DIARREA

• Incremento de la masa fecal superior a los 200 g/día, que puede asociarse a disminución de consistencia, aumento de la frecuencia, molestia perianal y urgencia, con o sin incontinencia

FISIOPATOLOGIA

• Disminución de la absorción de líquidos

• Aumento de la secreción intestinal

• Trastornos de la motilidad intestinal

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

• Diarrea osmótica

• Diarrea secretoria

• Diarrea por alteración de la motilidad

• Diarrea por combinación de mecanismos

DIARREA OSMOTICA• Malabsorción de sustancias osmóticamente activas que retienen agua en la luz intestinal. • Diferencia osmótica aumentada. Normal: < 50 mosm/kg (diferencia entre la osmolaridad medida de las evacuaciones y la estimada)• Cede con el ayuno

• Volumen de heces < 1 L/24hs

• Tendencia a hipernatremia

• Distensión abdominal, timpanismo, flatulencia (aumento de producción colónica de gas)

• Secretoria: aumento desmesurado de secreción de agua debido a toxinas, péptidos (adenoma velloso, tumores endócrinos). No cede con ayuno, diferencia osmótica normal, gran volumen de heces (>1 L/24hs)• Por alteraciones de motilidad: secundaria a trastornos sistémicos o cirugía (rápido tránsito, sobrecrecimiento bacteriano). Colon irritable, drogas (sen, fenolftaleína)• Combinación de mecanismos: colitis ulcerosa: alteración de motilidad, disminución de absorción de Na, alteración de permeabilidad intestinal, disminución de capacidad de reservorio rectal y pérdida de sangre y moco en la luz intestinal

CLASIFICACION POR TIEMPO DE EVOLUCION

• DIARREA AGUDA (2 a 3 semanas de duración)

• DIARREA CRÓNICA (más de 3 semanas de duración)

DIARREA AGUDA

• Infecciones (virus, Staphylococcus aureus, etc.)

• Fármacos: laxantes, antibióticos, digital, quinidina, antiácidos con magnesio, colestiramina, psicofármacos

• Enfermedades inflamatorias

• Isquemia

CLASIFICACION FISIOPATOLOGICA

• DIARREAS INFLAMATORIAS

• DIARREAS ACUOSAS

DIARREAS INFLAMATORIAS

• Pequeño volumen

• Presencia de sangre, tenesmo, fiebre, dolor abdominal

• Ulceraciones y destrucción de mucosa intestinal, disminución de capa absortiva, pérdida de agua, electrolitos, proteínas, moco, sangre, elementos celulares

DIARREAS INFLAMATORIASCAUSAS

• Por invasión microbiana: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Escherichia coli, Clostridium difficile, enthamoeba histolytica

• No infecciosa: enfermedad inflamatoria intestinal, isquemia intestinal, sepsis

DIARREAS ACUOSAS

• Incremento de secreción hidroelecrolítica y disminución de absorción intestinal

• Líquidas, de gran volumen

• Náuseas, vómitos, cólicos abdominales

• Puede producir deshidratación, hipopotasemia, acidosis metabólica por pérdida de bicarbonato

• No presentan leucocitos fecales

DIARREAS ACUOSASMecanismos fisiopatológicas

• Toxinas preformadas: E. Coli, vibrio colerae, Staphylococcus aureus, enterovirus

• Adherencia entérica: Criptosporidium, Giardia

• Citotoxinas: Clostridium difficile

• Invasión de mucosa: Shigella, E. Coli (O157:H7), Campilobacter, Salmonella tiphy y paratiphy, Entamoeba, CMV

CLINICA

• 90% es leve con resolución espontánea

• En los casos leves no es necesario investigar el agente etiológico

• Interrogatorio: servicios sanitarios, alimentos mal cocinados, en mal estado

• Examen físico: aspecto general del paciente, estado mental, signos de hipovolemia, sensibilidad dolorosa abdominal o peritonitis

CLINICA

• Diarrea acuosa : cólicos periumbilicales, timpanismo, náuseas, vómitos (enteritis de intestino delgado)

• Vómito prominente, horas después de una ingesta: enteritis viral, intoxicación alimentaria

• No es sanguinolenta, leve, voluminosa (10 a 200 ml/kg/24hs)

• Deshidratación, hipopotasemia, acidosis metabólica

• No se presentan leucocitos fecales

CLINICA

• Diarrea inflamatoria : fiebre alta >38,5°C, diarrea sanguinolenta, dolor abdominal

• Daño tisular por invasión del tejido o por una toxina

• Volumen reducido (<1L/24hs), calambres en cuadrante inferior izquierdo, urgencia, tenesmo

• Leucocitos fecales

• Si la diarrea no cede después de 4-5 días, requiere atención médica inmediata

CLINICA

• Infecciones oportunistas en pacientes inmunocomprometidos: Cryptosporidium, Isospora belli, Microsporidium. HIV y Mycobacteuim avum

• Proctitis venérea : herpes virus, gonococco, treponema

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

• Leucocitos en la materia fecal: indican invasión de la mucosa

• Coprocultivo: aisla el agente invasor, sensibilidad a los antibióticos

• Examen parasitológico: seriado.

• Rectosigmoidoscopia: en casos que diarrea no haya mejorado en 10 días y ante aparición de signos de proctitis (tenesmo, sangrado, dolor rectal)

• Hemograma y hemocultivos

TRATAMIENTO• Dieta: ingesta de adecuada cantidad de líquido con carbohidratos y electrolitos. Evitar alimentos con alto contenido de fibra, grasa, lácteos, cafeína y alcohol.• Rehidratación: vía oral (líquidos con glucosa, Na, K, Cl, bicarbonato o citrato). Mezcla de ½ cuch de sal (3,5g), 1 cuch de NaHCO3 (2,5g), 8 cuch de azúcar (40g) y 240ml de jugo de naranja (1,5g KCl), diluidos en 1L de agua. Soluciones con electrolitos por VO. EV: velocidad 50 a 200 ml/kg/24hs, dependiendo del estado de deshidratación (sol. de Ringer con lactato)

DIARREA CRONICA

• Más de 3 semanas de duración

• Diarrea osmótica; secretora; inflamatoria; por mala absorción; por trastornos de motilidad; por infecciones crónicas

• Diarrea osmótica : ingesta o malabsorción de una sustancia osmóticamente activa. Drogas (antiácidos, lactulosa, sorbitol); abuso de laxantes; intolerancia a la lactosa, parásitos (Giardia). Distensión abdominal, timpanismo, flatulencia, disminución de evacuaciones con ayuno, aumento de diferencia osmótica

• Diarrea secretora : por aumento de secreción intestinal o disminución de absorción. Hormonales (VIPoma, carcinoide, calcitonina, gastrina); adenoma velloso; abuso de laxantes; malabsorción de sales biliares. Gran volumen fecal (1-10 L/24hs), poco cambio en ayunas, diferencia osmótica normal

• Diarrea inflamatoria : fiebre, dolor abdominal, hematoquesia, leucocitos fecales. Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, isquemia intestinal, diverticulitis, parasitosis (amebiasis), tuberculosis intestinal, enteritis por radiación.

• Diarrea por mala absorción : pérdida de peso, diarrea osmótica, deficiencias nutricionales, esteatorrea. Esprue, enfermedad de Crohn, resecciones intestinales, obstrucción linfática, insuficiencia pancreática, sobrecrecimiento bacteriano

• Diarrea por trastornos de motilidad : rápido tránsito o estasis del contenido intestinal con sobrecrecimiento bacteriano que causa malabsorción. Cirugía abdominal previa, trastornos sistémicos (esclerodermia, DBT, hipertiroidismo), SII

• Diarrea por infecciones crónicas : parásitos (Giardia, Entamoeba histolytica). Relacionadas con SIDA: virales (CMV, HIV), bacterianas (Clostridium difficile, Micobacteruin avum), protozoas (Microsporidia, Cryptosporidium, Isospora belli)

ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS• Examen de materia fecal : cuantificación de grasa, osmolaridad de evacuaciones, detección de laxantes, leucocitos fecales, huevacillos y parásitos• Laboratorio: hemograma, electrolitos, hepatograma, Ca, F, albúmina, TSH, VIP, gastrina, calcitonina• Proctosigmoidocolonoscopia con biopsia

• Estudios por imágenes: Rx simple de abdomen, con contraste (tránsito intestinal, colon por enema)TRATAMIENTO

• Agentes antidiarréicos : no deben emplearse en los con diarrea con fiebre alta, sanguinolenta, toxicidad sistémica. Opioides: loperamida 4 mg inicial, después 2 mg (máx 16 mg/24hs); salicilato de bismuto

• Antibioticoterapia : en los con fiebre, tenesmo, diarrea sanguinolenta, leucocitos fecales. Ciprofloxacina (500 mg c/12hs); TMP-sulfa (160/800 mg c/12hs); eritromicina (250-500 mg c/6hs)

CONSTIPACION

• Normal: indolora, no requiere esfuerzo excesivo, con sensación de evacuación completa

• La evacuación de heces excesivamente duras, secas, escasas (< 50 gr/día), infrecuentes (<1dep. cada 2 días) o el excesivo esfuerzo durante la defecación

• Idea errónea de un patrón normal

FISIOPATOLOGÍA

• Interferencia en el llenado rectal

• Alteración del vaciamiento rectal

• Causas sistémicas

• Coexistencia de varios factores

ALTERACIONES DEL LLENADO

• Obstáculo intramural o parietal : tumores; colitis inflamatoria, isquémica o por radiación; diverticulosis; cicatrices; colon irritable (espástico)

• Alteración de la motilidad colónica : constipación idiopática, hipomotilidad colónica (pseudoobstrucción), dolicomegacolon (enfermedad de Hirschsprung, de Chagas)

• Dieta inapropiada : bajo contenido de fibras

ALTERACION DEL VACIAMIENTO

• Obstáculo mecánico : tumores, lesión anal dolorosa, estenosis anal, rectocele, intusucepción rectal, prolapso rectal

• Alteración del reflejo de defecación : lesión neurológica, debilidad muscular, cambio de hábitos de vida

ALTERACIONES SISTEMICAS

• Fármacos : antiácidos, anticolinérgicos, antidepresivos, bismuto, bloqueantes ganglionares, antiparkinsoneanos, intoxicación por metales (arsénico, plomo, mercurio), IMAO, relajantes musculares, opiáceos, colestiramina, hematínicos, parasimpaticolíticos, diuréticos, bloqueantes cálcicos

• Neurológicas : paraplejía, enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, cirugía pélvica con rotura de nervios pélvicos

• Endocrinometabólicas : DBT, uremia, hipotiroidismo, hipopituitarismo, hiperparatiroidismo, hipercalcemia, hipokalemia, porfirias

• Otras: amiloidosis, esclerodermia

ORIENTACION CLINICAInterrogatorio:

• Edad y tiempo de evolución

• Antecedentes personales

• Existencia de otras enfermedades sistémicas, psiquiátricas, neurológicas

• Antecedentes de patología intestinal

• Dolor abdominal relacionado

• Característica de las heces (escíbalos, moco, sangre, heces acintadas)

DIAGNÓSTICO

• Laboratorio: hemograma, electrolitos, Ca, TSH

• Sangre oculta en la materia fecal

• Colon por enema

• Estudio de tránsito colónico con marcadores radioopacos

• Rectosigmoidoscopia, colonoscopia

• Estudios del piso pélvico: fecografía, manometría anal

TACTO RECTAL

• Comprueba el tono del esfínter anal

• Descubre lesiones del canal anal y porción distal del recto

• Esfuerzo defecatorio permite evaluar mala relajación del esfínter y piso pélvico

• Anismo: espasmo durante el esfuerzo defecatorio

• Presencia de materia fecal y sus características

• Existencia de exudados rectales (moco, sangre, pus)

TACTO RECTAL La ausencia de materia fecal en el recto en un paciente que no ha evacuado en las últimas 48 horas sugiere una alteración en el llenado

TRATAMIENTO

• Medidas dietéticas : ingesta de líquidos y fibras (polvo de salvado, suplementos dietários)

• Laxantes osmóticos : solos o en combinación con fibras. Azúcares no absorbibles (lactulosa, sorbitol); hidroxido de magnesio (no IR) ; sulfato de magnesio (sales de Epson); fosfato de sodio; solución de lavado de polietilenglicol equilibrada

• Laxantes catárticos : cáscara sagrada; bisacodil; aceite de ricino; senna; fenolftaleína. Puede producir pérdida de función neuromuscular colónica normal

• Enemas : salinos, no irritantes (120-240ml); de agua, irritantes (500-1000ml); con retención de aceite (120ml), útiles para evacuaciones duras o empacadas