DIFERENCIACIÓN SEXUAL

SISTEMAS GENÉTICOS DE REGULACIÓN DE LA DIFERENCIACIÓN

SEXUAL

La regulación del proceso de diferenciación sexual secundaria podría resumirse

de la siguiente manera:

Existen dos sistemas genéticos, uno que determina la diferenciación gonadal y

otro la genital, de manera que los conductos del Wolff y de Müller son,

respectivamente, órganos inducidos y no inducidos.

En otras palabras, se podría decir que el programa básico de desarrollo sexual

genital es femenino, siendo la presencia de la testosterona (producida por las

células de Leydig del testículo) la que produce el cambio hacia el lado masculino

La diferenciación sexual en el varón pasa por los siguientes pasos:

1) constitución cromosómica sexual 46,XY, que ocurre en el momento de la

fecundación(12),

2) diferenciación gonadal, que se inicia hacia la 4ta semana de vida

intrauterina con formación de una gónada indiferenciada que evoluciona

hacia testículo,

3) diferenciación de los conductos de Wolf en las estructuras anexas e

inhibición de los conductos de Müller y

4) diferenciación de los genitales externos a partir del tubérculo genital y los

pliegues genitales, lo que ocurre hacia la 8a semana de vida intrauterina.

Cabe destacar que estos son procesos secuenciales, dando lugar al sexo

genético, al sexo gonadal y al sexo fenotípico y en el momento de la

pubertad estas últimas se manifiestan con mayor intensidad por efecto de la

secreción de andrógenos, produciéndose, además, la identidad sexual

masculina.

Hermafroditismo verdadero

Tejido testicular y ovárico están presentes en una o ambas gónadas

En este trastorno hay tanto folículos ováricos como túbulos seminíferos en el

mismo individuo.

Las gónadas pueden ser cualquier combinación de ovario, testículos u ovotestis.

Como hecho interesante, un testículo o un ovotestis suele estar en el lado

derecho.

Las estructuras Mullerianas se localizan en el mismo lado de un ovario o de un

ovotestis.

Aproximadamente 60% de los hermafroditas verdaderos tienen un cariotipo

46XX, el 20% son 46XY y 20% tienen mosaicismo o quimerismo.

El «factor determinante Y», elemento biológico indefinido codificado en el

cromosoma Y, necesario para la diferenciación de la gónada en testículo, está

ausente en el hermafroditismo verdadero.

El síndrome de insensibilidad a andrógenos fue descrito por primera

vez por Morris(1) en 1953 a partir de 80 casos recolectados de la

literatura y dos casos propios y lo denominó síndrome de feminización

testicular, dichos pacientes presentaban fenotipo femenino, escaso

vello corporal, genitales externos de tipo femenino y presencia de

testículos.

Poco después, junto con Mahesh, describen casos que diferían de

aquellos descritos inicialmente y consideraron que correspondían a

una forma incompleta.

En 1947 Reifenstein(3) describe un síndrome caracterizado por

hipospadia, ginecomastia e infertilidad, 17- cetoesteroides urinarios

normales e incremento de FSH, el cual se encontraba ligado al

cromosoma X. Gilbert-Dreyfus et al. describen una familia similar a la

descrita por Reifenstein en la cual los estrógenos se encontraban

elevados.

Gracias a los trabajos de Wilkins se pudo demostrar que este

síndrome se caracterizaba por falta de respuesta de los tejidos

periféricos a la acción de la testosterona a pesar de que los testículos

de estos pacientes eran funcionalmente aptos.

Posteriormente se demostró que la falta de respuesta de los tejidos

periféricos a la acción de los andrógenos se debía a resistencia a nivel

de los receptores de andrógenos(6) y que el locus de este trastorno se

encontraba localizado en el cromosoma X y fue clonado

-Síndrome de feminización testicular: Varones con constitución

cromosómica normal XY que tienen apariencia externa femenina (vagina

ciega, útero infantil, ginecomastia acusada) y testículos ocultos, localizados

bajo los labios mayores, en los canales inguinales o en el interior del abdomen.

-Este síndrome fue descrito por Botella y Nogales en 1958.Genéticamente se

puede interpretar como una simple mutación del gen regulador del sistema 2

que, al producir un represor mutante éste no puede ser inactivado por el

inductor (la testosterona) y, por tanto, se produce un desarrollo genital

femenino aún tratándose de personas XY y gónadas masculinas (testículos).

La intersexualidad se puede dividir en 4

categorías:

-Intersexualidad 46, XX

-Intersexualidad 46, XY

-Intersexualidad gonadal verdadera

-Intersexualidad compleja o indeterminada

Intersexualidad 46, XX: la persona tiene los cromosomas

de una mujer, los ovarios de una mujer, pero los genitales

externos con apariencia masculina.

Esto generalmente es el resultado de un feto

femenino que ha estado expuesto a hormonas masculinas

en exceso antes del nacimiento.

Los labios mayores (“labios” o pliegues de la piel de

los genitales externos femeninos) se fusionan y el clítoris

se agranda para quedar con apariencia de pene. Esta

persona generalmente tiene un útero y trompas de Falopio

normales.

Esta afección también se denomina 46, XX con

virilización y solía llamársele pseudohermafroditismo

femenino. Existen algunas causas posibles:

Hiperplasia suprarrenal congénita (la causa más común)

Hormonas masculinas, como la testosterona, consumidas por la madre

durante el embarazo.

Tumores productores de hormonas masculinas en la madre, entre los cuales

los más comunes son los tumores ováricos. A las madres que tengan hijos con

intersexualidad 46, XX se les debe hacer un chequeo, a menos que haya otra

causa clara

Deficiencia de aromatasa, que puede no notarse hasta la pubertad. La

aromatasa es una enzima que normalmente convierte las hormonas

masculinas a hormonas femeninas. El exceso de actividad de la aromatasa

puede llevar a exceso de estrógenos (hormona femenina) y una muy poca

actividad a intersexualidad 46, XX. En la pubertad, estos niños XX, que han

sido criados como niñas, pueden comenzar a tomar características

masculinas.

Intersexualidad 46, XY: la persona tiene los cromosomas de un hombre,

pero los genitales externos no se han formado completamente, son

ambiguos o claramente femeninos.

Internamente, los testículos pueden ser normales, estar malformados o

ausentes. Esta afección también se denomina 46, XY con subvirilización y

solía llamársele pseudohermafroditismo masculino.

La formación de los genitales masculinos, externos y normales depende del

equilibrio apropiado entre las hormonas masculinas y femeninas; por lo

tanto, se requiere de una producción y funcionamiento adecuado de las

hormonas masculinas.

La intersexualidad 46, XY tiene muchas causas posibles:

Problemas con los testículos. Los testículos normalmente producen

hormonas masculinas, pero si no se forman apropiadamente, esto llevará a

subvirilización. Existe muchas causas posibles para esto, incluyendo

disgenesia gonadal pura XY.

Problemas con la formación de testosterona. Ésta se forma a través de una

serie de pasos; cada uno requiere una enzima diferente. Las deficiencias en

cualquiera de estas enzimas pueden provocar testosterona inadecuada y

producir un síndrome de intersexualidad 46 XY diferente.

Tipos diversos de hiperplasia suprarrenal congénita pueden encajar en esta

categoría.

Problemas con el uso de testosterona.

Algunas personas tienen testículos anormales, producen cantidades

adecuadas de testosterona, pero todavía tienen intersexualidad 46, XY.

Deficiencia de 5-alfa-reductasa. Las personas con esta deficiencia carecen

de la enzima necesaria para convertir la testosterona a

deshidrotestosterona (DHT). Existen al menos 5 tipos de deficiencia de 5-

alfa-reductasa. Algunos de los bebés tienen genitales masculinos

normales, algunos genitales femeninos normales y muchos tienen algo de

los dos.

La mayoría cambia a genitales masculinos externos alrededor del tiempo

de la pubertad.

Síndrome de insensibilidad a los andrógenos (SIA). Es la causa más

común de intersexualidad 46, XY. Aquí las hormonas son todas normales,

pero los receptores para las hormonas masculinas no funcionan

apropiadamente.

Existen más de 150 defectos diferentes identificados hasta ahora, que

causa cada uno un tipo diferente de SIA.

A este síndrome también se lo ha denominado feminización testicular.

Intersexualidad gonadal verdadera:

Aquí la persona debe tener tanto tejido ovárico como testicular. Esto podría ser

en la misma gónada (un ovotestículo) o la persona podría tener un ovario y un

testículo.

La persona puede tener cromosomas XX, cromosomas XY o ambos. Los

genitales externos pueden ser ambiguos o pueden tener apariencia masculina o

femenina.

Esta afección solía llamarse hermafroditismo verdadero. En la mayoría de las

personas con intersexualidad gonadal verdadera, la causa subyacente se

desconoce, aunque en algunos estudios con animales ha sido ligada a la

exposición a pesticidas comunes para la agricultura

Intersexualidad compleja o indeterminada:

Muchas configuraciones de cromosomas distintos a las combinaciones

simples 46, XX ó 46, XY pueden ocasionar trastornos del desarrollo sexual y

abarcan, entre otros:

45, XO (solamente un cromosoma X) y

47 XXY, 47, XXX: ambos casos tienen un cromosoma sexual adicional, sea un

X o un Y.

Síntomas Los síntomas asociados con la intersexualidad dependerán de la causa subyacente, pero

pueden abarcar:

-Genitales ambiguos al nacer

-Micropene

-Clitoromegalia (agrandamiento de clítoris)

-Fusión parcial de los labios

-Testículos aparentemente no descendidos (que pueden resultar ser ovarios) en

niños varones

-Masas labiales o inguinales (ingle), que pueden resultar ser testículos, en las niñas

-Hipospadias [la abertura del pene está en un lugar diferente a la punta; en las niñas,

la uretra (canal urinario) se abre en la vagina]

-Genitales que aparte de esto tienen apariencia inusual al nacer

-Anomalías electrolíticas

-Ausencia o retraso de la pubertad

-Cambios inesperados en la pubertad