Diagnóstico por la Imagen en Oncología

Luis Gorospe Sarasúa Departamento de Radiodiagnóstico

Diagnóstico por la Imagen en Oncología

• Objetivos– Introducción e Historia

– Evolución de la Radiología: de la organización portécnicas a la organización por órganos y sistemas

– Papel creciente del radiólogo en las diferentes fases de laenfermedad oncológica: del screening al tratamiento

– Futuro y Conclusiones

• Cáncer: 2ª causa de muerte en occidente

• La prevalencia está aumentando por el envejecimiento de la

población y porque los pacientes con cáncer viven más

• Avances en nuevos tratamientos... pero también en el diagnóstico

• Las pruebas de imagen suponen uno de los avances más

importantes en la atención y cuidado de los pacientes oncológicos:

– Screening

– Detección y estadificación inicial

– Re-estadificación y valoración de la respuesta al tratamiento

– Intervencionismo: diagnóstico y terapéutico

Introducción

Historia resumida de la Radiología

1895

Roentgen descubre rayos X

2010 PET/RM

1896

Becquerel descubre la radioactividad

1901

Premio Nobel para Roentgen

1910

Primer libro académico sobre Radiología

1918

Aparición primeras “placas”

1956

Primeras aplicaciones clínicas de los US

1967

Primeras imágenes clínicas de RM

1972

Hounsfield inventa la TC y recibe el Premio Nobel en 1979

1990

PACS

2000

PET/TC

Hasta hace no mucho tiempo…

ORGANIZACIÓN POR TÉCNICAS

Hoy en día

Radiología pediátrica

ORGANIZACIÓN POR ÓRGANOS Y

SISTEMAS

Radiología abdominal

Neurorradiología

Radiología osteoarticular

Radiología de la mama

Radiología torácica

Radiología intervencionista

Radiología de Urgencias

1. Detección precoz (prevención secundaria)a) Mamab) Colono-TC (colonoscopias virtuales), cáncer de pulmón, cáncer hereditario

2. Decidir si una imagen puede ser o no un tumor¿Qué pruebas diagnósticas recomiendo para confirmar si esa imagen es ono un tumor? ¿Es biopsiable con control radiológico? ¿Qué pruebadiagnóstica es más rentable en mi hospital?

3. Estadificación inicial4. Re-estadificación post-tratamiento5. Valoración de la respuesta al tratamiento

a) Criterios RECIST 1.1b) Nuevos métodos de valoración de la respuesta al tratamiento

6. Complicaciones de los tratamientos (QT, angiogénicos, RT, cirugía...)7. Intervencionismo diagnóstico y terapéutico

¿Qué hace un radiólogo?

Screening (detección precoz)

• El NLST es un ensayo multicéntrico que compara laTCbd con la radiografía de tórax en el screening decáncer de pulmón de fumadores (y exfumadores)

• Es el mayor estudio aleatorizado de screening decáncer de pulmón realizado hasta el momento

• 2002-2004: 53.456 personas reclutadas

• TCbd: radiación 4 veces < que TC convencional(similar a mamografía con 4 proyecciones)

53456TC RX

BASAL 1 BASAL 1

MORTALIDAD POR CÁNCER DE PULMÓN

2

3

2

3

2002

2010

NLST

NLST

Reducción de la mortalidad específica por cáncer de pulmón: 20,3%

Reducción de la mortalidad global: 6,9%

NLST

• Organizaciones y sociedades norteamericanas querecomiendan el screening (según criterios NLST)

NLST

• Grado de Recomendación “B” de la US Preventive Services Task Force

¿Esto que veo es realmente un tumor maligno?

Paciente exfumador de 72 años con NPS en LSD en Rx tórax

FEB

MAY

8 mm

9 mm

420 mm3

650 mm3

¿QUÉ PRUEBA RECOMIENDO?

¿Esto que veo es realmente un tumor?

Paciente exfumador de 76 años con opacidad pulmonar persistente y con 2 fibros negativas para malignidad

¿Esto que veo es realmente un tumor?

6 días después de la BAG percutánea aparece una masa en la pared torácica

¿Esto que veo es una recidiva?

Paciente de 74 años con engrosamiento pleural izquierdo. Antecedente de ca broncogénico (T1b) 2 años antes tratado con cirugía (LII)

• RECIST 1.1

• Las 5 aportaciones principales:

– Se adopta una medición 1D de las lesiones

– Se establecen recomendaciones y especificaciones sobre las

técnicas de imagen

– Se especifica el nº de lesiones que pueden evaluarse

– Se redefine el concepto de “Progresión de Enfermedad” (PE)

– PET/TC

VALORACIÓN DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

RECIST 1.1

Otros métodos de valoración de respuesta

4.7cm – 2.2cm= 2.5 cm Método de Crabb

Paciente con CPNCP que inicia tratamiento con bevacizumab

2 ciclos de QT después…

¿PE, RP o estabilidad?

Ejemplo 1

Octubre 2013: varón 50 años acude a Urgencias por focalidad neurológica

dx CPNCP estadio IV cT3N3M1b (metástasis SNC única)

Adenoca EGFR wt KRAS wt BRAF wt ALK wt ROS1 wt

Carboplatino/Paclitaxel + Bevacizumab

Ejemplo 1

“Downstaging” de cT3N3M1b a cT1N0M0

Ejemplo 2

Junio 2013: varón 63 años acude a Urgencias por hemoptisis

Fibrobroncoscopia: adenocarcinoma KRAS mutado (EGFR y BRAF no mutados): T1N2 Mx. Se inicia tratamiento con antiangiogénicos

Nov 2013: respuesta parcial. Únicamente se observa nódulo pulmonar extensamente cavitado en LSD

Ejemplo 2

NOV 2013 MAR 2014 JUN 2014

Otros escenarios¿Qué ocurre cuando la principal respuesta radiológica consiste en la aparición de

áreas de necrosis?

RECIST: 38% <: RPCHOI: Atenuación 61% <: RP

RECIST: 49% <: RPCHOI: Nuevo realce nodular: PE

Áreas “ground-glass”:particularidades

TC tras 2 ciclos de QT con bevacizumab

TC basal

Se ha propuesto medir únicamente el componente sólido (invasivo) de estas lesiones

IrRC

IrRC

BASAL pre ipilimumab RESPUESTA TIPO ADE WOLCHOK

BASAL pre ipilimumab RESPUESTA TIPO BDE WOLCHOK

IrRC

BASAL pre ipilimumab 12 semanas: progresión aparente de lesiones

24 semanas: respuesta tardía

RESPUESTA TIPO C

BASAL pre ipilimumab 12 semanas: aparición de nueva lesión

24 semanas: desaparición de la nueva lesión

RESPUESTA TIPO D

COMPLICACIONES

Molestias abdominales en paciente con CPNCP estadio IV en tratamiento con QT

Neumatosis intestinal inducida por QT

Ca de mama tratado con Cx y RT. Disnea

Varón 58 años que acude a Urgencias por disnea y MEG. AP: ca próstata intervenido 5 años antes (último PSA 0)

A veces nos confunden algunos tumores…

INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 1)

Marzo 2013: varón 57 años con diagnóstico de NPS en Rx de tórax

Se intenta biopsia percutánea del NPS pero no es diagnóstica; la biopsia quirúrgica del NPS sólo demuestra necrosis y fenómenos de vasculitis

Mediastinoscopia: necrosis sin evidencia de malignidad

BAG adenopatía prevascular: CPNCP pero sin posibilidad de realizar análisis molecular

Agosto de 2013: Aparición de una opacidad nodular en la língula

Mayo 2014: Progresión mediastínica y aparición de masa en língula

BAG masa en língula: EGFR mutado

INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 1)

Mujer 69 años: diagnóstico de CPNCP EGFR mutado en 2010 en otro centro, en tratamiento con QT

Sept 2011 Ene 2013Sept 2012

Jun 2013 Nov 2013 Ene 2014

INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 2)

Mayo 2014: Aparición de nuevos nódulos pulmonares y de dos metástasis en SNC

Junio 2014: BAG de lesión pulmonar para estudio de mutación de resistencia T790M

INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 2)

Mujer de 77 años no fumadora. Hx oncológica:

• 1989: ca bronquioloalveolar LII tratado con cirugía

• 2005: adenoca de origen desconocido con afectación pleural (citología +). Elevación del CEA. Fibro, gastro y colonoscopia normales. Se inicia TTO con cisplatino – gemcitabina x 5 ciclos, con PET/TC negativo tras fin del TTO

• 2006: elevación del CEA, se inicia 2ª línea de TTO con erlotinib

• 2007: progresíon con aparición de carcinomatosis peritoneal (biopsia + para metástasis de probable origen pulmonar). Colonoscopia normal. 3ª línea de TTO con docetaxel con mala tolerancia. Cambio a 4ª línea de TTO pemetrexed x 19 ciclos

• 2009: elevación del CEA. Inicio de 5ª línea de TTO con Vinorelbina x 18 ciclos, con regular tolerancia (neuropatía y astenia)

• 2012-2013: Elevación asintomática del CEA.

• Marzo 2014: Progresión pleuropulmonar y aumento de adenopatías en mediastino. Se realiza BAG de adenopatía y estudio molecular: EGFR -, KRAS -, resto no estudiado por falta de material histológico. Se reintroduce Vinorelbina

INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 3)

ABRIL 2012

SEPT 2013 DIC 2013

SEPT 2012 ENE 2013

MARZO 2014

INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias (caso 3)

BAG lesión pleuropulmonar LII

Mayo 2014: Se realiza BAG pulmonar: adenocarcinoma ALK positivo

INTERVENCIONISMO DIAGNÓSTICO: importancia de las biopsias y rebiopsias

PR, PD y SD: No todo es tan fácil…

– Mayor información metabólica/funcional

• PET/TC y PET/RM, nuevos radiofármacos que estudian procesos

fisiopatológicos diferentes al metabolismo de la glucosa (hipoxia,

replicación DNA, perfusión, proliferación tumoral)

• TC perfusión

• RM difusión, RM funcional, espectroscopia

– Retos:

• Desarrollar nuevos criterios de respuesta (volumetría y parámetros no

morfológicos)

• Desarrollar tecnologías que radien menos, más cómodas (optimización de

pruebas diagnósticas…)

• Predecir respuesta al tratamiento e identificar precozmente respondedores

vs no respondedores

Futuro

– La atención oncológica moderna es un trabajo multidisciplinario

orquestado por vosotros

– Los radiólogos podemos aportar mucho en las diferentes etapas de la

atención oncológica

• screening, estadificación inicial, obtención de muestras biológicas,

reestadificación post-tratamiento, valoración de la respuesta al tratamiento

– El trabajo en equipo y la comunicación entre especialistas es una de

las claves más importantes para mejorar la calidad de vida de los

pacientes con cáncer

CONCLUSIÓN

GRACIAS

Diagnóstico por la Imagen en Oncología

luisgorospe@yahoo.com