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Diferentes guías y recomendacionesde tratamiento para la diabetes tipo 2

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IntroducciónCon frecuencia, la Diabetes Mellitus de tipo 2 (DM2) se diagnostica en forma tardía y entre el 30 y el 50% de las personas desconocen que la padecen, una proporción que aumenta marcadamente en zonas rurales.(1)

Cambios en el estilo de vida. Plan de AlimentaciónLa terapia nutricional es una parte fundamental del tratamiento integral y del auto-cuidado de la diabetes mellitus.

Los objetivos de la terapia nutricional del paciente diabético, son:

Mantener o mejorar la calidad de vida y la salud metabólica y nutricional

Prevenir y tratar las complicaciones agudas y crónicas de la enfermedad.

Tratar las comorbilidades y trastornos asociados.

La terapia nutricional puede reducir la Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) en un 1.0 a 2.0%, en una proporción que es igual o mayor que algunos fármacos antidiabé-ticos, efecto que se acentúa cuando se usa con otras estrategias en el cuidado de la diabetes.

Segun la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (ENFR 2009) más de la mi-tad de la población con DM tiene sobrepeso u obesidad. El riesgo de muerte por causas cardiovasculares y algunas formas de cáncer aumentan con el excesivo contenido de grasa corporal, predominantemente abdominal.

La pérdida de peso aumenta la sensibilidad a la insulina, mejora la captación

Guías de tratamiento nutricional para la diabetes tipo 2.Sociedad Argentina de Diabetes(SAD).

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periférica de glucosa y disminuye su producción hepática, con lo que desciende la glucemia en ayunas y prandial. Por ello la pérdida de peso es un objetivo terapéutico importante para individuos diabéticos con sobrepeso u obesidad. (2,3).

Un problema adicional para el cumplimiento del plan de alimentación es grado de adhesión del paciente a la prescripción. En ese sentido el trabajo del equipo de salud (Médico, Nutri-cionista-Dietista o Licenciado en Nutrición, Educador en diabetes) suele jugar un papel des-tacado en la educación, el entrenamiento, la motivación y el refuerzo para el cumplimiento y sostén en el tiempo, de las indicaciones. La educación nutricional es igualmente efectiva en forma grupal o individual. (B) (4).

Se ha demostrado la e!cacia de estas medidas para lograr cambios alimentarios duraderos. (A) (5).

Las personas con diabetes deben seguir un plan de alimentación individualizado para ajus-tarse a la edad, necesidades biológicas, a pa-tologías concomitantes, cultura, estilo de vida, posibilidades económicas, actividad habitual y preferencias personales.(6)

Esto incluye consumo de variedad de alimentos de los 5 grupos principales (vegetales y frutas, cereales, leche y derivados, carnes, aceites y azúcares), asegurando un adecuado ingreso de carbohidratos, proteínas, ácidos grasos esenciales, vitaminas, minerales y de !bra dietaria. (7)

Se denomina !bra a compuestos de origen vegetal constituidos por macromoléculas no di-geribles debido a que las enzimas del intestino no pueden hidrolizarlas. Se clasi!ca según el grado de solubilidad en:

a) Fibra no fermentable: forma con el agua mezclas de baja viscosidad. Dentro de es-tas se encuentran la celulosa, la mayoría de las hemicelulosas y la lignina (los cereales son especialmente ricos en !bras insolubles, salvado de trigo).

b) Fibra fermentable: forma mezclas de consistencia viscosa cuyo grado depende de la fuente de vegetal o fruta utilizado. Dentro de éstas se encuentran la pectina en las frutas y vegetales, especialmente naranjas, manzanas y zanahoria. También se encuentran en las hojuelas del salvado de avena, la cebada y las legumbres.

La !bra fermentable mejora el control de la glucosa en sangre, más que las insolubles. Losposibles factores implicados son: retraso del vaciamiento gástrico y atrapamiento de los car-bohidratos que reducirían su absorción y por lo tanto disminuye el nivel de glucemia.

La ENFR 2009, estima que mas de la mitad de la población con DM tiene sobrepeso u obesidad.

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Fórmula sintética

1. Valor Calórico Total (VCT): el necesario para lograr en correcto estado nutricional.2. Hidratos de Carbono: 50-55%, en lo posible aquellos con bajos índice glucémico y carga glucémica en alimentos ricos en ambos tipos de !bras (Ver Recomendaciones sobre el plan de alimentación en la diabetes tipo 2).3. Proteínas: 1 gr. /kg de peso teórico/día ó 10-15% del VCT.4. Grasas: 30 a 35% del VCT (como en la población general), distribuida en:

a) Menos de 7% de grasas saturadasb) Menos de 10% de grasas poliinsaturadas. Se intenta lograr una relación entre omega 3 y omega 6 de 4 ó 5:1 con el incremento de consumo de pescados de agua fría. El uso de aceites de pescado en las comidas de las personas con DM2 (3 - 18 g/día) disminuye el nivel de triglicéridos e incrementa el c-HDL.c) Completar con grasas monoinsaturadas.d) Disminuir a menos del 1% los ácidos grasos trans (margarina, frituras, galle-tas dulces y saladas hechas con aceite vegetal). (8-11)

5. Fibra: más de 5 g/día. Tener en cuenta aporte calórico 10 a 13 g cada 1000 cal, 25 g/ 2000 calorías.Los alimentos deberían tener un índice gramo: caloría elevado para aumentar la sa-ciedad, desalentar el sobreconsumo y lograr un peso saludable. Se pre!ere alcanzar dicha cifra con el plan alimentario pues se produce un mejor efecto metabólico. Si no se logra se pueden utilizar suplementos de !bra. (12-13)

Edulcorantes

FDA ha aprobado Acesulfame potasio, aspartame, sacarina, neotame y sucralosa.Health Canada, la EMEA y el ANMAT, además a los ciclamatos. Todos han mostrado seguri-dad cuando se usan en personas con diabetes.Por otro lado, no se ha demostrado la seguridad de los edulcorantes durante el embarazo.Sin embargo, la asociación de nutrición y dietética americana (ADA) acepta el uso de acesul-fame potasio, aspartame, sucralosa, neotame y sacarina dentro de los limites considerados de ingesta diaria (IDA), en cambio, se sugiere no utilizar sacarina ni ciclamatos durante el embarazo y la lactancia. (23)

Vitaminas y minerales

En una alimentación completa y balanceada son su!cientes. No existen evidencias que la administración de suplementos con vitaminas y minerales a los pacientes diabéticos, produz-can efectos favorables. Tampoco ha mostrado bene!cios el agregado de antioxidantes como Vitaminas E, C y beta-carotenos. (A)(14-15)

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Alcohol

Se tiene que desalentar su consumo o limitarlo a 5-10% del VCT, sin que exceda los 30 g/día (2 ingestas diarias). Ejemplo de 1 ingesta: 200 mL de cerveza, 75-100 mL de vino ó 25 mL de alcoholes destilados; equivalen a 10-15 g/día de alcohol.

Adaptación a comorbilidades

Hipertensión arterialSe debe restringir la ingesta de sodio a menos de 2.4 g diarios (6 g de cloruro de sodio) y asegurar el aporte de potasio, magnesio y calcio con vegetales y frutas.

Insu!ciencia Renal Crónica (16-18)

1. Carbohidratos (% de calorías): 50 - 602. Proteínas: 0.8 g/Kg peso teórico/ día3. Grasas Total (% de calorías): < 304. Grasas Saturadas (% de calorías): <105. Colesterol (mg/día): <2006. Sodio (g./ día): < 2.37. Fósforo (g./ día)

a) Estadio 1-2: 1.7b) Estadio 3-4: 0.8-1.0

8. Potasio (g./d)a) Estadio 1-2: > 4b) Estadio 3-4: 2.4

ObesidadPara la pérdida de peso, tanto las dietas restringidas en carbohidratos o en grasas pueden ser efectivas en el largo plazo. (A) 19

En este caso se sugiere tener en cuenta que:

1. La cantidad mínima de carbohidratos digeribles es de 130 g/día. Esta cantidad provee una adecuada cantidad de glucosa como fuente de energía para el SNC sin necesidad de síntesis de glucosa a partir de las proteínas o grasas ingeridas (Glu-coneogénesis).2. Si la dieta hipocalórica es restringida en carbohidratos y se compensa el VCT con grasas y proteínas se tiene que vigilar el per!l de lípidos y la función renal (más aún en pacientes con nefropatía). Asimismo hay que ajustar la terapéutica farmacológi-ca según la necesidad de cada paciente. (E)3. Si la dieta hipocalórica es restringida en grasas y se compensa el VCT con carbo-hidratos, se debe considerar el eventual efecto desfavorable de un índice glucémico elevado y un probable incremento en los triglicéridos. (E)

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Recomendaciones sobre el plan de alimentaciónen la diabetes tipo 2

Indicar una dieta su!ciente, armónica, completa, balanceada y adaptada a lasnecesidades individuales, culturales y económicas del paciente, teniendo en cuenta su motivación y su impacto sobre la calidad de vida.

Recomendar hidratos de carbono con bajo índice glucémico, escasa carga-glucémica y que se acompañen de alto contenido de ibras fermentables y no fermentables (también denominadas, en algunos documentos, como solubles e insolubles, respectivamente) como frutas, vegetales, granos enteros y legum-bres, con el objetivo de mejorar el control glucémico y lipídico en adultos con DM2. (B) (20-21)

Distribuir los alimentos con carbohidratos a lo largo de todo el día y evitar la inclusión de una cantidad excesiva de carbohidratos en cualquiera de las co-midas. (A)

Proponer un descenso de peso racional del 5-10% del inicial en los primeros 6 meses, con el que se demostró una reducción de la morbimortalidad si se man-tiene a los 5 años, según la OMS. Una baja aunque sea menor al 5% puede ser bene!ciosa. Un descenso superior al 10% tendrá un impacto metabólico más e!caz en el largo plazo. (A)

Evitar o reducir el riesgo de hipoglucemia en pacientes tratados con secre-tagogos o insulina, con los ajustes necesarios entre el plan alimentario y los fármacos.

Incentivar la adhesión al cuidado alimentario a través de intervenciones que-combinan la educación nutricional con el propósito de producir cambios en el comportamiento, que motiven y ayuden a las personas a adquirir habilidades y el apoyo necesario para mantener los patrones diarios de alimentación y pre-paración de alimentos. (B)

Reforzar los conceptos sobre el cuidado alimentario y la pérdida de peso en cada consulta. Los cambios de hábitos no se logran por sólo enunciarlos y re-quieren de apoyo y fortalecimiento permanentes. (E)

No aconsejar el empleo de alimentos comercializados con la denominación “para personas con diabetes”. En caso que el paciente desee utilizar alguno de ellos, leer la “información nutricional” junto a él, para su orientación. (E)

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Prescripción, elaboración y provisión del plan de alimentación

El médico de cualquier nivel de atención, debe prescribir el plan alimentario adecuado, individualizado y adaptado al momento biológico (E, ADA) particu-larmente en pacientes de reciente diagnóstico, sin complicaciones o con co-morbilidades leves o ausentes.

Un profesional con experiencia o competencia en Nutrición establecerá el plan de alimentación en casos complejos (comorbilidades severas: obesidad, hiper-tensión, dislipidemia, etc.), presencia de complicaciones (insu!ciencia renal, insu!ciencia cardíaca, etc.), situaciones especiales (embarazo, etc.) o ante toda circunstancia que el clínico considere (derivación oportuna) y siempre que sea posible.

Un Nutricionista Dietista o Licenciado en Nutrición entrenado en el manejo delpaciente diabético tomará a cargo la realización nutricional (B, American Dia-betes Association o ADA y Canadian Diabetes Association o CDA) y colaborará en la educación y el asesoramiento nutricional.

Toda persona con diabetes que no logre los objetivos nutricionales y cambios en el comportamiento debe ser referida a un nivel de atención adonde se le pueda brindar asesoramiento especializado.(22)

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Bibliografía.

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Recomendaciones para eltratamiento nutricional enla diabetes tipo 2. American Diabetes Association (ADA)

La ADA (American Diabetes Association) en sus recomendaciones para el año 2013 hace recomendaciones generales y particulares sobre la Terapia Médico Nutricional (TMN).

Con respecto a las primeras sugiere que:

1) Los individuos que tienen prediabetes o diabetes debieran recibir Terapia médico nutricional individualizada como necesidad para lograr metas de trata-miento.2) La TMN sea provista por un/a Licenciado/a en Nutrición especializado en el tratamiento nutricional de los pacientes con diabetes.3) Como la TMN genera ahorro y mejora la evolución de estos pacientes, este tratamiento debiera estar cubierto por el Sistema de Salud.

Con respecto a las recomendaciones particulares,la ADA indica:

1) Que se recomiende descenso de peso a todos los individuos en riesgo de o que tengan diabetes.2) Para lograr descenso de peso pueden ser efectivas en el corto plazo (hasta 2 años) dietas bajas en grasas, o bajas en hidratos de carbono o tipo Medite-rránea. 3) En pacientes con dietas bajas en hidratos de carbono se sugiere monitorear los niveles glucémicos para evitar hipoglucemias, así como el per!l lipídico y la función renal.4) La actividad física y las técnicas de modi!cación de conductas son impor-tantes componentes de los programas de descenso de peso y vitales en el mantenimiento del mismo

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Recomendaciones en la prevención primaria de la diabetes tipo 2.

Recomendaciones en individuos con diabetes tipo 2

Macronutrientes: El porcentaje de hidratos de carbono, proteínas y grasas debieran ajustar-se para cubrir las metas metabólicas y las preferencias individuales.Para lograr el mejor control glucémico se sugiere monitorear los hidratos de carbono, por diferentes métodos como el recuento de hidratos de carbono, reemplazos, y la estimación basada en la experiencia. La ingesta de grasa saturada no debiera superar el 7% del Valor Calórico Total (VCT). Descender el consumo de grasa “trans” reduce el colesterol LDL por lo que debiera minimizarse su consumo.

Otros nutrientes: El consumo de alcohol debe ser moderado (1 ingesta en mujeres adultas y 2 en hombres/día) teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemias.La suplementación de rutina con vitaminas como antioxidantes (vit E, C y carotenos) no están aconsejados por la falta de evidencia de e!cacia y la seguridad a largo plazo.

La TMN es un componente esencial en la prevención, manejo y autocuidado de los pacientes con diabetes. Además de su rol en la prevención y el control de la diabetes, la ADA recono-ce la importancia de la nutrición como un componente esencial para una calidad de vida saludable. Lograr las metas nutricionales requiere un equipo de salud que incluya la actitud activa del paciente con prediabetes o diabetes. Dada la complejidad de los temas nutriciona-les se sugiere que un/a Licenciado/a en Nutrición con conocimiento orientados al paciente diabético, lidere la parte del equipo diabetológico que se encargue de la TMN. Estudios clí-nicos sobre TMN han reportado un descenso de la HbA1c de 0,25 a 2,9% en 3 a 6 meses, encontrándose las mayores reducciones en los pacientes diabéticos tipo 2 de menor tiempo de duración. Múltiples estudios han mostrado mejorías sostenidas a 12 meses de la HbA1c cuando un/a Licenciado/a en Nutrición sigue a los pacientes todos los meses o 3 visitas/año. Estudios en no diabéticos indican que la TMN también desciende los niveles de colesterol LDL de 15/25 mg/dl y apoyan la TMN para mejorar los niveles de Tensión Arterial (TA).

La importancia del descenso de peso en pacientes con sobrepeso y obesos está bien docu-mentada, a pesar de esto la composición óptima de macronutrientes y el patrón dietario más adecuado de las dietas hipocalóricas no ha sido determinado aún.

1) Entre los individuos con alto riesgo de desarrollar diabetes tipo 2, los programas es-tructurados que enfaticen los cambios en el estilo de vida, con actividad física regular y descenso de peso moderado (7% del peso inicial), con estrategias basadas en la reducción total de energía, descenso del total de grasa especialmente saturada, consu-mo de 14 g de !bra/1000 calorías y granos de cereal enteros, han demostrado reducir el riesgo de evolución hacia la diabetes y por lo tanto son ampliamente recomendados. 2) Estos individuos deberían reducir la ingesta de bebidas endulzadas con azúcar.

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Una revisión sistematizada de 80 estudios para pérdida de peso de más de 1 año de duración demostró que el descenso de peso puede conseguirse sólo con dieta, con dieta y ejercicio y reemplazos de comidas. Logrando un descenso de 4,8 a 8% a los 12 meses de seguimiento. Ambas dietas, baja en hidratos de carbono o tipo Mediterránea, han mostrado un descenso de peso similar con seguimiento a 1 y 2 años. Un metaanálisis mostró que a los 6 meses las dietas bajas en hidratos de carbono son mejores para el descenso de triglicéridos y de colesterol HDL que las dietas bajas en grasas, mientras el colesterol LDL era signi!cativa-mente mayor.

La modi!cación multi-factorial realizada en el DPP (Diabetes Pre-vention Program) que incluyó un 7% de gra-sa saturada y 14 g de !bra cada 1000 calorías, con descenso del valor calórico y ejercicio aeróbico reglado, llevó a un descenso de peso del 7% a los 6 meses y mantenimiento del 5% a los 3 años, asociado a un descenso del 58% del riesgo de desarrollar diabetes.

Aunque la sociedad occidental tiene abundancia de comidas con alta densidad calórica, po-bres en nutrientes, el aumento del consumo de bebidas azucaradas como jugos y gaseosas coincide con la epidemia de obesidad y diabetes tipo 2. En un metaanálisis de 8 estudios de cohorte prospectivos, (n: 310 819) una dieta alta en consumo de bebidas azucaradas se asoció con el desarrollo de diabetes tipo 2. Comparando los individuos en el quintil más alto de consumo vs. el más bajo, tenían un riesgo 26% mayor de desarrollar diabetes.

En individuos con diabetes tipo 2 los estudios han demostrado que el des-censo moderado de peso (5%) está asociado con descenso en la resisten-cia a la insulina, mejoría de las mediciones de glucemia y lipemia y reducción de la TA. Estudios superiores a 1 año lograron demostrar mejorías en la HbA1c.

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Por los efectos de la obesidad sobre la resistencia a la insulina, el descen-so de peso es un objetivo primordial en los pacientes con sobrepeso u obesidad, con riesgo de tener diabe-tes tipo 2.

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Cuidado habitual:

1) Aconsejar a los pacientes con diabetes tipo 2 que las modi!caciones en el estilo de vida cambiando patrones de ingesta y de actividad física, pueden ser efectivos para controlar las complicaciones de la patología.2) Proveer el acceso a un/a Licenciado/a en Nutrición o a otro profesional de la salud entrenado en los principios nutricionales, al inicio en el momento del diag-nóstico y 2 o 3 sesiones de seguimiento posteriores que pueden ser individuales o en grupos. 3) Proveer anualmente evaluación y consejo nutricional como una rutina, o más habitualmente si el paciente lo requiere, o si se hacen cambios en la medicación.4) Individualizar el consejo sobre alimentos y comidas de acuerdo a necesidades, preferencias y cultura.5) Aconsejar el control de los alimentos ricos en hidratos de carbono, grasas y alcohol.6) Integrar la medicación si ésta es necesaria en el estilo de vida del paciente. 7) A los pacientes que usen dosis !jas de insulina, aconsejar el consumo de hi-dratos de carbono en todas las comidas en cantidades similares. Aquellos que estén en un plan de dosis variables de insulinas (basal/bolo), ofrecer educación y evaluación de la composición en hidratos de carbono de las diferentes comidas.8) Aconsejar los alimentos adecuados para el manejo de la hipoglucemia si co-rrespondiera. 9) Introducir gradualmente la actividad física, teniendo en cuenta la disposición y habilidad de cada paciente, estableciendo metas individuales y especí!cas. 10) Aconsejar un aumento de la frecuencia y la intensidad de la actividad física de 30 a 45 minutos de 3 a 5 veces por semana, o una acumulación de 150 minutos por semana. 11) Dar una guía para modi!car la insulina y /o los hidratos de carbono según el ejercicio.

Recomendaciones para eltratamiento nutricional en ladiabetes tipo 2. Guías clínicas de la International Diabetes Federation (IDF 2005)