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7/24/2019 Dialnet-CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico-3427012
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CENTRO
HOSPITALARIO
"PRINCESA DE ESPAA
Servicio
CIRUGIA
Jefe, doctor' FERMIN PALMA
CNCER
DE ESTMAGO
PATOLOGA Y DIAGNOSTICO
(*)
Doctores: F. Palma, A Gmez, A Palma,
A Delgado, P. L. Fras, M. Medi
na, C. Urea.
E"nOLOGiA
CONSTITUCiN, HERENCIA, GRUPO SANGUiNEO y SEXO
El anlisis de
ciertos hechos
clnicos, arrojan
cierta
luz
sobre
el
pro
blema del cncer
gstrico.
Estos hechos son los que
siguen:
Constitucin
y
herencia. Hay
familias
con mayor incidencia
de
cn
cer
gstrico
debindose
probablemente al ambiente comn con indu
dable participacin gentica.
Grupo
sanguneo. Parece
ser que el
cncer
prepilrico sera tres
veces ms
frecuente
en
individuos
del Grupo A, que en los del
grupo
0
explicndose por qu stos segregan una sola substancia (H), en tanto,
los
grupos
A, B Y AB, segregan
substancias
especficas del grupo. Estas
substancias son
rnucopollsacricos
reaccionando de forma diferente ante
substancias
cancergenas exgenas. Pero todo esto es
puramente
acad-
mico
y, como en otras regiones del globo este hecho no se
confirma
exactamente, hace dudar de su validez, hacindonos pensar que los he-
chos
ms
difciles
de explicar son
aqullos que
no son verdad.
Sexo.-La
incidencia
del
cncer gstrico
es
inferior
en la
mujer que
en
el hombre, sin ser grande la
diferencia.
La edad,
entre
los 50/70 aos, pero
se ve en jvenes y en ms ancianos.
actores locales.-Irritacin repetida, gastritis, anemia perniciosa,
aclorhidria
plipos
y lcera.
(*) Homenaje al doctor don E. Garca
Trivio
.
' ' '-.'
-
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DR. FERMIN PALMA
r . ; ,
~ ~ . - - -
airritacin repetida de la mucosa gstrica predispone a la
maligniza
cin; la ingesta repetida de condimentos, las especias, la deglucin de
productos
y
jugo
del tabaco, de
material
sptico de procedencia
bucal
o
nasal, de hidrocarbonos
con
la comida por la
coccin
de la misma, la
ingesta de alcohol, son factores a considerar.
a gastritis ha
sido aceptada
por
diversos
anatomopatlogos desde
hace muchos aos,
como
precursora del cncer gstrico Konjetzny, G.E.
Beitr. Klin ..Chir., 85, 455, 1913). La atrofia constituye el carcter primario
del tipo de gastritis
asociada
a menudo con el cncer gstrico. En la atrofia
hay
aclorhidria
y
tambin
falta
de
secrecin
de la
rnucoproteina
glandu
lar,
siendo
probable
que
la metaplasa del epitelio sea una caracterstica
histolgica en este tipo de gastritis.
Gastritis
atrfica y
metaplasia
intesti
nal. De otro lado, se sabe que la incidencia del cncer gstrico en los
pacientes con anemia perniciosa, es tres veces
mayor
que la normal
JERGENSEN;, J. Act. Med. scand., 139,472, 1951) por la atrofia de la
mucosa
y metaplasia intestinal.
Es un hecho, tambin, que la incidencia de cncer
gstrico
es, aproxi
madamente, 8 veces mayor en los individuos
con
aclorhidria
clnica
que en
los individuos en los que la secrecin
gstrica
se halla
menos
alterada.
os
plipos
gstricos son raros, pero se les observa con mayor fre-
cuencia
en
operados
de
cncer
gstrico,
aclorhdricos
y
anmicos perni
ciosos.
Verdaderos
plipos adenomatosos son ms frecuentes en pacien
tes con anemia perniciosa.
El plipo
gstrico
es,
potencialmente,
un
proceso
precanceroso,
siendo la frecuencia de su degeneracin maligna poco
grande.
La
relacin
plipo
y
carcinoma, depende
del tipo de plipo. El hamartoma no es
precanceroso. Los adenomas papilares,
tienen
potencialidad maligna.
lcera gstrica. Hay ocasiones
que
el cncer de
estmago
se
loca
liza o inicia en los
bordes
de
una
lcera
gstrica crnica,
reconociendo que
esta eventualidad no es
frecuente,
pues la dificultad
mayor
reside en
establecer la distincin entre una
lcera
crnica, en cuyo borde se ha
desarrollado
un
carcinoma
y el
carcinoma
ulcerado.
La
proporcin
es baja. Posiblemente, un slo 1 de todos los carci
nomas pudieron crecer sobre una
lcera
gstrica preexistente.
MEDIO MBIENTE
Disminucin de la
mortalidad,
variacin geogrfica, diferencias u rba
nas y rurales,
relacin con
el
terreno, factores socio-econmicos, ocupa
cin y dieta,
alcohol
y tabaco, drogas.)
1
JORGENSEN, J Act. Med. Scand, 139,472,1951 17).
-
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CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
17
Disminucin de la mortalidad. Uno
de
los
motivos
que
se
vienen
sealando, por
lo que los factores ambientales tienen importancia en la
patogania del cncer gstrico, es la disminucin de la mortalidad
que
se
viene observando en diversos pases por esta enfermedad. As, por ejem-
plo, en Estados Unidos, la tasa equivalente de mortalidad por cncer
gstrico
en los
varones comprendidos
entre
los
40/80 aos de edad,
fue
en
1955, aproximadamente, inferior en un 45 a la del ao 1930.
Un proceso similar, an
cuando
menos marcado se da en nuestro pas,
pues en estos ltimos aos la mortalidad
por
cncer gstrico no ha
aumen-
tado sensiblemente,
siendo
otras localizaciones del cncer
digestivo
(co-
lon
y recto), las
que
predominan. La
reduccin
de las
cifras
de
cncer
gstrico, podra
deberse, en parte, a
una
disminucin
de la
exposicin
a los
agentes externos cancergenos. En la actualidad, es
mayor
la proporcin
de casos
que
se
consideran
operables, pero el pronstico en el trmino
medio, es tan malo que no puede asegurarse que la disminucin de la
mortalidad sea debida a una disminucin de la malignidad.
Influencia geogrfica. Est
demostrado que
la incidencia de cncer
gstrico
en
condiciones
de vida
primitiva
(ciertos pases africanos) es muy
inferior a los
que
viven en ambientes
que
hemos convenido en llamar
civilizados,
segn demostr el trabajo
KOUWENEAR2.
Incluso dentro
de un mismo pas se han sealado diferencias muy
significativas. Es muy posible que en el nuestro la
mortalidad
por cncer
gstrico
en las
provincias
del Norte y en
Catalua,
sea
superior
a las
regiones del Sur.
Diferencias urbanas
y
rurales
y
relacin
con el terreno. No
hay de-
mostracin palpable para establecer diferencias entre la
ciudad
y el am-
biente
rural. Sin embargo, se
suelen inclinar
las
estadsticas
en favor de la
gran ciudad. En relacin con el terreno,
algunos
investigadores han pen-
sado sea este influyente en el
sentido
TROMP y DIEHL3) de que ciertos
factores cancergenos seran
transmitidos por
el
suelo,
alimentos o el
agua.
Factores socio econmicos. Parece ser hay una
predileccin
por las
clases
econmicas
dbiles, unas
tres
veces
mayor
que en los
dotados
de
mejores
condiciones.
Sin embargo,
y pese a las estadsticas,
estos resulta-
dos deben
ser
tomados
con
cierta
reserva.
Dieta alcohol
y
tabaco. Todo hace suponer
que
unos de los funda-
mentales factores ambientales
que
influyen
sobre
la incidencia del cncer
2 KOUWENAAR, W. Docum. medo Geogr.
Trop.,
7.302, 1955 18).
3 TROMP, S. V.,
and
DIEHL,
J.
C.,
8rit. J.
Cancer,
9, 349, 1955 29).
>
:, .,
-
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DR. FERMN PALMA
8
, . , ,';
..
, ,
. ;;
-
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.
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
19
-tercero
la parte alcanzada de metaplasia intestinal del estmago, es
el antro pilrico el mismo
piloro
y la curvatura menor, mientras que en la
gran curvatura y el fundus se observa con menos frecuencia stos cam
bios. La distribucin pues, de la metaplasia intestinal y del
carcinoma
primario es muy similar,
-cuarto la observacin de aspecto histolgico respecto a los ade-
nomas
polipoideos
gstricos, que estn
constituidos
de epitelio intestinal y
crecen desde las reas de metaplasia intestinal , sugeriendo en este epitelio
intestinal el que sufre los cambios proliferativos, con la eventual transfor
macin en carcinoma
po r ltimo pacientes que se han seguido con gastritis atrfica, han
demostrado significativamente
ms
predisposicin
al
carcinoma gstrico
que grupos de control con mucosa normal.
Todo
deriva desde los estudios
histoqumicos
y
topogrficos
de la
distribucin de la enzima aminopeptidasa en la mucosa normal yenferma
del estmago, existiendo estrecha relacin entre la metaplasia intestinal y
carcinoma
gstrico. Hay alta actividad de la aminopeptidasa en la mucosa
que
muestra metaplasia intestinal tanto
como
en
muchos
casos de
carci
noma gstrico no mostrando actividad la aminopeptidasa en aquellas
zonas de mucosa gstrica libre de metaplasia intestinal. Los estudios entre
las mucinas gstricas en metaplasias y el carcinoma,
tambin
sugiere una
relacin entre las dos.
En
Indonesia, hay una alta
incidencia
de
cncer gstrico entre
la
poblacin china, pero una baja incidencia entre los nativos indonesianos;
hay tambin una alta incidencia de metaplasia intestinal en la mucosa
gstrica de la
poblacin
china y muy escasa entre los nativos indonesianos,
que explica la tendencia al carcinoma
gstrico.
Carcinoma in situ.-Algunos autores han descrito cambios carel-
nomatosos
in situ de
forma multifocal
siendo interesante describir el
modelo del mismo, pues algunos autores le han incluido en el carcinoma
superficial que afecta a la mucosa y desde
donde
podra invadir otras
estructuras la
submucosa
y la muscularis mucosae.
Anatoma patolgica
Estudiaremos la macroscopia y microscopia del cncer gstrico.
Estudio morfolgico o aspecto macroscpico.-Hay
fundamental
mente, cinco tipos
macroscpicos
de
cncer
gstrico que en ocasiones,
se imbrican entre ellos.
En
su crecimiento muchas veces, se hacen mixtos.
.
. . '.
-
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20
DR. FERMN
P LM
.-;.
. ,'; ..
El tanto
por ciento,
mejor, el
porcentaje
de incidencia del
carcinoma
en las
diferentes regiones
del
estrnaqo,
en 190 pacientes
que hemos
podido
controlar en nuestro servicio, son los
siguientes:
- antro y ploro .
48
- cuerpos gstrico .
25
- cardias . 17%
-
fundus
.
6
- linitis plstica . 4
En estos mismos casos, los tipos macroscpicos que hemos
observado:
- nodular .
47
- ulcerado . 40
- fungoide (polipoide) . 8
(Protuberante)
-
linitis
plstica .
4
- carcinoma superficial .
1
-E l carcinoma nodular,
se trata de una
formacin
en relieve, en forma
de
ndulos
de
crecimiento,
pero no
polipoideos.
Estos
ndulos
de
creci
miento pueden ulcerarse secundariarrente. Crecen e infiltran ampliamente
toda
la mucosa antral. Los ndulos
pueden
ser discretos, pero a veces
confluyen,
formando
una
gran masa.
-E l carcinoma ulcerado,
presenta,
como
su
nombre
sugiere, una
ulceracin, ordinariamente nica, pero que en una proporcin entre
5 10
puede ser
mtiple.
Los
bordes
de la
ulceracin
estn elevados y el
tejido que le
circunda
infiltrado. Se puede distinguir fcilmente de la lcera
pptica en que comparativamente la mucosa que le
rodea permanece
normal. Sin embargo, esta distincin, en ocasiones, es difcil.
-E l protuberante que hace
irrupcin
en la luz del estmago,
llamado
por MORSON el carcinoma fungoide, se proyecta en la luz
como
una masa
slida. Parcialmente se ulcera. Invade en profundidad, pero no es cons
tante. Es el polipoide o fungoide.
El
modelo
de carcinoma de
crecimiento
en profundidad es el conocido
y llamado
Iinitls
plstica o tambin
denominado
por los
anglosajones,
o . ;',
-
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SERVICIO CIRUGIA
HOSPITAL PROVINCIAL
1 9 5 5 ~ 1,969
N CASOS TANTO POR CIENTO
NO OPERA 8LES.
(metastOlsis,
caquexia
l .
51
26 '7 1.
LAPARATOMIZAOOS. teeoror acrcn Quirrgica), 39
20
'5' .
OPERACION PALIATIVAS.,
(gOlslroyeyunostomia y ctrus )
10 ,
5' 2"1.
RESECADOS
Tolal ,
.. .190
EVOLUCION DE LOS 90 RESECAOOS
N CASOS
TANTO POR CIENTO
MorlalidacJ posr-cperetort
e
inmedia
e .
..
,. ,
6,
6'6 1.
Dent r o cktl primer .:lo
teuecidcs
.
6 7
. ,
,74'4 10
Ent re
uno 'i
cinco
aos
Iallecie r on
la
11':/0
SuP4trvivencia5
de mas eJe
cinco
a?ios
.....
-
7'7 1.
rota
90
SERVICIO CIRUGIt.
REVIS10N 190 CASOS
HOSPIT AL PROVINCIAL
CANC ER DE E.. X Q t J A G G
AOS 1.955 -1.969
CANCE R DE ESTOMAGO
MORFOlOGIA
FORMAS MACROSCOPICAS
TANTO POR CIENTO
LOCAlIZACION GASTRICA
TANTO POR CIENTO
nodutar
. , 47 0
,
antro
y
pilo
ro '
48 f.
f unqoi de o poli poi d e
8 . ,
cuerpo zsv,
Ulcerado, .
,
40 1. .
c;reJi;s
17 l.
nnltis _
4"1.
forn i r .
, . , , , , , , , , , . , , , 6'
sucerticict
.
, ,1 10
.
l in i t is,
-
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CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
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leather bottle, es decir, bota de cuero, o mejor, en
bota
de vino, en la
que las clulas tumorales invaden las capas del estmago produciendo
una fibrosis en la submucosa y capas musculares, convirtiendo todo o
parte del
estmago
en un
rgido
y espeso
tubo.
E l carcinoma
superficial
crece en la mucosa, a lo sumo en la subrnu-
cosa, no
invade
en profundidad, con la dificultad de su diagnstico, pre-
sentndose
como un
espesamiento
de la mucosa, la
cual aparece
infiltrada
y ms dura y rgida
que
lo usual. Ms tarde, el
carcinoma superficial
se
ulcera. Se
localiza
en la reg in pilrica o antral y no es raro su
asociacin
con una lcera pptica.
Muchos carcinomas
gstricos,
independientemente
del
tipo,
segre-
gan mucina, el cual da al tumor o parte del
mismo,
una apariencia gelati-
nosa a la simple vista; stos son los llamados carcinomas
coloideos.
Los tumores del cardias pueden, a
menudo,
extenderse al esfago.
Los tumores pilricos, no
infrecuentemente,
envuelven al duodeno; ello
puede apreciarse a simple vista. Esto se aprecia en la prctica y no coin-
cide,
muchas
veces, con lo que dicen los textos.
BORRMANNs hizo
una clasificacin
morfolgica
que
le
sirviera
al ciru-
jano. El tipo I (polipoide o
fungoide)
vegetante.
Tipo
el
carcinoma
ulce-
rado. El tipo ulcerado infiltrante
(nodular,
ulcerado infil). Tipo IV,
infiltrante
difuso (Iinitis
o
lintico).
El carcinornav/n s tu para los limitados
a la mucosa.
Aspectos microscpico Todo carcinoma
gstrico, crece
desde la
mucosa
del estmago, pero muy
asociado con
un
epitelio
metaplsico, en
forma de lminas o acinos, casi
siempre caliciformes,
pero en
epitelio
metaplsico
intestinal, pues nunca se halla
dispuesto
el
tumor
de clulas
parietales o principales. Las 3 4 partes de todos los carcinomas estn
pobremente diferenciados. Son anaplsticos, explicando su malignidad y
mal pronstico.
Entre un
10
Yun
30
por
100
de
carcinomas
gstricos, afectan entre 2y3
cms. del duodeno. Otro tanto ocurre con
los
del fundus en
relacin
con el
esfago.
El borde microscpico de la lesin, suele
encontrarse
unos 3 5 crns.
ms all del
borde macroscpico.
El
cirujano debiera
alejarse hasta 4 cms.
del
borde
de la neoplasia en todos los lados.
Respecto al carcter
neto
microscpico, podiamos distinquir si-
guiendo un
orden
didctico:
BORRMANN R. and COLBS.: Handbuck der Spezielien Pathologischen Anatomie
and
Htsto-
loqie,
Berlin, J. Springer,
1926, pg. 865 (5).
.:..
,
.
...
5
-
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"
..
,
22
DR. FERMN PALMA
........ ,
"
.
-carcinoma
simple, que al tener
buena
diferenciacin, con
uniforme
estructura celular si cursa con ausencia de metstasis, puede tener un
buen pronstico.
-carc inoma polipoide o fungoide, se dispone en forma de glndulas
proliferantes, que infiltran
hasta la
musculari
mucosae,
dndose
en ellos,
con
frecuencia,
la falta de
paralelismo entre
la
diferenciacin histolgica
y
el potencial infiltrativo.
e l
carcinoma medular
se le viene
llamando
al
que tiene
poco es-
troma,
o sea,
gran
riqueza
celular
y escaso
tejido
conjuntivo.
-carcinoma tubular con
degeneracin coloide.
La apariencia de
coloide,
o sea, la substancia mucinosa, es frecuente a
muchas formas histolgicas. Aparecen lagos conteniendo gran cantidad
de clulas malignas, clulas en
anillo
de sello,
anchas
clulas, pero fre-
cuentemente, hay variable estructura con reas de mucina intraglandular.
Los carcinomas coloides
tienen
dificultad de grado
porque
su
estructura
es variable y
tienen
un mal pronstico.
-carcinoma difuso infiltrativo
o
escirro
...) en un 25 es un
tipo
intestinal, o sea,
procede
de la metaplasia intestinal, no son circunscritos,
no hay formas glandulares; la reaccin inflamatoria del estroma, es m-
nimo.
Es conveniente dividir los carcinomas difusos en carcinomas de cre
cimiento,
-superficial y
-profundo,
bota de vino).
El tipo superficial se
inicia
cerca del ploro y tempranamente se ulcera.
A veces, se hace el
diagnstico errneo
de
lcera pptica
y, a veces, se
asocian.
Cuando esta
asociacin ocurre,
los estudios
histolgicos siempre
sugieren que el cncer haya
crecido
a partir de una lcera.
La superficie de la mucosa presenta reas
salpicadas
de carcinoma,
siendo
sta su caracterstica,
creciendo
o
invadiendo poco
en
profundi
dad. En ocasiones, forman mucina, conteniendo clulas en anillo de sello,
las cuales caen en sbana o
como
islotes aislados y
rodeados por mucosa
gstrica normal.
En lneas generales, hay una extensiva
fibrosis
de la
submucosa,
pero
no inflamacin, apareciendo un linitis plstica confinada a la mucosa y a la
submucosa.
-carcinoma
difuso de crecimiento
profundo,
un 5 de todos los
carcinomas gstricos hacen as su crecimiento e invasin y se puede
apreciar a simple vista, invadiendo la submucosa, la muscular y la serosa, ...
-
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Fig. 1. Aldenocarcinoma gstrico, a Ganglio linftico. Seno con clulas adenoli-
torales y linfocitos. Corresponde a metstasis ganglionar de las figuras adjuntas,
b conectivo con depsito de moco, c infiltracin carcinomatosa al lado de
mucosa ntegra. d cordones
neoplsicos
invasores.
-
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Fig 2. Adenocarcinoma gstrico Zona ulcerada
-
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, .. -, ,
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todas ellas, ms que la mucosa,
produciendo
una autntica bota de vino,
o sea, el Ieather bottle de los anglosajones.
Es una
forma
de crecimiento y aparicin sin ulceracin previa de la
mucosa. Microscpicamente hay extensa fibrosis y engrosamiento de la
pared del estmago,
con
clulas tumorales en
anillo
de selle.empotradas
en la fibrosis.
Las metstasis en
otros
rganos pueden tener una
similar
estructura
.
con
ndulos
regionales que
muestran
pobre
diferenciacin
carcinomatosa
en el seno
linftico
perifrico sin
ninguna
fibrosis en el estroma. En
ocasiones, un escirro
carcinoma
puede pasar desapercibido si va aso
ciado
a una
lcera
pptica.
Otras formas:
--,_
,,,
Carcinoma
escamoso, es comn en el cardias y es, muchas veces, un
tumor
primariamente
de origen esofgico. Hay otras veces que un
adeno
macantoma y
carcinoma
escamoso, crece en el
cuerpo
del estmago y en
el ploro. Es poco probable que ellos crezcan a partir de un epitelio esca
moso heterotpico lo cual es extremadamente raro que
ocurra
en el
cuerpo
del estmago. El aspecto es ms bien el de sufrir el
epitelio colum
nar una metaplasia escamosa.
Macroscpicamente estos
tumores
pueden ser protuberantes planos
o infiltrativos.
Microscpicamente
agrupacin de clulas
que
adoptan
ms bien, una
disposicin epidermoide.
Ulcus cncer. Un
ulcus
cncer es un
cncer
que
tiene como
base o
punto de partida, una lcera pptica. Se excluye, por tanto cncer que
despus se
ulcera
y
coexisten cncer
y
lcera
y ste es as en las fases
tempranas, cuando es probable o posible el
diagnsticp
de las dos lesio
nes. Microscpicamente es una lcera pptica con un tejido fibroso en las
bases y en uno de los bordes aparece una degeneracin o mejor, cambios
carcinomatosos en el epitelio.
Tumor carcinoide del estmago. Un 5 % de todos los carcinoides
pueden localizarse en el estmago. Se les encuentra en
forma
de masas
bien
circunscritas
a la
submucosa
y a la mucosa, a veces, gris o amarilla y a
menudo
ulcerada. Los
hechos histoqumicos
son variables.
Algunos muestran el modelo intestinal en forma de grupos celulares
redondos u ovales. Un considerable nmero son argentofines y no mos
trando
fluorescencia
cuando
la fijacin se hace precozmente.
Muchos de estos
tumores
son
hormonalmente
funcionantes o funcio
nantes hormonalmente incluyendo un tumor argirfilo pero argentofin
tu
mor
secretante de 5-h idroxytriftofano tanto como 5-hydroxytriptamina y
productor de lcera pptica. Los carcinoides pueden
evolucionar
sin me
-
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4
DR. FERMiN PALMA
tstasis hepticas, si el
tumor drena
hacia la cava y no hacia el sistema
porta por su situacin anatmica y la distribucin de sus
territorios
veno
sos de drenaje.
Carcinosarcoma. Son tumores en que el estroma imita al sarcoma o
carcinomas con estroma
semejante al sarcoma,
carcinoma anaplstico
que
remedan al sarcoma. Han sido
comunicados
desde el Japn, donde la
incidencia
de carcinoma es muy alto, pero
uno
debe estar siempre alerta
entre
la
coexistencia entre carcinoma
y un
leiomiomatoso
tumor, el cual
puede
imitar
un
carcinoma-sarcoma.
Melanoma maligno. Se trata de tumores polipoides melanomatosos
depositados en el estmago; se
sugiere
proceden de las clulas del plexo
de MEI88NER Hay algunas evidencias de que el melanoma ocular puede ser
una metstasis del
tracto
gastrointestinal.
PROP G CiN DEL C RCiNOM GSTRICO
1) Por
continuidad,
2) Propagacin linftica:
a)
embolismo,
b) permeacin.
3) Propagacin por va sangunea, hemoptico.
4) Propagacin transcelmica transperitoneal).
1) Por continuidad o
contigidad crecimiento
directo.
Conforme
la
tumoracin
crece, engancha las estructuras vecinas.
Excepto para el raro
crecimiento
superficial, el crecimiento directo, a
travs de las paredes del estmago, se hace
tempranamente.
A travs de
las paredes gstricas, puede invadir el bazo, el pncreas, el hgado, colon
transverso y el
omento
mayor, cayendo, finalmente, las
clulas precoz
mente en la cavidad peritoneal con diseminacin masiva. Finalmente, el
diafragma
y la pared
abdominal,
siendo, en
algunos
casos, las
conexiones
entre
unas y otras estructuras muy fuertes. Se
dice que
el
carcinoma
glandular, crece, principalmente, en la mucosa y
submucosa
con poca
afectacin
de la serosa,
mientras
que los escirros, los infiltrativos,
tipo
linticos, creciendo en la submucosa, van invadiendo el resto de las estruc
turas, especialmente la muscular, y probablemente tambin, a travs de los
linfticos intramurales.
De esta forma, los carcinomas de cardias invadiran
el esfago, los del ploro, invadiran el duodeno, contradiciendo lo que
dicen los libros. Hay casos de linitis plstica que se extienden en su
segmento de la pared intestinal,
produciendo
una
induracin
ms que en el
:
...
-
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14/61
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
25
estmago mismo. Hay algunos ejemplos de invasin del
colon
que se han
confundido con la colitis ulcerosa o la granulomatosa y que slo la histopa-
tologa
lo ha aclarado. Clulas cancerosas son encontradas en los espa-
cios tisulares
y linfticos de la pared intestinal y es posible
que
la perlstalsis
juegue una parte en su propagacin.
2 Propagacin linftica. Los ndulos linfticos metastsicos, son
presentes en el 90 de autopsias en carcinomas gstricos y en el70 en
las piezas de reseccin quirrgica por carcinoma gstrico. Suelen ser ms
frecuentes a lo largo de la curvatura menor, seguidos por los de la gran
curvatura,
apareciendo precozmente
los del
pedculo porta
y los del tronco
celaco. No es comn en cambio y as los comprobamos en nuestra
experiencia la
poca
frecuencia), del
ganglio supraclavicular
izquierdo, al
menos que
se le
reconozca
clnicamente, es el
conocido signo
de TROISIER
an cuando en ocasiones, ha sido un hecho evidente. En estas situaciones
es
importante
su
ablacin
y anlisis consecuente si hay dudas respecto a
su origen.
La propagacin
linftica
puede hacerse:
a) por embolismo
b) por permeacin.
Por embolismo
grupos
de clulas carcinomatosas en forma de mbo-
los neoplsicos son embolizados o
transportados
por los vasos
linfticos
hasta los ganglios regionales.
Por permeacin las clulas carcinomatosas crecen a lo largo de la luz
del vaso linftico. En la intervencin
quirrgica
en algunos casos, puede
visualizarse los vasos
linfticos
dilatados a consecuencia de la neoplasia
que contiene
en su interior.
3 Propagacin por via sanguinea.
Las metstasis por va sangunea
puede sobrevenir en casi todos los rganos, pequeos mbolos venenosos
son
vehiculados
a casi todo el
organismo
especialmente, al hgado, se-
guido por el pulmn piel y ovarios. Ms tarde la propagacin es peritoneal.
4 Propagacin transce/mica. Las clulas carcinomatosas caen
desde el
estmago
a la cavidad peritoneal. Por gravedad llegan a la pelvis
desarrollando tumores secundarios palpables, por
tacto
rectal. Cuando se
implantan
en los ovarios, da
lugar
al
conocido tumor
de
KRUNKENBERG que
induce a
confusiones
diagnsticas; suelen ser ms frecuentes en la poca
premenopausica pues al atrofiarse los ovarios despus del climaterio
parece poco
probable que
se
implanten
las clulas
tumorales
a ser un
campo poco apropiado.
En otras ocasiones, en lugar de ser la consecuencia de una
implanta-
cin transcelmica suelen ser consecuencia de un
cncer
de colon
que
ha invadido
por
permeacin
linftica
y retrgrada el ovario.
':. , .
-
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26 DR.
FERMiN PALMA
. . .
:
....
CRITERIOS DE MALIGNIDAD MACRO Y MICROSCPICA
PRONSTICO
SEGN SU DIFERENCIACiN
HISTOLGICA
El diagnstico de carcinoma de estmago, es considerado, en la ma
yora de las veces, como una
sancin
de muerte. Esto est
completamente
injustificado.
Un
reciente
trabajo
de la
MAYO CLlNIC6,
da
una
supervivencia
de 10
aos en el20 de los operados por cncer gstrico. Sin embargo, hay que
recordar que, aproximadamente, la mitad de los enfermos que se diagnos
tican de
cncer
gstrico, pueden ser resecados.
El pronstico no est
relacionado
con:
aspecto macroscpico,
ti po de creci miento,
localizacin del tumor,
o duracin de los sntomas antes del tratamiento quirrgico, sino
que el pronstico va a depender,
segn
ya demostr
BROOKS7,
de:
a) invasin de ganglios linfticos,
b)
tamao
del
tumor,
e) aspecto histolgico y reaccin del estroma.
a) El
pronstico
es marcadamente
mejor,
en tanto
los
ganglios linf
ticos no han sido afectados, y seguir
siendo
bueno,
mientras
no haya ms
que uno o dos afectados. Un estudio exhaustivo de la pieza debe ser hecho,
para lo cual
habr
que colocarla en un bastidor de
acero
y municiosamente
ir
investigando
el estado de la misma,
estudiando,
asimismo, los ganglios
del omento
mayor
que debe ser ablacionado en bloque con la pieza desde
su insercin en el colon transverso.
MORSON8, tiene un 40 que sobreviven a los 5 aos, cuando no estn
los ganglios
invadidos
y slo un 11 8 cuando lo estn.
b) El
tamao
del
tumor.
Es
evidente que
un
tumor
de
menos
de un
centmetro de
dimetro, tiene
un
buen
pronstico.
e)
Aspecto
histolgico y la
reaccin
del estroma. El
aspecto
histol
gico del
tumor
tiene,
por
s mismo,
poca importancia
a la
hora
de fijar de
6 CUTLER S. J . Trends in eaneer of the
digestive
tract, Surgery, SI. Louis, 65, 740, 1969 (9).
7 SROOKS
V.
S.-
Waterhouse, J. A. H. Powell, Dj:
Carcinoma
of the stomach: a 10 yerar
survey of results and of faltors affecting
prognosis.
Sr. nd. J. 1.577, 1965 (6).
8
MORSON
B., DAWSON 1 M. P. Gastrointestinal Patoloqy.
Blacwell Scientific Publications,
London 1972 (23).
-
7/24/2019 Dialnet-CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico-3427012
16/61
Fig. 3.-0vario
Mucicarmn. Tumor
de KRUKENBERG. Metstasis de
carcinoma
gstrico
que adopta la
forma
de cordones neoplsicos.
Fig. 4.-Tumor de KRUKENBERG. Metstasis de carcinoma gstrico en ovario. Clulas
neoplsicas con
protoplasma roja
por
la mucina Mucicarmn).
Ncleos
muy excn
tricos
Ob. D. O. R.).
-
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17/61
-.. .....
Fig.
5. Ganglio
con metstasis de
carcinoma
gstrico. Infiltrado
Iinfocitario
arriba
que
corresponde
a la
zona
ms teida. La ms clara de
infiltracin
de clulas
neoplsicas.
-
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18/61
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 27
pronstico. A priori, sin
embargo,
se sabe que carcinomas difusos, que
invaden las capas del
estmago
desde su comienzo,
tienen lgicamente
peor pronstico. La reaccin del estroma, en cambio, es altamente
impor
tante.
Un nmero de tumores epiteliales del
organismo, provoca
una
deter
minada
reaccin
del estroma y una similar reaccin se desencadena en los
ndulos
linfticos
metastsicos. Esta reaccin tiene dos
componentes:
un
elemento celular
que contiene
linfocitos y clulas plasmticas y un ele
mento fibroso
de tejido joven fibroplstico y
reticular
que prolifera local
mente alrededor e
invadiendo
los
elementos
glandulares. Esta reaccin es
ms
frecuentemente
observarla en el borde que circunscribe el tumor.
Se observa desde la
fibrosis difusa
sin reaccin
celular
vista en esci-
rrocarcinomas,
siendo muy
sugestiva la
existencia
de una
reaccin
antigeno-anticuerpo, y puede jugar una parte en la destruccin de los
tumores
desempeando
un papel principal e imprevisto en el pronstico
de los mismos.
El ms favorable signo,
observado
es una fibrosis del estroma en la
estructura del tu
mor primario
y una reaccin celular, tambin, del estroma.
En
otros
casos habr una reaccin fibrtica del
estroma
sin reaccin
celular o viceversa y casos donde hay ganglios metastsicos con reaccin
del estroma, se ve
tienen
un
mejor
pronstico que aquellos
casos sin
metstasis, pero con escasa o
nula reaccin
del estroma en el turnar
primario.
Vemos, pues, cmo el
pronstico
y, por
tanto,
el criterio de maligni
dad, es funcin de una triloga, la invasin de los ganglios linfticos, el
tamao
del tumor
(macroscopia) y
el aspecto histolgico
(microscopia) y
reaccin del estroma de gran
transcendencia).
Adems, el cirujano puede hacer un pronstico, segn las caracters
ticas de la pieza resecada.
Un
buen pronstico supondra:
incluir en la pieza de reseccin, el borde
activo
de la neoplasia,
necrsis de clulas en la periferia del tumor,
reaccin
inflamatoria en torno al mismo (reaccin del estroma ...),
buena diferenciacin celular,
ausencia de metstasis ganglionares,
limitacin del tumor hasta la
superficie
seros>. o sea, no sobrepa
sar la serosa.
-
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19/61
8
DR. FERMiN PALMA
. . ,
~ - -
SIGNOS CLlNICOS DEL C NCER DE ESTM GO
Verdaderamente que existen ante el cncer gstrico y siguiendo a
GUTMANN9,
dos cuadros clnicos bastantes
diferentes.
El primero,
aqul
que es ms conocido de
todos,
el cncer de estmago establecido (cncer
de estmago en el perodo d'etat) con sus signos clnicos graves,
con
imgenes
radiolgicas tpicas, con masa palpable en el curso de la opera-
cin, infiltracin extensa y sus adenopatas, y con
datos
qumicos y hema-
tolgicos precisos. Cuando se llega a este estado, el tratamient? quirr-
gico queda reducido
a la
laparotoma exploradora
y el
tratamiento
mdico,
a los analgsicos, los esteroides, anablicos y transfusiones.
El otro cuadro clnico, el que ms nos interesa, es el cncer de est-
mago
en su
comienzo,
cncer de estmago en su principio, o bien
au debut, que se presenta, apenas, sin
ruido,
durante
largo
tiempo como
una enfermedad
polimorfa,
'como benigna, y que, solamente pensando en
su
existencia,
es como se puede
llegar
al diagnstico. No hay signos de
laboratorio
en este
estudio.
Su expresin
radiolgica
es muy diferente al
carcinoma en perodo de estado, siendo slo un
conocimiento
profundo
de mnimas alteraciones radiolgicas y con tcnicas de doble contraste las
que
pueden
establecer las bases de un
diagnstico
de cncer gstrico en
su
iniciacin.
El
diagnosticar
el
cncer
superficial,
tal y
como
GUTMANN
ya
insis ta y tal como en la actualidad realizan
los
japoneses, con tcnicas ms
actuales y en colaboracin
con
una endoscopia sistematizada y biopsia, es
un verdadero mtodo
que
hay que aprender y sistematizar.
En estos casos de cncer de estmago en su comienzo, no hay datos
precisos de laboratorio y su expresin radiolgica es diferente del cncer
plenamente
establecido.
En ocasiones, hasta el cirujano
palpa
poca lesin
y no podr afirmar rotundamente sta ante una lesin benigna o maligna.
No
encontrar
ganglios en la mayora de las ocasiones y hasta con la pieza
abierta.
tendr grandes
dificultades.
Hay que esforzarse, pues, en
diagnosticar
el cncer en su comienzo,
cuando
est
limitado
a la mucosa,
mejor mtodo
de
curar
a
nuestros
enfermos.
Al
diagnstico precoz
vamos a tener
posibilidad
de
llegar
a l
por
medio de la valoracin de la clnica y, qu duda cabe, poniendo en juego
todas
las
posibilidades
diagnsticas de exploracin
que
van desde la
radiologa hasta los nuevos medios de endoscopia y biopsia,
A la
hora
de estudiar la clnica del cncer gstrico y
con
el fin de ser
didcticos, podramos hacer una relacin sucinta de los diversos tipos
9
GUTMANN,
R. S.: Les syndromes douloureus de la regin epiqastrique T.
1 5.
edition,
Doin, Cie., Paris, 1951 (10).
-
7/24/2019 Dialnet-CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico-3427012
20/61
29
NCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
clnicos
que
se suelen observar en la prctica, para
luego extendernos
en
aquellas
formas
que merecen una descripcin ms detallada.
En la clnica se suelen observar, en lneas generales, siete cuadros de
cncer
gstricos. O, al menos, en algunos de estos tipos, se pueden
incluir
cualquiera de los
cuadros
de cncer
gstrico que
se observan habitual-
mente:
0
Cuadro dispptico indigestin vaga y persistente). Una dispepsia
que aparece por
primera
vez en un paciente de ms de 40 aos. Son casos
en que el
mdico
no debe prescribir un protector
gstrico
y una dieta
blanda, sin antes practicar una
hemoglobina
sangre oculta en heces,
estudio
de secrecin gstrica y una serie radiolgica gastroduodenal. De
esta forma, el 50 de
carcinoma
gstrico, que son inoperables, se
reduci-
ran con este proceder.
2.
0
Cuadro de anorexia, astenia y anemia. Son pacientes
que
se ha
convenido en catalogar como de las tres A. El
enfermo
se siente adin-
mico, cansado, dbi l, ha
perdido
la ilusin de vivir. No se acuerda de la hora
de comer. Igualmente, ante estos cuadros, hay que
iniciar
una exploracin
sistematizada.
3.
0
Cuadro
disfgico, tan caracterstico de las neoplasias de situa-
cin alta. Se suele decir que el esfago es el gran espa de las lesiones altas
del estmago.
4
0
Cuadro de estenosis pilrica, similar al
provocado por
una lcera
duodenal
estenosante, estando a favor de la neoplasia una histor ia
corta
en
persona que ha pasado el
meridiano
de la vida.
5.
0
Cuadro
clnico con signos y sntomas extragstricos, son los
carcinomas gstricos que se manifiestan ms
por
sus metstasis ictericia
indolora,
por
metstasis hiliar heptica,
carcinomas que
se manifiestan
por
ascitis,
por
metstasis transcelmica ... carcinomas
que
se manifiestan
antes
por
implantacin ovrica,
KRUKENBERG ... ,
la clsica adenopata de
TROISIER,
o supraclavicular izquierda a nivel de la desembocadura del canal
torcico en el ngulo de
PIROGOF... ,
evocadores todos ellos de carcinoma
avanzado
gstrico
...).
6 0
Carcinoma
secundario de una lcera
gstrica
crnica, en la que,
como
ms adelante veremos,
cambia
su
sintomatologa
y hay datos clni-
cos y radiolgicos y de
localizacin
anatmca, para
sospechar
esta
posi-
bilidad.
7.
0
Cuadros
clnicos,
donde
slo aparece una tumoracin abdomi-
nal, o es, al menos, el
primer sntoma por
el que el paciente acude a la
consul ta. EI40 de casos de carcinoma gstrico se puede l legar a palpar.
Esta puede ser una
clasificacin
de cuadros clnicos que nos pueden
ayudar, al menos, para
incluir
en cualquiera de ellos, muchas de las formas
-
7/24/2019 Dialnet-CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico-3427012
21/61
30
DR.
FERMiN PALMA
que
se
observan
en la
prctica,
cumpliendo, al menos una
misin
de tipo
didctico y para el cncer
plenamente establecido.
Sin
embargo,
merece por la gran importancia en
relacin
con el
diagnstico precoz que nos detengamos a considerar el cuadro clnico del
cncer gstrico
bajo
tres formas que podriamos
llamar
un poco anteriores
cronolgicamente, a fin de estar
muy atentos
a
pequeos
signos y snto-
mas que nos pongan en la pista de estar ante esta posibilidad.
El principal obstculo
para
el diagnstico precoz es
que
el
paciente
tarda unos 6 meses en ir al
mdico,
desde que not sus primeros sntomas
y que despus
probablemente,
hay otros 6 meses o ms hasta que el
mdico
manda
el paciente al
hospital
para someterlo a
una
exploracin
reglada.
Analizaremos, someramente, las
formas
latentes del cncer gstrico,
el
cncer indoloro
y el doloroso.
Formas
latentes del cncer
gstrico:
- cncer mudo y su primera
manifestacin,
una metstasis.
Formas no dolorosas del cncer
gstrico:
anorxica,
disfgica,
hemorrgica,
febril.
Formas dolorosas:
- cncer
ulceriforme,
- lcera transformada.
Cncer latente
Su
evolucin,
como ya lo
indica,
es totalmente
latente
y
cuando
llega al cirujano,
siempre
es inoperable.
Son
de los casos donde
nada
llama
la
atencin.
Ni el peso ni el color del paciente. Ni las modifica-
ciones
del apet ito ni nada porque
nada
manifiesta. El cncer evoluciona
de una
forma muda
hasta que da un
primer
signo
que puede
ser un
tumor
palpable una hematemesis o una melena. Y cuando la laparotoma permite
comprobarlo,
siem pre se est en una fase
tarda
y
nada
se
puede
hacer. Hay
otras
veces cuando se
localiza
en el antro
ploro,
que el
primer
sntoma sea
una estenosis pilrica.
Hay otras formas de
carcinoma
latente
revelado
por
una metstasis siendo variadas
todas
ellas y
segn
los casos. Son pacien-
tes
que
consulta por ndulos cervicales alteraciones pulmonares o sim-
";;,,
plemente
una hepatomegala
que es lo que sobresale del cuadro clnico.
Una fstula gastroclica, sin otro antecedente puede ser secuela de un
cncer latente as como un
tumor
de KRUKENBER, que no es ms que la
metstasis en ovario de un tu mor digestivo, la mayora de las veces cncer
de estmago en mujeres con actividad
hormonal.
Esta eventualidad puede
presentarse en diversas circunstancias.
.. :;;
-
7/24/2019 Dialnet-CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico-3427012
22/61
CNCER DE ESTMAGO.
PATOLOGA
Y DIAGNSTICO
31
El
tumor
de KRUNKENBER puede observarse, en la prctica, en tres
eventualidades:
-cncer de
estmago operado
y aparicin secundaria de
tumor
ov-
rico,
-operacin de cncer de estmago en el curso de la cual se encuen
tra
el
tumor
ovrico,
po r
ltimo la eventualidad ms frecuente, operacin por un tumor
ovrico y que el examen histolgico revela un tumor de
KRUKENBER,
mani
festando as, un carcinoma de
estmago
latente.
Cncer forma) o doloroso.-Distinguiremos la forma ms comn o
dispptica
la
forma
anorxica
la disfgica, la
hemorrgica
y la
febril.
Comn o
dispptica.
Quiz
una
de las formas ms frecuentes de
comienzo del cncer
gstrico
sea esta. Bien es verdad que hay pequeos
sntomas, que la mayora de las veces pasan
desapercibidos
si el clnico no
las sospecha. Se trata de paciente, a veces, de edad avanzada, otras, ms
joven, que pierde el
placer
de comer que no tiene prisa porque llegue la
hora de la
comida
resultndole todos los alimentos inspidos.
Simultneamente
hay un malestar vago que
localiza
en el
epigastrio
y
en el abdomen como pesadez,
flatulencia
y regurgitacin. Pueden apare
cer
nuseas y vmitos alimenticios aislados. Las molestias son postpran
diales y el paciente empieza a perder peso, apareciendo astenia somtica y
psquica. Es
entonces
cuando su tez va palideciendo y aparecen alteracio
nes del
ritmo evacuatorio predominando
el
estreimiento
y no
siendo
rara
la diarrea.
Es
frecuente
que en esta situacin al consultar el paciente, sea cata
logado como dispptico o, a lo sumo como portador de una gastritis, hasta
que una
exploracin radiolgica o
endoscopia
confirme el diagnstico de
una neoplasia. De otra forma, el paciente ir
perdiendo
un tiemp
precioso
y cuando sea diagnstico el tumor ser
inoperable.
Forma
anorxica. La
anorexia
es un
signo
clsico del
cncer
de est
mago. Son muchos los casos donde el cncer de estmago se inicia as. Se
instala progresivamente
pero
otras
veces hace su aparicin
bruscamente.
Es, por
tanto
sntoma bastante significativo y llama, por s
mismo
la
atencin
para
poner
en
marcha todos
los
medios
de
exploracin.
Forma
disfgica. Ya MAROTA escribi que el esfago es como un
espa de las lesiones altas del estmago.
Las manifestaciones esofgicas han sido las primeras y durante largo
tiempo
las nicas de un cncer gstrico todava latente.
1 MAROlA
R.: En cncer de
estmago.
Nuova Mdica Itlica, agosto 1928 21).
-
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23/61
32
DR. FERMIN PALMA
l
cncer
localizado en la vecindad del cardias, sea sobre una de las
caras, o sobre la misma curvatura menor, o sobre la gran tuberosidad es,
muchas
veces, mudo en su expresin si se aleja del cardias, apareciendo
en cambio una
disfagia
intermitente que se har ms persistente
conforme
r.- ;.
va creciendo.
Formas hemorrgicas.
Hay formas hemorrgicas
puras
de comienzo.
No nos referimos a la evolucin hemorrgica de un cncer
establecido
sino
aquellos casos en
que
la hemorragia constituye el primer
sntoma.
Sern lesiones lejos del antro y del ploro que dan sntomas ms precoces.
Dentro de estas
formas
hemorrgicas tenemos las formas que
deberamos
llamar anmicas -pacientes
que sufren una
anemia inexplicable y que se
deben a prdidas ocultas,
anemias
hipocromas sin apenas reaccin
mie
loide, que se mejoran
poco
slo temporalmente con el Fe y con las
transfusiones. Habr que saberlas
distinguir
de la anemia megaloctica
con
.......... ; ....
megaloblastos tipos BIERMER.
Cncer de estmago de comienzo febril. Queremos llamar la atencin
de un cierto nmero de casos
donde
el
comienzo
del
cncer
est marcado
por la aparicin y la evolucin sin causa, de
una
fiebre acompaada de
afectacin del estado general y que persiste sin etiologa o sin causa
definida. Hay que
saber
distinguir casos de cncer de estmago en que el
sntoma
de
comienzo
es la fiebre.
Asimismo
en un
cncer
de larga
evolu
cin puede
aparecer fiebre.
Las perturbaciones son
similares
a un cuadro gripal acompaado de
fenmenos dolorosos pasajeros epigstricos y a
una
profunda astenia,
acompaada de adelgazamiento progresivo HERNAND0
11
) .
ormas
dolorosas
del cncer gstrico.-Las formas dolorosas esta-
blecen
la
relacin
tan
espinosa
y
difcil como
es la existencia
entre
lcera y
cncer:
De un lado, los
que
han sostenido la tesis de que alguna lcera gstrica
podra transformarse en su
proceso
evolutivo en cncer. De otro los que
mantienen que estas lceras, desde su comienzo histolgicamente esta-
ban
degeneradas. Sin
embargo
hay
que
admitir
que
lo
uno
y lo
otro existe
y de hecho se da en la prctica o sea, un cncer primitivo ulcerado y una
lcera transformada aunque esta ltima eventualidad sea muy poco
fre
cuente
.
.....
... ....
Bien es
verdad
que
una
lcera, as sea su localizacin as ya es un
dato
para determinar al menos, su stspecha de malignidad. Se suele decir que
la lcera duodenal jams se transforma. La lcera
pilrica
puede trans
11
HERNANDO,
T.: Fiebre
y
cncer de estmago. Sntoma inicial. Boletn Inst. Pato!. Mdica,
4, 65,
1949
(16) .
. . . , . . .; ' , '. '.' .:.c...: .. .. ....
;
. .
-
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CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
33
formarse. La
lcera
antral casi siempre es maligna. La
lcera
de la
curva-
tura
menor en su
porcin
vertical
siempre
es
benigna.
La lcera de la
incisura angularia, puede ser maligna. Finalmente la
lcera
de la porcin
horizontal de la curvatura
menor
y la de la curvatura mayor son poten-
cialmente, malignas.
GUTMANN
1
2 en toda
lcera
de la curvatura menor en su porcin hori-
zontal que no
cura
brevemente
con
el tratamiento mdico, las
mandaba
operar y de cada 5 lesiones de este tipo,
encontraba:
2 lceras benignas; 1
lcera transformada
y 2
cncer ulceriforme.
Analicemos, clnicamente, por separado el cncer ulceriforme y la
lcera transformada,
dentro de las
formas
dolorosas del cncer
gstrico.
El cncer ulcerisorme puede revestir muchas variedades clnicas ya
que la estructura anatomopatolgica es la misma. En
muchas
ocasiones
los
enfermos
presentan
dolores
clsicos de lcera. Su
localizacin
es
epigstrica, a menudo transfixiante. Dolor 2 3 horas despus de las inges-
tas y
que
puede despertar al paciente
durante
la noche. Sufren cada da
cualquiera que fuese el rgimen. Una historia as hace pensar lgica-
mente en lcera y
mxime
si todos los
sntomas
inquietantes faltan. Los
enfermos
pueden
tener
buen apetito y no adelgazan. Este sera el cuadro
de un cncer ulceriforme de evolucin continua desde su
comienzo.
En
ocasiones en este proceso
evolutivo
del
cncer ulceriforme,
tras unos das
o semanas de
dolor,
puede sufrir una perforacin, como recientemente
hemos
tenido oportunidad
de
intervenir
a
dos
pacientes con
ulceracin
a
nivel de la incisura angularis y cuya
perforacin
localizaba
juntamente
en
la cara anterior del estmago, resultando el estudio histopatolgico, cn-
cer
ulceriforme.
La
forma
ms equvoca del
cncer gstrico ulceriforme,
es la
que
se
traduce por un
conjunto
de
sntomas
tales que el diagnstico clnico de
lcera es
por
as decir evidente y cierto. Se trata de crisis
dolorosas
epigstricas de carcter tardo de
duracin limitada
de una quincena a un
mes separadas por intervalos de
calma
de varios meses. Cada crisis est
caracterizada
por dolor
ms o menos intenso pero de
carcter
tardo
que
calma
a la ingesta y alcalinos. El
adelgazamiento
y la anorexia pueden no
estar presentes.
El cncer ulceriforme, al
igual
que
hemos
dicho que puede evolucio-
nar con una
perforacin,
lo hace con un brote
hemorrgico.
Tras la crisis
de dolor, hematemesis o melenas que de restablecerse el paciente va
seguido de una fase de calma. Pero ellado de estas
formas
ulceriformes de
cncer con hemorragia, van acompaadas o precedidas de dolor; hay
2 GUTMANN Loe. cito
-
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25/61
.r;;;
4
DR. FERMiN
PALMA
otras que tambin se observan en la prctica, en que la hemorragia es el
nico
sntoma
-hemorragias gstricas monosintomticas-,
que
ponen a
prueba
al clnico, dado lo
frecuentes
que son.
lcera
gstrica
transformada
en cncer. Esta eventualidad no es
fre
cuente, pero no rara.
Las lceras, que fcilmente degeneran, son las
que
se sitan en la
curvatura menor entre la
incisura
angularis y el ploro, o sea, en la
porcin
horizontal de dicha curvatura, siendo la de la porcin vertical muy difcil
que
degenere.
Hay unos elementos clnicos que podramos llamarde transformacin,
pero que,
lgicamente,
no son patognomnicos. Es mucho
mejor
valorar,
un conjunto clnico, radiolgico, evolutivo, a la hora de estudiar las
posibi
lidades degenerativas.
Este conjunto debe estar presidido por la radiologa que, como
ense
guida veremos, es bastante significativa a la hora de estudiar un nicho, si
tiene localizacin y caracteres que sospechen la malignidad. Naturalmente
que
la
gastroscopia
y la
biopsia
sern ms definitivas, pero no
por
ello
debemos de olvidar los datos de clnica y de la evolucin.
Es
bastante sospechoso
una prolongacin
anormal
del
dolor.
Asimismo,
la
aparicin
de anorexia.
Si el
paciente
adelgaza, el
mismo
aspecto
que tiene
y si sufre
hemorra
gias
ocultas.
Finalmente, la perforacin de que ya hemos hablado, pero
que, si bien, es una manifestacin esencialmente ulcerosa, hay ocasiones
qe se est ante
un
lesin perforativa
que
no es benigna, o-que dej de ser
benigna
despus. Hay veces que una lcera
benigna perforada que
se
opera
y se sutura, despus recidiva, o sea, contina evolucionando y
despus se transforma o degenera.
En otras ocasiones, una lcera se perfora, se
sutura
y despus una
neoplasia se
desarrolla
_sobre la cicatriz, pero
otras
veces, una
lcera
perforada puede ser la perforacin de una lcera ya degenerada y
trans
formada
en neoplasia. Es
por
lo
que
ante lceras gstricas no duodenales
de localizacin sospechosa, lceras duras,
callosas
o no, hay que incli
narse
por
la reseccin gstrica. Hay casos
que coexisten
una
ulceracin
duodenal con un cncer gstrico.
DI GNSTICO
Exploracin completa)
As como el
diagnstico
del cncer de estmago es fcil en los casos
de cncer avanzado, que es precisamente
donde
menos valor tiene, ya que
-
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26/61
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
35
en ellos la ciruga radical slo es posible en un
porcentaje
reducido. Donde
hay
dificultades
y
donde
es obligado mantenerse aler ta y de
recurrir
a todos
los medios
de exploracin
que
actualmente
disponemos,
es en el
cncer
incipiente,
donde para
llegar
al diagnstico habr
que valorar todo
el
cuadro clnico y sus variadas formas que
hemos descrito,
para lo cual
habr.que hacer un interrogatorio exhaustivo.
Por tanto, en todo paciente, no importa qu edad, naturalmente con
ms
insistencia
pasados los 40 aos
que
manifieste
algn
sntoma diges
tivo
no
claramente explicable,
debe ser sometido a
una sistemtica
explo
ratoria minuciosa que, siguiendo el orden de nuestra preferencia, es el que
sigue:
examen radiolgico,
endoscopia,
biopsia de la
mucosa
gstrica,
citologa,
estudio de la
secrecin
y
contenido
gstrico,
la
hemoglobina,
la sangre oculta en heces y la
eritrosedimencin
como
apndice, estudiaremos:
antgeno carcinognito embrionario
gstrico,
diagnstico de la metstasis,
medios
para mejorar el diagnstico
SHIRAKABE).
Radiologa del cncer gstrico
Sin desdear los otros mtodos de exploracin, ya enumerados, la
radiologa
constituye el mtodo ms rpido y
tambin
ms seguro, si se
dispone de instalacin
adecuada
y se est dotado de una cierta experien
cia. De hecho, adems, con las tcnicas modernas, que ms adelante
indicamos, el
empleo
de radiografas en serie, de la fotografa de 100 mm.
de la imagen intensificada, del vdeo, de la
cinerradiologa
y de las tcnicas
actuales. del doble contraste, se comprender que se est en situacin
ventajosa a la de hace unos aos para llegar al diagnstico temprano. Y si a
ste se
llegaba
en un
porcentaje
alto de casos, con las
tcnicas
que
ya
indic GUTMANN hace aos, cuanto ms en la
actualidad,
con estos medios,
se estar ms
responsabilizado
para
llegar
al diagnstico del
cncer
inci
piente.
El
mismo
autor indicado,
GUTMANN,
seal lo que l
mismo llam
los
aforismos
del diagnstico
radiolgico
del
cncer gstrico
que, en snte-
sis, son una serie de llamadas para sentar las bases del
estudio
radiolgico.
Efectivamente, tales
aforismos
insisten que,
contrariamente
a la opinin
~ - , ,
--
.... ,.....
_
Infiltracin
antral
aspecto
en
"tetera"
Nicho en laguna.
@ Figura 11.
- - - . - I c ~ .
,
.
-
.... :,
-
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Fig
12. Gran defecto
de
replacin
que
ocasiona
un fitobezoar Hay un
pequeo
nicho en la
curvatura
menor
-
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41/61
Fig 13. Pieza operatoria correspondiente a la imagen radiolgica de la figura
anterior Gran fitobezoar y lcera benigna de la porcin vertical de la curvatura
menor
-
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' : , '
:,
Fig 14. lnfiltracin antral Incontinencia pilrica
':,',
-
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)
Fig. 15.-lmagen
empotrada
-
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Fig H. Rigidez
disminucin
de la luz antral. Dilucin del contraste a este nivel
pequeos defectos [acunares
-
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Fig.
18. Rigidez
ploro antral.
-
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Fig.
19. lnfiltracin
antral
piloro filiforme
y
rigido
irregularidad del
contorno
de la
curvatura mayor.
-
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:.-.
- l .
. -
Fig.
20. lnfiltracin
difusa.
Carcinoma tipo
Iinitis.
-
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Fig
21. Carcinoma
ulceriforme
a nivel de la
incisura
angularis
-
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Fig
22. lnfiltracin
de aspecto
empotrado
y
lacunar
de la
curvatura mayor
gstrica
.:',
_. 0
-
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CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO
43
La eritrosediment cin suele elevarse en el carcinoma gstrico, por lo
que todo
ulceroso
que curse con cifras elevadas, la exploracin ser
cuidadosa.
Examen del contenido gstrico As
como
en el estudio de la lcera
gastroduodenal,
y con
proyeccin
a su tratamiento quirrgico y a las
tcnicas ms actuales de vagotomas selectivas y supraselectivas, el
exa
men del contenido
gstrico
y las curvas de acidez con los
mtodos
actuales
(BAO., M.A.O.; pentagastrina,
insulina,
etc.)... en el
cncer gstrico
ha
pasado
por
diversas fases, desde tener un valor extraordinario, hasta
negrsele todo valor.
l
cncer gstrico
puede ir
acompaado
de
todos
los
tipos
de acidez.
Desde
lesiones
ulcerosas
que
cursan con cifras altas, hasta
los que evolu
cionan con franca aclorhidria ... en aquilia, y que, como se sabe, se puede
presentar en otras enfermedades, como ciertas
gastritis
y en la anemia
perniciosa.
En el cncer estenosante, el
simple
examen del contenido gstrico,
revelar retencin. Tiene valor la
prueba
de la histamina para confirmarse
est ante un histamin-resistente. En una poca se habl de la presencia de
cido
lctico en el contenido
gstrico
del neoplsico gstrico, pero tam
bin se
encuentra
en otras pacientes sin cncer, bastando el que cursen
con retencin. La presencia de sangre,
tanto
oculta como macroscpica
en el examen del contenido gstrico, tiene valor, sin ser tampoco patog
nomnica.
Hay un
crecimiento
excesivo
ce
la
flora
bacteriana
y
pueden
observarse bacilos de Boas-Oppler, pero tampoco son patognomnicas,
pero significan aclorhidria.
La actividad de la deshidrogenasa lctica del
jugo
gstrico, ha sido
aplicada al
diagnstico
del
n er
gstrico por SCHENKER
1
5
Hay
evidente elevacin ele
deshidrogenasa en el
jugo
gstrico de
pacientes con carcinoma y en los que sufre anemia perniciosa. Sin em
bargo, los resultados
efectuados por otros autores, no dan resultados
uniformes, por lo que esta prueba debe ser considerada
todava
en la fase
experi mental.
Tambin se ha
estudiado
la
actividad
de las fosfatasas
cidas
y
alcali
nas en el
contenido gstrico,
en
paciente
con
carcinoma
y,
segn resulta
dos de AMBAYE
1
6 y colaboradores, parecen estar en relacin los resultados,
ms con la aclorhidria que
con
el carcinoma.
15
SCHENKER S.:
Lactic
deshydragenase
activity
in gastric juice in the diasnasis of gastric
cancer.
Mm.,
J DIGEST. Dis., 4, 412,1959 26).
16 AMBAYE E.
R
K. Y and TALAVDEKAR
R
V.: Significance of gastric
phasphatase
activity in
cancer
af the
stornack.
Indian
J
M. Res., 47,534, 1959 3).
-
7/24/2019 Dialnet-CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico-3427012
51/61
44 DR. FERMN PALMA
; ; -
. '; ..
Antgeno carcinognico embrionario gstrico. Pruebas
inmunolgicas p r el descubrimiento del cncer gstrico.)
En estos aos ha
habido
inters
progresivo
por el
estudio
de pruebas
de tipo inmunolgico y de secrecin para el diagnstico del cncer. As,
por ejemplo, se est realizando en la prctica, actualmente, la conocida
alfa
feto proteina
para el diagnstido del hepatoma, dando un
porcentaje
de
positividades que
puede
llegar
hasta el 72 bien es verdad
que
su
negatividad
no
excluye
la presencia de un
hepatoma,
pero ya se ha
dado
un
paso.
ABELEV
17
y colaboradores, ya publicaron en el 63, la presencia de una
nueva proteina en el suero de
ratones
con hepatomas, que producan por
medios qumicos. Tambin la observaron en el suero de
feto
de ratones.
Como
que
emigraba
de la
regin
alfa en el
curso
de la
electroforesis
del
suero, la llamaron protena fetal alfa (A.F.P.).
La alfa protena,
tambin
se encuentra en los fetos
humanos
entre las
doce
y catorce semanas de la gestacin. TATARINOV
18
indic que en el suero
de
muchas
pacientes de hepatoma, haba una
proteina
idntica desde el
punto de vista
inmunolgico
y electrofortico a la A.F.P., y, efectivamente,
en la actualidad se ha incorporado
dicha
prueba serolgica para el diag
nstico de los enfermos que cursan con hepatoma.
ltimamente, varios autores, ALPERT19 KOZAWER
2
o
y MEHLMANN21 han
sealado en
pacientes
con carcinoma
gstrico,
diversas reacciones sri
cas positivas.
HAKKINEN22 en 1966, aisla una substancia del
jugo
gstrico
en sujetos
con cnceres de estmago que no apareca en el
jugo
gstrico con
proce
sos benignos. Este autor demostr que este antgeno era una glucopro
tena sulfonada. Se
encuentra
en la mucosa gastrointestinal del feto, desde
el
estmago
hasta el colon. Este antgeno se le denomina sulfoglucopro
tena fetal (F.S.A.). La
probabilidad
de pruebas positivas falsas, es la razn
17 ASELEV G. l. Y
colaboradores.
Prodution 01
embironal alpha-globulin
by
transplantable
mouse nepatoma-. Transplantation,
1, 174
(180,1963)
(1).
18 TATARINOV
Y.: Presence 01
embryonal alpha-globulin
in the
serum
01
patient with
prirnary
hepatocellular
carcinoma.
Vop Med. Khim., 10:90-91, 1964 (28).
19 ALPERT M. E. Y
colaboradores:
Alpha
letoprotein
in a
patient with gastric
carcinoma
metastases to liver. En New Eng.
J.
Med. 285:1.085, 1971 (2).
20 KOZAWER M. E. Y
colaboradores:
Positive
alpha
teto
globulin
in a case 01
gastric
carci
norna. New Eng. J. Med. 285: 1.059, 1971 (19).
21 MEHLMANN D. J., BULKLEY B. H.
and
WIERNIK O. O.:
Werum alpha letoglobulin with
gastric
and protatic
carcinomas.
New Engl. J. Med., 285: 1.060, 1971 (22).
22 HAKKINEN l.: An
inmunochemical
method ter detecting
carcinomatous
secretion
Irom
gastric
juics.
Scand. J.
Gastroenterol.
.., 1:28-32, 1966 (13).
. . ' ; ....
-
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52/61
CNCER DE
ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 45
de que la sulfoglucoprotena fetal (F.SA) tenga un
valor
limitado en cl
nica, pues no parece ser mejor que otras formas de
diagnstico
del
carci-
noma de estmago. La negatividad de la sulfoglucoprotena fetal (F.S.A.),
por el contrario, puede ofrecer alguna tranquilidad en favor de que no
existe cncer, as como prueba efectiva para vigilar a los que sufren una
anemia
perniciosa o una gastritis atrfica.
Resumiendo, muchos tipos
de
neoplasia pueden
producir
protenas
de tipo fetal. Dichas
proteinas pueden
ser explicadas por
prdida
de los
genes supresores, y regresin de la clula a un estado ms embrionario. No
se conoce funcin determinada de estas
protenas
fetales,
pero
s parece
hagan su aparicin como resultado de transformacin neoplsica,
brin-
dando
una
nueva posibilidad de diagnstico precoz de cncer.
Citologia gstrica.-Ya en 1858, se inicia la era de la citologa gstrica
como
proceder
diagnstico
cuando BEALE23 en casos sospechosos de
cncer gstrico, examinaba cuidadosamente el
vmito,
estudiando en su
contenido, clulas neoplsicas. Insista en no
confundir
las clulas epitelia-
les cilndricas con las malignas.
Posteriormente,
MARINI
24
presenta el pri-
mer
trabajo
sobre
la citologa gstrica,
consiguiendo
con sim pie
tcnica
de
lavado, demostrar clulas neoplsicas en un alto porcentaje de una serie
de carcinomas de
estmago.
MARINI puso en prctica un mtodo
microm-
trico
para comparar el tamao de los
ncleos
de las clulas
normales
y
malignas;
asimismo,
describi muchos
caracteres
patolgicos que
son
base de los criterios de malignidad.
La
difusin
de la radiologa limit este
valioso
mtodo de
investiga-
cin, prcticamente abandonado, hasta que
PAPANICOLAU
2
5 lo sistornatlz
hasta nuestros das. En
nuestra
patria
son
los trabajos de CABR FIOL26
y
los
de
VILARDELL conocidos
y
difundidos
en el mundo entero, en varias len-
guas, los que por su
calidad
han contribuido, de
manera
notoria a desper-
tar el inters general
por
la citologa diagnstica.
Cules son sus
indicaciones?
- ante la sospecha de una lesin maligna,
23
BEALE
L. S.: The
Microscope
in
Medicine
2." ed.,
London, J.
& A.
Churchill,
L. td.,
1858 (4).
24 MARINI G.: Uber die
Diagnose
des Magenkarzinoms auf Grund der cytologischen Unter-
suchungen des
Sphlwasser.
Arch. f.
Verdaungekrankh.,
15.251, 1909 (20).
25
PAPANICOLAU G. N.:"Atlas of Exfoliative
Cytoloqy,
Cambrige, Mass., Harvard University
Press, 1954 (24).
26 CABR-FIOL V.: Proced mientos de
obtencin
de
muestras
para citologa
endosqstrlca.
Erv. Esp. En!. Ap. Dig., 12, 186, 1953 (7).
27
VILARDELL
F.:
"Citologa Exfoliativa
del Estmago. T. 1
Bockus,
Salvat, 1965 (30).
-
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53/61
6
DR. FERMIN PALMA
."
:.;
- examen radiolgico poco concluyente
- casos de verdadera dificultad para la
endoscopia,
-
seguir
el curso de
pacientes con repetidas crisis ulcerosas
y se
tema
la transformacin maligna,
- ante la
gastritis crnica, anemia perniciosa
y aclorhidria por la
facilidad
con que desarrollan adenocarcinomas,
- para
seguir
el curso de los
operados
de
carcinoma gstrico, espe
cialmente, por la dificultad de interpretar las imgenes radiolgicas del
estmago operado.
Tcnica para la recogid de clulas Todos los mtodos, en citologa
gstrica, tienden a aumentar la exfoliacin de clulas que,
espontanea
mente, tienen los tumores. Esto se consigue con dos mtodos:
- tcnicas abrasivas,
-
tcnicas
del lavado.
Las pri meras, o tcnicas abrasivas, consisten en el empleo de una
sonda gstrica para la abrasin de partculas tumorales en la luz gstrica.
La primitiva sonda que se hizo muy famosa, conocida, Zelltupfsorrde, la
cual consista en un tubo flexible de goma,
con
un alambre de acero y que
terminaba en una
esponja
de
espuma
de goma, para la abrasin gstrica.
Ms se
generaliz
despus el baln abrasivo de
PANICO
y PAPANICO-
LAU
y que
consiste
en tubo de
goma con
doble luz,
terminando
en una oliva
metlica, a la que se sujeta un
diminuto
baln de goma, cubierto por una
red
anudada
de hilo de seda.
Se introduce el aparato en la cavidad
gstrica
y se
aspira
su contenido.
Se insufla el baln y se arrastra hasta el cardias. Tras el
peristaltismo,
el
baln
tras un rato, ms o menos largo, alcanza el antro-ploro. Se des
hincha el baln, se tira de l y se repite la operacin varias veces, de la
misma forma. Al final se extrae el baln y se sumerge en una solucin de
RINGER.
Se centrifuga y se preparan las extensiones.
El mandril
sonda
de CABR FIOL es una
sonda
de
plstico
de doble luz,
provista
de un
alambre
de
acero
que acaba en una punta de
goma.
En su
extremo se
anudan
unas asas de
nylon que
van
colocadas dentro
de un
cilindro blando,
que se encuentra en la extremidad de la sonda. El frotis se
controla bajo control
de
pantalla
intensificada. Despus de la abrasin, se
lava con suero salino el estmago
por
el
otro orificio
de la
sonda
(suero
fro). El material
recogido
se prepara siguiendo la tcnica de PAPANICOLAU.
Posteriormente, se han
introducido
otras modificaciones, pero el funda
mento de las tcnicas abrasivas es el mismo.
Las segundas, o
tcnicas
del lavado, se realizan
intubando
al paciente
con
una
sonda
radiopaca, tipo LEVIN que se coloca en la
regin antral bajo
control radioscpico. Se
extrae
y se tira el resduo en ayunas. Se
instilan
.";;
,
-
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54/61
CNCER DE ESTMAGO PATOlOGIA y
DIAGNSTICO
47
cantidades
variables de suero RINGER o
salino
isotnico, entre 300 y 500
c.c. con jeringa de 100 c.c. Esta jeringa har
presin
para exfoliar
clulas
de la superficie tumoral. Para ello se inyecta enrgicamente y se aspira
varias veces. El producto al final, que puede contener sangre, se vaca y se
coloca
sobre hielo picado para evitar la citolisis. Se repite el inyectar de
nuevo hasta 500 c.c. de suero, se pinza la
sonda
y se coloca al
paciente
en
varias posiciones para
que
toda la mucosa pueda ser alcanzada por el
suero del lavado y se
intenta
recoger
tanta cantidad como
sea posible,
pues
en esta
ltima
muestra suele encontrarse gran cantidad de clulas. Se
conserva todo en un bao de hielo.
A
continuacin
se
preparan
las
extensiones:
Una vez centrifugadas, se hacen extensiones
delgadas
del sedimento,
y se fijan con alcohol y ter y se colorea por el proceder de
PAPANICOlAU
o
tambin mediante un
mtodo
fluorescente
basado
en el empleo de la
tetrametiladrtdi na.
Informacin citolgica de las neoplasias gstricas:
No hay
ninguna
prueba
especfica que identifique
una clula cance-
rosa con rapidez, pero lo que s se puede matizar, son las
caractersticas
generales
de malignidad:
irregularidad de la
cromatina
nuclear,
-
aumento
de la
cromatina,
-
diferencia
de
tamao
y
forma
de los
ncleos
en un
mismo
grupo
de
clulas,
-
clulas
en anillo de sello, son clulas
neoplsicas
que
contienen
una gran vacuola
empujando
el
ncleo
a la periferia hasta
que
este toma la
forma de media luna. La grandes vacuolas citoplasmticas,
contienen
moco y son especficas de los
adenocarcinomas,
-
finalmente,
fagocitosis. Se
observa muy
a
menudo fagocitosis
de
polinucleares en las clulas
procedentes
de gastritis
crnicas.
Y se descu-
bre fagocitosis de clula malig na por otra de
igual
naturaleza. Es el llamado
canibalismo celular.
':, .
No se
establecer
el
diagnstico
de malignidad en elementos aislados,
sino
en grupos
o placas de clulas,
porque
es la
mejor
manera
de
apreciar
sus
caractersticas por
la
comparacin
con estructuras vecinas.
Nuestros
compatriotas, CABR FIOl y
VllARDEll
2
8 consiguiron un
diagnstico
correcto
mediante
biopsia
exfoliativa (combinacin de abra-
sin y lavado por medio de la sonda de
CABR
FIOl) en el 90'4 en
una
serie de 98 neoplasias gstricas.
28
CABREo-FIOl
V.:
OlO-GARCIA
R. y VllARDEll, F.: Five years of cytoligic diagnosis of gastric
cancer by
exfoliative biopsy':.
Procedings World
Conqress
of
Gastrenterology, Beltimore,
WllLlAMS &
WllKINNS
vol. 11 pg. 1.006 1959 (8).
-
7/24/2019 Dialnet-CancerDeEstomagoPatologiaYDiagnostico-3427012
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48
DR. FERMN PALMA
'
..
: ~ . .;
CNCER DE ESTMAGO. PATOLOGA Y DIAGNSTICO 5
linfosarcoma gstrico, es de unos 10 aos menos que del paciente que
sufre de adenocarcinoma.
- As como el carcinoma es ms frecuente en la mujer, en
ellinfosar
coma la proporcin es ms paralela.
- Hay quien incluye en el gran grupo de los
linfomas malignos
del
estmago a:
la enfermedad de HODGKIN
el
sarcoma
de clulas reticulares,
el
linfosarcoma (de
grandes
o de pequeas
clulas-linfocitoma).
el
linfocitoma.
tienen
una
consistencia
ms
blanda que
el
carcinoma, remedando
a la goma. Comienzan en la parte ms profunda de la mucosa, mejor, en la
submucosa
y la mayor a de las veces, es multifocal. Hay
como
unas cuatro
variedades morfolgicas:
1) la forma ulcerada (ulceraciones mltiples)
2) linfoma infiltrativo, sin ulceracin,
engrosamiento
y rigidez de la
pared
(linitis
plstica)
3) pliegues gigantes, de difcil diferenciacin de la gastritis hiper
trfica,
4)
aspecto polipoide,
irrumpe en la luz gstrica.
En ocasiones, se
combinan
ms de una o todas las formas de aparicin
del
linfoma.
Una de las caractersticas ms esenciales del proceso que nos ocupa,
es la invasin
precoz de las cadenas ganglionares locales y regionales.
Ganglios grandes de fcil diseccin.
Los sntomas no son caractersticos:
dolor epigstrico, puede
simular
el sndrome tardo,
la anorexia, los vmitos, la flatulencia y la saciedad
precoz
la prdida de peso es extraordinaria,
puede haber melenas y gastrorragias.
n la exploracin clnica
puede
fcilmente
palparse
tumor.
A lo sumo, habr
sensibilidad
epigstrica.
DATOS RADIOLGICOS DEL L1NFOMA GASTRICO
El diagnstico radiolgico es muy similar al de los carcinomas. Siem
pre se establece este diagnstico. Si todo el estmago se infiltra, la imagen
es de linitis plstica. Si es
polipoidea
la
formacin,
se ver el
defecto
lacunar. Si es ulcerosa la lesin, el nicho. Especialmente la ulceracin
mltiple.
-
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FERMIN PALMA
. ,
. .;, ,
La endoscopia es ms demostrativa fibroscopio), en favor del diag
nstico
de linfoma gstrico.
ASPECTO S CITOLGICOS.
Las clulas del linfoma son:
- las
clulas exfoliadas
de un Iinfoma
tienen
un tamao ms pe
queo que
las de un carcinoma,
- son
clulas
redondas, de
tamao
uniforme
y
ncleo
central,
algo
mayor que el de un linfocito. Se encuentran aisladas o en pequeosgru
pos. Tienen escaso
citoplasma.
El ncleo
tiene
caracteres
