DifteriaEnviar esta pgina a un amigoShare on facebookShare on twitterFavorito/CompartirVersin para imprimirEs una infeccinagudacausada por la bacteria denominadaCorynebacterium diphtheriae.CausasLa difteria se propaga a travs de las gotitas respiratorias, como las que se producen con la tos o los estornudos, de una persona infectada o de alguien que porte la bacteria pero que no tenga ningn sntoma.La bacteria infecta ms comnmente la nariz y la garganta. La infeccin de garganta produce una seudomembrana o cubierta de color gris a negro, dura y fibrosa que puede obstruir las vas respiratorias. En algunos casos, la difteria infecta la piel primero y producelesiones cutneas.Una vez que ocurre la infeccin, la bacteria produce sustancias peligrosas llamadas toxinas, las cuales se diseminan a travs del torrente sanguneo a otros rganos, como el corazn y el cerebro, y causar dao.Debido a la vacunacin generalizada de los nios, la difteria ahora es poco comn en muchas partes del mundo.Los factores de riesgo para la difteria son, entre otros: ambientes de hacinamiento, higiene deficiente y falta de vacunas.SntomasLos sntomas generalmente se presentan de1 a7 das despus de que la bacteria ha ingresado a su cuerpo. Coloracin azulada de la piel Secrecin nasal acuosa y con sangre Problemas respiratorios, entre ellos: dificultad respiratoria, respiracin rpida, sonidos respiratorios chillones (estridor) Escalofros Tos similar a la de crup (perruna) Babeo(sugiere que est a punto de presentarse una obstruccin de las vas respiratorias) Fiebre Ronquera Dolor al deglutir Lesiones en la piel (generalmente se observan en las reas tropicales) Dolor de garganta (que puede fluctuar de leve a intenso)Nota: es posible que no haya sntomas.Pruebas y exmenesEl mdico llevar a cabo un examen fsico y observar el interior de la boca. Esto puede revelar una cubierta de color gris a negro (seudomembrana) en la garganta,inflamacin de los ganglios linfticose hinchazn del cuello o la laringe.Los exmenes empleados pueden incluir: Tincin de Gram ocultivo de exudado farngeopara identificar la bacteria. Anlisis de la toxina (para detectar la presencia de la toxina producida por la bacteria). Electrocardiograma (ECG).TratamientoSi el mdico cree que usted tiene difteria, el tratamiento probablemente se empiece de inmediato, incluso antes de que regresen los resultados del examen.La antitoxina diftrica se administra como inyeccin intramuscular o a travs de una vaintravenosa(IV) y luego se trata la infeccin con antibiticos, como penicilina o eritromicina.Usted tal vez necesite permanecer en el hospital mientras recibe la antitoxina. Otros tratamientos pueden abarcar: Lquidos por va intravenosa (IV) Oxgeno Reposo en cama Monitoreo cardaco Insercin de un tubo de respiracin Correccin de las obstrucciones de las vas respiratoriasLas personas asintomticas que portan la difteria deben recibir tratamiento con antibiticos.Expectativas (pronstico)La difteria puede ser leve o grave. Algunas personas pueden no tener sntomas, mientras que en otras, la enfermedad puede empeorar lentamente. La recuperacin de la enfermedad es lenta.Las personas pueden morir, especialmente cuando la enfermedad afecta el corazn.Posibles complicacionesLa complicacin ms comn es la inflamacin del msculo cardaco (miocarditis). El sistema nervioso tambin puede verse afectado en forma severa y frecuente, lo cual puede ocasionarparlisistemporal.La toxina diftrica tambin puede causar dao a los riones.Cundo contactar a un profesional mdicoConsulte con el mdico de inmediato si usted ha tenido contacto con una persona que tenga difteria.La difteria es una enfermedad poco comn. Igualmente, es unaenfermedad de notificacin obligatoriay cualquier caso a menudo se anuncia en el peridico o en la televisin. Esto le ayuda a usted a saber si la difteria est presente en su rea.PrevencinSi usted ha estado en contacto cercano con una persona que tenga difteria, consulte con el mdico inmediatamente. Pregunte si necesita antibiticos para evitar contraer la difteria.Las vacunas de rutina de la infancia y los refuerzos en los adultos previenen la enfermedad.Cualquiera que haya estado en contacto con una persona infectada debe recibir una vacuna o un refuerzo contra la difteria, si an no lo ha recibido. La proteccin de la vacuna dura slo 10 aos. Por eso es importante que los adultos reciban una vacuna de refuerzo cada 10 aos. El refuerzo se llama ttanos-difteria (Td). (La vacuna tambin tiene un medicamento para una infeccin llamadattanos).ReferenciasCenters for Disease Control and Prevention. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Recommended Immunization Schedules for Persons Aged 0 Through 18 Years and Adults Aged 19 Years and Older United States, 2013.MMWR.2013;62(Suppl 1):1-19.MacGregor RR.Corynebacterium diphtheriae. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolan R, eds.Mandell, Douglas, and Bennetts Principles and Practice of Infectious Diseases. 7th ed. Philadelphia, PA:Elsevier Saunders; 2009:chap 205.Sutter R. Diphtheria and other corynebacteria infections. In:Goldmans Cecil Medicine. 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 300.Actualizado: 1/29/2013

DifteriaDifteria

la difteria causa un caracterstico engrosamiento del cuello, a veces referido como cuello de toro

Clasificacin y recursos externos

CIE-10A30

CIE-9032

CIAP-2R83

DiseasesDB3122

MedlinePlus001608

eMedicineemerg/138med/459

MeSHD004165

Aviso mdico

Ladifteria(delgriego, cuero1) es unaenfermedad infecciosaaguda epidmica, debido a la exotoxina proteica producida porCorynebacterium diphtheriae(bacilo de Klebs-Lffler). Se caracteriza por la aparicin de falsas membranas (pseudomembranas) firmemente adheridas, de exudado fibrinoso, que se forman principalmente en las superficies mucosas de lasvas respiratoriasy digestivas superiores.La difteria es una enfermedad causada por el efecto de la exotoxina de las cepas toxignicas deC. diphtheriae, que usualmente afecta lasamgdalas, garganta, nariz, miocardio, fibras nerviosas o piel.ndice[ocultar] 1Infeccin 2Transmisin 3Manifestaciones clnicas 4Tiempo de incubacin 5Vacunacin 6Prevencin 7Notas 8Referencias 9Enlaces externos

[editar]InfeccinSe trata de una exotoxina de tipo A/B. La subunidad B es reconocida por receptores de membrana, lo que provoca que la subunidad A entre en la clula mediante protelisis. Una vez all la subunidad A ADP-ribosila el factor de elongacin eE2F, inutilizando la maquinaria de traduccin. La subunidad B es exocitada.Ataca sobre todo a los nios menores de cinco aos y a adultos mayores de 60 aosEsta enfermedad infecciosa provoca, entre otros sntomas, ardor en la garganta al pasar la comida, dificultad al respirar y/o estados de shock inminente (piel fra, inquietud, fiebre, exudado mucoso grisceo).Esta enfermedad puede ser mortal.[editar]TransmisinSe transmite a otros por medio del contacto directo por estornudos, garganta, piel, ojos o cualquier otro tipo de secrecin de las personas infectadas.[editar]Manifestaciones clnicasExisten dos cuadros clsicos de difteria. Una en la nariz y la garganta, y otra en la piel. Lossntomasprincipales son el dolor de garganta, un aumento leve de la temperatura corporal y ganglios linfticos (ndulos linfticos) inflamados en el cuello. Adems, se puede formar una membrana en la garganta. Las lesiones de la piel pueden ser dolorosas, de aspecto hinchado y enrojecido. Alternativamente, una persona con difteria puede no presentar absolutamente ningn sntoma. Se reconocen en menor frecuencia cuadros iniciales de infeccin cutnea, vaginal, de conjuntivas oculares u odos.Los sntomas usualmente aparecen de 3 a 9 das. Si no aparece antes o despus se debe acudir a un hospital entre 24 a 48 horas despus de el contagio.Tiempo de incubacinLas personas no tratadas infectadas con difteria suelen ser contagiosas durante las primeras dos semanas, y menos frecuentemente ms all de cuatro. Si son tratadas con los antibiticos apropiados, el periodo decontagiopuede limitarse a menos de cuatro das.El recuperarse de la difteria no siempre produce inmunidad duradera.[editar]VacunacinEltoxoidede la difteria usualmente se combina con el delttanos(Clostridium tetani) y el de latos ferina(Bordetella pertussis) en una sola vacuna triple conocida comoDTP.Esta vacuna debe administrarse a los cuatro aos de edad. Todos deben recibir la combinacin de toxoide tetnico y difteria (Td) cada 10 aos para mantener la inmunidad a partir de los 12 aos.[editar]PrevencinLa forma ms efectiva de control es la de mantener el ms alto nivel de vacunacin en la comunidad. Otros mtodos de control incluyen el pronto tratamiento de casos y mantener un programa de vigilancia epidemiolgica. Cualquiera que tenga contacto con una persona con difteria deber ser examinada en busca de la enfermedad, tratada con antibiticos y, posiblemente, tenga la enfermedad. Tambin se puede prevenir cuando la persona infectada se cubre la boca con un pauelo desechable cuando va a toser y se lava las manos despus de toser. Esta enfermedad es muy contagiosa por lo que es recomendable vacunarse.[editar]Notas1. Llamada as porque durante los primeros das de infeccin respiratoria (normalmente faringe) se crea un denso cogulo necrtico de organismos, clulas epiteliales, fibrina, leucocitosis y eritrocitos que se convierten en una pseudomembrana adherente gris-marrn con aspecto de cuero (Nelson 18 Edicin pgina 1154).[editar]Referencias

INTRODUCCINLa Difteria es una enfermedad infecto-contagiosa reemergente en gran parte del mundo. Fue causante de gigantescos brotes epidmicos y considerada dentro de las primeras causas de notificacin por morbilidad infecciosa hasta mediados del presente siglo. La introduccin dela antitoxina diftrica se tradujo en una violenta cada en las tasas de incidencia y letalidad, logrando ser controlada e incluso eliminada por dcadas en algunos pases. Hoy ha vuelto a ser un problema para la salud pblica,aunque su perfil ha cambiado, desplazndose a edades mayores y conprevalencia de cepas menos toxignicas. Constituye una amenaza mundial, dado el inmenso volumen de susceptibles existentes en todos los continentes y una no despreciable letalidad - entre un 5 a 10% - a pesar de tener un tratamiento oportuno.La limitada duracin de la vacuna y la disminucin del agente natural circulanteha resultado una limitanteen la mantencin de la inmunidad efectiva. Se ha concentrado en edades medias de la vida una cohorte especialmente vulnerable, producida durante la transicin temporal de las curvas de inmunoproteccin natural y adquirida por vacuna, suposicin que es apoyada por el desplazamiento en el promedio de edades de los ltimos casos presentados (adolescentes y adultos jvenes), hecho que ocurre en Europa, Norteamrica y tambin en Chile.Resulta as imprescindible laelaboracin deestrategias oportunasparalograr mantener o mejorarlavulnerabilidada brotes epidmicos por enfermedades ya controladas.El gran nmero de susceptibles probables existentes hoy en Chile se concentra en bolsones etreos con niveles inmunolgicos inadecuados, cuyo perfil es preciso conocer. Este dato es factible de obtener a travs de censos serolgicos que permitan una mejor aproximacin a la realidad y que aporten informacin bsica para la intervencin oportuna en este tipo deenfermedades.En Chile actualmente la difteria es una enfermedad controlada. La coexistencia de condiciones epidemiolgicas particulares en nuestro territorio presenta un escenario ptimo donde plantearse como meta cercana y factible la erradicacin de esta patologa; algunas razones que avalan esta aseveracin son, entre otras, que el agente responsable puede considerarse de baja agresividad, su patrn de sensibilidad antibitica no ha sufrido mayores variaciones en el tiempo, supone baja circulacin de cepa salvaje, se mantienen altas las coberturas de vacunaciny se tiene un movimiento migratorio que, si bien ha ido aumentando, es an despreciable para los efectos del control de sta patologa.Considerar la pertinencia de refuerzos en forma regular y programtica al o los grupos vulnerables determinados en instancias como las recin sugeridas, o plantear la pertinencia de campaas dirigidas a estos grupos, representa un costo para el pas extraordinariamente bajo, dado que existe una vacuna efectiva, bastante estable, que no es restrictiva a ningn grupo etreo, que no tiene contraindicaciones importantes y que es adems muy barata; estrategias de intervencin como stas se perfilan compatibles con la visin actual de una epidemiologa activa y resolutiva.ANTECEDENTES GENERALESAntecedentes histricos.La difteria es una enfermedad cuya existencia se conoce por referencias que se remontan a los tiemposhipocrticos como epidemias de malestar farngeo.Se caracteriz por ser de amplia distribucin geogrfica, hiperendmica, con estacionalidad marcada, cuyo aumento se produce en perodos de otoo-invierno y cuyo grupo etreo predominantemente afectado eran los menores de 15 aos. Desde el siglo XVI hasta principios del XIX se present con oscilacionesepidmicas de elevada letalidad, cada25 aos aproximadamente.La introduccin de la antitoxina diftrica desarrollada en los aos 20, industrializada en los 30 y usada masivamente entre los 40 y 50fue la intervencin de mayor impacto realizada en la historia del control de esta enfermedad. Sin embargo, esta tendencia decreciente de la morbimortalidad se vi interrumpida en la poca de post-guerra debido a brotes epidmicos sufridos a consecuencia del colapso producido porla misma.La difteria es una de las seis enfermedades inmunoprevenibles controladas a nivel mundial por del Programa Ampliado de Inmunizaciones, cuyos frutos comenzaron a apreciarse a mediados del presente siglo en la medida que los programas fueron siendo sistemticos, las coberturas se acercaron al 100% y se defini la necesidad de un nmero mnimo de dosis adecuadas as como de refuerzos para alcanzar niveles tiles de anticuerpos en la poblacin. Este hecho permiti su control y/o erradicacin en grandes reas geogrficas del planeta. Hoy, sin embargo, es considerada una enfermedad reemergente.Breve cronologa histrica de cientificos que contribuyeron al conocimiento de esta enfermedad..- Bretonneau: Individualiza la enfermedad por 1 vez a principios del siglo XIX, describe sus caractersticas especficas y le asigna un nombre (1821)..- Plebes: Describe la existencia de microorganismos (cocos en cadenasy bacilos) al interior de las membranas (1883)..-Leffler: Aisla el bacilo diftrico en un cultivo puro, logra reproducir la enfermedad en animales de experimentacin y demuestra la existencia de portadores asintomticos. Postula la produccin de una exotoxina (1884)..- Roux y Yersin: Demuestran que filtrados libres de bacilos diftricos inducen muerte en animales de experimentacin. Postulado de la exotoxina de Loeffler (1888 - 1894)..- Von Behring: Demuestra que el antisuero contra la toxina diftrica protege de la muerte a animales infectados..- Shick: Describe una reaccin local en la piel que puede ser de valor predictivo para medir susceptibilidad a la infeccin (1913)..- Ramn: Descubre que la formalina y el calor anulan la accin patgena de la toxina pero no alteran su capacidad inmunognica (1923)..- Freeman, Groman, Barksdaley otros: Demuestran la existencia de un fago al interior del microorganismo que es responsable de producir la toxina (principios de los 50`).Algunas caracteristicas de la enfermedad:La recuperacin de un cuadro clnico no siempre deja inmunidad definitiva.Es frecuente adquirir inmunidad efectiva por infeccionesinaparentes.El uso de la antitoxina protege de desarrollar la enfermedad pero no de lainfeccin nasofaringea.Una vez que la toxina entra a la clula su efectonopuede neutralizarse o revertirseEl tratamientono asegura erradicacin del agente.El husped puede presentar recadas frente a la reexposicin del agente si ha sidotratado tempranamente con antibiticos, pues no se alcanzan niveles de seroproteccin tiles en perodos muy cortos de exposicin.El husped puede ser recolonizadoen el tiempo.An con tratamiento, existeuna tasa de letalidad del 5 a 10%.AGENTE INFECCIOSOCORYNEBACTERIUM DIPHTHERIA:Microorganismo unicelular Procariote, que pertenece al grupo de las corinebacterias cuyo nombre, de raz griega,significa piel de cuero, en remembranza de la membrana que aparece en las zonas afectadas por dicha enfermedad y que le da un sello caracterstico.Morfologa:Bacilo de 0.5 a1 um de dimetro por algunos um de largo, que presenta dilataciones irregulares caractersticas en uno de sus polos lo que le confiere un aspecto de maza, clava o letras chinas.Clasificacin:El Corynebacteriumdiphtheriaees un bacilo Gram positivo (+), no encapsulado, no esporulado, pleomrfico e inmvil, que crece en condiciones ambientales de calor seco. Se desarrolla in vitro en un medio diseado por Leffler que consiste en suero coagulado al calor (75%) y caldo (25%). 0tra alternativa la constituyen los medios que contienen telurito de potasio, que presentan 2 ventajas comparativas: inhibeN flora comensal bucofaringea e identificaN crecimiento de cepas de C. diphtheriae por su color negro-grisaceo debido al telurito reducido, su crecimiento es aerbico, produce cido pero no gas.Biotipos:La mayora de los autores coinciden que el biotipoMitisse asocia a cuadros ms leves,IntermediusyGravisse asocian a cuadros de mediana o mayor complejidad.La contencin en su interior de un fago b-lisognico que codifica el gen tox (productor de la exotoxina), diferencia al bacilo en cepas toxignicas y no toxignicas. Las cepas no toxignicas rara vez producen lesiones locales. La toxina es una proteina termolbil de alto peso molecular, cuya dosis letal es de 0,1 ug/kg de peso(27); consta de dos porciones: una B responsable de la adhesin a los receptores de membrana citoplasmtica y una A que la traspasa y es la responsable de causar el dao mediante el bloqueo de la sntesis enzimtica, que lleva a la muerte celular.Sensibilidad antibitica:su virulencia es baja, el patrn de sensibilidad antibitica no se ha modificado mayormente en el tiempo.Fisiopatologa:La toxina producida por los bacilos es absorbida del interior de la lesin local y se distribuye vasangunea a otros rganos. La exotoxina induce reacciones sistmicas, como es la estimulacin de la respuesta inmune (hiperplasia del retculo endotelial, ganglios linfticos, bazo, etc.) y lesiones selectivas de tipo degenerativo que pueden llegar a la necrosis, en ciertos rganos blanco como miocardio, rin, hgado, suprarrenales y tejido nervioso,.HUSPEDEl nico husped natural es el hombre. En forma artificial, algunos animales de experimentacin pueden ser afectados por este microorganismo.Tipo de respuesta:La respuesta inmune humoral es principalmente de tipo Ig-G, cuyo nivel til sanguneo se estima entre 0.01U.I./ml y 0.09 U.I./ml3(algunos estudios in vitro postulan niveles tiles de proteccin de 0.1U.I./ml.). No se debe olvidar que otros determinantes, como el estado inmunitario del huesped y la virulencia del agente, influyen en la aparicin de casosen personas con niveles circulantes considerados protectores. La duracin temporal de estos anticuerpos plantea la necesidad de someter al husped a refuerzos naturales o artificiales. Cada 10 aos se estima un tiempo adecuado para comunidades donde no existe el refuerzo natural.inmunidad pasiva:En el ser humano, anticuerpos protectores pasan va transplacentaria de madre a hijo, con una duracin aproximada de 5 meses.inmunidad activa:Producida por el sistema inmune como respuesta a la inoculacin artificial por vacuna.VACUNATipo de vacuna usada en chileVacuna en solucinPresentacin: frasco de 10 dosis.Contiene toxoide de CorynebacteriumDiphtheriae y Clostridium Tetanii, junto con microorganismos muertos de BordetellaPertussis (DPT).Costo aproximado de 35 pesos por dosis.Manejo de vacuna:Debe mantenerse refrigerada entre +4y +8CEl frasco abierto no debe ser usado porms de 5 das (el remanente debedesecharse).Administracin va subcutnea(sobre el deltoides).Dosis 0,5 cc.Nunca debe congelarse, porque pierde su efectividad.Reacciones adversas: en el lugar de la inyeccin, eritema, dolor yedema, en algunos casos fiebre. Ocasionalmente, el componente Pertussis puede dar complicaciones de tipo neurolgico.N de dosis efectivo: habitualmente 3 dosis de toxoides en la serie primaria1Intervalos de administracin: idealmente de 4 a 6 semanas. En Chile se aplica serie primaria de 3 dosis cada 2 meses.Calendario de vacunacin en chile:

Existe refuerzo extra en grupos poblacionales accidentgeno queacudena los Servicios de Urgencia, donde se les administra Toxoide Difterico-Tetnico.EPIDEMIOLOGAReservorio: Sloel ser humano.Mecanismo de transmisin:Contacto directo con paciente o portador a travs de gotas de saliva, estornudo, fomites, piel. Contacto indirecto con elementos contaminados (raro) yse ha descrito la leche cruda como un vehculo efectivo.Periodo de incubacin: 2 a 5 das en promedio.Periodo de transmisibilidad: generalmente alrededor de 2 semanas, raramente hasta 4 semanas. Dura mientras los bacilos viven en las lesiones o secreciones, las que rpidamente quedan estriles bajola accin de antibiticos.Perfil de comportamiento:Variacin estacional marcada, excepto en pases tropicales, con aumentos en peridos de otoo-invierno. Considerada una patologa infecciosa de mediana contagiosidad, sin distribucin preferencial por sexo, predomina en la infancia en pases subdesarrollados. En pases desarrollados y en vas de serlo, la edad de presentacin de los casos se desplaza a nios mayores, adolescentes y adultos jvenes.Situacion mundial: Una rpida visin continental de la situacin puede resumirse del siguiente modo:AFRICA:Cifras de con tendencias estables por tarda introduccin de la vacuna y por bajas coberturasque no han manifestado impacto en los indicadores.ASIA :Asia oriental tiene una leve tendencia a la disminucin. Estuvo erradicada en algunos pases por algunas dcadas antes de su reaparicin.EUROPA:Fue una de las principales causas de morbilidad y mortalidad antes del uso masivo devacuna, hecho que disminuy drsticamente la incidencia y la letalidad, logrando controlar y eliminar la enfermedad en varios pases por largos aos. En1980, el 1% del total de casos en el mundo ocurra en Europa, sin embargo en 1994 ms del 90% perteneca a ese continente1.Su reemergencia es debida a brotes,especialmente a expensas de pases de Europa Oriental (14 de los 15 pases). En 1994se declara emergencia sanitaria internacional ante el brote epidmico de difteria de los aos 90-94 ocurrido enlos nuevos Estados Independientes,propicindose la formacin de un comitinternacional para su control.2En 1994 hubo 47.802 casos y 1.746 muertes, especialmente en aquellas zonas geogrficas donde se reunieron una serie de condicionanteseconmico-sociales que favorecieron la aparicin de grandes epidemias de difcil controlcomo son: concentracin de poblacin con alta movilidad migratoria,coberturas de vacunacin con cadas importantes y/omantencin de niveles oscilantes (dificultades en el abastecimiento y en el manejo de la cadena de fro), vacunacincondosis reducidas de Dt (menor a la indicacin dedosis til recomendada) ycada en los niveles de inmunocompetencia, especialmente engrupos de poblacin adulta.AMRICA:En las Amricas como conjunto, ha disminuido. Algunos pases actualmente no presentan casos. Su morbilidad y mortalidad ha descendido drsticamente en todos ellos (se sabe de brotes aislados, como los de Ecuador). A pesar que seestima un pequeo porcentaje de subnotificacin, se observa una curva endescenso de alrededor de 7 mil a menos de 1 mil casos notificados en el perodo 78-92para Latinoamrica en su conjunto con coberturas, que en igual periodo, muestran un ascenso de menor pendiente (bordean el 80% durante el 1er trienio de 1990). En el plan de salud decenal para las Amricas se fij como meta para el decenio 1971-1980 reducir la morbilidad a 1 x 100.000 hbtsDIFTERIA EN CHILE:Se revisaron distintas publicaciones sobre difteria en Chile que incluyeran anlisis de variables epidemiolgicas, descartando aquellos cuyo nmero de casos fuese pequeo y pudiera as inducir a errores de interpretacin.

#Promedios casos aos 1950,1955,1960,1963La Difteria en nuestro pas ha modificado su perfil de presentacin durante el presente siglo. Se manifest como una enfermedad infecciosa de alta endemia con brotes epidmicos cada 8 a 9 aos durante la primera mitad del siglo XX. (brotes epidmicos los aos 1934, 1943, 1951, 1959 -1961), con un aumento estacional durante los meses de otoo e invierno, figuraba entre las 10 primeras causas de enfermedades de notificacin obligatoria. Durante los aos 60` el volumen de casos se aproxim a los 3000 por ao; en los 70` una declinacin importante del nmero de casos se interrumpe a fines del decenio (1977-1983) por brotes geogrficamente aislados, especialmente en las provincias de Bio-Bio y Valparaiso. A principios de los 90` luego de una inflexin importante en la curva se aprecia la transicin de una presentacin endmica a una presentacin espordica.Evolucion del perfil en el tiempo:Pierde su marcada variacin estacional a expensas de los perodos de otoo invierno .Desplazamiento a edades mayores.Permanece sin variaciones significativas por sexo.Paso de enfermedad endmica a espordica.Mantencin de formas clnicas respiratorias.Disminucin marcada de la incidencia y en menor medida de la letalidad.CLNICAa.CORYNEBACTERIUM DIFHTHERIAELas infecciones asintomticas superan las sintmaticas.Signos y sntomas asociados a su presentacin local.Determinados principalmente por alteraciones anatmicas de los rganos comprometidos (ej: obstruccin mecnica de lmenes).Las localizaciones ms frecuentes son el tracto respiratorio y la piel.Signos y sntomas depresentacin sistmica.Determinados por alteraciones funcionales de los rganos afectados.Mediado porla diseminacin de la toxina diftrica, llevada por el torrente sanguneo a sitios distantes de su localizacin original,y cuyos principales rganos blanco son corazn,tejido nervioso y rin.I.CLINICA LOCALAPARATO RESPIRATORIO:Fosa nasal:autolimitado, generalmente leve. Presenta una secrecin serosanguinolenta o seropurulentaasociado a la aparicin de membranadiftrica ubicada principalmente en tabique nasal y cornetes que puede o no presentarse con lesiones erosivas de narinas externas y labio superior. Pueden existir portadores crnicos.Faringe:constituye la localizacin ms comn dentro de los cuadros clnicos: La aparicin de membranas adherentes sobre una mucosa friable en la cavidad bucofaringea en un inicio blanquecina y luego griscea,se enmarca en un cuadro febril de inicio brusco con compromiso del estado general variable, dependiendo siel serotipo es o no toxignico. La extensin de la membrana se correlaciona en general con la severidad de los sntomas. Existe una marcada halitosis, son muy frecuentes lasadenopatas cervicales y la tumefaccin de tejidos blandos pueden dar un aspecto de cuello de buey.Diagnostico diferencial: Faringoamigdalitis virales (herpes, adenovirus), o bacterianas por otros grmenes pigenos (especialmente estreptococo),mononucleosis, candidiasis , sfilis, etc..Laringeo:Por extensin desde faringe o por localizacin inicial, con signologa de cuerdas vocales como afona, disfona,estridor laringeo ytos metlica. Puede ser de riesgo vital cuando se producelaringitis obstructiva.Traqueobronquial:El edema y las membranas pueden contribuir a obstruir estos lmenesde pequeodimetro, especialmente ennios pequeos,produciendo dificultad respiratoria. Se observa con frecuencia:tiraje intercostal y supraclavicular, cianosis peribucal, del lbulo de la oreja, etc. (expresin en el deterioro de la oxigenacin tisular), yuso de musculatura accesoria (compensatoria por tiempos cortos, que llega rpidamente al agotamiento muscular y al paro respiratorio).PIEL:El bacilo no penetra la piel intacta, invade heridas, quemaduras o abrasiones. Se puede encontrar presente principalmente en zonas tropicales (llagas de la jungla), pero su incidencia tambin se reporta en pases desarrollados como Estados Unidos, donde es frecuentemente encontrado en grupos marginales (pordioseros que viven en las calles). Es ms comn en extremidades pero tambin puede existir en otros sitios e incluso en la mucosa perianal.Su presentacin, descrita clsicamente en la antiguedad como lceras de bordes netos, redondas, en sacabocados, de 0.5 a varios cm. de dimetro,en un inicio cubierta con una membrana amarillo-grisacea o caf-grisacea que se remueve fcilmente quedando con una base hemorrgica que se seca rpidamente y se cubre con otra membrana de fondo grisceo, se presenta hoy con baja frecuencia. En pases tropicales se pueden ver lesiones similares a las clsicas o con variaciones morfolgicas que permiten la orientacin diagnstica.En pases desarrollados se presenta como lceras crnicas no cicatrizantes, con membranas grisceas o amarillentas mezcladas con otras signologas propias del estreptococoo estafilococo, con los cuales suele asociarse. Se manifiesta como un cuadro indoloro, poco progresivo y de escasa gravedad, rara vez genera cuadros sistmicos (cultivos de cepas mayoritariamente no toxignicas).La infeccin de piel logra estimulacin deniveles sricos protectores similares a los producidos con vacunacin, sin embargo,por otra parte constituye un reservorio importante durante periodos epidmicos, postulndose ademsque su transmisibilidad es ms efectiva que la respiratoria.Diagnstico diferencial: Clnicamente suele confundirse con psoriasis, eccema y piodermias,OTROS:Odo medio, conjuntivas, vejiga, uretra,vagina y penehan sido descritos como otras localizaciones poco frecuentes del microorganismo.II.SINTOMATOLOGIA SISTEMICAS:CARDIACAS:Miocarditis con o sin insuficiencia cardaca, trastornos del ritmo cardaco son tambin frecuentes, especialmente las disociaciones y los bloqueos aurculoventriculares. Loshallazgos a la auscultacin y al electrocardiograma dependern de cul es laetiologa de base de lacomplicacin. Pueden asociarse a AVE (accidente vascular enceflico) por trombos auriculares generados durante la miocarditis o arritmia lo que se considera bastante raro.SISTEMA NERVIOSO:Parlisis del velo del paladar, nervios oculares (motor ocular comn y externo), rara vez parlisis diafragmtica, disfuncin de nervios faciales o larngeos, neuritis perifricas y defectos motores progresivos de extremidades que se extienden de proximal a distal. Suelen aparecer en perodos ms o menos definidos durante la evolucin de la enfermedad y su recuperacin en forma espontanea es la regla.RIN:Degeneraciones ylesiones en grado diverso del epitelio renal no tienen un patrn especifico. Presenta alteraciones a niveltbulo intersticial no supurativas. Son frecuentes la cilindruria y proteinuria, oliguria, hipertensin arterial y edema asociado.b.OTRASCORYNEBACTERIASDenominadas comnmente difteroides, son habitantes normales de las mucosas respiratorias, urinaria, genital y conjuntival, pueden convertirse en oportunistas en inmunodeprimidos: Difteroides anaerobios habitantes de la piel como el Propionibacterium acnes contribuye a la patogenia del acn, y Corynebacterium minutissimun causa el eritrasma; Corynebacterium vaginale (llamado hoy gardnerella vaginale) puede producir vaginitis.DIAGNSTICODebe ser presuntivo, por su implicancia en el curso evolutivo y pronostico. A mayor oportunidad mayor resolutividadLa formaclnica tpicaes suficiente para presuncin diagnstica pero no basta, otras patologas tienenpseudomembranas y patologas diftricaspueden no tenerla.Leucocitosis >de 25000 se asocia con mayor riesgo de complicaciones .CASO SOSPECHOSO:Paciente que presenta una enfermedad aguda de las amgdalas , faringe, nariz y se caracteriza por una o varias placas grisceas adherentes confluentes e invasoras, con una zona inflamatoria circundante de color rojo mate, dolor de garganta, aumento de volumen del cuello, fiebre, cefalea, y grado variable de compromiso del estado general. La enfermedad puede afectar otras localizaciones como mucosas y piel.CASO CONFIRMADO :Caso sospechoso que adems :1.- cuentacon laboratorio (cultivo bacterianoo serologa), y/o2.-nexo epidemiolgicoALGUNAS TECNICAS DIAGNOSTICAS-FROTIS: Tincin de Gram o Tincin con azul de metileno alcalino da un 75-80% de positividad en personal adiestrado.- CULTIVOS: Gelosa-Sangre (eliminar posible estreptococo beta-hemoltico) Medio de Loefler (desarrollo 12-18 has.).Gelosa-Sangre-Telurito ( desarrollo 36-48 hrs).Batera cultivada a 37C- CULTIVO DE VIRULENCIA:(pruebas de toxigenicidad).A) in vivo : 4 cc. cultivo emulsificado va subcutnea a 2 cobayos, uno de ellos recibe previamente antitoxina intraperitoneal. El animal no protegido muere al 2 o 3 da.B) in vitro: Colocacin de papel filtro con antitoxina en placa de gelosa con suero de caballo (20%). Toxigenicidad de cultivo a ser probado se inocula en estras perpendiculares al papel filtro. Lectura a las 48Hrs: irradiaciones en las lneas de intersecciones de los cultivos y el papel filtro por precipitacin de la toxina.C) Cultivo de tejido: difusin de toxina destruye otros cultivos celulares..- REACCIN DE SCHICK: Reaccin cutnea por inoculacin intradrmica de una dosis schick en cada antebrazo, una de ellas inactivada con calor como control. Lectura 24, 48hrs y 6 das.Interpretacin :a)(+): AUSENCIA DE ANTITOXINA CIRCULANTE EN NIVELES TILES.Enrojecimiento e hinchazn que desaparecen gradualmente a lo largo de algunos das.b) (-) : CANTIDAD ADECUADA DE ANTITOXINA CIRCULANTE.Ningn antebrazo muestra alteraciones. (Ojo con pacientesanrgicos).c) SEUDOREACCIN: Hipersensibilidad puede estar dada por otroscomponentes distintos a la toxina, presentes en material inyectado. Reaccin en ambos brazos, que desaparece simultneamente al 2 o 3 da.d) REACCIN COMBINADA: Reaccin que se inicia como seudoreaccin pero que en un brazo desaparece rpidamente y en el otro persiste y/o acenta su reaccin ..- INMUNOFLUORESCENCIA:material sospechoso teido con antixoxina marcada con flurosceina es rpidamente confirmatorio..- TOXIGENICIDAD:Se verifica con difusin pasiva en agar (Mtodo de placa de Elek)..- ELECTROFORESIS:inoculacin de cobayo o inmunoelectroforesis de proteinas.- TITULACIN DE ANTITOXINA EN SUERO:Complicado, uso infrecuente. Mezcla de sueros con cantidades variables de antitoxinas administradas en animales de experimentacin..-PRUEBA DEHEMAGLUTINACIN:Barato, rpido, puede ser instalado en un laboratorio modesto.- ELISA :Especialmentecon la tcnica modificadapara medir Ig-G especfica hay una excelente correlacin (r = 0.91) con neutralizacin in vitro en clulas vero.MECANISMOS DE CONTROLEl propsito fundamental debe ser limitar ladistribucin de los bacilos toxignicos en la poblacin y mantener tan alto como sea posible el nivel de inmunizacin activa.1.- PREVENCION:a) PREVENCION PRIMARIA:.- Educacin.- Programa adecuado de vacunacin. (cobertura no menor de 90 a95%)..- Refuerzos cada 10 aosde Dt..- Refuerzos particulares segn acumulacin de susceptibles en grupos de riesgo.- Prevencin con vacuna en caso de viaje a zonas endmicas..- Notificacin oportuna de casos: Vigilancia epidemiolgica efectiva.b) PREVENCIN SECUNDARIA:.- aislamiento del paciente..- desinfeccin subsecuente, toma de muestra para laboratorio..- en caso de sospecha fundada iniciar antitoxina y tratamientoestndar segn Norma Nacional vigente..- investigacin de los contactos cercanos.Aislamiento de contactos que puedan ser potencialmente riesgosos hasta suestudio ( ej: trabaja con grupo altamente susceptible).Vigilancia estrecha de losmismos por 7 das.* contactos inmunizados: refuerzo* contactos no inmunizados: inicio esquema de vacunacin.* contactos no vacunados o con vacuna incompleta:tratamiento con antitoxina.* aislamiento debe mantenerse hasta que 2 cultivos de garganta, vas nasales u otras reas infectadas salgan negativos (con intervalos de 24hrs)c) PREVENCIN TERCIARIA:.- Evitar complicaciones ydefunciones..- Diagnstico oportuno, Hospitalizacin oportuna, Tratamiento oportuno.En Chile, segn norma debe efectuarse:Investigacin inmediata de casos sospechosos por el establecimiento de salud que lo pesquise.Toma de muestra para estudio de laboratorio de acuerdo a instruccin estandarizada.Notificacin inmediata al Servicio de Salud.Investigacin de contactos segn formulario ad hoc.Notificacin a nivel Central con RMC14 slo casos confirmados ( Notificacin informal a nivel Central, inmediata).Hospitalizacin y aislamiento de todo caso sospechosoTratamiento de pacientes y contactos segn norma.TRATAMIENTOBasado en:eliminar los microorganismos productores de la toxina: antibiticos.neutralizar la toxina circulante responsable del dao celular: antitoxina.A mayor tiempo entre la administracin de antitoxina, mayor riesgo de complicaciones y muertes. No es efectiva administrada despus de 48 hrs.1.- TODO CASO SOSPECHOSO DEBE SER HOSPITALIZADO Y AISLADO ENUNCENTRO QUE CUENTE CON MEDIOS DIAGNOSTICOS Y DE TRATAMIENTO.2.- TOMADAS LAS MUESTRAS SEGN NORMA DEBE INICIARSETRATAMIENTO ESPECIFICO.3.- REPOSO EN CAMA VARIABLE SEGN SEVERIDAD:Angina comn:2 semanasAngina Submaligna:4 semanasAngina Maligna: 6 semanas o ms segn complicaciones4.- ANTITOXINA DIFTRICA:Dosis nica por una vez.Va IM. o EV. Dependiendo del volumen a pasarNo sobrepasar las 100.000 UPrevia administracin determinar sensibilizacin por prueba cutnea5.- ANTIBIOTERAPIA:PRIMERA ELECCIN: Penicilina G. (100.000 U/Kg da .cada 8 hrs x 10 das) dosis mxima 1 milln daSEGUNDA ELECCIN: Eritromicina 50mgs/Kg da. Cada 6 hrs. X 10 das, dosis mxima 2 grs da.CULTIVO AL ALTA:De estar positivo repetir tratamiento 10 das ms.6.- CORTICOIDES:PREDNISONA en caso de angina maligna :1.5 mg/Kg da x 5 das1mg/Kg da x 5 das0.5 mg/Kg da x 5 das7.- TRATAMIENTO DE CONTACTOS:QUIMIOPROFILAXIS posterior a toma de muestra para cultivo faringeo laboratorioQuimioprofilaxis similar a escarlatina:Penicilina Benzatina 600.000 u en < de 25 kg.Penicilina Benzatina 1.200.000 u en > de 25 Kg.A menor de 6 aos refuerzoDPT.Amayor de 6 y menor de 20 aos DT.En presencia de situaciones especiales proceder segn norma.*TRATAMIENTO DE PORTADORES: ms efectivo con eritromicina 2 grs. da x 7 das, penicilinaprocaina im. 600.0000 u cada 12 hrs. por 10 dias, clindamicina, rifampicina yotras tetraciclinas son tiles. Penicilinas sintticas, aminoglucsidos y cefalosporinasno sirven.Si el tratamiento no es efectivo, se repite; como ltimo recurso, sesugiere amigdalectoma.Ti amo,un soldoti amo,in ariati amose viene testa vuol dire che bastalasciamoci.ti amo, io sono, ti amo, in fondo un uomoche non ha freddo nel cuore, nel lettocomando ioma tremo davanti al tuo seno,ti odio e ti amo, una farfalla che muore sbattendo le alil'amore che a letto si faprendimi l'altra metoggi ritorno da leiprimo Maggio, su coraggioIo ti amo e chiedo perdonoricordi chi sonoapri la porta a un guerriero di carta igienicae dammi il tuo vino leggeroche hai fatto quando non c'eroe le lenzuola di linodammi il sonno di un bambinoche fasognacavalli e si girae un po' di lavorofammi abbracciare una donna che stiracantandoe poi fatti un po' prendere in giroprima di fare l'amorevesti la rabbia di pace e sottane sulla luceio ti amo e chiedo perdonoricordi chi sonoti amo, ti amo, ti amo ti amoe dammi il tuo vino leggeroche hai fatto quando non c'eroe le lenzuola di linodammi il sonno di un bambinoche fasognacavalli e si girae un po' di lavorofammi abbracciare una donna che stiracantandoe poi fatti un po' prendere in giroprima di fare l'amorevesti la rabbia di pace e sottane sulla luceio ti amo ti amo, ti amo, ti amo ti amo