ANOMALÍAS DE LA DIFERENCIACIÓN SEXUALcampus.usal.es/~ogyp/Clases teoricas 2014 2015/Endocrino/ads...

ANOMALÍAS DE LA

DIFERENCIACIÓN SEXUAL

Dr. Pablo Prieto Matos

Unidad de Endocrinología Infantil

Hospital Universitario de Salamanca

Endocrinología Infantil. Asignatura de Pediatría

Endocrinología 2. Consultas de Pediatría. Planta Semisótano. Hospital Clínico de Salamanca

pprieto@saludcastillayleón.es

ESQUEMA DE LA CLASE

• Introducción

• Diferenciación sexual

– “Sexos”

• Clasificación de las anomalías de la diferenciación sexual

• Protocolo diagnóstico de las ADS

• Tratamiento de las ADS

• Patología concretas de la diferenciación sexual – Klinefelter / Turner

– Alteración en receptor de andrógenos

– Déficit de 5 Alfa reductasa

– Quimera ovotesticular

– …

INTRODUCCIÓN

Patología muy frecuente - muy infrecuente

Infradiagnosticada

“Difíciles de entender”

Enfermedades complejas

Afecta a un aspecto fundamental de la persona

Hermafrodita

Pseudohermafroditismo masculino-femenino

Anomalías de la diferenciación sexual (ADS)

ADS/TDS

Conjunto de patologías en las que existe alguna

discordancia en el patrón de diferenciación sexual

“SEXO”

Sexo cromosómico

Sexo genético

Sexo gonadal

Sexo genital

Sexo de crianza social

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XY

XX XX XY XY

Cromosoma Y

SEXO CROMOSÓMICO Y GENÉTICO

XX XY

XX XX XY XY

Cromosoma Y

Mesodermo Gónada bipotencial

SRY, SF1, WNT4

OVARIO TESTÍCULO

DAX1

SEXO GENITAL INTERNO Y EXTERNO Varón Mujer

Testículos

hCG LH

Testosterona (5 alfa reductasa) DHT

Hormona antimulleriana

Ovario

hCG LH

Beta Estradiol

GENITALES EXTERNOS

Etapa indiferenciada

Varón Mujer DHT

GENITALES INTERNOS

ROJO (Müller): dependiente de hormona antimulleriana

•Trompas, útero, 1/3 superior de vagina

AMARILLO (Wolff): dependiente de DHT

•Epidídimo, vesícula seminal, canal eyaculador

Mujer: No DHT, no AMH

Varón: DHT, AMH

SEXO DE CRIANZA SOCIAL

IDENTIDAD DE GENERO Y ORIENTACIÓN SEXUAL

•Múltiples teorías no confirmadas

•Época fetal

•Primera infancia

•Papel determinante los andrógenos

•Educación

•Diferencias anatómicas

CL

AS

IFIC

AC

IÓN

• ADS SEXO CROMOSOMICO

– 45X – 47XXY – 45X/46XY – 46XX/46XY

• ADS 46 XY – Alteraciones del desarrollo testicular

• Disgenesia gonadal completa • Disgenesia gonadal parcial • Regresión gonadal • Ovotestes

– Alteraciones en síntesis o acción de los andrógenos • Alteraciones en la síntesis androgénica • Alteraciones en la acción androgénica • Alteraciones en la LH o el receptor LH • Alteraciones en la hormona antimulleriana y su receptor

– Otros • Criptorquidia, hipospadias, Síndromes

• ADS 46XX

– Alteraciones del desarrollo gonadal • Disgenesia gonadal • Trastornos de la diferenciación testicular • Ovotestes

– Exceso de andrógenos • Fetal • Fetoplacentario • Materno

– Otros: Rokitanski

PROTOCOLO DIAGNÓSTICO

• Evaluación de la ambigüedad genital

• Cariotipo

• Pruebas hormonales

• Test de HCG

• Pruebas de imagen

• Biopsias gonadales

• Valoración psicológica

PR

OT

OC

OL

O D

IAG

NÓ

ST

ICO

Evaluación de la ambigüedad genital int / ext

1. Hipertrofia de clítoris

2. Hipertrofia de clítoris + fusión posterior de labios mayores

3. Hipertrofia de clítoris + fusión casi completa de labios + seno urogenital corto

4. Micropene +prepucio incompleto + seno urogenital común en base de pene

5. Genitales masculinos con escroto vacio

ESTADIOS DE PRADER

PR

OT

OC

OL

O D

IAG

NÓ

ST

ICO


• Cariotipo:

– X0, XY, XX, XXY, XXX, XXXY, XXXXY

– Mosaicismos


• Test de HCG


• Biopsias / laparoscopia / laparotomía


PR

OT

OC

OL

O D

IAG

NÓ

ST

ICO

– 17 hidroxiprogesterona

– LH / FSH

– Estrógeno

– Testosterona

– Dehidrotestosterona

– Otros andrógenos

– Hormona antimulleriana

Pruebas hormonales

PR

OT

OC

OL

O D

IAG

NÓ

ST

ICO

• Test de HCG

Testosterona Dehidrotestosterona


HCG

•Sin respuesta

•Elevación de testosterona

•Elevación de testosterona y dehidrotestosterona

PR

OT

OC

OL

O D

IAG

NÓ

ST

ICO

• Test de HCG



HCG

•Sin respuesta alteración en receptor de LH o no testículo

•Elevación de testosterona déficit de 5 alfa reductasa

•Elevación de testosterona y dehidrotestosterona Normal

PR

OT

OC

OL

O D

IAG

NÓ

ST

ICO

– RMN

– Ecografía

– Uretrografía retrógrada (miccional)

– Vaginoscopia

•Tamaño suprarrenales

•Búsqueda de gónadas

•Útero y ovarios •Más específico

Pruebas de imagen

PR

OT

OC

OL

O D

IAG

NÓ

ST

ICO


• Cariotipo


• Test de HCG


• Sedación / Biopsias / laparoscopia / laparotomía


TRATAMIENTO

• Asignación del sexo

• Tratamiento quirúrgico

• Tratamiento hormonal

• Apoyo psicológico

TR

AT

AM

IEN

TO

Asignación del sexo

ENDOCRINÓLOGO INFANTIL

CIRUJANO INFANTIL

PSICOLOGO INFANTIL

•Edad de diagnóstico

•Tipo de ADS y pronóstico

•Grado de virilización

•Capacidad de producción hormonal

•Presencia de útero y trompas

Masculino: tamaño del pene, hipospadias, posibilidad de descenso testicular

Femenino: genitales internos, existencia de tejido ovárico, genitoplastia feminizante

TR

AT

AM

IEN

TO

Tratamiento quirúrgico

En mujeres

•Gonedectomía

•Dilataciones

•Genitoplastia feminizante

•Clitorodectomía

•Vulvovaginoplastia

En varones

•Corrección de hipospadias

•Descenso de gónadas

•Gonadectomía

•Prótesis

En función del sexo asignado

TR

AT

AM

IEN

TO

Tratamiento hormonal

En función del sexo asignado

Lactante y prepuber Varón Testosterona

Pubertad Varón Testosterona

Mujer Estrógeno

Adultos Varón Testosterona

Mujer Estrógeno ± progesterona

TR

AT

AM

IEN

TO

Apoyo psicológico