Diagnóstico diferencial de dolor articular en el niño Dr. Arturo Borzutzky Profesor Asistente en...

Diagnóstico diferencial de dolor articular en el niño

Dr. Arturo BorzutzkyProfesor Asistente en Inmunología, Alergia y Reumatología PediátricaDepartamento de Enfermedades Infecciosas e Inmunología Pediátrica

XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

DIPLOMADO ACTUALIZACIONES EN REUMATOLOGÍAPontificia Universidad Católica de Chile – Facultad de Medicina - UCvirtualXIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile

DIPLOMADO ACTUALIZACIONES EN REUMATOLOGÍAPontificia Universidad Católica de Chile – Facultad de Medicina - UCvirtual

¿Cuándo le duele?

Tipo de dolor AM PM Noche

Mecánico + +++ -

Inflamatorio +++ + -

Neuropático +++ +++ ++++

Óseo +++ +++ ++++

Dolor crónico +++ +++ ++



¡Muchas Gracias!



Dolor musculoesquelético en niños

• Es común: en escolares al menos 16% reportan tener dolor de extremidades.

• Las etiologías son múltiples.

• El diagnóstico y tratamiento temprano son críticos para prevenir complicaciones.



Preguntas importantes

• Cuántas articulaciones duelen?• Se asocia a fiebre?• Hay edema articular?• Cuál es la duración de los síntomas?• Hay rigidez matinal, rash, úlceras orales?• Hay debilidad muscular asociada? • Dolor torácico, dolor abdominal, diarrea?• Baja de peso, hematomas, dolor nocturno?• Migrañas y alteración de sueño?• Problemas oculares?• Antecedente de trauma?



The Child With Pain

Single Joint Involvement

Multiple Joint Involvement

With Fever

Septic arthritis/Osteomyelitis

Sympathetic arthritis

Foreign body with infection

Traumatic arthritis

Soft Tissue infection

Rheumatic Diseases

Reactive arthritis

Toxic synovitis

Diskitis

Sarcoidosis

Hemoglobinopathy

Malignancies

Without Fever

Trauma

Mechanical derangement

Rheumatic Diseases

Toxic synovitis

Avascular necrosis

Subacuteosteomyelitis

Diskitis

Hemoglobinopathy

Reflex sympathetic

dystrophy

Malignancies

Psychogenic pain

With Fever

Bacterial infections

Sepsis

Viral infections

Lyme disease

Reactive arthritis

Rheumatic diseases

Post immunization

Immune deficiencies

Serum sickness

Inflammatory bowel

disease

Sarcoidosis

Familial Mediterranean fever

Malignancies

Without Fever

Rheumatic diseases

Joint hypermobility

Growing pains

Post immunization

Immune deficiencies

Guilain-Barre

Lyme Disease

Fibromyalgia syndrome

Chronic fatigue syndrome

Psychogenic pain

Malignancies


Principales causas a considerar

• Necrosis avascular / epifisiolisis• Artritis reactiva y post infecciosa• Trauma• Hematológico: leucemia, hemoglobinopatías,

hemorragia• Causas metabólicas y endocrinas• Infección• Tumor• Síndrome de dolor crónico• Enfermedades reumatológicas sistémicas



Dolores de crecimiento

• Dolor óseo benigno recurrente• >30% niños 4-6 años• Típicamente vespertino o nocturno• Cede fácil con analgesia o masaje• Bilateral y habitualmente simétrico• Aumenta en días de actividad física• Más común en niños con hipermovilidad



Síndromes de Hipermovilidad

• Habitualmente benignos• Frecuente causa de dolor

articular y lesiones• Considerar Marfan y Ehlers

Danlos si hipermovilidad es severa y piel hiperextensible, tiene hábito marfanoide, etc.



Hipermovilidad articular

• Frecuente causa de dolor articular• En su gran mayoría benigna• Al menos 10% de los niños• Considerar Marfan y Ehlers Danlos



¿y si el dolor es severo?

• Habitualmente no es artritis• Considerar:

• Trauma• Infección• Cáncer• Síndrome de dolor regional complejo



¿Cáncer con dolor musculoesquelético?

• Los síntomas musculoesqueléticos pueden ser los primeros síntomas de neoplasia:• Dolor óseo• Artralgias• Artritis• Mialgias• Marcha anormal

• Síntomas sistémicos• Fiebre• Baja de peso• Fatiga



Cáncer con dolor articular

• 0.3 – 1% de todos los cánceres dan dolor musculoesquelético• 0.25% de niños que se presentan con dolor musculoesquelético tuvieron

cáncer en serie de Brasil.• Clínica

• Fiebre 9/9• Artritis 5/9• Hepatomegalia 4/9• Esplenomegalia 2/9• Adenopatías 2/9• Petequias 1/9

• Laboratorio• Anemia6/9• VHS alta 6/9• LDH 5/9• Plaquetas bajas 3/9• Leucopenia 0/9

• Anemia progresiva!


Goncalves M, et al. 2008


Diagnóstico inicial vs. final

• Diagnóstico inicial:• AIJ 4/9• Artritis reactiva 2/9• Fiebre reumática 1/9• Dermatomiositis 1/9• Dolor óseo 1/9

• Diagnóstico final:• LLA 4/9• LMA 2/9• Neuroblastoma 1/9• Sarcoma Ewing 1/9• Linfoma Hodgkin 1/9


Goncalves M, et al. 2008


Carácterísticas sugerentes de neoplasia

• Clínicas• Dolor óseo 68%• Lab anormal 68%• Sx atípicos de enf reumatológica 48%• Dolor lumbar al inicio 32%• Sensibilidad ósea 29%• Sx constitucionales severos 32%

• Laboratorio• VHS y plaquetas discordantes 28%• LDH elevada 24%• Rx alterada 28%• Cintigrafía 21%• Ecografía abdominal 17%

Cabral D, et al. 1998



Los niños no son adultos pequeños…



Evolución de la artritis en niños

1970s 2015



Mitos de la Artritis Idiopática Juvenil (AIJ)

• ¿Es poco frecuente la artritis en niños?• ¿Son iguales todas las artritis juveniles? ¿Es lo mismo

que artritis reumatoide?• ¿Es la AIJ una enfermedad diagnosticada por exámenes

de laboratorio?• ¿Un niño con AIJ habitualmente sufre de dolor crónico,

rigidez y discapacidad?



21

Definición y Clasificación

• AIJ: Artritis de duración mayor a 6 semanas que se inicia en un niño antes de los 16 años y en quien se han excluido otras causas identificables de artritis.

ARJ ACJ AIJ



22

Epidemiología de la AIJ

• La AIJ no es una rareza: en EE.UU se estima que hay más niños con artritis que con diabetes tipo 1, sumando más de 300.000 niños.

• Prevalencia: 0,07 – 4,01 cada 1000 niños• En Chile se estima que hay entre 500 y 1500 niños con AIJ.

• En Chile entre 2001 y 2010 se registraron 2.406 hospitalizaciones con diagnóstico de AIJ enfermedad eminentemente ambulatoria.



Subtipos de AIJ

Petty RE, et al. J Rheumatol 2004; 31:390–392. Ravelli A & Martini A. Lancet 2007; 369:767–778.

AIJ

Oligoarticular 27–56%

Poliarticular 18–30%

Sistémica4–17%

Psoriatica2–11%

Entesitis 3–11%

No diferenciada10%

Persistente25–35%

Extendida15–20%

RF (+)2–7%

RF (–)11–28%

RF (+) = factor reumatoide positivoRF (–) = factor reumatoide negativo



¿Por qué ocurre la AIJ?

Genética Factores ambientales

Activación del sistema inmunológico

Inflamación articular



25

Patogénesis de la AIJ

• Enfermedad heterogénea que engloba diferentes subtipos con presentación clínica y de laboratorio variable diferentes procesos inmunopatogénicos.

• Susceptibilidad genética: • Predisposición familiar• Asociación con alelos HLA• Variantes en genes de inmunidad

adaptativa (PTPN22, etc)

• Enfermedad autoinmune• Autoanticuerpos y linfocitos T

dirigidos contra antígenos de membrana

sinovial y otros tejidos articulares.

• AIJ sistémica: desorden autoinflamatorio• Sobreactivación de inmunidad innata (IL-1 e IL-6)



26

Manifestaciones Clínicas

• La artritis es la característica cardinal de todos los tipos de AIJ, aunque la AIJ sistémica puede partir sin artritis.

• Dolor: en niños pequeños puede estar ausente. Localizado o difuso. ¡Muchos niños con AIJ no se quejan nada!

• Derrame articular, sensibilidad en interlínea articular, calor local, restricción de rango de movimiento y limitación de movimiento por dolor.

• Rigidez matinal puede ser evidente para padres como lentitud matinal vs vespertina.




ACR Image BankXIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile


Manifestaciones Clínicas: marcha Evaluar siempre la marcha en 20

metros y varios ciclos. Util para diagnóstico y plan

terapéutico Asimetría Base ancha Circumducción (cadera) Dorsiflexión pies Ritmo Cojera: varía según articulación

comprometida (por ej. marcha de Trendelenburg en artritis de cadera)




• Dactilitis: inflamación de digitos u ortejos, más frecuente en AIJ psoriática.

• Entesitis: inflamación de inserción tendínea en hueso.



30


• Visión borrosa o fotofobia: si hay uveitis, pero es imperceptible en niños pequeños



31


• Rash: solo en AIJ sistémica• Fiebre: siempre presente en AIJ sistémica, rara en otras

formas



Manifestaciones Clínicas: cronicidad



33

Laboratorio: la falacia reumatológica

• El diagnóstico de AIJ es clínico: No existen exámenes que diagnostiquen la enfermedad. Existe AIJ con o sin autoanticuerpos o parámetros inflamatorios elevados.

Examen Características y resultados frecuentes

Hemograma pesquisa anemia, leucocitosis y trombocitosis

VHS y PCR elevados marcadores de inflamación crónica

Anticuerpos antinucleares (+)

- Común (60-80%) en oligoartritis, pero también presente en otros subtipos excepto AIJ sistémica.

- Titulo variable, patrón mixto- Determinan riesgo de presentar inflamación ocular (uveitis)

Factor reumatoideo y anti-CCP (+)

útil en casos de poliartritis para determinar gravedad y pronóstico, pero no en otros subtipos

HLA B27 (+) marcador genético que aumenta riesgo de espondiloartritis anquilosante.

Ferritina elevada Elevado en AIJ sistémica, especialmente en sd. activación macrofágica



Imágenes

• Radiografía simple: útil para detectar erosiones, osteopenia yuxtarticular y alteraciones de crecimiento.

• Ecografía articular: requiere operador experimentado.

• Resonancia nuclear magnética:

• Ideal para evaluar hipertrofia sinovial, sinovitis, derrame articular y edema óseo.

• Especialmente en articulaciones de difícil acceso. (ATM, columna, sacroiliacas, cadera)

• Uso de contraste con gadolinio es recomendado.



Tipos de AIJ

OligoartritisPoliartritis con Factor Reumatoideo positivoPoliartritis con Factor Reumatoideo negativoArtritis psoriátricaArtritis relacionada a entesitis

(espondiloartritis)Artritis sistémicaArtritis indiferenciada



Oligoartritis

Artritis que compromete menos de 5 articulaciones en los 6 primeros meses de enfermedad.

Más adelante puede afectar más articulaciones.

Más común en niñas que niñosGeneralmente afecta articulaciones grandes

como rodillas o tobillos.Frecuentemente se acompaña de

inflamación de los ojos llamada uveitis.


DIPLOMADO ACTUALIZACIONES EN REUMATOLOGÍAPontificia Universidad Católica de Chile – Facultad de Medicina - UCvirtualRheumatology Image Bank.


Maduración ósea acelerada



Poliartritis

5 o más articulaciones en los primeros 6 meses.

Pueden tener o no tener factor reumatoideo positivo lo que otorga peor pronóstico en general.

Más frecuente en escolares y adolescentes.Artritis simétrica con compromiso de manos.Puede llevar a erosiones articulares y

nódulos en la piel.



Artritis Psoriática

Artritis asociada a psoriasis.Frecuentemente tienen hinchazón de dedos

(dactilitis) y a alteraciones de las uñas.Familiares de primer grado con psoriasis.Puede presentarse varios años antes de

aparecer psoriasis.Puede afectar todo tipo de articulaciones.Predomina en menores de 5 años y

adolescentes.


DIPLOMADO ACTUALIZACIONES EN REUMATOLOGÍAPontificia Universidad Católica de Chile – Facultad de Medicina - UCvirtualStoll M. Arthritis Rheum. 2006XIII Curso de Pediatría Ambulatoria – Viña del Mar, Chile


Espondiloartritis

También llamada artritis relacionada a entesitis o pelviespondilopatía.

Da a niños escolares y adolescentes.A veces se asocia a un examen

llamado HLA B27.Afecta con predilección la columna,

sacroilíacas, mandíbula, caderas, articulaciones del pecho y pies.

Entesitis = inflamación de la inserción de tendones en los huesos.



Artritis sistémica

Artritis en una o mas articulaciones con/o predecida por fiebre de por lo menos 2 semanas de duración diaria por 3 días a lo menos, y acompañada de uno o mas de los siguientes sintomas:Sarpullido fugaz (no permanente) erimatosoLinfadenopatías generalizadasHepatomegalia y/o esplenomegaliaSerositis



AIJs: carácterísticas clínicas

Sin predilección de género (hombres = mujeres)Puede presentarse a cualquier edad, pero 2/3 lo

hace antes de los 5 años.La presencia de fiebre es esencial desde el inicio,

pero rara vez puede aparecer después de la artritis.

La ausencia de rash debe hacer cuestionar el diagnóstico.

Pericarditis es la serositis más frecuente.Complicaciones: artritis erosiva severa, falla de

crecimiento, osteoporosis, síndrome de activación macrofágica.



Rheumatology Image Bank.



“Para vivir una larga vida , hay que adquirir una enfermedad crónica y cuidarla”

Dr. William Osler, 1919

“padre” de la medicina moderna



MUCHAS GRACIAS!


Diagnóstico diferencial de dolor articular en el niño Dr. Arturo Borzutzky Profesor Asistente en...

Documents

Transcript of Diagnóstico diferencial de dolor articular en el niño Dr. Arturo Borzutzky Profesor Asistente en...