Diagnóstico por Imágenes del Riñón

7/21/2019 Diagnstico por Imgenes del Rin

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DIAGNSTICO POR IMGENES EN ELAPARATO URINARIO

Dra. Silvana Ciardullo

1. MTODOS DE ESTUDIO

1.1.RADIOLOGA

1.1.1.RADIOGRAFA DE RBOL URINARIO

1.1.2.UROGRAMA EXCRETOR

1.1.3.PIELOGRAFIA RETROGRADA

1.1.4.CISTOGRAFIA1.1.5.URETROGRAFIA RETROGRADA

1.2.ECOGRAFA

1.2.1.ECO DOPPLER

1.3.TOMOGRAFA COMPUTADA

1.4.RESONANCIA MAGNTICA

1.5.MEDICINA NUCLEAR

1.6.ANGIOGRAFA

1.1 RADIOLOGA

1.1.1 RADIOGRAFA SIMPLE DE RBOL URINARIO

La Rx simple de rbol urinario y los exmenes radiolgicos contrastados estn en francoretroceso. La Rx simple se utiliza para el diagnstico de la litiasis calcificada pero hay una marcada

tendencia a reemplazarla por la TC espiralada no contrastada, de mayor sensibilidad. Es siempre la

primera placa que se obtiene en el urograma excretor.

Paciente en decbito dorsal, debe mostrar desde el diafragma hasta 6 cm por debajo de la snfisis

del pubis.

Debe realizarse con preparacin para evitar la interposicin de gas y material propio intestinal.

Permite:

Demostrar la posicin, tamao y forma de las siluetas renales. Identificar claramente los msculos psoas.

Determinar si hay visceromegalias, masas, calcificaciones o cuerpos extraos.


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Fig. 1: En la imagen vemos una Rx digital de rbol urinario en un paciente conclico renal derecho, el crculo muestra una imagen ovoide de densidad clcicaparavertebral derecha compatible con litiasis. En ecografa renal bilateral sedemostr dilatacin pielocialicial del mismo lado. No se realiz urogramaexcretor por negativa del paciente a la administracin del contraste EV.

En las Rx simples de abdomen pueden encontrarse mltiples calcificaciones. En

relacin con el aparato urinario, podemos encontrar calcificaciones del parnquima renal o en

las vas de excrecin.

Allbright cre el trmino nefrocalcinosis para designar las calcificaciones renales

radiolgicas en los enfermos con hiperparatiroidismo. Luego su uso se generaliz para

denominar cualquier tipo de calcificacin del parnquima renal.

1.1.2 UROGRAMA EXCRETOR

El urograma excretor es el estudio radiolgico que permite la evaluacin anatmica y, hasta

cierto punto, la evaluacin funcional del aparto urinario. Es un mtodo excelente para evaluar

anomalas congnitas de los sistemas colectores y cuando se sospecha una lesin de la mucosa del

aparato urinario superior. El contraste se inyecta por va intravenosa y se obtiene una serie de

radiografas seriadas en las que se visualizan los riones, los urteres y la vejiga urinaria. Otros

sinnimos que se usan para este estudio son pielografa intravenosa (PIV) y urografa excretora.


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Fig. 2: a la derecha representacin esquemtica de los riones y el aparato de excrecin, incluida lavejiga urinaria; a la izquierda, urograma excretor que muestra las siluetas renales y el sistemaexcretor contrastados.

Es un mtodo mnimamente invasivo y la radiacin que recibe el paciente es mucho menor a la de

la TC.

Objetivo:

Visualizar en su totalidad los contornos renales, el parnquima renal, los sistemas

pielocaliciales, los urteres y la vejiga.

Requerimientos:

Preparacin previa (como en la Rx simple de rbol urinario)

Inyeccin EV de un medio de contraste yodado: segn el protocolo de la institucin se

indicar premedicacin para evitar o reducir las reacciones adversas a los medios de

contraste.

Indicaciones:

Como estudio preliminar de otros procedimientos (est siendo reemplazado por la

ecografa y la TC)

Evaluar anomalas congnitas de los sistemas colectores

Sospecha de una lesin mucosa del aparato urinario superior.

Clico renal. Litiasis recurrente. Antes y despus de la litotricia.

Hematuria.

Sospecha de TBC urinaria


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Contraindicaciones y complicaciones:

Riesgo de las radiaciones, especialmente en mujeres embarazadas.

Contraindicaciones para la administracin de medios de contraste yodado como

insuficiencia renal o antecedentes de reaccin grave a los mismos.

Complicaciones locales, debidas a la venopuntura

Reacciones adversas al medio de contraste.

1.1.3 PIELOGRAFA RETRGRADA

La pielografa retrgrada es una tcnica que realiza el urlogo, quien practica una cistoscopa

para localizar el orificio vesicoureteral. Se puede usar una punta en forma de cono, que oblitera el

orificio ureteral y permite opacificar de forma retrgrada la totalidad del urter, o se usa una sonda que

se introduce en el urter y se puede localizar en cualquier parte del tracto urinario superior, incluida la

pelvis renal. Se realiza la inyeccin del medio de contraste preferiblemente bajo control fluoroscpico

y se obtiene radiografas en AP y oblicuas.

Se usa esta tcnica en caso de que otros procedimientos no demuestren satisfactoriamente la

anatoma pieloureteral o para clarificar la presencia y la naturaleza de reas de estenosis, defectos de

replecin o antes de procedimientos intervencionistas como extraccin de clculos o las biopsias de la

mucosa.

Fig. 3: Pielografa retrgrada: en la imagen a la izquierda se observa el catterintroducido en el urter izquierdo. La imagen a la derecha post inyeccin delcontraste muestra la pelvis y clices distorsionados y el trayecto del urter delmismo lado.

1.1.4 CISTOGRAFA

La cistografa se efecta bajo asepsia completa, colocando una sonda Foley en la vejiga, a

travs de la uretra, drenando la orina que haya en su interior. La vejiga se llena hasta la tolerancia


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mxima del paciente, no es necesario utilizar ms de 500cc de medio de contraste diluido, se obtienen

radiografas de llenado en proyecciones AP, y oblicuas. Es importante detectar reflujo vesicoureteral,

completndose el estudio con radiografas durante y despus de la miccin. Este estudio permite

tambin evaluar la anatoma de la vejiga, las extravasaciones, los defectos de llenado, las lesiones

polipoides los divertculos y las fstulas.

Fig. 4: Cistografa retrgrada. La ausencia de opacificacin de los urteres indicaque el relleno vesical se obtuvo por administracin a travs de una sonda vesical.

1.2 URETROGRAFA RETRGRADA

La uretrografa retrgrada se efecta bajo asepsia completa. Para la uretrografa retrgrada en

el varn adulto se puede usar una sonda Foley, el baln de la sonda se coloca en la fosa navicular del

glande. La inyeccin se puede hacer a presin con una jeringa conectada a una extensin y el paciente

colocado en posicin oblicua para demostrar la uretra en una proyeccin oblicua forzada y sin

acodaduras. En caso de no existir obstruccin que lo impida, se procede a llenar la vejiga. Se obtienen

proyecciones de la vejiga y luego se efecta radiografas de la vejiga y de la uretra durante la miccin,

completndose el estudio con una radiografa postmiccional.

La uretrografa es, predominantemente, un estudio anatmico, pero la fase miccional ofrece

informacin importante sobre la funcin del detrusor y de los esfnteres, as como sobre el significado

dinmico de las zonas de estenosis. Est indicada en la evaluacin de estrecheces congnitas y

adquiridas, traumatismos y trastornos funcionales de la miccin.


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Fig. 5: Uretrografa retrgrada: se observa el relleno de lauretra anterior a travs de un fino catter introducido en elmeato uretral. El afinamiento brusco de la uretra posterior

indica una estrechez en este segmento.

OTROS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNSTICO POR IMGENES

El desarrollo acelerado de la tecnologa mdica en los ltimos 20 aos ha permitido el

perfeccionamiento de la ecografa (US), la tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica

(RM), as como la ampliacin de sus aplicaciones en la prctica clnica diaria.

1.2 Ul!"#$%&'$# (US)

La exploracin ecogrfica es de enorme utilidad en el aparato urinario. Su inocuidad y la

facilidad para ver los riones y la vejiga hacen que sea particularmente til. A continuacin algunas de

las principales indicaciones.

Evaluacin morfolgica (anatoma, tamao, anomalas congnitas, especialmente de los

riones).

Visualizacin incompleta o hallazgos dudosos en la urografa. Obstruccin urinaria (hidronefrosis).

Insuficiencia renal

Pielonefritis aguda

Litiasis renal o vesical

Traumatismo renal

Comprobacin de masas renales qusticas, slidas o indeterminadas y estadificacin de

tumores.


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Fig. 6: Rin normal en ecografa. El sector central eshiperecognico por la presencia de grasa en el senorenal. La corteza presenta una ecogenicidad similar a ladel hgado (arriba a la izquierda).

1.2.1 ECODOPPLER

La HTA renovascular como consecuencia de la estenosis crtica de la arteria renal es una

causa secundaria de HTA potencialmente curable, lo que justifica su deteccin temprana.

Si bien la arteriografa contina siendo el gold Standard, el eco Doppler color constituye una

modalidad no invasiva que se asocia con alta sensibilidad (86-88%) y especificidad (91-94%) para la

pesquisa de enfermedad renovascular en poblaciones seleccionadas.

Fig. 7: Ecografa Doppler Color. A la izquierda corte axial del rin derecho, elcolor rojo representa el flujo en la arteria renal. La imagen de la derecha muestra elDoppler Color y en el sector inferior el registro espectral normal de la arteria renal.

1.3 T$*$+!",-" $*/0"!&"'" (TC)

En la actualidad se utiliza preferentemente TC helicoidal o espiral, que permite una evaluacin

muy completa de los riones, diferenciando cortical de medular y visualizando los vasos renales con

gran calidad.


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Las indicaciones son similares a la ecografa, pero en muchos casos debe preferirse esta

ltima, ya sea por razones prcticas o siempre que el uso de radiacin ionizante o de compuestos

yodados no sea conveniente.

Fig. 8: Arriba a la izquierda la adquisicin sin contraste endovenoso es til para descartar lapresencia de calcificaciones patolgicas, urolitiasis y para la deteccin de posibles masas renales.Arriba a la derecha, la fase arterialdonde pueden visualizarse las arterias renales.Abajo a la izquierda, la fase venosa, a los 50 segundos de la administracin del contraste conopacificacin de las venas renales y la VCI. Ante el hallazgo de masa renal en fases previas serealizar una fase nefrogrfica a los 100 segundosde la inyeccin.

Abajo a la derecha: a los 5 minutosse realizar una ltima adquisicin para la fase excretora.

1.4 R#$%"%&" M"+%&" (RM)

Las indicaciones de la resonancia magntica son similares a las de la ecografa y la TC,

excepto que por algunos inconvenientes y limitaciones el uso ha sido restringido sobre todo a la

resolucin de problemas que no han sido aclarados por otros mtodos, sin embargo las RM es de gran

utilidad para la evaluacin de masas o tumores, especialmente aquellos que por su tamao olocalizacin dificultan determinar el sitio de origen y su estadificacin. Esto se debe a la capacidad de


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obtener imgenes en mltiples planos y a la alta resolucin de contraste, ventajas que permiten la

identificacin o caracterizacin de los diversos tejidos, rganos y estructuras de inters.

Tanto en TC como en RM las tcnicas de postprocesado aportan una visin pielogrfica, se

denominan UroTC y UroRM respectivamente. A ellas se suman la angioTC y angioRM que estudian

en forma no invasiva la aorta y sus ramas incluidas las arterias renales, y la VCI y sus afluentes como

las venas renales.

Fig. 9: a la izquierda, RM en plano coronal en secuencia T1 con saturacin de grasas, luego de laadministracin del contraste por va EV se observan ambos riones, con su posicin, tamao ymorfologa habitual. A la derecha, la imagen pielogrfica obtenida por reconstruccinvolumtrica simulando las del UE.

1..MEDICINA NUCLEAR

Los estudios con radiotrazadores son muy tiles para cuantificar la funcin renal y suuso incluye el diagnstico diferencial de la insuficiencia renal, la hipertensin arterial, las

uropatas obstructivas, el estudio del rin transplantado y la evaluacin del reflujo

vesicoureteral.

Funcin renal: el agente ms comnmente usado para realizar el renograma isotpico

es el Hipurn marcado con I131 (orto-yodo-hipurato) que refleja una curva de tiempo-

actividad. Se elimina fundamentalmente por secrecin tubular.

En la mayor parte de los casos, la informacin obtenida de la morfologa renal conmaterial radiactivo es similar a la que se obtiene con estudios radiolgicos, pero es importante

en algunas situaciones, principalmente en pacientes con sensibilidad a contrastes urogrficos.


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Los agentes ms usados son el Hipurn, y los agentes quelantes ligados al Tc99, el DTDA

(cido dietilenotriaminopentactico), se elimina por filtracin glomerular y el DMSA (cido

dimercaptosuccnico) agente de extraccin tubular.

El uso selectivo de stas y otras tcnicas radiolgicas permite obtener informacin

diagnstico con mnimos inconvenientes para el paciente y al coste ms bajo.

Indicaciones:

Evaluacin de la funcin renal global e individual

Evaluacin de las causas de Hipertensin Arterial.

Evaluacin de las uropatas obstructivas (Gold Standard en pediatra)

Evaluacin de traumatismos y complicaciones quirrgicas.

Evaluacin de la funcin del rin transplantado.

Diagnstico diferencial de tumores renales.

Antecedentes de reacciones adversas a medios de contraste yodado.

Evaluacin peridica de pacientes con enfermedad renal conocida.

La Tomografa por Emisin de Positrones (PET Positron Emission Tomography) es una

tcnica de Medicina Nuclear que produce imgenes tomogrficas de procesos metablicos o

funcionales. Las imgenes reflejan la distribucin biolgica de un radiotrazador inyectado y pueden

ser tridimensionales. Es una tcnica multiorgnica que ha asumido un papel cada vez ms importanteen el campo de la imagen mdica, particularmente en oncologa. Es muy til en la evaluacin de las

enfermedades del retroperitoneo, mediante la deteccin de tumores, as como de procesos infecciosos

o inflamatorios.

1..ANGIOGRAFA

La angiografa por cateterismo es el mtodo ms sensible para estudiar el rbol arterial yvenoso, y las patologas vascularizadas. Esto incluye el aneurisma, seudoaneurisma postraumtico y

quirrgico, MAV, fstula arteriovenosa postraumtica y quirrgica, tumores, etc.

Mediante la angiografa se realizan diversas acciones teraputicas como la embolizacin de

tumores y aneurismas, la dilatacin de arterias renales, etc.


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Fig. 10: En la imagen angiogrfica el crculo marca unaestenosis del segmento proximal de la arteria renalderecha.


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. PATOLOGA PRE!ALENTE

2.1 ANOMALAS CONGNITAS

2.1.1 DE NMERO

2.1.2 DE POSICIN

2.1.3 DE FUSIN

2.1.4 DE FORMA

2.1.5 DE ESTRUCTURA

2.1.6 DE PEL7IS 8 URTER.

2.2 PATOLOGA OBSTRUCTI7A

2.2.1 REFLU9O 7SICO URETERAL

2.2.2 LITIASIS

2.3 MASAS RENALES

2.3.1 :UISTICAS

2.3.2 SLIDAS

2.1 ANOMALIAS CONGENITAS

De nmero AgenesiaRin supernumerario

De posicin Ectopa: simple o cruzada.Ptosis

MalrotacinDe fusin Rin en torta

Rin en herraduraDe tamao Hipoplasia

Hipertrofia

De forma Columnas de BertinLobulaciones fetalesRin en dromedario

De estructura Enfermedad qustica renal congnita.

De la pelvis renal y elurter

DuplicacinUreteroceleMegaurter

Urter retrocavo

Tabla 1: Clasificacin de las anomalas congnitas tomada de Pedrosa.


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El estudio de las anomalas congnitas del tracto urinario se ha incrementado

significativamente en la ltima dcada, especialmente en lactantes y nios pequeos, con el desarrollo

del diagnstico prenatal. Los mtodos de Diagnstico por Imgenes permiten detectar y caracterizar la

gran mayora de las anomalas congnitas.

Una de las indicaciones actuales del UE es la deteccin de anomalas congnitas que pueden

clasificarse siguiendo a Pedrosa, segn el cuadro.

Sin embargo, la ecografa contina siendo el mtodo de eleccin para su estudio inicial y

seguimiento.

2.1.1 DE NMERO

Rin supernumerario: El rin supernumerario es la ms rara de lasmalformaciones renales. Es siempre de menor tamao y se encuentra situado generalmente

caudal al ipsilateral, independiente de ste por su cpsula y con un sistema de irrigacin y

colector propio. No suele causar sntomas hasta la edad adulta cuando puede generar dolor,

hipertensin, etc.

Agenesia:La agenesia renal puede ser uni o bilateral. Esta ltima es incompatible con

la vida. Los nios tienen facies de Potter (cara aplanada, orejas de implantacin baja,

hipertelorismo, micrognatia) y mueren de hipoplasia pulmonar secundaria a la falta deproduccin de orina, oligoamnios y compresin uterina del trax fetal, se diagnostica en la

etapa prenatal con ecografa.

La agenesia renal unilateral es ms frecuente que la bilateral y suele detectarse

accidentalmente o bien se sospecha en pacientes con anomalas genitales, internas o externas.

El desplazamiento medial de la flexura heptica o esplnica del colon en una

radiografa simple de abdomen puede sugerir el diagnstico de agenesia renal. Este mismo

hallazgo puede visualizarse en la ecografa, que adems demostrar una hipertrofia

compensadora del rin contralateral.


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Fig. 11: La imagen a la izquierda muestra un UE con ausencia del rin izquierdo. El rinderecho de mayor tamao que o habitual (vicariante) con dilatacin pilica y calicial y calibre

normal del urter, sugiere estenosis de la unin pieloureteral congnita. A la derecha, la Rx enposicin de pie evidenci el descenso del rin, por ptosis renal.

2.1.2 DE POSICIN;

Ectopia simple:Los riones ectpicos pueden situarse en cualquier localizacin a lo

largo del recorrido del rin embrionario; incluso pueden estar por encima de su nivel normal

en el retroperitoneo. Segn su localizacin se conocen con los nombres, intratorcicos,

pelvianos, lumbares, etc., adems de su posicin anmala suelen ser dismrficos, con una

forma no reniforme.

Fig. 12: En la imagen de la izquierda vemos la Rx simple con una silueta renal derecha deforma y tamao normal, ausencia de la silueta renal izquierda en su posicin habitual. Seidentifica una masa en la hemipelvis izquierda. A la derecha, luego de la administracindel contraste por va EV, se confirma la presencia de un rin plvico.


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Ectopia cruzada:Corresponde a un tipo de ectopia renal en la cual el rin ectpico

est localizado en el lado contralateral del retroperitoneo, generalmente adyacente al polo

inferior del rin contralateral, y su urter desemboca en el lado ipsilateral de la vejiga.

Fig. 13: El UE muestra un rin derecho en posicin normal y el segundo rin,del mismo lado de la lnea media y descendido. Obsrvese que la longitud delurter es acorde a su posicin.

Ptosis: Es la localizacin caudal del rin con respecto a su localizacin normal,

cuando el paciente est incorporado.

2.1.3 DE FUSIN

Rin en herradura: Es la ms frecuente de las anomalas de fusin renal. Consiste

en la unin de los dos riones (generalmente a nivel de los polos inferiores), por un istmo

parenquimatoso o fibroso, que cruza la lnea media por debajo de la unin de la aorta y la

arteria mesentrica inferior. Las pelvis suelen ser extrarrenales y los urteres cruzan por

delante del istmo, lo cual determina que tengan un aspecto caracterstico en la urografaendovenosa.

Rin en torta:asociado a una ectopa cruzada, fusin completa de ambos riones,

con el aspecto de una masa nica con una o dos pelvis y generalmente dos urteres, aunque

puede existir uno solo.


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Fig. 14:En la placa del UE se observa la imagen tpica del rin en herradura, en un paciente

adulto (obsrvese los signos de espondilosis lumbar) donde ambos sistemas pieloureterales sedirigen en direccin oblicua hacia abajo y hacia adentre, y directamente hacia adelante, induciendola sospecha de rin en herradura que se confirma por la unin en la lnea media de ambos polosinferiores.

2.1.4 DE TAMA


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Displasia:Es una malformacin del parnquima renal que suele ser secundaria a una

obstruccin congnita del sistema colector, con o sin reflujo, o bien a un origen ectpico de la

yema ureteral, los riones displsicos suelen tener quistes.

2.1.5 DE FORMA

Seudotumor es el trmino utilizado para referirse a tejido renal normal que puede

simular una masa renal. Tres son las anormalidades ms frecuentes:

Lacolumna de Bertin: consiste en tejido cortical que se extiende inferiormente entre

las papilas renales. Pueden simular un tumor, especialmente en ecografa, en TC en fase

cortical se ve que refuerza igual que la corteza renal.

Fig. 16: Columna de Bertin: ecografa que muestra al rinderecho en corte longitudinal y axial, observndose en sutercio medio seudondulo con la misma ecogenicidad de lacorteza con la cual se contina.

En el dismorfismo cortical se incluye la lobulacin fetal. Resulta de la fusin

incompleta de dos lbulos renales adyacentes, originando una depresin cortical de mrgenes

que coinciden con el cliz. La ms frecuente es la joroba esplnica o rin en dromedario.

Las reas de parnquima renal que contornean el seno renal pueden ser muy

protuberantes y simular una masa renal.


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2.1.6 DE ESTRUCTURA

En ellas hay una zona renal limitada o difusa de todo el rin, en que no se produjo la

diferenciacin metanfrica y persisten estructuras del rin primitivo. Su diagnstico es

histolgico al encontrar epitelio columnar y tejido fibromuscular que recuerda al conducto de

Wolf y gran desorden arquitectural. Se producira por algn factor que afecta el desarrollo

entre la 8 y 10 semana y segn diferentes autores tendra un origen vascular o de obstruccin

del brote ureteral.

La tabla 2, modificada de Pedrosa presenta una clasificacin de la Enfermedad

Qustica Renal Congnita (EQR), de las cuales describiremos slo tres:

Rin displsico multiqustico (tipo II de Potter):El rin displsico multiqustico y

la hidronefrosis por estenosis pieloureteral son las dos causas ms frecuentes de masa

abdominal en el periodo neonatal. Los tbulos colectores se agrandan formando un nmero

variable de quistes macroscpicos que no se comunican entre si y que estn mezclados con

tejido fibroso y parnquima primitivo.Se caracteriza por un cmulo de quistes de tamao yforma variados, no comunicados separados por tejido con elementos displsicos primitivos

(septos). Unilateral en el 80-90% de los casos.

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Fig. 17: TC con contraste. Se observa el polo superior delrin derecho con refuerzo cortical normal. En topografadel rin izquierdo una se visualiza una masa hipodensaformada por mltiples quistes de distinto tamao y

separados por finos tabiques. Rin DisplsicoMultiqustico.

Rin Poliqustico del Adulto (Tipo III de Potter): Enfermedad poliqustica

Autosmica Dominante (EPAD): Transmisin autosmica dominante. Suele haber

antecedentes familiares. El compromiso es bilateral aunque puede ser asimtrico. Los quistes

se localizan en la corteza y la mdula, de tamao variable, con parnquima normal interpuesto.

Los quistes comienzan a aparecer en la infancia (una ecografa normal no descarta la

enfermedad), crecen, comprimen y destruyen el tejido normal, y provocan distorsin del

sistema colector. En un 25-50% de pacientes hay quistes hepticos, y menos frecuente en

pncreas, pulmn bazo, tiroides. Puede asociarse a aneurismas saculares en arterias

intracraneales. Puede presentarse en neonatos como masas abdominales o en nios mayores

como hematuria, dolor en flancos o infeccin del tracto urinario. En adultos en un 50% hay

hipertensin arterial y puede presentar infeccin y litiasis. El curso es benigno y en general la

insuficiencia renal se presenta hacia los 50 aos de edad.

Fig. 18: TC con contraste. Compromiso renal bilateral conmltiples lesiones focales no cantantes compatibles conquistes. Se conserva la distribucin crtico medular.


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Rin Poliqustico Infantil (Tipo I de Potter): Enfermedad poliqustica

Autosmica Recesiva (EPAR): la transmisin es autosmica recesiva, por lo tanto no

suele haber historia familiar de enfermedad renal. Se presenta con mltiples quistes

renales de 1 a 2 mm de dimetro que afectan la corteza y la mdula. Se asocia a grados

variables de fibrosis heptica periportal y ectasia de conductos biliares. En general, a

mayor proporcin de tejido renal comprometido, menos fibrosis heptica periportal,

presentacin ms temprana y peor pronstico. Todas se presentan con riones palpables y

diverso grado de falla renal. En ecografa los riones aparecen aumentados de tamao e

hiperecognicos por el pequeo tamao de los quistes.

Forma antenatal: es la forma ms comn; Siempre mortal; se manifiesta con

oligoamnios, aumento de volumen del abdomen que provoca distocias del parto. Forma neonatal:comienzo con IR en el primer mes de vida; muerte dentro del primer

ao por IR, HTA, falla del VI.

Forma Infantil:comienzo a los 3-6 meses de vida con IR, HTA, hipertensin portal.

Forma Juvenil: comienzo despus de los 10 aos, con fibrosis heptica severa (muerte

por hipertensin portal).

2.1. DE PEL7IS 8 URTERES

Duplicacin: La anomala urinaria ms comn es la duplicacin ureteral (1:100 a 1:500

nacimientos). La duplicacin parcial es mucho ms comn, y ambas estn relacionadas con mayor

prevalencia de infecciones urinarias.

Fig. 19: Duplicacin ureteral completa. A la izquierda UE donde se observa eldoble sistema completo derecho.


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El ureterocelepuede definirse como una dilatacin qustica de la porcin distal del

urter. Su prolapso hacia el interior de la vejiga da un aspecto de defecto de relleno

intravesical en el urograma y en la cistouretrografa miccional (CUGM). Se produce poruna estenosis del orificio ureteral, de probable origen congnito, con dilatacin qustica

secundaria del extremo inferior del urter, que sobresale en la luz vesical con una tpica

forma de cabeza de cobra, debido a que su cabeza queda delineada por el medio de

contraste, puede observarse un fino halo radiotransparente en la vejiga y en la luz del

ureterocele. En ecografa aparecen como lesiones tubulares o lobuladas, llenas de lquido

y de paredes finas, situadas en la cara posterior de la vejiga, en la regin del trgono.

Fig. 20: En la imagen de la izquierda vemos un UE con rin izquierdo normal ydilatacin uretropielocalicial izquierda. El extremo distal del urter izquierdo sesigue hasta el interior de vejiga. En las imgenes de la derecha se focaliza la imagen,pre y post miccional, en esta ltima con la tpica imagen en cabeza de cobra

Megaurter: con esta denominacin no especfica se denomina al urter dilatado.

Megaurter primario: no hay una etiologa obstructiva. Se atribuye a diversas

alteraciones musculares que resultan en un segmento aperistltico, generalmente en el

urter distal

Megaurter secundario o adquirido: tiene mltiples etiologas, se asocia a reflujo

vsicoureteral con infecciones repetidas, estenosis inflamatoria y tumoral, etc.

Urter retrocavo: el urter derecho que normalmente se sita en su tercio superior

lateralmente a la vena cava inferior (VCI), se desva bruscamente a nivel de L3-L4 o L4-

L5 hacia el lado medial y pasa por detrs de la cava, para cruzar luego anterior a la misma

y proseguir por su trayecto lateral habitual.


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2.2 PATOLOGA OBSTRUCTI7A

En un sentido amplio, incluye cualquier alteracin del transporte de orina entre las

papilas y el meato uretral. Constituye un verdadero desafo diagnstico y teraputico debido a

la formidable variedad de causas (congnita, inflamatoria, neoplsica, idioptica, litisica,iatrognica, postraumtica, etc.) as como sus diferente y mltiples localizaciones posibles.

La obstruccin puede generar dolor intolerable, predispone a la infeccin y la litiasis y

constituye una de las pocas causas reversibles que pueden conducir a insuficiencia renal, por

ello, el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno resultan imperativos. Suele

acompaarse de dilatacin de la va urinaria llamada hidronefrosis, que es la masa

abdominal ms frecuente en neonatos.

Fig. 21: Causas de uropata obstructiva. Stoopen M, Garca Mnaco R Avances enDiagnstico por Imgenes: Retroperitoneo y Pncreas Ediciones Journal. 2011.

La evaluacin de la uropata obstructiva mediante imgenes implica el anlisis de la

hidronefrosis y comprende tres aspectos fundamentales:

1. Determinar la magnitud y extensin de la dilatacin de la va urinaria.

2. Detectar o excluir causa obstructiva: existen causas de hidronefrosis no

obstructivas (leo ureteral, RVU, infecciones del uroepitelio; etc.)

3. Evaluar efectos en la funcin renal.


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23

2.2.1 REFLU9O 7ESICO URETERAL

Actualmente, la mayora de los nios con dilataciones del sistema colector se

diagnostican prenatalmente y suelen ser neonatos completamente asintomticos.

Todos los fetos con dimetro AP de la pelvis renal superior a 4mm y/o dilatacin

calicial o ureteral, debern ser estudiados posnatalmente. La primera exploracin que deber

realizarse es una ecografa, no antes del 7 da de vida (falsos negativos por la deshidratacin

fisiolgica del recin nacido). El estudio debe incluir la visualizacin completa de ambos

riones, medicin de su longitud y el estudio de la pelvis con vejiga llena.

Existe controversia en la literatura acerca de la pauta de seguimiento de los nios con

hidronefrosis perinatal, en la diapositiva presentamos el algoritmo adoptado por Pedrosa y

cols.El motivo de practicar una cistouretrografa miccional es descartar la existencia de

reflujo vesicoureteral, que puede ser aislado o asociarse con otras manifestaciones tales como

la estenosis pieloureteral.

En los casos que interese visualizar la anatoma del sistema colector se practicar un

urograma excretor. En dicha exploracin la hidronefrosis por estenosis pieloureteral y el

megaurter primario son las causas ms frecuentes de hidronefrosis.

Primera ecografa posnatal 6-7 das(Si se sospechan vlvulas uretrales

O ureterocele: estudio inmediato)

Normal oDilatacin pilica 4mm yDilatacin de clices o urter

Ecografa a las 6 semanas Profilaxis antibitica

Normal oSin cambios

FIN

Aumento de ladilatacin

Ecografa y CUMS(6 semanas)

UE, MN

Segn resultados

El reflujo vesicoureteral (RVU) se define como el paso anmalo de orina de la vejiga urinario

al tracto urinario superior. La presencia de RVU puede sospecharse a raz de los hallazgos urogrficos

Fig. 22: Algoritmo diagnstico en hidronefrosis perinatal


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o sonogrficos (dilatacin pieloureteral, estras pilicas, pielonefritis crnica) pero es importante

destacar que un estudio normal no descarta la existencia de RVU. La cistouretrografa retrgrada es el

mtodo diagnstico de eleccin.

Fig. 23: El cuadro reproduce la Clasificacin internacional de grados de RVUPedrosa Diagnstico por Imagen Adaptado de Duckett JW, Bellinger MTPediatric Urology, 1982; 8: 74-77

Fig. 24: Cistouretrografa que muestra un RVU de grado V con eversin de losclices, en un nio de 18 meses de edad, con infecciones urinarias a repeticin.

2.2.2 ESTENOSIS PIELOURETERAL

La estenosis pieloureteral puede deberse a una banda fibrosa o a una interseccin

anmala del urter en la pelvis. El trmino hidronefrosis no es sinnimo de obstruccin y

funcionalmente existe una variedad que abarca desde la obstruccin completa a la obstruccin

parcial y la hidronefrosis no obstructiva.

La estenosis de la unin pieloureteral, en todas sus variantes, queda patente por

ecografa pero, que excluye la dilatacin ureteral, pero requiere UE, para su caracterizacin

completa.


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Fig. 25: La imagen a la izquierda muestra la administracin del contrastemediante un catter ureteral, que alcanza la unin pieloureteral estrecha, conmarcada dilatacin de los segmentos proximales, pelvis y clices.

2.2.3 LITIASIS URINARIA

Hay que tener presente que la formacin de un clculo urinario es un proceso complejo en el

que intervienen uno o ms factores intercurrentes, entre los cuales podemos mencionar: Precipitacin,

Factores inhibidores, Matriz, Nucleacin heterognea, Factores orgnicos y alteraciones anatmicas.

Tipos de enfermedades litisicas

Los clculos urinarios se pueden clasificar segn su composicin qumica en: litiasis clcica

(oxalato y fosfato) (80%), rica y afines (xantina) (10%), estruvita (8%), cistnica (1-2%),

farmacolgica (triamtereno, silicatos, etc.) (


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Fact etiolasociados

Densidad enTC

Opacidad en RxFrecuenciaComposicin

Desrdenesmetablicos(Hipercalciuria;hiperoxaluria)

1700-2800Radiopaco40-60%Oxalato decalcio

Sinalteraciones

1200-1600Radiopaco20-60%Hidroxiapatita

1700-2800Radiopaco2-4%Brushita

Hiperuricemiaohiperuricosuria

200-450Radiolcidos5-10%cido rico

Infeccionesrenales

600-900Radiopaco5-15%Estruvita

Cistinuria(tubulopatahereditaria)

600-1100Mediana1-2,5 %Cistina

Radiographics 2010; 30: 603-623

Tabla 3: Composicin, frecuencia, apariencia radiolgica, densidad en TC y factoresetiolgicos asociados en la litiasis urinaria. Se recuadra en rojo la opacidad en Rx.

Litiasis clcica

De las causas anteriormente mencionadas, se deduce que la mayor parte de los clculos son

clcicos. Desde un punto de vista prctico, hay que diferenciar la litiasis clcica idioptica de la

secundaria, en la primera se reconocen principalmente sus factores de riesgo y en la segunda las

enfermedades responsables.

Litiasis clcica idioptica: hipercalciuria (absortiva/renal), hiperuricosuria, hiperoxaluria

moderada (alimentaria), hipocitraturia, anomalas del pH urinario, diuresis escasa, dficit

de inhibidores de la cristalizacin.

Litiasis clcica secundaria: hiperoxaluria (primaria, intestinal, etc.), hiperparatiroidismo

primario, acidosis tubular renal, sarcoidosis, enfermedad de Cushing y aporte excesivo de

calcio y vitamina D.

Litiasis de cido rico

El cido rico es el producto final inerte del metabolismo de las purinas. La litiasis rica

representa un 5 -10% de todos los clculos renales

Formacin del clculo de cido rico. Se considera que la formacin del clculo rico es la

consecuencia de la combinacin de tres factores: 1) excesiva cantidad de cido rico en sangre y orina,

2) pH urinario permanentemente cido y 3) volumen urinario escaso.

Cuadro clnico de la litiasis

La formacin y desarrollo de los clculos se produce habitualmente sin manifestaciones

clnicas, pudiendo ser de gran tamao sin que se sospeche su existencia. Es frecuente que el


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diagnstico de litiasis urinaria se produzca de forma casual, al realizar una radiografa de abdomen con

otras finalidades.

Los sntomas de la litiasis urinaria aparecen principalmente cuando el clculo se mueve y se

origina un cuadro obstructivo. En otras ocasiones se produce nicamente hematuria o sndrome

miccional. La investigacin de una infeccin urinaria puede evidenciar la presencia de litiasis, siendo

ste el elemento que la perpeta.

Diagnstico por Imgenes:

Radiografa simple: En la radiografa simple, una de las caractersticas es el hallazgo de

calcificaciones, las imgenes con densidad clcica que se observan en el abdomen son innumerables,

aunque resulta difcil reconocer todas, es importante saber diferenciar las que pertenecen al aparato

urogenital especialmente de aquellas que ocupan un espacio anatmico superponible y pueden inducir

a error al proyectarse radiolgicamente en la misma zona anatmica, como ocurre con algunos

flebolitos o algunas calcificaciones mesentricas.

Fig. 26: a la izquierda, esquema con las posibles localizaciones de las litiasis en elsistema de excrecin renal. A la derecha Rx simple de rbol urinario, donde sevisualiza litiasis coraliforme bilateral, que configura un molde radiopaco de pelvis y

clices renales.

Urografa intravenosa: La representacin de la va urinaria por medio de la urografa

intravenosa permite situar con precisin el lugar que ocupa el clculo dentro de la misma y la

repercusin que sobre ella ocasiona, por ejemplo la dilatacin prelitisica de la va urinaria como

causa o consecuencia de la obstruccin.


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28

Fig. 27: A la izquierda la Rx simple de rbol urinario muestra una imagen radiopacaparavertebal derecha. Una segunda imagen clcica se proyecta en el hemiabdomenizquierdo a la altura de L2. En la imagen de la derecha se observa el urogramaexcretor, con dilatacin de los clices en el rin derecho, donde la litiasis ocupa lapelvis renal. La litiasis en el rin izquierdo se encuentra en un cliz del grupoinferior.

Ecografa: El ultrasonido ha supuesto que a los hallazgos casuales de litiasis urinaria que se

observan en radiografas simples haya que aadir los conseguidos con ecografa. La caracterstica

imagen hiperecognica con sombra acstica posterior es, con relativa frecuencia, detectada en uno o

ambos riones, normalmente son visibles los clculos de ms de 4mm de dimetro, aunque no es

infrecuente identificar otros de menor tamao.

La ecografa ubica el clculo en su entorno, reflejando el estado de la va urinaria y del

parnquima renal o poniendo de manifiesto lesiones concomitantes. Junto con la radiografa simple, la

ecografa suele ser el mtodo de eleccin para el seguimiento de un clculo.

Fig. 28: ecografa renal, en el seno del rin derecho sevisualizan mltiples imgenes ecognicas con sombraacstica posterior, tpica de las litiasis.


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29

Jet ureteral: La ecografa con evaluacin Doppler-color del jet ureteral, es una

herramienta subutilizada o no utilizada, mejora notablemente la seguridad diagnstica de un

mtodo ampliamente disponible en cualquier servicio de urgencias. La evaluacin del jet ureteral

con Doppler color en un corte axial a la altura del trgono vesical, mostrar en el caso de una

obstruccin, una asimetra del registro con menor velocidad, amplitud y duracin, o incluso

ausencia del jet de ese lado.

Fig. 29: ala derecha se observa la dilatacin pielocalicial en el rin izquierdo. Eleco Doppler aplicado en la vejiga permiti demostrar una asimetra del jet ureteral,normal a derecha, dbil a izquierda (flecha roja).

Tomografa computarizada: Desde la dcada de los 90 se han presentado numerosos trabajos

que demuestran el valor de la TCH en el diagnstico de pacientes con clico renal. Es un examen de

fcil realizacin, la adquisicin de un volumen de informacin de todo el abdomen en una nica apnea

(60 segundos), no requiere preparacin aunque es conveniente una retencin de orina de una o dos

horas. No requiere la administracin de contraste oral o EV, que podran dificultar la identificacin de

un clculo o su diagnstico diferencial. La desventaja ms importante es la dosis de radiacin que

recibe el paciente, ya que la posibilidad de recurrencia es alta en esta patologa y es probable que el

paciente requiera nuevos exmenes o exmenes repetidos. Para subsanar este problema se han creadoprotocolos de baja dosis, con similares especificidad y sensibilidad, y una reduccin de la dosis

radiante de la mitad (similar a la de un urograma excretor).

Como signo directo, la visualizacin del clculo, la TC puede determinar el tamao (dimetro

transverso), nmero y localizacin con alta sensibilidad, especificidad y certeza diagnsticas,

prximas al 100%. Adems puede brindar informacin sobre su composicin, segn la densidad en

UH. Las indicaciones de la TC con contraste son:

Litiasis dudosas

Complicaciones Patologa urinaria no litisica

Patologa extraurinaria.


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30

Fig. 30: La imagen muestra mltiples litiasis en trnsito,postlitotricia, en una reconstruccin con desplegamientoureteral.

Los signos indirectos resultan de la obstruccin que produce el clculo. Nos referiremos en

primer trmino al signo del anillo. Anillo con densidad de partes blandas que corresponde a la pared

del urter edematizada, es ms frecuente en litiasis pequeas. La dilatacin ureteral es un signo muy

frecuente pero inespecfico, ya que puede resultar de otras causas de obstruccin. La estriacin

ureteral, es un signo sumamente especfico con un valor predictivo positivo de 100% y est vinculado

a una alteracin en el drenaje linftico del urter. La estriacin perirrenal tambin tiene un alto VPP,

con la caracterstica de que se presenta en el cuadro agudo o subagudo.

Resonancia Magntica: La resonancia magntica en los casos de litiasis no aporta con

informacin nueva o superior a la lograda con otros mtodos. La sensibilidad del mtodo para la

deteccin de calcio es baja.


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Clicorenal

No embarazo Embarazo

USRx rbol urinario

TC sin contrasteUrogramaexcretor

Normal

stop

Uropata obstructiva

Con clculo

Tratamiento

Defecto

pilico

TC

Rin mudo

ClculoVisible

ClculoNo visible

Dilatacin

Tratamiento

No dilatacin

Descartar infarto,trombosis, etc

Arteriografa

US

No dilatacin Dilatacin

PielografaAscendente

Fig. 31: Algoritmo diagnstico en paciente con clico renal. Donde se utilizan comoprimer paso la Rx simple y/o la ecografa, por la alta disponibilidad de estosmtodos.

2.3. MASAS RENALES

Se considera como masa renal a las lesiones ocupantes de espacio en el parnquima renal

o en sistema colector alto, con independencia de su tamao o etiologa. Las masa renales son uni o

bilaterales, slidas o qusticas y pueden presentar calcificaciones, grasa, hemorragia o necrosis

intratumoral. Su presentacin vara desde lesiones focales a lesiones infiltrativas de todo el rin.

Es posible, por tanto, clasificarlas de distintas formas, ya sea en funcin de su contenido qustico

o slido, de su localizacin en el parnquima renal o en sistema colector o de su etiologa,

tumoral, inflamatoria, traumtica o congnita, finalmente pueden ser uni o bilaterales.

2.3.1 L#&$%# :0-#&"#

La alta prevalencia de quistes en la poblacin general, frente a un 10% de CCR con

componente qustico, hacen necesario catalogar estas lesiones como quirrgicas o no quirrgicas. Se

han hecho mltiples intentos para clasificar las lesiones qusticas. Los quistes renales pueden ser

nicos o mltiples, corticales o medulares, congnitos o adquiridos e incluso existen lesiones qusticas

de comportamiento maligno. Bosniak y cols establecieron una clasificacin en1986, basada en lascaractersticas ecogrficas y tomogrficas de las lesiones con el objetivo de introducir un vocabulario

comn y diferenciar entre quistes benignos y malignos.


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Clasificacin Descripcin

I. Quistes Simples Homogneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; nocaptan

II. Quistes mnimamentecomplicados

Contenido denso homogneo; algn tabique o calcificacin fina(si la calcificacin o los tabiques captantes son algo ms gruesos,requieren seguimiento: quistes IIf)

III. Lesiones qusticascomplicadas

Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogneos ycaptantes. Son malignas en un 50%

IV. Carcinomas qusticos Mrgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina elcomponente slido. Malignos al 100%

Tabla 4 Clasificacin de Bosniak para lesiones qusticas renales

Bosniak I: Corresponde a un quiste simple no complicado, constituyen un hallazgo

incidental en el 50% de los pacientes mayores de 50 aos. El diagnstico definitivo se establece

con los hallazgos ecogrficos y tomogrficos.

En ecografa se observan como imgenes redondeadas anecoicas de contenido homogneo

y contornos bien definidos, finos y regulares.

En TC sus caractersticas son:

Contornos bien definidos, con clara demarcacin del parnquima renal adyacente. Paredes muy delgadas y lisas.

Densidad en el rango de los lquidos (0-20 UH), homognea, sin tabiques,

calcificaciones, ni componentes slidos.

Sin refuerzo postcontraste.


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Fig. 32: Quiste renal simple: Bosniak I: a la izquierda la imagen ecogrfica,anecoica, con refuerzo acstico posterior y pared fina y bien definida. A la derechaTC con contraste en fase nefrogrfica, los quistes en ambos riones son de bajadensidad y no refuerzan con el contraste.

Bosniak II:Los quistes hiperdensos (40-100 UH) se observan con frecuencia en pacientes

con Enfermedad Renal Poliqustica. Su contenido es hemtico o proteico. Es suficiente su control con

Tc si presenta las siguientes caractersticas: forma redondeada con mrgenes lisos y bien definidos;

contenido homogneo que no se modifica luego de la administracin del contraste EV; dimetro

menor o igual a 3 cm; al menos un cuarto de su circunferencia se extiende por fuera del contorno

renal. En ecografa pueden aparecer anecoicas (no requiere otros estudios) o con ecos internos. La RM

con contraste puede ser til en el diagnstico diferencial.

Fig. 33: Quiste hiperdenso homogneo que no refuerza con contraste. Bosniak II.

Bosniak IIF: F indica la necesidad de seguimiento (Follow-up). Son lesiones qusticas

mnimamente complicadas que no pueden incluirse en la categoras II ni III. Tienen mayor cantidad de

tabiques, o mnimo engrosamiento aunque regular de las paredes o septos. Pueden verse

calcificaciones gruesas o de aspecto nodular, sin refuerzo, en paredes o septos. Si bien los tabiques

pueden presentar mnimo refuerzo (no mensurable) no se observan componentes slidos contrastados.Los quistes hiperdensos que se encuentran totalmente incluidos en el parnquima renal o

miden ms de 3 cm de dimetro, se incluyen en esta categora.


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Bosniak III:lesiones qusticas ms complicadas que exhiben algunas de las caractersticas de

malignidad, no es posible establecer el diagnstico diferencial con mtodos de imagen, requieren

diagnstico histolgico. Presentan paredes y/o septos (5 a 9) gruesos e irregulares en los que puede

demostrarse refuerzo postcontraste.

En esta categora se incluyen quistes hemorrgicos o infectados, nefroma qustico multilocular

y neoplasias qusticas.

Bosniak IV: en la categora IV tenemos lesiones claramente malignas: carcinomas

qusticos. El tratamiento es siempre quirrgico. Caractersticas similares a las lesiones de la

categora III, pero se agrega un componente de partes blandas que refuerza con contraste,

adyacente pero independiente de las paredes o los septos de la lesin.

Fig. 34: TC en dos pacientes diferentes con lesiones Bosniak IV que corresponde a carcinoma declulas renales.

2.4.1 T0*$!# !%"l# @%&+%$#

Angiomiolipoma: Lesin de origen mesenquimal formada por msculo, grasa y vasos.

Requiere una especial atencin por su alta prevalencia en la poblacin general y la posibilidad de undiagnstico certero sin recurrir a mtodos invasivos. Comparten patrn ecogrfico con 1/3 de los CCR,

por lo que cualquier masa hiperecognica debe ser evaluada con TC o RM con secuencias especficas

(con saturacin de grasas; en fase y fuera de fase), para demostrar o excluir la presencia de grasa.


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35

Fig. 35: En imagen se observa una masa en el rin derecho, hallazgo incidental,que refuerza con contraste. La medicin de la densidad en las zonas ms hipoecoicasarroj -30 UH, confirmando la presencia de grasa en un angiomiolipoma. Radiology2005; 236: 441-450

Adenomas:se les ha considerado como la contrapartida benigna del adenocarcinoma, son ms

frecuentes en varones que en mujeres, y se suelen descubrir de forma accidental.

2.4.2 C"!&%$*" ' l0l"# !%"l# (CCR)

El carcinoma renal es un tumor epitelial maligno con patrones morfolgicos variables. No es

infrecuente que el tumor tenga ms de un tipo celular, siendo el tipo predominante el que determinar

la categora en la que se clasifica la neoplasia. El carcinoma renal convencional (CCR o de clulas

claras) representa ms del 85% de todas las neoplasias renales del adulto, el 10% a linfoma, carcinoma

de clulas transicionales o metstasis y el 5% a tumores benignos.

Representa aproximadamente el 3% de las neoplasias del adulto, y la mayor incidencia se

observa entre los 50 y los 60 aos.

La trada clsica de Guyon (hematuria, dolor en flanco y masa palpable), se presenta en menos

del 10% de las ocasiones. Su presencia indica enfermedad avanzada, descubrindose metstasis en el

47% de los casos.

Ecografa: En la ecografa el CCR puede presentarse como una masa slida, qustica o

compleja. La ecogenicidad del tumor est en relacin con su tamao. El 77% de los tumores menores

de 3 cm son hiperecognicos. En estos casos es necesario realizar una TC para confirmar la presencia

de grasa intratumoral.

El Doppler color se utiliza en combinacin con la ecografa convencional para evaluar la

extensin de un trombo. Tambin se ha utilizado para evaluar la vascularizacin de las masas renales.

Velocidades sistlicas mximas por encima de 2,5 MHz seran sugestivas de malignidad.

La ecografa valora peor que la TC o la RM la regin retroperitoneal.


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Fig. 36: Masa de ecoestructura heterognea en el tercio medio del rin derecho,los calipers miden los tres ejes de la lesin, en los cortes longitudinal (izquierda)

y axial (derecha) de crecimiento expansivo y contornos lobulados.

Tomografa Computada: Los tumores slidos menores de 3cm son homogneos y de

contorno liso. A medida que crecen, aparecen ms irregulares y con mrgenes lobulados, la lesin

puede contener tabiques fibrosos y a veces focos de calcificacin.En un tumor de menos de 4 cm de

dimetro el criterio ms importante para definir si la masa es quirrgica o no es el refuerzo

postcontraste (15-20 UH en TCMD)

En tumores de mayor tamao, el margen de la lesin suele ser irregular, con mala definicin

de la interfase con el parnquima normal, presenta calcificaciones en 31% de los casos. En masas de

gran tamao son frecuentes las reas de necrosis y hemorragia. Puede contener grasa por invasin del

seno renal, y calcificacin por metaplasia sea con formacin de trabculas y mdula sea.

Los carcinomas qusticos suelen presentar mltiples tabiques gruesos (> 2mm) a veces con

calcificaciones y engrosamiento irregular o nodular.

Fig. 36: En las imgenes vemos los cortes axiales de una TC antes (izquierda) y despus (derecha)de la administracin del contraste EV. Se identifica una masa en el polo inferior del rinizquierdo, sin contraste, la formacin es isodensa con el parnquima renal, con reas de centrales

de menor densidad, por necrobiosis y con calcificaciones lineales curvilneas en la periferia. En lafigura de la derecha, la adquisicin postcontraste demuestra el refuerzo de las zonas slidas,permaneciendo las reas de necrobiosis no captantes. Se encuentran obliterados los planos grasosde clivaje con el msculo psoas y se observa invasin de la grasa perirrenal.


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Resonancia Magntica: La intensidad de seal es similar a la del parnquima renal normal.

Las reas de necrosis y hemorragias presentan intensidad de seal diversa, en general con

hiperintensidad en las secuencias T2. El patrn de refuerzo con contraste es similar al de la TC.

La mayor parte de los autores est de acuerdo en que los pacientes con masa renal deben

evaluarse primero con TC dinmica con contraste. La RM estara indicada en caso de pacientes con

antecedentes de reacciones adversas al contraste yodado, pacientes con insuficiencia renal y cuando la

TC no sea concluyente, sobre todo en cuanto a la identificacin y extensin de trombosis venosa. Los

planos coronal y sagital y las secuencias angiogrficas son muy tiles para valorar la presencia de

trombosis y su extensin.

Fig. 37: Imgenes de RM, en la imagen superior a la izquierda, corte axial en secuencia T1, laimagen a la derecha en secuencia T2, muestran una lesin expansiva en el rin izquierdo, en elmargen posterior atraviesa la fascia de Gerota. En ambas secuencias la permeabilidad vascular se

representa por ausencia de seal por flujo (negro). El tejido tumoral de seal gris intermedia seextiende a la vena renal que muestra un incremento de su calibre.

La ciruga es el nico tratamiento curativo

La extensin del tumor en el momento del diagnstico es el factor ms importante para

el pronstico.

Para la estadificacin de un tumor renal debemos determinar caractersticas del tumor, su

tamao y la extensin local, si existe trombosis tumoral, su extensin, con compromiso de la venarenal y/o de la VCI, y las MTS locales (retroperitoneo) o a distancia.

En la anatoma patolgica debern definirse el tipo histolgico (segn OMS 2004) y el grado

nuclear de Fuhrman.

El sistema de clasificacin TNM es una herramienta importante, siendo definido como uno de

los predictores exactos de supervivencia ms seguros.

En las ltimas dos dcadas la clasificacin TNM ha sufrido varias modificaciones por la

American Joint Comisin on Cancer (AJCC) y la UICC. En el ao 2002 se estableci la 6

revisin de la TNM, hizo una subestadificacin del tumor primario T1 en T1a (tumor de 4 cm. o

menos) y T1b (tumor de ms de 4 cm. pero menor de 7 cm). La clasificacin clnica del tumor


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primario en T2 (tumor de dimetro mximo mayor de 7 cm., limitado al rin), T3 (tumor que se

extiende a las venas principales o invade la glndula suprarrenal o los tejidos perirrenales, pero sin

atravesar la fascia de Gerota) y T4 (tumor que atraviesa la fascia de Gerota), no sufri variacin.

En pacientes con tumores T1a se les puede preservar el rgano, no siendo recomendable esta

actuacin en tumores T1b cuando el rin contralateral funciona correctamente.

Los ganglios linfticos regionales son los hiliares y los paraarticos abdominales y

paracavos. La lateralidad no afecta a las categoras N.

Tx No se puede evaluar

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 Dimetro mximo < 7 cm

T1a < 4 cmT1b > 4 cm < 7 cm

T2 Dimetro mximo > 7 cm limitado al rin

T3 Extensin a venas, glndula suprarrenal o tejidosperirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.

T3a Invasin de la glndula suprarrenal o la grasa perirrenal.

T3b Invasin de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma

T3c Invasin de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma

T4 Invasin ms all de la fascia de Gerota

Nx No se pueden evaluar los ganglios linfticos regionales.

N0 No se demuestran MTS regionales.

N1 MTS en un nico ganglio linftico menor de 2 cm.

N2 MTS en un nico ganglio linftico de 2-5 cm de dimetro oen mltiples ganglios linfticos menores de 5 cm

N3 MTS en varios ganglios linfticos mayores de 5 cm

Mx No se puede evaluar MTS a distancia.

M0 Sin MTS a distancia.

M1 Con MTS a distancia.

Tabla 5: Clasificacin TNM para cncer de rin

Como conclusin podemos decir que la tomografa es el mtodo principal para la

deteccin y diagnstico de masa. La ecografa permite el diagnstico diferencial entre lesiones

lquidas y slidas. La RM es til para la evaluacin de las estructuras vasculares.


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Masa RenalDescubierta accidentalmente

Ecografa

Quiste complejoo Masa slida

Quiste simple

ObservacinTC

Masa Slida Indeterminada Quiste complejo

Ciruga Masa Compleja Observacin

Quiste Complicado Pseudotumor

Ciruga DMSA

Capta No capta

Observacin Ciruga

Algoritmo

Algoritmo diagnstico ante el hallazgo incidental de una masa renal.

B&@l&$+!",-";

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