Dieta o metformina en dbt 2

¿Dieta o metformina? …en la diabetes tipo2

Ángeles Morales C.Salud de Natahoyo .2011

“Cualquier enfermedad que pueda ser curada sólo con dieta no debe ser tratada de otra forma”

( Maimónides, 1199)

ADA 2006

En el consenso ADA 2006 se aconseja tratar a los

pacientes con diabetes tipo 2 con metformina desde el diagnóstico junto con cambios en el estilo de vida

( salvo que la metformina este contraindicada)

¿porqué metformina?

En el UKPDS la metformina disminuyo un :

36% la mortalidad por todas las causas 42% la mortalidad asociada a la diabetes 32% las complicaciones por la diabetes

¿qué sabemos de la diabetes?

Best y Bantin gracias a la perrita Marjorie descubren la Insulina

Porque la diabetes tipo 1 desde la antigüedad sabemos que

MATA…

(y rapidamente,salvo que usemos INSULINA)

¿y qué sabemos de la diabetes tipo 2?

Es una enfermedad poco descrita en la literatura en el pasadoEn el libro de Ayur Veda Suruta se describe una extraña enfermedad, propia de las personas pudientes, de obesos, de personas que comen mucho dulce y arroz …

¿tendrá que ver con nuestra forma de comer?

Los dos grandes estudios en diabetes

• DCCT en 1441 diabéticos tipo 1 estudió la relación entre el control metabólico y la aparición de complicaciones microvasculares y de neuropatía

• UKPDS en diabéticos tipo 2

DCCT Diabetes Control and Complications Trial

• 1441 participantes diabéticos tipo 1 entre 15 y 39 años seguidos durante 6,5 años.

• Inicio en 1983 y publicado en 1993

• Querían estudiar la incidencia de enfermedad microvascular o neurológica según el grado de control de la diabetes


• 726 pacientes cohorte prevención primaria sin microalbuminuria, ni retinopatía y < 5 años del diagnóstico

• 715 pacientes cohorte prevención secundaria o “tocados” con < 15 años del diagnóstico, retinopatía leve o microalbuminuria


Aleatorizan para tratamiento en dos grupos

– convencional Hb A1c 9,1% de media (uno o dos pinchazos de insulina)

– intensivo Hb A1c de 7,2% de media (varias inyecciones o bombas de insulina)

Diabetes Control and Complications Trial

El tratamiento intensivo en diabéticos tipo 1 disminuyó :

el 76% la retinopatía diabética en el grupo de prevención 1ª el 54% la progresión de retinopatía en el grupo de "tocados"

Estudio EDIC: seguimiento del Diabetes Control and Complications Trial

• Al acabar el estudio DCCT los participantes volvieron a sus médicos habituales para control

• Tras los resultados del DCCT se intentó lograr en todos el mejor control posible

• El 93% aceptaron ser seguidos durante 17 años para estudiar la incidencia de enfermedad cardiovascular según el grado de control metabólico que mantuvieran

Conclusiones del estudio EDIC Memoria metabólica

• El control metabólico final fue similar en todos los participantes con una Hb A1c ±7,8 de media

• Pero a pesar de igual control final quienes habían pertenecido al grupo de control intensivo inicialmente presentaron mucha menor incidencia de complicaciones

en diabéticos tipo 1 sabemos con seguridad que…

• El tratamiento intensivo (manteniendo la Hb glicosilada próxima a 7 ) disminuye las complicaciones microvasculares.

• Hay memoria metabólica y el buen control al inicio de la enfermedad (aunque luego se pierda) se asocia a menos complicaciones

Una curiosidad…la Glucotoxicidad

• ¿ Cuando se producen las complicaciones por un mal control metabólico en un diabético tipo1 ?

Del estudio de cohortes Pittsburg en diabéticos tipo 1 se obtuvo fórmula multiplicando :

– Incremento de la HbA1c sobre lo normal (considerando normal la HbA1c de 6,5 )

– años de evolución de la diabetes– 12 meses

Cuando el resultado de la multiplicación se aproxima a 1000 es cuando pueden aparecer las complicaciones

Una curiosidad…la glucotoxicidad

• Si la HbA1c se mantiene en 8,5% (2 por encima de 6,5) al cabo de 40 años…pueden aparecer complicaciones

2 x 40 años x 12= 960


4 x 20 años x 12 = 960


6 x 13 años x 12 = 960

• Es decir que si la HbA1c se mantiene en 12,5% las complicaciones graves aparecerán en unos 13 años de evolución (un niño en el que debutase la enfermedad a los 10 años se podría encontrar en diálisis o ciego a los 23 años de edad)

UKPDS United Kingdom Prospective Diabetes Study

• 4075 pacientes diabéticos tipo 2 . Se inicio en 1977 y es el estudio más relevante en dbt tipo 2

• pacientes recién diagnosticados, con una edad media de 53 años, se incluyeron aquellos que tras 3 meses con dieta habían alcanzado una glucemia entre 108 - 270 mg

• Fueron seguidos durante 10,7 años

Compararon en el UKPDS…• Dieta

• Metformina…

• Insulina

• Sulfonilureas

En diferentes ramas estudiaron diferentes tratamientos y pautas con ciertas expectativas…las conclusiones…

UKPDS :¿El tratamiento intensivo puede disminuir las complicaciones de la diabetes tipo 2?

SI independientemente del tratamiento que utilicemos conseguir una Hb A1c de 7 respecto a tener una Hb A1c de 7,9

-disminuye un 12% cualquier complicación relacionada con la diabetes -disminuye un 25% las complicaciones microvasculares

UKPDS :El control de la tensión ¿es beneficioso?

• Un “estrecho control “ de la tensión consiguiendo una media de 144 / 82 (respecto al control con

154 / 87 mmHg) disminuye:• cualquier complicación por diabetes un 24% • la patología microvascular un 37% • Los ACV un 44%

UKPDS 38 Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular

complications in type 2 diabetes:

y la Metformina en el UKPDS…

Cualquier punto relacionado con la diabetes

Muertes relacionadas con la diabetes

Todas las causas de mortalidad

Infarto de miocardio

Metformina• Se comercializó por 1ª vez en 1957 ( la insulina se había

descubierto en la década de los 20)• Mecanismo de acción:

disminuye la formación de glucosa hepática puede aumentar la captación de glucosa por la célula

muscular• Disminuye la Hb A1c entre 1,5-2 %• Produce en el 30% de los pacientes diarrea dependiente de la

dosis ( el 5% no tolera ni siquiera la dosis mínima)

En el UKPDS…ganó Metformina

Conclusiones más relevantes del UKPDS en diabéticos tipo 2

• El control intensivo( HbA1c 7) disminuye las complicaciones microvasculares propias de la diabetes

• La metformina en pacientes obesos consigue disminuir la mortalidad por cualquier causa y es superior a la dieta o cualquier otro tratamiento

• Un control estrecho de la tensión (144/82)mejora las complicaciones y cualquier punto relacionado con la diabetes

El trampantojo del UKPDS

UKPDS 45

• Los diabéticos reclutados en el UKPDS acababan de ser diagnosticados se les pauta una dieta y los valores que figuran en el UKPDS como iniciales corresponden a los obtenidos tras tres meses de dieta

. “Effects of three months diet after diagnosis of type 2 diabetes on plasma lipids and lipoproteins”

Diabetic Medicine 17,518-523

En este estudio, poco difundido, se analizaron los datos de 2906 pacientes que fueron reclutados y realizaron dieta durante los 3 primeros meses (se incluyeron los pacientes de los que se disponía de todos los datos)

Efecto de 3 meses de dieta tras el diagnóstico de diabetes tipo 2 en lípidos plasmáticos (UKPDS 45)

Datos iniciales

Hombres• 53 años• IMC 28,6• Hb A1c 8,9• Colesterol 212 mg• LDL colesterol 139 mg• HDL colesterol 39 mg

Mujeres• 54 años• IMC 31,1• HbA1c 9,1• Colesterol 224 mg• LDL 150 mg• HDL 42 mg

En los primeros 3 meses a dieta…

• Bajaron una media de 4,5 Kg • Disminuyeron 2 puntos la Hb A1c • Mejoraron los triglicéridos y el colesterol

En el UKPDS excluyeron al 3% de los diabéticos...

¡a quienes con la dieta normalizaron su glucemia!

¿nuestros diabéticos se parecen a los del UKPDS?

Dra.Morales :¡deje de sacarse diabéticos de la manga , de una vez!

La primera duda…¿los tenemos bien diagnosticados?

en general tienen la Hb A1c mucho más baja al diagnóstico

Tienen menos complicaciones

¿Podemos extrapolar en elloslos resultados del UKPDS?

Dra.Morales :¡deje de sacarse diabéticos de la manga , de una vez!

Manuel…¿es diabético?

Si…pero bien controlado

Durante casi un año una lumbociática le impidió caminar y engordó…

Ahora les diagnosticamos antes

• Con los antiguos criterios diagnósticos glucemias ≥ 140 el promedio de HbA1c más próxima al diagnóstico en los diabéticos clásicos fue 7,41 ± 0,88

• Con los nuevos criterios diagnóstico la Hb A1c más próxima al diagnóstico fue 6,19 ± 0,80 en los nuevos diabéticos

• Se adelantó el diagnóstico unos 23 meses de media

En el UKPDS el 50% tenía complicaciones…nuestros diabéticos tienen menor riesgo al diagnóstico

Complicaciones globales de la diabetes

• La prevalencia de las distintas complicaciones crónicas varía en función del tipo de DM, tiempo de evolución y grado de control metabólico, estimándose globalmente en la siguiente:

– neuropatía un 25%– retinopatía un 32%– nefropatía un 23%

Lo importante será bajar 1 punto la Hb A1c independientemente de cómo, porque disminuímos:

• un 21% las complicaciones de la diabetes• un 25% las muertes relacionadas con la diabetes • un 17% la mortalidad total • un 18% el riesgo de sufrir un infarto de miocardio • un 15% del riesgo de ACV• un 35% la retinopatía y la nefropatía

Si aumenta 1 punto la Hb A1c…

• Aumenta un 18% el riesgo de enfermedad cardiovascular

• Aumenta un 12-14% el riesgo de muerte• Aumenta un 37% el riesgo de nefropatía o

retinopatía

¿y si con la dieta se mantienen bien controlados?…

¿no será esta opción más beneficiosa?

Los diabéticos que diagnosticamos ahora, controlados con dieta sana, ejercicio y una pérdida moderada de peso …con los años ¿tendrán menos mortalidad y complicaciones?

¿y no será au nmejor prevenir la diabetes?Diabetes prevention program DPP

• 3234 personas con riesgo de desarrollar diabetes: intolerancia a la glucosa , IMC>24….

Se realizaron 3 grupos:– Placebo + folletos sobre dieta y ejercicio– Metformina– Cambio en estilo de vida

Diabetes prevention program DPP

Cambios en estilo de vida – Ejercicio 150 minutos /semana( bastaba con

caminar 30 minutos 5 días a la semana)

– Cambios en la dieta disminuyendo las grasas y tomando más frutas y verduras para bajar un 7% del peso

Diabetes prevention program

• La incidencia de diabetes disminuyó: -un 58% con cambios en el estilo de vida -un 31% con Metformina

Por cada 10 individuos que se volverían diabéticos, en 6 se evitó con dieta y ejercicio

y en 3 con metformina

En el DPP se observó que la pérdida de 1 Kg de peso se asociaba a una disminución de un 16% del riesgo de diabetes

Look-ahead

• Estudio no patrocinado por la industria (National Institute of Health U.S.), en diabéticos tipo 2 con sobrepeso u obesos de reciente diagnóstico:

¿la pérdida de peso disminuye el riesgo cardiovascular?

• Planteado a > 10 años • Resultados del 1º año ESPERANZADORES

¿se llegará al mismo sitio?

pastillasdieta

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