) ( 8 ). Para obtener orientación sobre el diagnóstico de la gota, consulte la directriz ACP correspondiente ( 9 ).

Métodos

Revisión sistemática de la evidencia

La revisión de la evidencia fue conducida por el Centro de Práctica de la AHRQ en el Sur de California basado en Evidencia-RAND Corporation. En el Apéndice , así como en el artículo ( 7 ) y el informe completo ( 8 ) adjuntos se pueden encontrar detalles metodológicos adicionales . Los revisores buscaron en varias bases de datos los estudios publicados entre enero de 2010 y marzo de 2016. Los revisores combinaron datos cuando fue posible utilizando metanálisis y evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad de los estudios de acuerdo con los métodos establecidos. La población estudiada incluyó a todos los adultos (mayores de 18 años) con diagnóstico de gota.

La revisión evaluó intervenciones no farmacológicas, incluyendo intervenciones dietéticas, suplementos dietéticos y tratamientos alternativos; Intervenciones farmacológicas, incluyendo fármacos antiinflamatorios, colchicina, terapias reductoras de urato y combinación de fármacos; Y combinaciones de fármacos y tratamientos dietéticos o alternativos. Los resultados evaluados incluyeron el resultado intermedio de los niveles de urato sérico; Resultados de salud, tales como recurrencia, dolor, hinchazón y sensibilidad de las articulaciones, actividades de la vida diaria, evaluación global del paciente y desarrollo de tofos; Y daña.

Clasificación de las pruebas y elaboración de recomendaciones

Esta directriz fue desarrollada por el Comité de Guías Clínicas de la ACP (CGC) de acuerdo con el proceso de desarrollo de la guía de ACP, cuyos detalles se pueden encontrar en el documento de métodos ( 10 ). El CGC usó los cuadros de evidencia en la revisión sistemática acompañante ( 7 ) y el informe completo ( 8) al reportar la evidencia y calificó las recomendaciones usando el enfoque GRADE (Grado de Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones) ( Tabla 2 ). Los autores de la revisión de la evidencia consideraron el conocimiento fisiológico previo y la evidencia indirecta y directa al calificar la evidencia ( 11 , 12 ).

Tabla 2. El Sistema de Calificaciones de la Guía del Colegio Americano de Médicos *

Revisión por pares

La revisión de la evidencia de la AHRQ fue enviada a los revisores pares invitados y publicada en el sitio Web de AHRQ para comentarios públicos. La directriz se sometió a un proceso de revisión por pares a través de la revista y se publicó en línea para los comentarios de los regentes ACP y los gobernadores de los países ACP, que representan a los miembros ACP a nivel regional.

Tratamiento Farmacológico de la Gota Aguda

Eficacia (beneficios y daños) de los tratamientos farmacológicos

Un total de 28 estudios evaluaron los tratamientos farmacológicos de la gota ( 13-40 ).

ColchicinaSeis revisiones sistemáticas existentes ( 41-46 ) informaron sobre la eficacia (resultados de salud) de la colchicina en el tratamiento de la gota aguda de 5 ensayos controlados aleatorios (ECA) ( 17 , 18 , 47-49 ). La evidencia de alta calidad demostró que la colchicina reduce el dolor en pacientes con gota aguda ( 17 , 18 ). La evidencia de calidad moderada deun estudio ( 17 ) demostró que dosis más bajas de colchicina (dosis inicial de 1,2 mg seguido de 0,6 mg después de 1 hora) son tan efectivas como dosis más altas (1,2 mg seguido de 0,6 mg / h durante 6 horas) para Reducen el dolor y se asocian con menos efectos adversos gastrointestinales (para diarrea: 77% en el grupo de dosis alta, 23% en el grupo de dosis baja y 14% en el grupo de placebo).

Fármacos anti-inflamatorios no esteroideosUn ensayo controlado con placebo de tenoxicam (40 mg una vez al día) demostró que reduce el dolor, pero no es diferente del placebo para la hinchazón en pacientes con gota aguda. La evidencia de alta calidad de 1 ECA ( 38 ) y los datos observacionales mostraron que los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) reducen el dolor en pacientes con gota aguda. Estos fármacos han conocido actividad anti-inflamatoria y se ha demostrado que reducen el dolor en muchas condiciones. Además, se han utilizado con éxito para prevenir las llamaradas de gota durante la terapiade reducción de urato. Los principales daños de los AINEs son los efectos adversos gastrointestinales que van desde la menor (dispepsia) hasta graves (perforaciones, úlceras y sangrado). El uso a largo plazo de dosis más altas puede causarinsuficiencia renal crónica.

CorticosteroidesNo hubo ensayos controlados con placebo de corticosteroides orales. La evidencia indirecta de alta calidad sugirió que los corticosteroides sistémicos reducen el dolor en pacientes con gota aguda. Aunque no hubo evidencia directa que

evaluara la eficacia de los corticosteroides sistémicos para tratar la gota, los corticoesteroides tienen un efecto antiinflamatorio probado y demostraron ser equivalentes a los AINE para diversos resultados en 6 ECA ( 15 , 24 , 28 , 35 , 36, 40 ). El uso prolongado de corticosteroides se asocia con efectos adversos que dependen de la dosis y la duración y afectan a casi todos los órganos del cuerpo. Estos incluyen disforia, trastornos del estado de ánimo,elevación de los niveles de glucosa en la sangre, supresión inmune y retención de líquidos.

Corticotropina derivada de animalesAunque no se identificaron ECA controlados con placebo, pruebas de calidad moderada sugirieron que la corticotropinaparenteral reduce el dolor en pacientes con gota aguda. La corticotropina ha conocido actividad antiinflamatoria, y la evidencia de dos ensayos de eficacia comparativa demostró que era similar a los AINE ( 29 ) y corticosteroides ( 30 ) para diversos resultados. Los daños de la corticotropina son probablemente similares a los de los corticosteroides, debido a actividades biológicas similares.

Eficacia Comparativa (Beneficios y Accidentes) de los Tratamientos Farmacológicos

AINE versus NSAIDsLa evidencia de calidad moderada de 16 ECA ( 13 , 14 , 16 , 19-23 , 25-27 , 31-34 , 39 ) no mostró diferencias clínicamente importantes en las comparaciones de los diferentes tipos de AINE entre sí en pacientes con gota.

Corticosteroides versus CorticotropinaUn ECA ( 30 ) no mostró diferencias en la duración de los ataques de gota aguda ni en el número de articulaciones afectadas al comparar la corticotropina con la triamcinolona intramuscular.

Corticosteroides versus NSAIDsSeis ECA ( 15 , 24 , 28 , 35 , 36 , 40 ) no mostraron diferencias en el tiempo para la resolución de los síntomas, el estado clínico de la articulación en el seguimiento o la reducción del dolor entre los AINE y los corticosteroides. Sin embargo, los AINES se asociaron con eventos adversos gastrointestinales, no-gastrointestinales y graves más frecuentes( 46 ).

AINEs versus inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa-2Cuatro ECA no mostraron diferencias en el dolor, hinchazón de las articulaciones, mejoría global y calidad de vida relacionada con la salud cuando se compararon los AINEs y los inhibidores de la ciclooxigenasa-2. Los inhibidores de ciclooxigenasa-2 se asociaron con menos eventos adversos totales (38% vs. 60%) y menos retiros debido a eventos adversos (3% vs. 8%) que los AINE.

AINEs versus corticotropina parenteralUn ECA ( 29 ) demostró que el tiempo hasta el alivio del dolor era más corto con corticotropina que con la indometacina, 50 mg 4 veces al día (3 vs 24 horas). No se informaron efectos adversos en pacientes tratados con corticotropina, mientras que los AINE se asociaron con malestar abdominal o dispepsia (55%) y cefalea (38%).

Eficacia basada en subgrupos

Ningún estudio presentó datos de efectividad para subgrupos basados en sexo, episodio agudo, antecedentes de gota, estado de HLA-B * 5801, tofos o comorbilidades.

Dieta y estilo de vida de la gota

Eficacia (beneficios y daños) de la dieta y la gestión del estilo de vida

La evidencia de 4 revisiones sistemáticas de ECA ( 42 , 51-53 ) y 2 nuevos ECA ( 54 , 55 ) fue insuficiente para determinar la eficacia de las terapias dietéticas en los resultados sintomáticos. La evidencia de baja calidad de una revisión sistemática ( 52 ) de 13 ensayos con alta heterogeneidad mostró que la suplementación con vitamina C redujo los niveles de urato sérico (-20,8 μmol / L [-0,35 mg / dl] [IC del 95%, -39,3 a -1,8 μmol / L {-0,66 a -0,03 mg / dL}]).

La evidencia de baja calidad de un estudio ( 54 ) demostró que el asesoramiento específico de la gota sobre los cambios dietéticos (tales como la reducción de la ingesta de carne roja, mariscos y alimentos ricos en levadura y el aumento de laingesta de productos lácteos bajos en grasa, verduras y cerezas) No es más eficaz que la consejería dietética general (promover la pérdida de peso y reducir el consumo de alcohol) para reducir los niveles de urato sérico en pacientes con gota.

Evidencia de 5 revisiones sistemáticas ( 41 , 56-59 ) fue insuficiente para determinar la eficacia de la medicina tradicional china, incluyendo las hierbas y la acupuntura, en los resultados sintomáticos.

Eficacia basada en subgrupos

No hubo datos de efectividad basados en sexo, episodio agudo, antecedentes de gota, estado de HLA-B * 5801, tofos o comorbilidades.

Manejo Farmacológico de la Hiperuricemia para Reducirla Gota Recidivante u Otros Resultados de la Salud

Eficacia (beneficios y daños) de la terapia farmacológica

La evidencia de alta calidad de 4 ECA ( 60-63 ) demostró que la terapia de reducción de urato (alopurinol y febuxostat) reduce los niveles de urato en suero. La evidencia de alta calidad de 2 ECAs demostró que la terapia de reducción de urato no reduce el riesgo de ataques de gota en los primeros 6 meses. No hubo ECA a largo plazo que compararan los brotes de gota entre los pacientes tratados versus aquellos no tratados con la terapia de reducción de urato. La evidencia observacional del seguimiento de 2 ECA ( 64 ) y de varios estudios de cohortes retrospectivos ( 65-67 ) demostró consistentemente que los pacientes con niveles más bajos de urato en suero tenían menos erupciones que aquellos con niveles más altos. Junto con el hecho de que el urato se cristaliza a un nivel superior a aproximadamente 416 μmol / l (7mg / dl) La evidencia se califica como de calidad moderada que la terapia de reducción de urato a largo plazo (> 1 año) reduce los brotes de gota. Consideramos que la magnitud de esta reducción es incierta.

El evento adverso más frecuente con alopurinol es la erupción cutánea. La mayoría de los efectos adversos graves asociados con el alopurinol (≥ 40 años de historia) son raros, leves y reversibles; Sin embargo, también se han reportadoreacciones de hipersensibilidad fatal con el fármaco ( 68 ). Las personas con el haplotipo HLA-B * 5801, prevalente en personas asiáticas (incluidas las de origen chino y tailandés) y en personas coreanas con enfermedad renal crónica en estadio 3 o peor, pueden tener un mayor riesgo de efectos adversos graves con alopurinol ( 69 - 75 ). Los efectos adversos más frecuentes de los ensayos limitados de febuxostat fueron dolor abdominal, diarrea y dolor musculoesquelético.

Eficacia Comparativa (Beneficios y Accidentes) de la Terapia Farmacológica

La evidencia se obtuvo de 4 revisiones sistemáticas de alta calidad ( 76-79 ) comparando la eficacia de febuxostat y alopurinol. La incidencia de brotes de gota fue mayor en dosis altas de febuxostat (120 o 240 mg / d) en comparación con alopurinol (100 a 300 mg / d). No hubo diferencias en la incidencia de brotes de gota entre dosis más bajas de febuxostat (40 ó 80 mg / d) y alopurinol (100 a 300 mg / d). La evidencia no fue concluyente con respecto a los cambiosen los tofos. La evidencia de alta calidad de 1 ECA no mostró diferencias entre febuxostat (40 mg / d) y alopurinol (300mg / d) para disminuir los niveles de urato sérico, y 80 mg de febuxostat por día fue más eficaz que 40 o 300 mg de alopurinol Por día para disminuir los niveles de urato sérico ( 62 ).

La evidencia que comparó los daños entre el alopurinol y el febuxostat no fue concluyente, en parte debido a la información limitada sobre los efectos adversos del febuxostat.

Home Idiomas Ingresar a Epistemonikos Búsqueda avanzada Terapia profiláctica contra las fluctuaciones de gota aguda en pacientes que inician la terapia de disminución de la Urate sérica

La evidencia de alta calidad de 1 RCT ( 47 ) y la evidencia observacional de 3 ECA ( 60-62 ) demostró que el uso de dosis bajas de colchicina (0,6 mg dos veces al día) o NSAIDs para terapia profiláctica reduce el riesgo de ataques de gota en pacientes que inician urate- Disminución de la terapia. La evidencia de calidad moderada de 1 ECA ( 59 ) y la

evidencia indirecta de 3 ECA ( 51 , 52 , 80 ) sugiere que el uso de colchicina profiláctica o AINE durante períodos más prolongados (> 8 semanas) es más eficaz en la reducción de las erupciones de gota que el uso de fármacos más cortos En los pacientes que inician la terapia de reducción del urato en suero.

Eficacia basada en subgrupos

La evidencia de baja calidad de los análisis de subgrupos de 1 ECA ( 81 ) no mostró diferencias en la eficacia de febuxostat o alopurinol para disminuir los niveles de urato sérico en función de la edad ( 82 ) o la raza ( 83 ). La evidencia fue insuficiente para el sexo, el tophi basal, el nivel basal de urato sérico o las comorbilidades. Ningún estudio presentó datos sobre el estado de HLA-B * 5801.

Monitorización de los niveles séricos de urato en pacientes con gota

Ningún estudio ha evaluado el efecto de la monitorización de los niveles de urato sérico en pacientes con gota sobre la adherencia o los resultados del tratamiento.

La evidencia fue insuficiente para concluir si los beneficios de la escalada de la terapia de reducción de urato para alcanzar un objetivo de urato sérico ("tratar a la meta") superan los daños asociados con el seguimiento repetido y la escalada de la medicación. No hay evidencia de un estudio experimental que examinó los resultados de salud de tratar a un nivel de urato en suero frente a otro, ni hay un ensayo que compara una estrategia de basar el tratamiento en la consecución de un nivel de urato específica frente a basar el tratamiento en la reducción de los síntomas (por ejemplo, Bengalas de gota). La revisión de la evidencia buscó otros estudios para evaluar si el logro de los niveles subsiguientes de urato en suero inferiores (<297 vs. 297 a 416 mol / L [<5 vs. 5 a 7 mg / dl]) se asocia con menor riesgo de ataque de gota recurrente, Progresión a la artritis o la inhabilidad crónica, resolución del tophi, U otros resultados clínicos. Un análisis observacional post hoc ( 64 ) a partir de 2 ensayos grandes ( 60 , 61 ) mostraron que los pacientes que alcanzaron un nivel de urato en menos de 357 mmol / L (<6,0 mg / dl) tuvieron menos ataques de gota a los 12 meses que los que no lo hicieron (Aproximadamente el 5% de los pacientes con niveles de urato sérico <6,0 mg / dL frente al 10% al 15% de aquellos con niveles> 6,0 mg / dL). Ocho otros estudios de cohortes retrospectivos ( 65 , 67 , 84-89 ) encontraron asociaciones similares. Aunque estos estudios mostraron una asociación entre los niveles más bajos de urato y menos erupciones de gota, no establecieron que la terapia de reducción de uratos en lugar de otras característicassubyacentes del paciente causó la reducción de las erupciones. Promover, Incluso si la terapia reductora de uratos reduce las crisis de gota, estos estudios no nos ayudan a entender el equilibrio entre la magnitud del beneficio y los daños y costos en los que se incurre por el tratamiento y el monitoreo. Por lo tanto, permanecemos inseguros acerca del valor de una estrategia de tratar a la meta en comparación con una estrategia de basar la intensidad del tratamiento en la minimización de los síntomas.

Discontinuación del tratamiento farmacológico de la gota aguda o crónica

Tratamiento de la hiperuricemia

La evidencia fue insuficiente para determinar los criterios para suspender la terapia de reducción de urato. Tres estudios observacionales prospectivos ( 90-92 ) demostraron que la terapia de reducción de urato puede interrumpirse sin aumentar el riesgo de ataques agudos de gota en algunos pacientes, pero no hubo ECA aplicables. Un estudio de cohortemostró que la terapia de reducción de urato puede interrumpirse en pacientes asintomáticos que han mantenido niveles séricos de urato inferiores a 416 μmol / l (<7 mg / dl) después de 5 años de tratamiento y en los que los niveles anuales de urato sérico permanecieron por debajo de este nivel ( 91 ).

Profilaxis durante la terapia de reducción de uratos

La evidencia indirecta de calidad moderada de las comparaciones de 3 ECA ( 60-62 ) sugiere la profilaxis continua durante la terapia de reducción de urato usando dosis bajas de colchicina o dosis bajas de AINE durante más de 8 semanas para prevenir erupciones agudas de gota. La evidencia mostró que la tasa de erupciones agudas de gota se duplicó aproximadamente cuando se interrumpió la profilaxis antiinflamatoria después de 8 semanas ( 60 , 61 ). Las erupciones agudas de la gota no aumentaron en un ensayo que continuó la profilaxis durante 6 meses ( 62 ).

ResumenLa evidencia fue insuficiente para el consejo dietético específico de la gota o terapias (tales como reducción de la ingesta de carne roja, fructosa y alcohol) para mejorar los resultados sintomáticos. Aunque 1 revisión sistemática ( 52 ) y 1 ECA ( 55 ) encontraron que los cambios en la dieta redujeron los niveles de urato, ningún estudio examinó el efecto de cualquier intervención dietética en los resultados clínicos, como las erupciones agudas de la gota. La evidencia de baja calidad demostró que el consejo dietético específico de la gota es similar al consejo dietético general con respecto al efecto en los niveles de urato del suero en pacientes con gota.

La evidencia de los ensayos controlados con placebo y las comparaciones cabeza a cabeza mostraron que la colchicina, los AINEs, los corticosteroides (evidencia de alta calidad para cada uno) y la corticotropina derivada de animales (pruebas de calidad moderada) son eficaces para reducir el dolor en pacientes con gota aguda . Las dosis más bajas de colchicina son tan eficaces como las dosis más altas y se asocian con menos efectos adversos. La evidencia también demostró que los AINEs son eficaces como clase, independientemente de la elección del fármaco individual. Los daños asociados con la colchicina incluyen eventos adversos gastrointestinales, tales como diarrea, náuseas, calambres y vómitos. Los fármacos antiinflamatorios no esteroideos se asocian con dispepsia y posibles perforaciones gastrointestinales, úlceras y sangrado. Los corticosteroides están asociados con trastornos del humor y disforia, elevación de los niveles de glucosa en la sangre, inmunosupresión, Y retención de líquidos. La corticotropina es menos estudiada; Por lo tanto, los daños son en gran parte desconocidos, pero es probable que sean similares a los asociados con los corticosteroides debido a la actividad biológica similar. Los precios justos son más altos para la corticotropina, yla colchicina es actualmente la más cara no biológica.

Evidencia de alta calidad demostró que la terapia de reducción de urato no reduce el riesgo de ataques de gota aguda en los primeros 6 meses en pacientes con gota. La evidencia observacional demostró que los pacientes que alcanzaron los niveles más bajos del urate después de 1 año de la terapia de la reducción del urate tenían menos llamaradas de la gota. Evidencias de alta calidad no mostraron diferencias entre las dosis más bajas de febuxostat y alopurinol para las bengalas de gota. Los eventos adversos más comunes son erupción cutánea con alopurinol y dolor abdominal, diarrea y dolor musculoesquelético con febuxostat. Febuxostat se asocia con mayores costos que el alopurinol. La evidencia de alta calidad demuestra que la terapia profiláctica con dosis bajas de colchicina o dosis bajas de AINE reduce efectivamente los brotes agudos de gota en los pacientes que inician la terapia de reducción de uratos, Y la evidencia de calidad moderada apoya la terapia profiláctica continua por más de 8 semanas. La evidencia fue insuficiente acerca de sila terapia de reducción de urato puede ser discontinuada con seguridad después de 5 años.

La evidencia es insuficiente para la monitorización de los niveles de urato sérico en pacientes con gota.

Los umbrales objetivo para los niveles de urato sérico dependen de la química del urato, que es soluble hasta una concentración de aproximadamente 404 μmol / l (6,8 mg / dl), por encima de la cual puede ocurrir la precipitación. Sin embargo, este umbral no es absoluto porque los pacientes con niveles más altos de urato sérico pueden seguir siendo asintomáticos y algunos pueden presentar erupciones agudas por debajo de este umbral. Aunque existe una asociación entre los niveles más bajos de urato y menos erupciones de gota, el grado en que el uso de la terapia de reducción de urato para alcanzar diversos objetivos puede reducir las llamaradas de gota es incierto. La figura resume las recomendaciones y consideraciones clínicas.

FIGURA.Resumen de la guía del Colegio Americano de Médicos sobre el manejo de la gota aguda y recurrente.

Recomendaciones

Recomendación 1: La ACP recomienda que los médicos escojan corticosteroides, antiinflamatoriosno esteroideos (AINE) o colchicina para tratar a los pacientes con gota aguda. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de alta calidad)

La evidencia de alta calidad demostró que los corticosteroides, los AINEs y la colchicina son tratamientos eficaces para reducir el dolor en pacientes con gota aguda. Los síntomas de la gota son causados principalmente por la reacción inflamatoria a la deposición de los cristales del urate, que resulta de un aumento en el nivel del urate del suero sobre su punto de la saturación en la sangre. Por lo tanto, la mayoría de los medicamentos que se utilizan para orientar las respuestas anti-inflamatorias ayudan a reducir los síntomas. Las contraindicaciones, los daños y los costos varían entre los tratamientos.

Los corticosteroides deben considerarse como terapia de primera línea en pacientes sin contraindicaciones, ya que generalmente son más seguros y una opción de tratamiento de bajo costo. Los esteroides están entre los medicamentos antiinflamatorios más eficaces disponibles y han demostrado ser tan eficaces como los AINE para el control de la gota, con menos efectos adversos. Prednisolona en una dosis de 35 mg durante 5 días se ha utilizado con éxito para tratar la gota aguda ( 15 ). Los efectos adversos asociados con el uso prolongado de corticosteroides incluyen disforia, trastornosdel estado de ánimo, elevación de los niveles de glucosa en la sangre, supresión inmune y retención de líquidos. Los corticosteroides están contraindicados en pacientes con infecciones fúngicas sistémicas o contraindicaciones conocidas.

La evidencia de calidad moderada no mostró diferencias entre los diferentes tipos de AINE, incluyendo la indometacina. Los efectos adversos asociados con los AINE incluyen dispepsia y posibles perforaciones gastrointestinales, úlceras y sangrado. Los pacientes en los que los AINEs pueden estar contraindicados incluyen aquellos con enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o cirrosis. Aunque la indometacina es comúnmente considerada como el AINE de primera línea para el tratamiento de la gota aguda, no hay evidencia de que sea más eficaz que otros AINE, como naproxeno e ibuprofeno.

Una formulación genérica de la colchicina está ahora disponible para el tratamiento de la gota, pero sigue siendo más caro que los AINE o corticosteroides. Los efectos adversos asociados con la colchicina incluyen problemas gastrointestinales (como diarrea, náuseas, vómitos, calambres y dolor) y, con poca frecuencia, dolor de cabeza y fatiga. La colchicina está contraindicada en pacientes con insuficiencia renal o hepática que utilizan potentes inhibidores del citocromo P450 3A4 o inhibidores de la glicoproteína-P.

Recomendación 2: La ACP recomienda que los médicos utilicen dosis bajas de colchicina cuando usen colchicina para tratar la gota aguda. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

La evidencia de calidad moderada sugiere que dosis más bajas de colchicina (1,2 mg seguido de 0,6 mg 1 hora después)son tan efectivas como dosis más altas (1,2 mg seguido de 0,6 mg / h durante 6 horas) para reducir el dolor y se asocian con menos efectos adversos gastrointestinales Efectos.

Recomendación 3: La ACP recomienda no iniciar la terapia de reducción de uratos a largo plazo en la mayoría de los pacientes después de un primer ataque de gota o en pacientes con ataques infrecuentes. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

Aunque la evidencia apoya los beneficios del uso de la terapia de reducción de urato durante períodos más cortos para reducir los brotes de gota, no se han estudiado los beneficios del uso a largo plazo (≥12 meses) en pacientes con ataquesde gota únicos o poco frecuentes (<2 por año) . La terapia de reducción de uratos no es necesaria en los casos en los queel paciente no tiene recurrencias o no es infrecuente. En casos de gota recurrente (≥ 2 episodios por año) o de gota problemática (por ejemplo, gota asociada con tofos, enfermedad renal crónica o urolitiasis), la toma de decisiones compartida con el paciente se justifica para examinar los posibles daños y beneficios de la reducción del urato terapia.

Recomendación 4: La ACP recomienda que los médicos debatan los beneficios, los daños, los costos y las preferencias individuales con los pacientes antes de iniciar la terapia de reducción de uratos, incluida la profilaxis concomitante, en pacientes con ataques recurrentes de gota. (Grado: recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada)

Después de la resolución de la gota aguda, algunos pacientes pueden tener episodios recurrentes. Algunos pacientes no tienen o pocos ataques durante muchos años, mientras que otros tienen ataques más frecuentes. Aunque la evidencia es inadecuada para predecir cuáles pacientes tendrán más problemas, aquellos con mayores niveles de urato sérico (especialmente> 476 μmol / L [> 8 mg / dL]) corren mayor riesgo. Algunos pueden preferir iniciar un tratamiento a largo plazo para prevenir futuros ataques de gota, mientras que otros pueden preferir tratar bengalas si ocurren. Los pacientes que deciden no iniciar la terapia de reducción de urato pueden revisar su decisión si tienen múltiples recurrencias de gota aguda.

Febuxostat (40 mg / d) y alopurinol (300 mg / d) son igualmente eficaces para disminuir los niveles de urato sérico. Sin embargo, estos fármacos están asociados con efectos adversos, como erupción cutánea con alopurinol y dolor abdominal, diarrea y dolor musculoesquelético con febuxostat.

Los datos sobre la duración más adecuada de la terapia de reducción de urato son insuficientes. Evidencia de moderada a alta calidad sugiere que la terapia de reducción de urato reduce el riesgo de ataques de gota aguda después de 1 año, pero no en los primeros 6 meses de tratamiento.

Evidencia de alta calidad demostró que la terapia profiláctica con dosis bajas de colchicina o dosis bajas de AINE reduce el riesgo de ataques agudos de gota en pacientes que inician tratamiento para reducir el urato. La evidencia de calidad moderada también demostró que el tratamiento profiláctico continuo durante más de 8 semanas fue más eficaz que las duraciones más cortas para ayudar a prevenir las llamaradas de la gota en pacientes que iniciaron la terapia de reducción de urato.

Áreas de Evidencia Inconclusiva

Estrategia de tratamiento para pacientes con gota que reciben terapia de reducciónde uratos

Se ha desarrollado un paradigma que supervisa los niveles de urato sérico y la terapia dirigida para alcanzar un nivel específico de urato (tratar a la diana) reduce los ataques agudos de gota y el posterior daño articular. Una estrategia alternativa basa la intensidad del tratamiento de reducción de urato en la meta de evitar ataques recurrentes de gota ("tratar de evitar síntomas"), sin monitorización de los niveles de urato. Los estudios comparativos de efectividad que evalúen los beneficios y los daños incrementales de una estrategia de tratar a la meta sobre una estrategia de tratar a evitar síntomas deberían ser una prioridad.

Efecto del tratamiento de reducción de uratos en los resultados adversos de salud más allá de la gota aguda

La incertidumbre sobre la importancia de disminuir los niveles de urato para prevenir resultados adversos de la salud más allá de la gota aguda.

Duración del Tratamiento de Disminución de Urate

La insuficiencia de pruebas sugiere que algunos pacientes con niveles anuales de urato inferiores a 416 μmol / L (<7 mg/ dL) pueden ser capaces de detener el tratamiento de reducción de urato después de aproximadamente 5 años.

Tratamiento en diferentes grupos de pacientes

La evidencia es insuficiente para determinar si el tratamiento de los pacientes con gota debe variar de acuerdo a variables tales como características demográficas del paciente, comorbilidades, severidad de la gota, presentación clínica o valores de laboratorio.

Efecto de los tratamientos dietéticos

Aunque muchos pacientes son aconsejados para cambiar varios factores dietéticos o suplementos, encontramos evidencia insuficiente para recomendar estos cambios.

Efectos a largo plazo de Febuxostat

Aunque los pacientes pueden ser recetados este medicamento durante períodos más largos, tenemos poca evidencia acerca de sus beneficios a largo plazo o daños.

Cuidado de alto valorLos clínicos deben elegir entre los corticosteroides, los AINE o la colchicina como tratamiento de primera línea sobre labase de los costos al tratar a los pacientes con gota aguda que no tienen contraindicaciones a uno de estos fármacos. La colchicina, incluyendo la versión genérica recientemente introducida, es el más caro de estos medicamentos. Los médicos también deben considerar y discutir cuidadosamente los beneficios, los daños y los costos de iniciar la terapia de reducción del urato con el paciente después de un episodio de gota aguda y si el paciente tiene erupciones recurrentes. La intensidad de la terapia de reducción de uratos y la monitorización de los niveles de urato deben basarse en discusiones con pacientes individuales, dadas las incertidumbres de diferentes estrategias de tratamiento.

Apéndice: Métodos detallados

La revisión de la evidencia fue conducida por el Centro de Práctica basado en Evidencia del Sur de California-RAND Corporation.

Preguntas clave abordadasPregunta clave 1: Tratamiento de gota aguda

a. En pacientes con gota aguda, ¿cuáles son los beneficios y los daños de diferentes terapias farmacológicas?

segundo. ¿La efectividad (beneficios y daños) difiere según las características demográficas de base del paciente y las enfermedades comórbidas (incluida la función renal)?

do. ¿La eficacia (beneficios y daños) varía de acuerdo con la gravedad de la enfermedad, incluyendo la presentación clínica inicial (por ejemplo, el grado de compromiso articular y el tiempo transcurrido desde el inicio de la erupción) y los valores de laboratorio (niveles de urato sérico?

Pregunta clave 2: Dieta y estilo de vida de la gestión de la gota

a. En adultos con gota, ¿cuáles son los beneficios y los daños de las diferentes terapias dietéticas y medidas de estilo de vida en los niveles intermedios (niveles séricos de AU) y los resultados finales de salud (incluyendo la recurrencia de los episodios de gota y la progresión [por ejemplo, el desarrollo de tofos]?

segundo. ¿La efectividad y la eficacia comparativa de la modificación de la dieta difieren según la gravedad de la enfermedad (incluyendo la presencia de tofos y el nivel basal de UA en el suero), los mecanismos subyacentes de hiperuricemia o las características demográficas y comórbidas basales?

Pregunta Clave 3: Manejo Farmacológico de la Hiperuricemia en Pacientes con Gota

a. En los adultos con gota, ¿cuáles son los beneficios y los daños de las diferentes terapias farmacológicas en los nivelesintermedios (niveles séricos de la UA) y los resultados clínicos a largo plazo de la salud (incluyendo la recurrencia de los episodios de gota y la progresión)?

segundo. ¿La eficacia y la eficacia comparativa de la terapia reductora de urato difieren según la gravedad de la enfermedad (incluyendo la presencia de tofos y la UA basal), los mecanismos subyacentes de la hiperuricemia o las características demográficas y comórbidas basales?

do. ¿Cuál es el efecto de la modificación dietética en combinación con la terapia farmacológica?

Pregunta clave 4: Monitoreo del tratamiento de pacientes con gota

a. En adultos con gota, ¿mejora los resultados de tratamiento con los niveles de urato sérico con tratamiento farmacológico y / o medidas dietéticas y / o cambios en el estilo de vida (por ejemplo, la adherencia)?

segundo. (<297 versus 297 a 416 μmol / L [<5 vs 5 a 7 mg / dL]) asociado con un menor riesgo de ataque recurrente de gota aguda, progresión a artritis crónica o discapacidad, resolución de Tophi u otros resultados clínicos (incluyendo el riesgo de comorbilidades o progresión de comorbilidades) o los resultados reportados por el paciente?

Pregunta clave 5: Interrupción de la administración farmacéutica para pacientes que reciben medicamentos de gota aguda o crónica

a. En los adultos con gota, ¿existen criterios que puedan identificar a los pacientes que son candidatos a la interrupción del tratamiento:

yo. ¿Terapia de reducción de uratos?

Ii. ¿Profilaxis antiinflamatoria contra el ataque agudo de gota, para pacientes que reciben terapia de reducción de urato después de un ataque agudo de gota?

Estrategia de búsquedaLa búsqueda bibliográfica sistemática incluyó estudios publicados entre el 1 de enero de 2010 y el 1 de marzo de 2016, identificados mediante PubMed, EMBASE, Cochrane Library y Web of Science (también para estudios no publicados ono revisados), así como ClinicalTrials.gov (Desde el inicio hasta el 1 de marzo de 2016). Los fabricantes de medicamentos recetados utilizados para tratar la gota fueron contactados en julio de 2014 para los estudios recientemente completados y los resultados del estudio no publicados o no revisados por pares. Los estudios no se limitaron a los publicados en inglés.

Evaluación de calidadSe utilizó la herramienta Cochrane de riesgo de sesgo para evaluar la calidad de los estudios individuales en relación con el riesgo de sesgo y se utilizó AMSTAR para evaluar la calidad de las revisiones sistemáticas existentes ( 93 , 94 ). Esta guía califica las evidencias y recomendaciones usando el sistema de calificación de la guía del ACP ( Tabla 2 ).

Población estudiadaLa población incluyó a todos los adultos mayores de 18 años con un diagnóstico de gota.

Intervenciones evaluadasNo farmacológico

Las intervenciones no farmacológicas incluyeron intervenciones dietéticas (dieta baja en purinas, restricción de fructosa, restricción de otros carbohidratos, restricción de etanol, jugo de cereza agria, productos lácteos y verduras, dieta mediterránea y dieta DASH [dietary approaches to stop hypertension] Cese, ejercicio e hidratación), y suplementos dietéticos y tratamientos alternativos (suplementos de vitamina C y medicina tradicional china).

Farmacológico

Las intervenciones farmacológicas incluyeron fármacos antiinflamatorios (AINEs y corticosteroides), colchicina, terapias reductoras de urato (inhibidores de la xantina oxidasa y agentes uricosúricos) y terapias con fármacos combinados.

Co-intervenciones

Las co-intervenciones incluyeron fármacos combinados y tratamientos dietéticos o alternativos.

ComparadoresLos comparadores incluyeron placebo o atención habitual, otras intervenciones, dieta habitual o nivel de actividad e inicio temprano del tratamiento.

ResultadosDieta y terapia del estilo de vida

Los resultados incluyeron resultados intermedios de las pruebas de urato sérico; Resultados de salud, como recurrencia; Y daña.

Gota aguda

Los resultados incluyeron eficacia, incluyendo resultados de salud a corto plazo de dolor y hinchazón y sensibilidad de las articulaciones; Resultados a largo plazo, incluido el nivel de urato sérico, dolor, hinchazón y sensibilidad de las articulaciones, actividades de la vida diaria, evaluación global del paciente y recurrencia; Y la seguridad, incluidos los efectos adversos gastrointestinales y renales, la osteoporosis inducida por esteroides y la diabetes.

Gota crónica

Los resultados incluyeron resultados intermedios (nivel de urato sérico), resultados finales de salud (dolor, hinchazón delas articulaciones, sensibilidad asociada con el desarrollo de tofos, actividades de la vida diaria, evaluación global del

paciente, riesgo de comorbilidades o muerte y recurrencia de ataques de gota) (Inflamatoria, hematológica, cardiovascular, disfunción hepática y disfunción renal).

SincronizaciónSe incluyeron estudios de tratamiento a corto plazo (24 a 72 horas de seguimiento), tratamiento a largo plazo (cualquier tiempo de seguimiento) y tratamiento tardío versus tratamiento inmediato.

AjusteSe incluyeron estudios en entornos de atención primaria, incluyendo clínicas de urgencias y departamentos de urgencias. Si la evidencia de la atención primaria era limitada, se incluyeron los estudios de pacientes en clínicas especializadas y departamentos de urgencias.

Público objetivoEl público objetivo de esta guía incluye a todos los clínicos.

Población objetivo del pacienteLa población de pacientes objetivo incluye adultos diagnosticados con gota aguda o crónica.

Revisión por paresLa revisión de la evidencia de la AHRQ fue guiada por un panel de expertos técnicos que incluyeron especialistas y metodólogos de reumatología y medicina general. Estos mismos consultores también examinaron y comentaron el proyecto de revisión final. El borrador de la revisión final fue publicado en el sitio Web de la AHRQ para comentarios públicos. La guía pasó por un proceso de revisión por pares a través de la revista y se publicó en línea para comentarios de los gobernadores y regentes de los países ACP. Todos los comentarios fueron leídos y cuidadosamente considerados por los autores, y temas importantes también fueron discutidos por el CGC.

Los detalles del proceso de desarrollo de la guía ACP pueden encontrarse en el documento de métodos de ACP ( 10 ).

Referencias

Revisarlas en el texto original en Inglés