DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO

APARATO URINARIOCÁTEDRA DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

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Docente: Silvana F. CiardulloContacto: imagenesendiagnostico@gmail.com

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO

Diagnóstico de orientación:• Clínica:

Dolor lumbar. Masa abdominal. Disuria Fiebre, etc.

• Laboratorio: Hematuria, piuria, etc.

Diagnóstico presuntivo:• Métodos de diagnóstico por

imágenes.

INTRODUCCIÓN

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO

Recordar las contraindicaciones de cada método y conocer sus indicaciones en la patología del aparato urinario.

Comprender la importancia de los métodos de diagnóstico por imágenes en el diagnóstico y la caracterización de las patologías prevalentes.

Indicar un método de diagnóstico y/o implementar un algoritmo diagnóstico según la sospecha clínica y las características de cada paciente.

OBJETIVOS

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO

1. Los métodos de diagnóstico por imágenes.2. Anatomía normal

a. Imágenes en radiología y ecografía.b. Anomalías congénitas

3. Uropatía Obstructiva.a. Litiasis renoureteral.b. Hidronefrosis Prenatal

4. Masa renala. Quistes.b. Carcinoma renal.c. Masa renal pequeña (MRP).

5. Síntesis.6. Recursos.7. Evaluación.

INDICE

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RADIOLOGÍA• Rx de árbol urinario• Radiología contrastada

Urograma Excretor Uretrocistografía Retrógrada Miccional

ECOGRAFÍA TOMOGRAFÍA COMPUTADA

• Sin contraste• Con contraste

UrotoTC AngioTC

Resonancia Magnética• UroRM• AngioRM

1. MÉTODOS DE DIAGNOSTICO

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RECUERDO ANATÓMICO: El aparato urinario normal está compuesto por

dos riñones, dos uréteres, una vejiga y una uretra

Los riñones son órganos retroperitoneales, ubicados en los espacios paravertebrales, a cada lado de la pared abdominal posterior.

Se sitúan en posición oblicua, con su polo superior medial y posterior respecto a su polo inferior.

Miden aproximadamente: • L: 11-12 cm;• T: 5-8 cm; • AP: 3,5 cm.

2. ANATOMÍA NORMAL

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RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:• Demostrar el número, posición, tamaño y forma

de las siluetas renales.• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas

sobre las siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas, o cuerpos extraños.

• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales.

Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ÁRBOL URINARIO:• Demostrar el número, posición, tamaño y forma

de las siluetas renales.• Determinar si hay calcificaciones, proyectadas

sobre las siluetas renales o fuera de las mismas, visceromegalias, masas, o cuerpos extraños.

• Identificar claramente los músculos psoas, que constituye un signo indirecto de ausencia de colecciones retroperitoneales.

Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología

1c

1b 1a

2a

2b

3

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UROGRAMA EXCRETOR: Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el

mapeo del sistema excretor. Evaluar la función renal: concentración y excreción del

contraste EV. Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia. Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y

grado de dilatación proximal.

Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

Se administra al paciente un contraste yodado por vía EV.

2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología

DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES – APARATO URINARIO

UROGRAMA EXCRETOR: Evaluar número, tamaño y forma de los riñones y el

mapeo del sistema excretor. Evaluar la función renal: concentración y excreción del

contraste EV. Litiasis recurrente y seguimiento postlitotricia. Obstrucción de las vías urinarias: nivel, etiología y

grado de dilatación proximal.

Utiliza radiaciones ionizantes (rayos X)

Se administra al paciente un contraste yodado por vía EV.

2.a. ANATOMÍA NORMAL – Radiología

Más

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ECOGRAFÍA Evaluación del tamaño y forma renales,

y la relación corteza/médula. Detectar lesiones expansivas y

determinar su naturaleza sólida o líquida.

Identificar litiasis (si se localizan en los segmentos proximal o distal del uréter).

Presencia y grado de uronefrosis Eco-Doppler: evaluar los vasos renales.

La ecografía no tiene contraindicaciones.

2.a. ANATOMÍA NORMAL – Ecografía

Más

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CLASIFICACIÓN (Pedrosa)

2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS

De Número AgenesiaRiñón Supernumerario

De Posición Ectopía Simple o CruzadaPtosisMalrotación

De Fusión Riñón en TortaRiñón en Herradura

De Tamaño HipoplasiaHipertrofia

De Forma Columnas de BertinLobulaciones FetalesRiñón en Dromedario

De Estructura Enfermedad Quística Renal Congénita

De la Pelvis y el Uréter

DuplicaciónUreteroceleMegauréterUréter Retrocavo.

Duplicación Ureteral Parcial

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ECTOPÍA : Simple

• Descendido

• Elevado

Cruzada

2.b. ANOMALÍAS CONGENITASEctopía Cruzada

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RIÑÓN EN HERRADURA Una forma especial de fusión es el riñón en

herradura, en que ambos riñones están unidos por un istmo por delante de la aorta.

2.b. ANOMALÍAS CONGENITASRiñón en Herradura

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URETEROCELE Se produce por una estenosis del orificio

ureteral, de probable origen congénito, con dilatación quística secundaria del extremo inferior del uréter, que sobresale en la luz vesical con una típica forma de “cabeza de cobra”.

2.b. ANOMALÍAS CONGENITAS

Ureterocele

Cabeza de Cobra

Más

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Cualquier alteración del transporte de orina entre las papilas y el meato uretral.

Amplia variedad de causas (congénita, inflamatoria, neoplásica, idiopática, litiásica, iatrogénica, postraumática, etc.) así como sus diferente y múltiples localizaciones posibles.

Constituye una de las pocas causas reversibles que pueden conducir a insuficiencia renal, por ello, el diagnóstico temprano y el tratamiento oportuno resultan imperativos.

3. UROPATIA OBSTRUCTIVA

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No todos los cálculos son visibles en la Rx directa.

3.a. LITIASIS RENOURETERAL

Litiasis CoraliformeRx Directa

Litiasis Radiolúcida – Urograma Excretor

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Composición

Frecuencia

Opacidad en Rx

Densidad en TC

Factores asociados

Oxalato de Ca

40-60% Radiopacos 1700-2800 UH Desórdenes metabólicos (hipercalciuria, hiperoxaluria)

Hidroxiapatita

20-60% Radiopacos 1200-1600 UH Sin alteraciones

Brushita 2-4% Radiopacos 1700-2800 UH …

Acido úrico 5-10% Radiolúcidos 200-450 UH Hiperuricemia o hiperuricosuria

Estruvita 5-15% Radiopacos 600-900 UH Infecciones renales

Cistina 1-2,5% Mediana 600-1100 UH Cistinuria (tubulopatía hereditaria)Radiographics 2010; 30: 603-623

3.a. LITIASIS RENOURETERAL

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TCH o TCMD sin contraste: Gold Standard

• Visualización directa• Signos de obstrucción• Patología urinaria no litiasica.• Patología extraurinaria.

3.a. LITIASIS RENOURETERAL

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La mayoría las dilataciones del sistema colector se diagnostican en ecografías prenatales.

Se considera normal una pelvis renal con un DAP menor de 4 y 7 mm en el 2° y 3er trimestres, sin dilatación calicial o ureteral o signos de displasia renal u otras anomalías.

Todos los fetos con diámetro AP de la pelvis renal superior a 4mm y/o dilatación calicial o ureteral, deberán ser estudiados posnatalmente.

3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL1ª ecografía posnatal 6-7 días (Inmediato ante sospecha de válvulas uretrales o ureterocele)

Normal o Pelvis AP < 4mm

Ecografía a las 6 semana

Normal o sin cambios

FIN

Aumento de la dilatación

Pelvis AP > 4 mm y dilatación de cálices o uréteres

Profilaxis ATB

Ecografía y CUMS a las 6 semana s

UE, MN según resultados

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REFLUJO VESICOURETERAL Gold standard: Cistouretrografía Retrógrada

Miccional (CURM). El grado de dilatación definirá la indicación de

tratamiento conservador o quirúrgico.

3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL

Más

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3.b. HIDRONEFROSIS PRENATAL

Grado Hallazgos RxI Uréter exclusivamente.II Uréter, pelvis renal y cálices; sin dilatación; fórnices caliciales normales.III Ligera tortuosidad y dilatación del uréter y ligera dilatación de la pelvis renal; mínimo

redondeamiento del fórnix. IV Moderada tortuosidad y dilatación del uréter y moderada dilatación de la pelvis renal; se

mantienen las impresiones papilares en la mayoría de los cálices. V Importante tortuosidad y dilatación del uréter, importante dilatación de la pelvis y cálices renales;

abombamiento de la mayoría de los fórnices caliciales.

Pedrosa “Diagnóstico por Imagen”Adaptado de Duckett JW, Bellinger MT

Pediatric Urology, 1982; 8: 74-77

REFLUJO VESICOURETERAL

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CLASIFICACIÓN: Quísticas:

Clasificación de Bosniak

Sólidas Características del angiolipoma Características del carcinoma Caracterización de lesiones < de 4 cm.

4. MASAS RENALES

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4.a. QUISTES RENALES

Clasificación

Hallazgos en TC

I. Quiste simple

Homogéneos, con paredes finas; densidad entre -10 y 10 UH; no captan.

II. Quiste mínimamente complicado

Contenido denso homogéneo; algún tabique o calcificación fina (si la calcificación o los tabiques captantes son algo más gruesos, requieren seguimiento: quistes IIf)

III. Lesiones quísticas complicadas

Presentan engrosamientos murales irregulares, heterogéneos y captantes. Son malignas en un 50%

IV. Carcinoma quístico

Márgenes y nodularidad muy grosera e irregular. Predomina el componente sólido. Malignos al 100%

Más

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BOSNIAK I - QUISTE RENAL SIMPLE Contornos bien definidos, paredes muy delgadas y lisas. Densidad en el rango de los líquidos (0-20 UH), homogénea, sin

tabiques, calcificaciones, ni componentes sólidos.. Sin refuerzo postcontraste.

4.a. QUISTES RENALES

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El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto.

La triada de Guyon se presenta en pacientes con carcinoma avanzado.

4.b. CARCINOMA RENAL

85%

5% 10%

Masas Renales

CCRT BenignosOtros T Ma-lignos

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El carcinoma renal convencional (CCR o de células claras) representa más del 85% de todas las neoplasias renales del adulto.

La triada de Guyon se presenta en pacientes con carcinoma avanzado.

4.b. CARCINOMA RENAL

85%

5% 10%

Masas Renales

CCRT BenignosOtros T Ma-lignos

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La cirugía es el único tratamiento curativo. La extensión del tumor en el momento del diagnóstico es el factor más importante para el pronóstico.

4.b. CARCINOMA RENAL - TNM

Tx No se puede evaluar

T0 No hay evidencia de tumor primario

T1 Diámetro máximo < 7 cm

T1a < 4 cm

T1b > 4 cm < 7 cm

T2 Diámetro máximo > 7 cm limitado al riñón

T3 Extensión a venas, glándula suprarrenal o tejidos perirrenales, pero limitado por la fascia de Gerota.

T3a Invasión de la glándula suprarrenal o la grasa perirrenal.

T3b Invasión de la vena renal o la VCI por debajo del diafragma

T3c Invasión de la vena renal o la VCI por arriba del diafragma

T4 Invasión más allá de la fascia de GerotaMás

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4.b CARCINOMA RENAL - TCCuanto menor sea tamaño del tumor

mayor es la proporción de lesiones benignas encontradas

Menos de 1 cm

Menos de 2 cm

Menos de 3 cm

44%

30%

25%

Más

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El parámetro más importante para decidir si una masa es quirúrgica o no es el refuerzo con contraste: 20 UH o mayor: es necesario conocer su

histología.

4.c MASA RENAL PEQUEÑA

Radiology Vol. 244, No. 2: 494-504

Más

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ANGIOMIOLIPOMA: Ecografía: muy hiperecogénica y homogéneo.

Siempre evaluar con TC: grasa macroscópica.

4.c MASA RENAL PEQUEÑA

Radiology 2005; 236: 441-450

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PARA RECORDAR: La radiografía directa (rayos x) y la ecografía (ultrasonido) suelen ser los métodos

con los que se inicia el algoritmo diagnóstico de los pacientes con clínica de patología del aparato urinario. En el diagnóstico de litiasis renoureteral, los métodos combinados, alcanzan una especificidad de 92 % y sensibilidad de 77 %.

5. SINTESIS

http://urgenciasbidasoa.wordpress.com/2012/07/09/caso-79-varon-de-56-anos-con-malestar-general-y-dolor-lumbar/

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PARA RECORDAR: En la uropatía obstructiva:

Si se sospecha litiasis, el gold standard es la TCMD sin contraste. Para el seguimiento de los pacientes está indicado el UE.

En pediatría, si se sospecha RVU, el gold standard es la CUGM, para determinar el grado del reflujo. Para evaluar la función renal está indicada la medicina nuclear.

5. SINTESIS

TCMD sin contraste: Litiasis Ureteral, signos directos e indirectos CUGM: RVU grado V

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PARA RECORDAR: Masas renales:

Ante el hallazgo incidental de una masa renal de menos de 4 cm, la ecografía permitirá establecer su naturaleza quística o sólida; para conocer su composición (p. e.: en el angiomiolipoma la presencia de tejido adiposo) y su comportamiento con contraste para definir conducta, está indicada la TC y en caso de contraindicaciones la RM.

En masas sólidas con un diámetro mayor de 4 cm, evaluar con TC o RM con contraste para definir las relaciones con las estructuras vecinas y eventualmente estadificación de un tumor maligno.

5. SINTESIS

RM sin contraste: CCR T3b

Israel G M , Bosniak M A Radiographics 2008;28:1325-1338

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6. RECURSOS

Management of the Incidental Renal Mass.Stuart G. Silverman et al.Radiology 2008, Vol. 249: N 1; 16 - 31

Avances en Diagnóstico por Imágenes:Retroperitoneo y Páncreas.Ros Mendoza, Luis H., Ros, Pablo R.

PinterestMi Aula de RadiologíaDiagnóstico en Aparato Urinario

An Introduction to Genitourinary RadiologyUniversity of Virginia Health Sciences CenterDepartment of Radiology

YouTubeTC de Abdomen: Retroperitoneo.Dr. Pablo Sidelski

Utilidad de la tomografía multicorte en la valoración del paciente con cólico renoureteralRev Sanid Milit Mex 2007; 61(5) Sep.-Oct: 290-301.

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