Anemia Hemolítica Autoinmune

Diagnóstico inmunohematológico

Dr. Arturo Pereira

S. de Hemoterapia y Hemostasia

AHAI Introducción

• Es la causa más frecuente de anemia hemolítica en el adulto.

• Es la más facil de diagnosticar.

• Son frecuentes los errores diagnósticos inducidos por

laboratorio

– Falsos negativos

– Falsos positivos

– Diagnóstico etiológico erróneo

Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)

Por "anticuerpos calientes" (IgG).

• Idiopática (mayoría)

• Secundaria

– Síndrome linfoproliferativos (LLC, ...)

– Conectivopatías (LES,...)

– Fármacos

Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)

Por crioaglutininas (IgM).

• Idiopática (crónica)

• Secundaria

– Síndrome linfoproliferativos (crónica)

– Infecciones (aguda y transitoria)

• Micoplasma pneumoniae

• Virus de Epstein-Barr, etc.

Hemoglobinuria paroxística "a frigore" (IgG)

• Asociada a la lues (crónica; muy rara)

• Postviral (aguda; en niños)

AHAI Clasificación

Por "anticuerpos calientes" (IgG).

• Idiopática (mayoría)

• Secundaria

– Síndrome linfoproliferativos (LLC, ...)

– Conectivopatías (LES,...)

– Fármacos

Anemia Hemolítica Autoinmune (AHAI)

Por crioaglutininas (IgM).

• Idiopática (crónica)

• Secundaria

– Síndrome linfoproliferativos (crónica)

– Infecciones (aguda y transitoria)

• Micoplasma pneumoniae

• Virus de Epstein-Barr, etc.

Hemoglobinuria paroxística "a frigore" (IgG)

• Asociada a la lues (crónica; muy rara)

• Postviral (aguda; en niños)

AHAI Clasificación

Principal: Test de Coombs directo.

Objetivo: Demostrar la presencia de IgG y/o Complemento (C3b/C3d)

sobre la membrana del hematíe

Complementarias:

Eluido: Confirmar que la IgG es un autoanticuerpo

Test de Cooms indirecto: Presencia de anticuerpos en el suero (plasma)

Prueba de Crioaglutininas: Presencia de crioaglutininas en suero (plasma)

Test de Donath-Landsteiner: Hemolisinas bifásicas (HPF)

AHAI: pruebas para el diagnóstico de laboratorio

AHAI Diagnóstico

Hematíes del paciente

Anti-IgG / -C3b/C3d

Aglutinación

Test de Coombs directo

AHAI Diagnóstico

AHAI Diagnóstico

Test de Coombs directo: ¿qué mide y qué no mide?

Auto-Ac

C3b/C3d

Coombs

indirecto

IgG

Hipergammaglobulinemia

- Cirrosis hepática

- Enf. infecciosas crónicas

- Enf. inflamatorias crónicas

Alteración membrana

- Medicamentos

- Ribavirina

- Cis-DTT

- Cefalosporinas

-Talasemia, drepanocitosis,

- Otros

AHAI Diagnóstico

TCD falsamente positivo: adsorción inespecífica de IgG

AHAI Diagnóstico

TCD falsamente positivo

Cirrosis hepática

- Hemólisis (acantocitosis)

- Hiper-ɣglobulinemia

- TCD-positivo IgG

AHAI Diagnóstico

TCD falsamente positivo

Paludismo crónico

- Hemólisis crónica

- Hiper-ɣglobulinemia

- TCD-positivo IgG

TCD: error en el diagnóstico etiológico

Reacción transfusional hemolítica retardada

Autólogos no sensibilizados

Transfundidos sensibilizados por alo-Ac

Aglutinación SOLO de los transfundidos

Se ve como TCD + débil o doble población

AHAI Diagnóstico

AHAI Diagnóstico

Reacción transfusional hemolítica retardada

Anti-Jka

- Anemia

- Signos de hemólisis

- Coombs +

Tendencia a

la resolución

espontánea

Tx CH

Jka +

Hto

Nivel de detectabilidad en las

pruebas de compatibilidad

pretransfusional

Auto-AC ? Alo-AC ?Falso + ? (hiper-γglob)

Diagnóstico de la AHAI: importancia del eluido

¿Como distinguir si el TCD+ para IgG se debe a...

Respuesta: investigar el eluido

Pannaglutinina IgGAlo-AC con

especificidad definidaNegativo

AHAI Diagnóstico

¿En qué consiste el eluido?

Consiste en "despegar" el anticuerpo unido al hematíe para confirmar

su presencia e identificar la especificidad (auto-Ac o alo-Ac).

- Congelación-descongelación

- Cloroformo-tricloroetileno

- Acidos, etc.

Identificación

del anticuerpo

Estromas de

los hematíes

AHAI Diagnóstico

El eluido puede detectar

hasta un 1% de hematíes

sensibilizados con IgG

AHAI Diagnóstico

- Acidez

- Lavado excesivo

- Baja temperatura

+

Neutralización

antiglobulina

Lavado

insuficiente

Antiglobulina

TCD: resultado falso negativo

AHAI Diagnóstico

TCD: resultado falso negativo

Sospechar si datos de hemólisis y microesferocitos en sangre

AHAI Diagnóstico

Normal Esferocitos y policromasia

AHAI por crioaglutininas Auto-Ac

C3b/C3d

AHAI Diagnóstico

Zonas acras(Tº < 37º C)

Circulación

general

(Tº = 37º C)Inmunohematología

- TCD + C3d/C3b

- Crioaglutininas en plasma

Laboratorio general

- Muestra "coagulada"

- Δ Hematimetría

Hemólisis extravascular (CR3 - C3b)

Hemólisis intravascular (C5-9)

Clínica

- Acrocianosis

AHAI por crioaglutininas: extensión de sangre

AHAI Diagnóstico

Artefactos

- ↑↑↑ VCM

- ↑↑↑ CCMH

AHAI por crioaglutininas: diagnóstico inmunohematológico

Escrutinio de crioaglutininas

- Plasma paciente (1:32)

- Htíes OI, Oi, Osialidasa

- Sedimentación a 4º C en BSA

Especificidad y amplitud térmica

- Titulación del plasma paciente

- Tº: 4ºC, 22ºC, 30ºC, 37ºC

- Htíes OI, Oi, Osialidasa

- Sedimentación en BSA

+

AHAI Diagnóstico

4º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + + + + + + + + + - -

O R.N. + + + + + - - - - - - - -

O Sial + + + + + + + + + + + + +

22º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + + + + + + - - - - -

O R.N. + + - - - - - - - - - - -

O Sial + + + + + + + + + + + - -

30º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + + + - - - - - - - -

O R.N. - - - - - - - - - - - - -

O Sial + + + + + + + - - - - - -

37º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + - - - - - - - - - - -

O R.N. - - - - - - - - - - - - -

O Sial + + + + - - - - - - - - -

Conclusión: crioaglutinina anti-I, amplitud térmica > 30ºC.

Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica

AHAI Diagnóstico

Conclusión: crioaglutinina anti-i, amplitud térmica > 30ºC.

4º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + + - - - - - - - - -

O R.N. + + + + + + + + + + - - -

O Sial + + + + + - - - - - - - -

22º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + - - - - - - - - - - - -

O R.N. + + + + + + + - - - - - -

O Sial + + + - - - - - - - - - -

30º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto - - - - - - - - - - - - -

O R.N. + + + + + - - - - - - - -

O Sial + - - - - - - - - - - - -

37º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto - - - - - - - - - - - - -

O R.N. + + + - - - - - - - - - -

O Sial - - - - - - - - - - - - -

Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica

AHAI Diagnóstico

Conclusión: crioaglut, Sia-dependiente (anti-Pr, anti-Gd, anti-Sa, etc).

4º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + + + + + + + + - - -

O R.N. + + + + + + + + + + - - -

O Sial + - - - - - - - - - - - -

22º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + + + + + - - - - - -

O R.N. + + + + + + + - - - - - -

O Sial - - - - - - - - - - - - -

30º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + + + - - - - - - - -

O R.N. + + + + + - - - - - - - -

O Sial - - - - - - - - - - - - -

37º C 2 4 8 16 32 64 128 256 512 1024 2048 4096 8000

O Adulto + + + - - - - - - - - - -

O R.N. + + + - - - - - - - - - -

O Sial - - - - - - - - - - - - -

Crioaglutininas: especificidad y amplitud térmica

AHAI Diagnóstico

Hemoglobinuria paroxística "a frigore“ (HPF)

Zonas acras(Tº < 37º C)

Circulación

general

(Tº = 37º C)

Inmunohematología

- TCD + C3d/C3b

- Test de Donath-Landsteiner +

Laboratorio general

- Muestra hemolizada

Hemólisis intravascular

Auto-Ac

C3b/C3d

C5-C9

AHAI Diagnóstico

- Hemoglobinemia

- Hemoglobinuria

HPF: test de Donath-Landsteiner

37ºC x 90 mn.

4º C x 90 mn.

4ºC x 60 mn.

37ºC x 30 mn.

IncubaciónSuero frescoSuero paciente +

suero frescoSuero paciente

Test de hemólisis mediada por complemento

- Suero extraído en caliente

- Hematíes grupo O, P1

AHAI Diagnóstico

HPF: test de Donath-Landsteiner

AHAI Diagnóstico

HPF: extensión de sangre

AHAI Diagnóstico

Inespecífico

AHAI "IgM caliente"

Fármacos (ICC)

Donath-Lansteiner

Crioaglutininas

No procedeC3b/C3d

Fármacos (Haptenos)

Adsorción IgGNegativo

RTHRAlo-Ac

AHAI por IgG “calientes”Panaglutinina

IgG C3

DIAG. DIFERENCIALELUIDOCOOMBS DIRECTO

AHAI Diagnóstico

AHAI: diagnóstico diferencial en el laboratorio

de Inmunohematología

Hospital Clínic de Barcelona. Laboratorio de Inmunohematología