DIENTES ARTIFICIALES

PRÓTESIS PARCIAL REMOVIBLEDRA. EVELYN MARTÍNEZ

Los dientes desempeñan un papel fundamental en la estética facial; la boca, junto con los ojos, es de hecho el principal componente de atracción del individuo; por consiguiente en prótesis removibles, sean totales o parciales, la elección de la forma y de la dimensión de los dientes artificiales es crucial a los fines de un buen éxito en el tratamiento protésico.

Paciente portadora de prótesis removibles, en la cual laforma, posición y proporción de los dientes artificiales anteriores,armonizan con los espacios somáticos

De Van (1955)estableció que las variables relativas a los dientes a tornar en consideración para una buena estética en prótesis removibles las cuales son cinco:

La posición, que es establecida en base a los rodetes y a las pruebas fonéticas;

La proporción, es decir la elección del ancho y el largo de los incisivos que deben estar en armonía con las proporciones. Del rostro;

La forma, sea de los dientes y del contorno gingival; La inclinación, que es determinante para crear un efecto

natural El brillo, que es elegido individualmente con la colaboración

del paciente

Es importante conocer los aspectos que determinan la correcta selección de dientes y su montaje, para conseguir el objetivo.

1.- El paciente sea informado de la prótesis que llevara en la boca y se solicite su colaboración en condiciones de estética.

2.- Se debe aportar el mayor número de datos útiles para que el laboratorio pueda cumplir con su misión. Una vieja foto a veces resuelve este problema.

3.- Mantener una vía fluida de comunicación entre la clínica y el laboratorio para resolver con éxito los problemas que puedan aparecer.

TIPOS DE DIENTES Y SELECCION

La decisión de emplear un tipo u otro de dientes, el tamaño, la forma y la encía artificial, dependerá de ciertos factores:

• Edad y sexo.• Grupo anterior o posterior.• Estado periodontal.• Numero de dientes sustituidos.• Relación intermaxilar y oclusión.• Antagonista.• Tipo de labio y estética.• Estado y forma del reborde edéntulo.• Fisología morfológica.• Deseos del paciente.

Primero debemos conocer el tipo de material que reemplazará a los dientes naturales y sus ventajas e inconvenientes.

Existe un gran abanico de dientes artificiales que podemos emplear, distinguiéndose por su anatomía, dureza, la gama de colores y el coste.

 

VENTAJAS Buena adhesión a las bases. Resistencia a la fractura. Permiten la distribución de fuerzas verticales. Permiten el remodelado, los ajustes y un pulido fino. Aspecto estético aceptable. Sus bases son rebasables. Reparables. Bajo costo. INCONVENIENTES Requiere cierto grosor para mantener la resistencia. Desgaste. Contraindicado en casos de dientes unitarios, cuando no se usen flancos de acrílico, en distancia

intermaxilar comprometida, extrusiones de antagonistas, completas de porcelana, labios y filtrum finos.

DESVENTAJAS Los remodelados y tallados debilitan los dientes. No pueden glasearse después de tallar. Son abrasivos. Riesgo de soltarse el diente de la base. Fracturas. El diente recibe un claqueteo de la dentadura. Una oclusión defectuosa puede acelerar la reabsorción del reborde óseo.

DIENTES DE ACRÍLICO SOBRE BASE DE ACRÍLICO (primera elección)

Consiste en un pivote colado que se proyecta hacia oclusal sobre el cual se fijara el diente artificial a la estructura. Para construir el pivote:

Se prueba y ajusta el diente a la base encerada en el modelo refractario. Se prepara un túnel a tubo dentro del diente de acrílico empleando fresas calibradas que

permitirán usar pivotes plásticos calcinables que ajustaran con exactitud al tubo. El pivote puede tener una longitud de 1/3 o ½ la distancia gingivoclusal. Los pivotes encerados emplean dientes de acrílico modelados sobre ellos, o dientes

prefabricados preparados. Su uso está indicado en la sustitución de uno o más dientes en el grupo anterior o posterior

(premolares) y preferentemente en clase III de Kennedy. VENTAJAS Estéticos. Tiempo de trabajo de laboratorio reducido. Oclusión sobre acrílico. Bajo costo. DESVENTAJAS No es rebasable. Requiere un reborde edéntulo sin absorber. El pivote facilita las fracturas del diente artificial. La base colada presenta un ligero movimiento intrusivo cuando no se pueden emplear apoyos. Contraindicada en espacios mesiodistales y oclusogingivales reducidos.

DIENTES A TUBO

CARILLAS: laminados de porcelana o acrílico que se cementan o procesan con acrílico al soporte metálico. Indicados en overbites donde no es viable la colocación de dientes de acrílico o de porcelana.

VENNERS: Estructuras coladas que poseen una ventana hacia vestibular y elementos retentivos dentro, para sujetar el acrílico que conformara el diente en su aspecto bucal. Indicados cuando sean necesarios respaldos metálicos en el grupo anterior o caras oclusales coladas de Cr-Co, titanio, oro, en el grupo posterior.

VENTAJAS Sustitutos resistentes y duraderos. Resuelven la falta de espacio interoclusal. Reparación sencilla (veneres). DESVENTAJAS Estética limitada. Dificultad en la selección del color. No son rebasables. El reborde edentulo debe estar bien cicatrizado y sin reabsorción. Abrasión de dientes naturales por contacto con Cr- Co. Estética de premolares comprometida.

CARILLAS Y VENEERS (RESPALDOS Y TRITURANTES COLADAS

FACTORES QUE AFECTAN LA SELECCIÓN DE DIENTES Y BASES

1. NUMERO DE DIENTES RESTITUIDOS Y ESPACIO REMANENTE

2. Ausencia de incisivos centrales (uni y bilaterales)3. Ausencia de incisivos laterales (uni y bilaterales)4. Ausencia de incisivos (simétricos y asimétricos)5. Ausencia total del grupo anterior 6. Combinaciones

Se debe tomar en cuenta la anchura mesiodistal del tramo edéntulo, los problemas periodontales y el eje de inserción. Por lo general, la anchura del espacio edéntulo se mantiene constante. La migración que presentan los dientes remanentes, en condiciones normales, es de progresión lenta, lo que puede variar si existen problemas oclusales, periodontales, traumatismos y ciertos hábitos

GRUPO ANTERIOR

Cuando se trata de dientes unitarios, el que se ha de reponer debe presentar la anchura del diente contralateral y la longitud dependerá de la reabsorción vertical del reborde alveolar. En caso de ausencias bilaterales de los incisivos centrales superiores se puede calcular el tamaño del diente con la siguiente fórmula: Longitud del diente: longitud de la línea de cabello- mentón/

16Anchura mesiodistal: anchura bicigomatica/ 16

En caso de ausencia unitaria se recomiendan dientes a tubo, carillas o veneres, ya que añadir una encía a un solo diente de acrílico compromete la estética. Además el eje de inserción y su relación con los dientes contiguos puede contraindicar su uso.

Los pacientes periodontales avanzados presentan a menudo el grupo anterior en forma de abanico (bucoversion y distolacion). El montaje de dientes debe estar en armonía con la situación del paciente, aunque estéticamente no sea satisfactorio.

Cuando la anchura edéntula mesiodistal es superior al tamaño correcto del diente artificial empleado, será difícil evitar diastemas una vez colocada la prótesis. Cuando el eje de inserción sea desfavorable se puede ver obligado a remodelar los dientes contiguos a la zona edéntula, para poder asi insertar la prótesis y evitar sobrecargas sobre los dientes naturales.

La forma del reborde alveolar, en sentido mesiodistal y vestibulolingual, puede condicionar el montaje y la selección de los dientes, y el empleo o no de encía artificial. La reabsorción fisiológica del reborde óseo es lenta sin factores coadyuvantes. Por otra parte, si las exodoncias se deben a patologías crónicas como abscesos periapicales, enfermedad periodontal o traumatismos oclusales, el reborde óseo puede presentar diferentes tipos de concavidad en función de la cantidad de destrucción ósea. La solución a estos posibles problemas dependerá de:

1. El tipo de labio2. La línea de sonrisa del paciente3. Dientes que se han de restituir

ESTADO DEL REBORDE OSEO

Con una concavidad vertical u horizontal excesiva, el empleo de encía artificial puede ser útil, pero en caso de ausencias unilaterales está contraindicado. Las reabsorciones óseas lineales se resuelven mejor con dientes de tubo, carillas o veneres, pero si es posible se recomienda usar encía artificial ya que es rebasable. Cuando no sea posible los dientes a tope deberán ser elongados según los casos.

ESTADO DEL REBORDE OSEO El montaje debe realizarse sobre el centro de la

cresta. En caso de extremos libres aplanados se toma como referencia una línea trazada entre la cúspide del canino y el centro del trígono retromolar y el tubérculo maxilar. Si no existen contraindicaciones, se emplearan dientes de acrílico sobre una base de resina, con flancos hacia vestibular. La zona de frenillos debe estar aliviada. Si los rebordes están aplanados se sugieren bases coladas. Es importante el color de la encía artificial.

GRUPO POSTERIOR

En extremos libre, cuando los segundos y terceros molares antagonistas faltan, es recomendable reemplazar hasta el primer molar inferior (disminuye el efecto palanca). En clase III de Kennedy cuando se va a restituir un premolar o dos, se recomiendan dientes a tope o bases coladas. El empleo de flancos de acrílico es antiestético para quienes tienen sonrisas amplias. Cuando existe poco espacio intermaxilar se pueden utilizar veneers. Se pueden plantear problemas con el tamaño mesiodistal del diente que se ha de reponer debido al fenómeno de la deriva (análisis con el paralelizador). Se pueden tallar los dientes contiguos a la zona edéntula o colocar una corona.

NUMERO DE DIENTES REEMPLAZADOS

Los investigadores sostienen que establecer una medida adecuada para los elementos dentales artificiales en armonía con las otras características del rostro del sujeto en examen es de gran dificultad, sobretodo en los casos en que las referencias a los dientes naturales que estaban presentes (foto, modelos, datos previos a extracciones) falten completamente.

  Las dimensiones de los dientes artificiales anteriores es la

determinante estética más importante, en particular el ancho es más significativo con respecto a la altura; Shillimburg et al calcularon que el 37% del espacio intercanino es ocupado por los incisivos centrales, que son entonces dominantes en la sonrisa, el 31% le corresponde a los incisivos laterales y el 32% a los caninos

Para definir las dimensiones del incisivo central maxilar se pueden utilizar diversas referencias.

1. La distancia intercigomática (Berry, 1905).2. La distancia interpupilar (Cesario y Latta, 1984).3. La distancia interalar (Scott, 1952).4. La distancia intercomisural (Silverman, 1967).5. La distancia intercantal (Lombardi, 1973; Levin,1978).

Selección de la dimensión del incisivo central superior

Los estudios de Berry antes, de De Van y House sucesivamente, realizados sobre individuos de raza blanca, relacionaron el ancho del incisivo central superior con el diámetro bicigomático, expresión de la máxima amplitud del rostro; entre estas dos anchuras existe una relación de 1:16. 

El diámetro bicigomático también fue relacionado con la distancia entre los dos caninos maxilares (medido entre los dos márgenes distales) con la cual existiría una proporción de 1:3,3.

Distancia intercigomática

La proporción entre esta medida Y el ancho del incisivo maxilar fue estudiada por Ceiario y Latta, quienes determinaron la proporción de 1:6,6 en los individuos de raza blanca y de 1:7 en los de raza negra.

Distancia interpupilar

Scott fue el primero en establecer la correlación de la distancia entre las alas de la nariz y la distancia entre los caninos (medida de cúspide a cúspide).

Talproporción fue después estudiada y utilizada por otros autores; las búsquedas permitieron la construcciónde un dispositivo de medida, con el cual es posible determinar la distancia interalar y reportarla sobre el rodete de cera; antes de enfilar los dientes.

Distancia inter alar (nasal)

Tomando los estudios de Willis, Silverman relacionóla distancia entre las dos comisuras labiales y la distancia entre los caninos, medida entre las caras distales , hallando una correspondencia entre éstos con márgenes de error de :1:4 mm.

Distancia intercomisural

La determinación de la anchura del incisivo central superior con este sistema prevé la aplicación en odontología de la proporción áurea. Dicha regla, conocida y aplicada desde hace tiempo en geonfetría (teorema de Euclide), en el arte (Leonardo da Vinci) , en filosofía (Keplero) y en arquitectura (Le Corbusier) fue tomada en consideración para la elección de las dimensiones de los dientes artificiales por Levin ,quien aplicó los conceptos siguiendo las teorías de Lombardi.

Distancia intercantal

La regla aplicada para la determinación de la dimensión de los dientes demuestra que los incisivos centrales superiores están en proporción áurea con los laterales y los caninos con los premolares.

  Algunos autores afaman que no existe regla alguna que pueda

aplicarse de manera eficaz para establecer forma, dimensiones y posición de los dientes artificiales anteriores, y que el odontólogo y el técnico dental tienen la máxima libertad artística y pueden demostrar su sentido estético. Hoy en día, esta teoría resulta en gran parte superada y la mayor parte de los investigadores están de acuerdo en sostener que el odontólogo y el técnico dental, construyendo una prótesis, deben reconstruir la integridad del rostro; deben remplazar

Forma de los dientes Artificiales anteriores

Paciente con rostro cuadrado, sobre el que se combinan incisivoscentrales maxilares de forma cuadrada.

Para formas de rostros redondos, se escogen formas redondas de dientes incisivos entrales superiores.

Un rostro triangular requiere una forma de dientes artificiales triangulares.

una parte visible y funcional que se perdió, inspirándose en la naturaleza y, por ende, en las características que estaban presentes .

Es entonces primordial obtener fotos de los pacientes de periodos previos a la etapa edéntula o modelos en yeso que muestren la situación avanzada.

Williams. El autor estudió la forma de los dientes incisivos maxilares en numerosos sujetos humanos y en simios antropomorfos, estableciendo una clasificación de las tres formas principales (cuadrada, ovalada, triangular) y las varias combinaciones entre éstas.

Lombardi profundizó estas teorías y sugirió una disposición y una forma de tipificar las varias categorías de sujetos: formas redondeadas y disposiciones inclinadas para los sujetos de sexo masculino; márgenes incisales lineares y borde cervical cubiertos para las personas jóvenes, márgenes irregulares y bordes cervicales descubiertos para los ancianos.

Además, para la estética es importante no sólo la forma del diente, sino también la que se confiere a los tejidos gingivales que rodean el elemento artificial: un modelado correcto contribuye a expresar mejor las características relativas al sujeto.

ESTETICA Y MONTAJE DE LOS DIENTES

El color depende de:  Edad y sexo. En pacientes jóvenes se presenta un tinte rosado

por transparencia de la pulpa y los dientes más claros debido a la dentina joven. Los adultos y los de la tercera edad presentan menos traslucidez incisal y los tonos predominantes son el amarillo y el marrón.

 

Color.

Los cuatro incisivos son más claros que el resto de la dentadura. En el canino predomina el amarillo oscuro y por esto es el diente más diferenciado. La posición en la boca afecta el color a través del reflejo de la luz, y es más claro cuánto más anterior se encuentre el diente.

 

Rasgos y posición dentaria.

Los de porcelana son los más estéticos pero se contraindica su uso en PPR. Los dientes de acrílico sobre una base de acrílico son muy buenos, la única dificultad es la toma de color. En la toma de color debemos humedecer los dientes de la guía y del paciente, mantener la vista relajada y contar con la participación del paciente.

Tipo de diente artificial.

La luz que determina el color de los objetos está constituida por radiaciones electromagnéticas.

El ojo humano es sensible sólo a la parte del espectro luminoso que comprende la longitud de onda desde 380 hasta 750 nm.

La composición de la luz es entonces la distribución de las longitudes de ondas visibles, que varían enormemente según la hora del día (en la mañana prevalece el componente azul, al mediodía el rojo), de la localización geográfica, de la humedad, de la contaminación atmosférica.

La determinación del color de los dientes debería por ello ser siempre realizada utilizando una luz artificial constante