Diapositiva 1

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Diomer Avendao Quintero Residente Anestesiologa U de A.

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Paciente 60 aos, femenino, con antecedente de DM tipo 1 y desde hace 2 aos con cirrosis relacionado a Hepatitis B, en este momento Child B. Programada para mastectoma radical por carcinoma ductal. RS: Clase funcional II, no sntomas de encefalopata, disnea de moderados esfuerzos. EF: Alerta, FR:22, PA: 125/78, SatO2:91% Ascitis leve, no edemas perifricos.

Diapositiva 4

Mayor cantidad de pacientes con enfermedad heptica. 10% de los pacientes con enfermedad heptica avanzada requerirn procedimientos quirrgicos en los ltimos 2 aos de su vida. Mortalidad peri operatoria en pacientes con cirrosis vara de 8,3 a 25%, vs. 1,1% en pacientes no cirrticos.

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Riesgo determinado: Pacientes con enfermedad heptica riesgo de Falla heptica aguda, coagulopata, sepsis, etc. Severidad de EH Px quirrgico Manejo anestsico Importante conocer, identificar y modificar factores adicionales que aumenten el riesgo

Diapositiva 6

Flujo Sanguneo Heptico normal: 1500 cc/min (25-30% GC). Regulacin del FSH: - Intrnseca. Intrnseca - Extrnseca. Extrnseca ARTERIA HEPATICA 25 30% 45 50% CMO2 VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2 VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2 ARTERIA HEPATICA 25 30% 45 50% CMO2 VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2 VENA PORTA 70 75% 50 55% CMO2

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Regulacin Intrnseca Regulacin Intrnseca Autorregulacin: A nivel de la A. Heptica permanece constante a pesar de variaciones en la T.A. Control Metablico: Por cambios en la PaO2, PCO2 y pH. Respuesta Buffer de la AH: Reducciones del aporte de la VP se compensan con incrementos de la AH. Mediado por adenosina.

Diapositiva 8

Regulacin Extrnseca Regulacin Extrnseca Control Nervioso: Mediado por SNA, ante estmulo adrenrgico se produce intensa vasoconstriccin heptica, Higado reservorio de sangre en situaciones de choque (hasta 500 cc). Factores Hormonales: A nivel de AH hay Rc y, en la VP hay Rc. Adrenalina induce vasoconstriccin inicial y posterior vasodilatacin en la AH. Slo vasoconstriccin en la VP.

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Metabolismo Proteico. Metabolismo Proteico. Sntesis de albmina. Sntesis de casi todos los factores de la coagulacin (excepto el de Von Willebrand y el factor VIII). Sntesis de colinesterasa plasmtica y pseudocolinesterasa. Metabolismo de la Bilirrubina Funciones Inmunolgicas

Diapositiva 10

Metabolismo de Carbohidratos Responsable de la glucogenognesis, glucogenlisis y gluconeognesis, representando papel muy importante en la regulacin de la glucemia. Metabolismo Lipdico. Responsable de la beta oxidacin de cidos grasos, dando lugar a los cuerpos cetnicos. Biotransformacin: Metabolismo de primer y segundo paso

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Disminucin 30-50% flujo sanguneo heptico. Por vasodilatacin esplcnica y disminucin GC Todos los halogenados en diferente grado Anestesia espinal 30% FSH

Diapositiva 12

Ventilacin mecnica, PEEP, hipoxemia y la hipocapnia, simpaticomimticos y manipulacin qx tambin FSH

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Farmacocintica alterada Aumento del volumen de distribucin Reduccin del metabolismo enzimtico del citocromo P450 Disminucin de la unin a protenas Disminucin de la excrecin biliar de frmacos. Disminucin de respuestas compensadoras hepticas

Diapositiva 14

Abordaje de alteraciones fisiolgicas causadas por la disminucin de la funcin heptica. Preoperative assessment of liver function. Surg Clin North Am 2008

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Evaluacin preoperatoria solicitan: Hb: 11 Hto:33 Plaquetas:78.000, TP: 17, TPT: 32, INR: 1.7. Creatinina:0.8

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Asintomticos sin AP: laboratorios pre quirrgicos de funcin heptica de rutina no son recomendados. Asintomticos con AST o ALT hasta 3 veces valor normal, con INR y bilirrubina normal se puede llevar a ciruga. Otros deben ir a evaluacin previa.

Diapositiva 17

Paciente con enfermedad heptica conocida Interrogar sntomas relacionados con descompensacin de la enfermedad Examen fsico completo. Estado nutricional (albmina srica, triglicridos) Encefalopata (evitar delirigenicos) Coagulopata (TP e INR, plaquetas) Transfusin? Vit K? No examen nico que evalu de manera global

Diapositiva 18

Ascitis: asociada con una mortalidad del 37 a 83%. Drenaje rpido disfuncin circulatoria inducida por paracentesis (DCIP) Prevencin: Albumina 8gr/l, restriccin sal, drenaje preqx de ascitis y diurticos. Hiponatremia: evitar restriccin hdrica (Sind. HR). SS Ionograma

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Cardiovascular estado hiperdinamico FC Volumen plasmtico total Gasto cardiaco Presin arterial RVS Precaucin con manejo de lquidos Miocardiopata cirrtica Ecocardiograma basal EKG Respuesta a catecolaminas

Diapositiva 20

Problemas respiratorios y evaluacin pulmonar (disnea no clara) Sndrome hepatopulmonar (SHP) cerca 30% (platipnea y ortodeoxia) Gases arteriales: PaO2 menor 60 mmHg o diferencia A-a O2mayor de 15 mmHg. Ecocardiograma de contraste.

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El trasplante heptico es el nico tratamiento eficaz

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HIPERTENSION PORTAL VASODILATACION ESPLACNICA BAJO FLUJO ARTERIAL ESTIMULACION DE SISTEMAS VASOCONSTRICTORES SHR Retencin H2O, Na+ RVP TFG

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MELD < 10 o CPT A: riesgo bajo MELD entre 10 y 15 o CTP B, ciruga electiva riesgo/beneficio MELD > de15 o CTP C, riesgo alto Ciruga el paciente debe ser optimizado y manejado en la UCI

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Diapositiva 26

Hepatitis vrica aguda Hepatitis alcohlica aguda Insuficiencia heptica fulminante Hepatitis crnica grave Cirrosis de clase C de Child Coagulopata grave ( prolongacin del TP mayor 3 s a pesar de la administracin de vit k; o plaquetas menor 50.000) Complicaciones extrahepticas graves (hipoxemia, miocardiopata, insuficiencia cardaca, insuficiencia renal aguda)

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Monitoria ASA bsica + lnea arterial Induccin con Propofol, lidocana, Remifentanilo, cisatracurio. Mantenimiento con Sevorane. Luego de la induccin paciente con desaturacin severa, TOT bien ubicado, capnografia normal.

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Objetivo reducir al mnimo las perturbaciones de la relacin de oferta y demanda de oxgeno heptica Hipoxia heptica ppal causa de disfuncin heptica POP

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Tcnica anestsica: No Tener en cuenta estado de coagulacin si se elige tcnica neuroaxial Monitoria depende del estado del pte y de la ciruga. Cx abdominal abierta deben tener PA invasiva y PVC. Monitoria glicemia

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Inductores: Propofol, Ketamina, Tiopental, Etomidato Halogenados: Preferir isorane? Cualquiera! Opiodes: Disminuir dosis y aumentar intervalos. Con fentanil poco efecto. Remifentanilo no afectado. Benzodiacepinas (Midazolam, diacepam): Efecto prolongado. Relajantes: Vecuronio y rocuronio met. Heptico. Preferir cisatracurio, succinilcolina.

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Mantener adecuada perfusin tisular, conservando el volumen intravascular y asegurando un adecuado gasto urinario (0,5 cc/kg/hora). Restringir lquidos durante la ciruga (4,5 -5 ml/kg/h ) adems de mantener una PVC baja. Usar coloides o cristaloides Precaucin con vel. de trasfusin sangunea (citrato) Anesthesiology Clin 27 (2009)

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Paciente continua con PaFi baja, taquicardia e hipotensa con soporte con dopamina, se traslada a UCI con sospecha de TEP. Rx trax derrame pleural derecho.

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An ms desafos que el pre y el intraoperatorio. Child B y C UCE o UCI Riesgo de depresin respiratoria y somnolencia Continuar manejo por metas.

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Inicio VO lo ms pronto posible. Continuar vigilancia de iones, coagulacin y funcin renal. Evite AINEs y medicamentos nefrotxicos y hepatotoxicos.

Diapositiva 35

Los pacientes con enfermedad heptica tienen un riesgo de muerte o de complicaciones perioperatorias Todo paciente con enfermedad heptica deben clasificase (CTP, MELD) para determinar el riesgo de muerte perioperatoria y la posibilidad de llevar a cabo el procedimiento (urgencia y tipo de px). No examen nico que evalu de manera global

Diapositiva 36

Mantenga el flujo sanguneo heptico y la oxigenacin mediante el mantenimiento de una presin arterial y gasto cardaco normales Preferentemente utilice frmacos con mnima o ninguna degradacin heptica Deberan emplearse estrategias de reduccin del riesgo preoperatorio como la paracentesis, el tratamiento de coagulopatas, la hipovolemia y la disfuncin respiratoria y la mejora del estado nutricional para mejorar los resultados perioperatorios.

Diapositiva 37

Al 3er da se repite angioTAC (-) para TEP, se realiza ecocardio TE con contraste: positiva para sind. Hepatopulmonar Al 4 da se extuba, 6 das en la UCI y 10 das hospitalizada. Se da de alta con oxigeno suplementario.

Diapositiva 38