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Manuel Frutos DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA //

RELACIÓN CON OTROS PROBLEMAS

D. MEDICO P.I. DdE 1

Diabetes Mellitus Riesgo de Hipo/Hiperglucemia

Dificultad para elaborar la dieta en relación a falta de

conocimientos

2 Estreñimiento en relación a hábitos alimenticios

inadecuados

3 Incontinencia Urina.

Arritmia

Aislamiento Social en relación a incontinencia

4 Hipertensión Intracraneal Incapacidad para la comunicación verbal en

relación a afasia

Una enfermedad puede desencadenar DdE y P.I.

Un DdE no tiene que derivarse necesariamente de una enfermedad

Los PP.II. Pueden o no desencadenar

DdE

Los PP.II no son más importantes que los DDdEE ni al contrario. Las prioridades las determina la enfermera en base a la situación del paciente y

sus conocimientos

Fundamentos Metodológicos de la Enfermería - Manuel Frutos

ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE: DIRECTRICES

1. El diagnóstico define la respuesta del cliente, y no la actividad o la necesidad de acción de enfermería

2. Utilizar: “relacionado con” en lugar de “debido a” o “causado por” para relacionar el problema con la causa.

3. Redactar el diagnóstico en términos legalmente aconsejables.

4. Redactar los diagnósticos sin juicios de valor.

5. Evitar la inversión del orden de las partes del DdE.


ELABORACIÓN (REDACCIÓN) DEL DDE: DIRECTRICES

6. No enunciar signos/síntomas en la 1ª parte del DdE.

7. Los dos apartados del diagnóstico (P + E) no deben expresar lo mismo.

8. Expresar el factor relacionado en términos que se pueda modificar mediante la actuación de Enfermería.

9. No incluir diagnósticos médicos como DdE.

10. Exponer el DdE de forma clara y concisa. (no enunciar 2 ò más problemas).


ORGANIZACIÓN DE LOS DDdEE: TAXONOMIA I (NANDA)

Modelo: HOMBRE UNITARIO

Se identifica por los “9 Patrones de Respuesta Humana”

Intercambio Comunicación Relaciones Valores Elección Movimiento Percepción Conocimiento Sentimientos - sensaciones


ORGANIZACIÓN DE LOS DDdEE: TAXONOMIA II (NANDA)

Nueva estructura multiaxial Entre varias opciones se elige un

sistema de clasificación similar al desarrollado por Gordon (11 Patrones Funcionales de Salud)

13 Dominios de salud Humana

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PATRONES F. DE SALUD (GORDON) & DOMINIOS DE SALUD (NANDA II)

1. Percepción mantenimiento de la salud

2. Nutricional – metabólico 3. Eliminación 4. Actividad – ejercicio 5. Cognitivo – perceptual 6. Reposo – sueño 7. Autoimagen – autoconcepto 8. Rol – relaciones 9. Sexualidad – reproducción 10. Afrontamiento – tolerancia al

estrés 11. Valores- creencias

1. Promoción de la Salud 2. Nutrición 3. Eliminación 4. Actividad – reposo 5. Percepción – cognición 6. Autopercepción 7. Rol – relaciones 8. Sexualidad 9. Afrontamiento – Tolerancia al

estrés 10. Principios vitales 11. Seguridad – protección 12. Confort 13. Crecimiento y desarrollo

CLASIFICACIÓN NANDA 12-14 La edición 2012-2014 está organizada por conceptos de acuerdo a la taxonomía de dominios II, es decir, Promoción de la salud, Nutrición, Eliminación e intercambio, Actividad/descanso, Percepción/cognición, Auto-percepción, Rol, Sexualidad, Afrontamiento/Tolerancia al estrés, Principios vitales (Estilos de Vida), Seguridad/protección, Confort, y Crecimiento/desarrollo.

CLASIFICACIÓN NANDA 12-14 Características Principales • Edición 2012-2014 organizada por conceptos • Referencias básicas y nivel de evidencia para cada diagnóstico • 16 nuevos diagnósticos • 11 diagnósticos revisados • Dirigido a estudiantes, educadores, clínicos, administradores de enfermería y los informáticos • Sitios web colaboradores

TAXONOMIA II (NANDA) ESTRUCTURA MULTIAXIAL

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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 1 CONCEPTO DIAGNÓSTICO (FOCO)

Parte esencial y fundamental. Es la raíz de la formulación diagnóstica.

Describe la respuesta humana (núcleo del DdE)

Puede constar de una o más palabras (Conductas generadoras de salud; ansiedad; duelo; volumen de líquidos, etc.).

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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 2 SUJETO DEL DIAGNÓSTICO

“Persona o personas para las que se formula un diagnóstico

determinado” Individuo: Ser humano singular y distinto de

los demás; persona. Familia: Dos o más personas que mantienen

relaciones continuas o sostenidas, perciben obligaciones recíprocas y comparten ciertas obligaciones hacia otros; relacionadas por consanguinidad o elección.

Grupo: varias personas que comparten características

Comunidad: Grupo de personas que viven en el mismo lugar, bajo el mismo gobierno.

Manuel Frutos TAXONOMIA II (NANDA):

EJE 3 - JUICIO “descriptor que limita o especifica el significado del

diagnóstico enfermero”

ALTERADO: Agitado, interrumpido BAJO: Por debajo de la norma COMPROMETIDO: Vulnerable a una amenaza. COMPLICADO: Intrincadamente implicado, complejo DEFENSIVO: Usado como protección ante una amenaza DEFICIENTE: Inadecuado en cantidad, calidad o grado;

no suficiente, incompleto. DESEQUILIBRADO: Desestabilizado, descompensado. DESORGANIZADO: Destruye la disposición sistemática

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DESPROPORCIONADO: Incoherente con el estándar.

DETERIORADO: Empeorado, debilitado, lesionado, reducido

DISFUNCIONAL: De funcionamiento anormal, incompleto

DISMINUIDO: Reducido, menor en número, cantidad o grado.

DISPOSICION PARA MEJORAR: Aumentar en calidad...

EFICAZ: Produce efecto deseado o pretendido. EXCESIVO: nº o cantidad mayor que los necesario,

deseable

TAXONOMIA II (NANDA): EJE 3 - JUICIO

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FRACASO: Cese del funcionamiento o desempeño INCAPACITADO: Limitado, discapacitado INEFICAZ: No produce el efecto deseado. INTERRUMPIDO: altera la continuidad o

uniformidad. MEJORADO: Acrecentado en calidad, valor o

extensión ORGANIZADO: Adecuadamente dispuesto. PERCIBIDO: Se toma conciencia a través de los

sentidos; asignación de significado. RETRASADO: Pospuesto, impedido, retardado. SITUACIONAL: Relacionado con circunstancia

particular

TAXONOMIA II (NANDA): EJE 3 - JUICIO

Manuel Frutos TAXONOMIA II (NANDA):

EJE 4 - LOCALIZACIÓN

Auditivo Cardíaco Cardiopulmonar Cenestésico Cerebral Castrointestinal Gustativo Intestinal Intracraneal

Membranas mucosas

Neurovascular Olfativo Oral Periférico Piel Renal

“Partes o regiones corporales y las funciones relacionadas”

Tactil Tisular Urinario Vascular Vascular

periférico Verbal Vesical Visual

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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 5 - EDAD

Feto Neonato Lactante Niño pequeño Preescolar

Edad de la persona sujeto del diagnóstico o la

duración del tiempo o intervalo durante el cual ha ex istido un individuo

Escolar Adolescente Adulto Anciano

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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 6 TIEMPO

AGUDO: Menos de 6

meses CRONICO: Más de 6

meses INTERMITENTE:

Periódico, cíclico, a intervalos

CONTINUO: Ininterrumpido, sin pausa

“Duración del concepto diagnóstico”

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TAXONOMIA II (NANDA): EJE 7 – ESTADO DEL DIAGNÓSTICO

“Posición o rango en el continuum de la salud”

Salud: Calidad o estado de

estar sano, especialmente como resultado de un esfuerzo deliberado

Riesgo: Vulnerabilidad, especialmente como resultado de la exposición a factores que aumentan la posibilidad de lesión o pérdida.

Real: Existente en el momento

Promoción de la Salud: Comportamiento motivado por el deseo de aumentar el bienestar. Pueden usarse en cualquier estado de salud

TAXONOMIA II (NANDA): ESTRUCTURA MULTIAXIAL - EJEMPLO

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DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS DE SALUD

la Taxonomía IIª NANDA con una nueva estructura multiaxial (7 ejes) toma como Marco de referencia el de los Patrones Funcionales de Salud de Gordon, concluyendo en la clasificación de los diagnósticos por “Dominios” (13 dominios):

1. Promoción de la salud 2. Nutrición 3. Eliminación 4. Actividad – reposo 5. Percepción – cognición 6. Autopercepción 7. Rol - relaciones

8. Sexualidad 9. Afrontamiento – tolerancia al estrés 10. Principios vitales 11. Seguridad – protección 12. Confort 13. Crecimiento y desarrollo

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA: DOMINIOS Y CLASES

DOMINIO

Diagnóstico CLASE

CLASE

Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico Diagnóstico CLASE Diagnóstico

Dominio: Esfera de actividad, estudio o interés (13) Clase: Subdivisión de un grupo amplio (47) Diagnóstico Enfermero (216)

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Promoción de la salud Nutrición Eliminación/

intercambio Actividad/

reposo

Toma de conciencia de la salud Digestión

Ingestión

Autocuidado

Función respiratoria

Respuestas cardiovasculares

y pulmonares

Equilibrio de la energía

Reposo/ sueño

Función tegumentaria

Función gastrointestinal

Función urinaria

Metabolismo

Hidratación

Absorción Gestión

de la salud

Actividad/ ejercicio

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Percepción/ cognición Auto-percepción Rol/

relaciones Sexualidad

Autoestima

Autoconcepto

Reproducción

Identidad sexual

Desempeño del rol

Relaciones familiares

Rol de cuidador

Imagen corporal

Función sexual

Comunicación

Cognición

Sensación/ percepción

Atención

Orientación

Afrontamiento tolerancia al estrés

Seguridad/ protección Confort Crecimiento/

desarrollo

Respuesta postraumática Lesión física

Infección Crecimiento

Confort social

Confort del entorno

Confort físico

Peligros del entorno

Termorregulación

Violencia Respuesta de afrontamiento

Desarrollo

Estrés neuro- comportamental

Principios vitales

Valores

Creencias

Congruencia de las acciones con los valores/

creencias Procesos

defensivos


TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASE 1: Toma de conciencia de la salud

Reconocimiento del bienestar y

funcionamiento normal

Toma de conciencia del bienestar o normalidad de las funciones y estrategias usadas para mantener el control y fomentar el bienestar y

normalidad del funcionamiento

Diagnósticos Aprobados: • 00097 Déficit de actividades

recreativas • 00168 Estilo de vida sedentario

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CLASE 2: manejo de la salud Identificación,

control, realización e integración de actividades para mantener la salud y bienestar

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00043 Protección ineficaz 00078 Gestión ineficaz de la

propia salud 00080 Gestión ineficaz del

régimen terapéutico familiar. 00099 Mantenimiento ineficaz de

la salud. 00162: Disposición para mejorar

la gestión de la propia salud 00186: Disposición para mejorar

el estado de inmunización 00193: Tendencia a adoptar

conductas de riesgo para la salud

00215: Salud deficiente de la comunidad

TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 1: PROMOCIÓN DE LA SALUD

CLASE 1: Ingestión Introducción en el cuerpo

de alimentos y nutrientes a través de la

boca

DIAGNÓSTICOS APROBADOS

00107 Patrón de alimentación ineficaz del lactante

00103 Deterioro de la Deglución 00002 Desequilibrio nutricional

Ingesta inferior a las necesidades

00001 Desequilibrio nutricional Ingesta superior a las necesidades

00003 Riesgo de desequilibrio nutricional ingesta superior a las necesidades

Actividades de ingerir, asimilar y usar los nutrientes a fin de mantener y reparar los tejidos y producir energía

TAXONOMIA II (NANDA): DOMINIO 2: NUTRICIÓN

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CLASE 2: Digestión Actividades físicas y

químicas que convierten los alimentos en sustancias apropiadas para su absorción y asimilación

CLASE 3: Absorción Acto de captar los nutrientes a

través de los tejidos corporales CLASE 4: Metabolismo

Procesos físicos y químicos que se producen en organismos y células vivas para el desarrollo y uso de protoplasma, la producción de productos de desecho y energía y la liberación de energía para todos los procesos vitales

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00178 Riesgo de deterioro de la función hepática 00179 Riesgo de nivel de glucemia inestable 00194 Ictericia neonatal


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CLASE 5: Hidratación Captación y absorción

de líquidos y electrolitos

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00027 Déficit de volumen de

líquidos 00028 Riesgo de déficit de

volumen de líquidos 00026 Exceso de volumen de

líquidos 00025 Riesgo de desequilibrio

de volumen de líquidos 00160 Disposición para mejorar

el equilibrio del volumen de líquidos

00195 Riesgo de desequilibrio electrolítico


DOMINIO 3: ELIMINACIÓN E INTERCAMBIO

CLASE 1: Función urinaria Procesos de

secreción, reabsorción y excreción de orina

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00016 Deterioro de la

eliminación urinaria 00023 Retención urinaria 00020 Incontinencia urinaria

funcional 00017 Incontinencia urinaria

de esfuerzo 00019 Incontinencia urinaria

de urgencia 00018 Incontinencia urinaria

refleja 00176 Incontinencia urinaria

por rebosamiento

Secreción y excreción de los productos corporales de desecho

00022 Riesgo de incontinencia urinaria de urgencia

00166 Disposición para mejorar la eliminación urinaria

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CLASE 2: Función Gastro-intestinal Procesos de absorción y

excreción de productos de desecho del intestino


00014 Incontinencia fecal 00013 Diarrea 00011 Estreñimiento 00015 Riesgo de estreñimiento 00012 Estreñimiento subjetivo 00196 Motilidad gastrointestinal

disfuncional 00197 Riesgo de motilidad

gastrointestinal disfuncional


CLASE 3: Función tegumentaria Procesos de secreción y

excreción a través de piel

CLASE 4: Función respiratoria Procesos de intercambio de

gases y eliminación de los productos finales del metabolismo


• 00030 Deterioro del intercambio gaseoso • 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas • 00033 Deterioro de la ventilación espontánea

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

CLASE 1: Reposo/Sueño Sueño profundo, descanso, tranquilidad, relajación o

inactividad

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00095 Insomnio 00096 Deprivación del sueño 00165 Disposición para mejorar el

sueño 00198 Trastorno del patrón del

sueño

Producción, conservación, gasto o equilibrio de los recursos energéticos.

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CLASE 2: Actividad/ejercicio Movimiento de partes del cuerpo (movilidad), hacer un trabajo o llevar a cabo acciones frecuentemente (pero no siempre) contra resistencia.

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00040 Riesgo de síndrome de

desuso 00085 Deterioro de la movilidad

física 00091 Deterioro de la movilidad en

cama 00089 Deterioro de la movilidad en

silla de ruedas 00090 Deterioro de la habilidad para

la traslación 00088 Deterioro de la ambulación 00097 Déficit de actividades

recreativas 00100 Retraso en la recuperación

quirúrgica 00168 Sedentarismo


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CLASE 3: Equilibrio de la energía

Estado de armonía dinámica entre el aporte y gasto de recursos

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00029 Disminución del gasto

cardíaco 00033 Deterioro de la respiración

espontánea 00032 Patrón respiratorio ineficaz 00092 Intolerancia a la actividad 00094 Riesgo de intolerancia a la

actividad 00034 Respuesta ventilatoria

disfuncional al destete 00200 Riesgo de disminución de la

Perfusión tisular cardíaca 00201 Riesgo de perfusión tisular

cerebral ineficaz; 00202 gastrointestinal;00203 renal; 00204 tisular periférica

00205 Riesgo de Shock 00206 Riesgo de sangrado


00050 Perturbación del campo de energía

00093 Fatiga

CLASE 4: Respuestas Cardiovasculares/ Respiratorias

Mecanismos cardiovasculares que apoyan la actividad/reposo


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CLASE 5: Autocuidado Habilidad para llevar a

cabo las actividades de cuidado del propio cuerpo y de las funciones corporales

DIAGNÓSTICOS APROBADOS 00109 Déficit de autocuidado:

vestido 00108 Déficit de autocuidado:

Baño 00102 Déficit de autocuidado:

alimentación 00110 Déficit de autocuidado:

Uso del inodoro 00182 Disposición para mejorar

el autocuidado


PLANIFICACIÓN: CONCEPTO

PLANIFICACIÓN: “Determinación de acciones específicas para la resolución de los problemas expresados en el DdE” Dirige de forma ordenada las

acciones para conseguir los objetivos.

Etapa dinámica y flexible.

PLANIFICACIÓN: VENTAJAS

Etapa dinámica y flexible Dirige y da significado al cuidado Aporta amplia información Asegura atención integral e

individualizada Permite dar continuidad a los cuidados Permite un aprovechamiento idóneo de

los recursos Permite la evaluación y retroalimentación Favorece una actuación profesional

coordinada Como consecuencia, se incrementa la

calidad en la prestación de los cuidados de Enfermería.

PLAN DE CUIDADOS: ESTRUCTURA

ESTABLECER PRIORIDADES

La enfermera y el cliente determinan el orden en que los problemas del paciente deben resolverse

¿Qué DdE representa la mayor amenaza

para el bienestar del paciente?

Jerarquización de necesidades

PLANIFICACIÓN: 1- PRIORIZACIÓN DE LOS PROBLEMAS

Decidir si existen problemas que requieren atención urgente por amenazar la vida o integridad de la persona

Determinar conjuntamente con el cliente de los cuidados los problemas que considera prioritarios y quiere se resuelvan en primer lugar

Considerar el estado de salud general, las limitaciones, así como el tiempo y los recursos

Los modelos más habitualmente utilizados para establecer el orden de prioridad de los problemas han sido: La estructura Jerárquica de necesidades de

MASLOW o de KALICH La fundamentación de prioridad de MASYERS

PRIORIZACIÓN: MASLOW

1. FISIOLÓGICAS Respiración y circulación Nutrición e hidratación Eliminación Regulación de la temperatura corporal Comodidad, reposo y sueño Actividad física

2. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN Estado de conciencia /Org. De los sentidos Estado de piel y mucosas Peligros medio-ambientales Percepción-control de la salud

3. SOCIALES (Amor y pertenencia al grupo) Aislamiento; Pérdida de seres queridos Disminución de roles sociales

4. PSICOLOGICAS 5. AUTORREALIZACIÓN

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PRIORIZACIÓN: MAYERS

1. Problemas reales que amenazan la vida

2. Problemas potenciales cuya aparición complicaría la situación de salud

3. Problemas que el paciente prioriza

4. Resto de problemas identificados

http://galeria.sld.cu/main.php?g2_itemId=25294&g2_imageViewsIndex=1

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PLANIFICACIÓN: 2- DEFINICIÓN DE OBJETIVOS

Definen los resultados que se esperan alcanzar con los cuidados de enfermería

Nursing Outcomes Classification

Clasificación de resultados esperados


Es el resultado que se espera de la atención de Enfermería

Lo que se desea lograr con el cliente y lo que se proyecta para solucionar o disminuir los problemas identificados en los DdE

OBJETIVOS

DIRIGIDOS A:

Resolver el problema

Mejorar el problema

Evitar la aparición del

problema

PLANIFICACIÓN: DEFINICIÓN DE OBJETIVOS

Deben reflejar la 1ª mitad de la categoría diagnóstica y expresar las respuestas alternativas para la mejora de la salud del paciente

Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades R/C dificultad en la masticación

Riesgo de deterioro de la integridad cutánea R/C drenaje irritante de la colostomía

Ingerirá alimentos de forma líquida o en purés con un aporte diario de 1800 calorías

Realizará higiene diaria del estoma Se cambiará la bolsa de colostomía cada 72 horas

E J E M P L O S

ES EL PROYECTO PARA UNA EVALUACIÓN POSTERIOR


Definen los resultados que se esperan alcanzar con los cuidados de enfermería

COMPONENTES Sujeto (Quién): Persona que se espera consiga la meta Verbo (Qué): Cambio que se espera alcanzar. Deberá ser

mensurable. Criterio (Cuánto): Medida que se espera alcanzar. Implica la

cantidad/calidad. Se cuantificará la meta a fin de favorecer la evaluación.

Condición (Cómo): A veces no es necesario definir Tiempo (Cuándo): Momento de consecución del objetivo

Enrique (1) caminará (2) 50 mts. (3) Ayudado por un

bastón (4) el día 26 de diciembre del 2001 (5).

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OBJETIVOS: CONDICIONES

Centrados en el paciente Formulados de forma breve

y clara Observables y/o medibles Tener marcado plazo de

tiempo Ser realistas Definidos con la

participación del paciente/cliente

http://3.bp.blogspot.com/_qWyj2EeysN0/TIq5c5-72MI/AAAAAAAAABA/7r1oMIpgnig/s1600/enfermera%2520general.jpg

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OBJETIVOS: CLASIFICACIÓN

EN RELACIÓN AL TIEMPO: A Corto Plazo: Se esperan conseguir de forma inmediata

(horas o en 1 o dos días). Ej.: El Sr. Fernández realizará una deposición en el plazo de 24

horas A Largo Plazo: Se requiere más tiempo para su consecución:

El plazo de tiempo depende del tipo de problema (semanas, meses, al alta).

Ej.: Al alta el Sr. Fernández habrá instaurado el patrón intestinal de una deposición diaria.

A medio Plazo: Objetivos parciales a conseguir previamente al objetivo final. Ayudan en el proceso de evaluación continuada.

Ej. El Sr. Fernández en el plazo de una semana realizará una deposición diaria de consistencia normal, sin dolor ni esfuerzo.

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EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Cognitiva: Asociados con la adquisición

de conocimientos y capacidades. Verbos apropiados en este tipo de objetivos son: identificar, describir, enumerar, explicar, etc.

Ej. Describirá los alimentos a incluir en su dieta tras la tercera sesión de educación para diabéticos.

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EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Psicomotora: Asociados al desarrollo de

habilidades manuales o motoras, implicando destrezas. Se utilizan verbos de acción como: caminar, moverse, inyectarse, realizar, etc.

Ej. Se cambiará sin ayuda la bolsa de colostomía tras la cuarta sesión de enseñanza del procedimiento.

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EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Área Afectiva: Asociados con el cambio de

actitudes, valores o sentimientos. Los verbos más apropiados en esta área son: asumir, expresar, compartir, valorar, comunicar, escuchar, etc.

Ej. Antes de la intervención quirúrgica expresará verbalmente el temor relacionado con el resultado de la operación.

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EN RELACIÓN AL AREA O DIMENSION DEL CAMBIO: Funcionamiento integral de la persona o parte

de su organismo: Se incluyen las manifestaciones que indican la normalidad en las funciones y aspectos corporales. Se enuncian con verbos como reducir, aumentar, etc.

Ej.: El paciente, dentro de 8 días, realizará una deposición diaria de consistencia normal, sin esfuerzo y sin dolor.

Ejemplos de verbos de las áreas/dominios

Cognitivo Afectivo Psicomotor

Enseñar Discutir Identificar Describir Enumerar Explorar ......

Expresar Compartir Escuchar Comunicar Relatar ......

Demostrar Realizar Practicar Andar Administrar Dar .....

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PLANIFICACIÓN: 3- DEFINICIÓN DE ACTIVIDADES

“las intervenciones específicas que enfermería realiza para ayudar al paciente a conseguir los objetivos”

Nursing Interventions

Classification

Clasificación de Intervenciones de Enfermería

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PLANIFICACIÓN: 3- ESTABLECIMIENTOS DE LAS ACCIONES

“ Tareas concretas que los profesionales realizan a fin de conseguir los objetivos”

ES NECESARIO ESPECIFICAR CLARAMENTE:

Qué hay que hacer Cuándo hay que hacerlo Quién ha de hacerlo Dónde hay que hacerlo Cómo hay que hacerlo

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ACTIVIDADES: TIPOS

DEPENDIENTES: (Al incluirlas en el plan se antepone OM) Se derivan del tratamiento

médico. Deben estar escritas de forma

clara y firmadas Deben incluir todos los datos

necesarios para su ejecución (en tratamientos medicamentosos: tipo, dosis, vía, frecuencia, tiempo...).

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ACTIVIDADES: TIPOS

INTERDEPENDIENTES: Acciones de colaboración con otros profesionales para la resolución de problemas interdependientes (P.I). Van dirigidas fundamentalmente a: Realizar valoraciones focalizadas

para detectar posibles complicaciones.

Informar y consultar al detectar este tipo de problemas

Establecer conjuntamente con otros profesionales del equipo el plan de acción.

ACTIVIDADES: TIPOS INDEPENDIENTES: Acciones

programadas por el equipo de Enfermería para prevenir, eliminar o reducir los problemas dentro de su área de acción.

DEBEN: Basarse en principios científicos Ser consecuentes con el plan terapéutico

gral. Ser individualizadas. Favorecer un entorno seguro y terapéutico Adecuadas a los recursos (realistas) Redactadas de forma precisa y clara. Responsabilidad de la delegación-

http://2.bp.blogspot.com/-EwOB748Awd4/TdC6rAg6W6I/AAAAAAAAAAs/nvZx0Xlzpx4/s1600/Enfermeria_Persona_adulta.jpg

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EJERCICIO PRÁCTICO

ACTIVIDADES: TIPOS SEGÚN PROPÓSITO

Actividades de cuidado o Procedimientos de Enfermería: Medidas encaminadas a proporcionar bienestar, ayudar al funcionamiento integral de la persona y a prevenir problemas.

Actividades de observación: Medidas encaminadas a comprobar, evaluar, vigilar e identificar problemas.

Actividades de educación para la salud: cuyo objetivo es proporcionar información sobre la salud, explicar la forma de realizar los autocuidados requeridos en una situación dada, modificar hábitos inadecuados y enseñar sobre el rendimiento de las capacidades.

Actividades derivadas o Procedimientos médicos realizados por enfermeras: Incluyen medidas terapéuticas derivadas por médicos o por otros profesionales del equipo, que están relacionadas con el diagnóstico médico, pruebas diagnósticas, tratamiento de la enfermedad y/o complicaciones de ésta.

PLAN DE CUIDADOS

Guía de trabajo para todos los miembros del equipo de enfermería que comprende la orientación lógica y mental, y la representación clara y esquemática de las dificultades del usuario; los resultados que se esperan alcanzar y las acciones que han de llevarse a cabo para resolver los problemas identificados.

PLAN DE CUIDADOS

SIRVE PARA:

Dirigir las actividades de enfermería encaminadas a cubrir todas las necesidades de salud del cliente

Proporcionar mecanismo por el que se presta un cuidado consecuente y coordinado

Se utiliza como instrumento de comunicación entre enfermeras y otros miembros del equipo

Guía para evaluar

PLAN DE CUIDADOS

ELABORACIÓN: La responsabilidad de iniciar, actualizar y finalizar el

Plan de Cuidados es de la ENFERMERA encargada de la atención del paciente. Es ella la que toma las DECISIONES de describir la actividades que considera necesarias para resolver los problemas. La enfermera es la RESPONSABLE de mantener actualizado el plan de cuidados según se van solucionando los problemas o van apareciendo otros nuevos.

PLAN DE CUIDADOS

CARACTERÍSTICAS: Escritos por enfermeras

Comienzan tras el primer contacto Están a disposición del resto del personal Están actualizados

Partes DdE Objetivos Acciones de enfermería Evaluación (opcional)

PLAN DE CUIDADOS

CARACTERÍSTICAS: Partes

DdE Objetivos Acciones de enfermería Evaluación (opcional)

DdE Objetivos Acciones Evaluación

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PLANES DE CUIDADOS: TIPOS

General: En relación a los pacientes a que se aplican este tipo de

plan de cuidado, las acciones son de mantenimiento, fomento y prevención de problemas, dirigidas a:

1. Mantener debidamente cubiertos los requisitos de autocuidado.

2. Mantener la seguridad, física y psicológica. 3. Mantener el mayor grado posible de bienestar. 4. Favorecer las relaciones interpersonales. 5. Fomentar la autonomía para el autocuidado en el nivel

que sea posible.

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INDIVIDUALIZADOS: Elaborados con el objetivo de dar respuesta a una situación concreta de una persona o grupo.

Este tipo de plan es el más adecuado para cumplir el objetivo de prestar cuidados individualizados pero requiere de los profesionales que los utilicen: - Amplia base de conocimientos - Experiencia y tiempo


ESTANDARIZADOS (Protocolizados): Planes de acción propuestos asociados a cada DdE. Tienen como ventaja: Han sido elaborados por expertos Facilitan el trabajo con ahorro de

tiempos Estos sirven como modelo de

referencia que es necesario adecuar a las circunstancias específicas de cada persona.

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INFORMATIZADOS Para la utilización adecuada de

este instrumento en la planificación es necesario que exista una base de datos que contenga planes de cuidados estandarizados para adaptarles a cualquier situación de la práctica enfermera, argumentos de partida que se adaptarán a cada situación particular.

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PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS: VENTAJAS

Permiten recogida de datos más completa y exacta

Reduce los tiempos de dedicación al proceso

Se adecuan a las características del grupo de trabajo.

Rápido acceso a la información Reduce la posibilidad de

errores e interpretaciones individuales

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PLANES DE CUIDADOS INFORMATIZADOS: INCONVENIENTES

Sistema caro y que requiere destrezas en su utilización correcta y un número de equipos suficientes.

Los errores que se cometen en la formulación del plan son más difíciles de detectar.

A veces los planes estandarizados o genéricos no son adaptables a las circunstancias de la persona.

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PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES

Se define como protocolo de acción a la “descripción de los pasos a seguir en una situación determinada”.

Aplicado al trabajo de enfermería, los protocolos son las líneas establecidas para la actuación del personal de enfermería.

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PROTOCOLIZACIÓN DE ACTIVIDADES

Los protocolos de enfermería, son normas generales que describen las acciones a llevar a cabo por el equipo enfermero, y representan el modelo por el que se orientan las personas que tienen posibilidad en el cuidado directo del enfermo.

Naturalmente, estas normas requieren de un grado de razonamiento claro y preciso, pues su valor está condicionado a la comprensión por parte de las personas afectadas por ellas. Aun cuando los protocolos han de cumplirse sistemáticamente, no pretenden coartar la iniciativa de quien los ejecute; deben permitir, en determinadas circunstancias, recurrir a un criterio propio para valorar si son o no aplicables.

PROTOCOLOS: DEFINICIÓN

Protocolo o procedimiento es la descripción exacta de una actividad Con especificación clara de su

denominación, Las condiciones en que se

ejecuta Las características de la persona

o grupo que lo lleva a cabo La secuencia de los pasos a

realizar para conseguir el total de la acción y su efecto

PROTOCOLOS: CONDICIONES

Que la acción sea protocolizable Revista importancia para el proceso

de atención al usuario al coste o a la dificultad o complejidad para su realización

Posibilidad de acceso y discusión

Elaborado según la evidencia científica disponible Atendiendo a criterios de buena

práctica, agilidad, utilidad, economía

PROTOCOLOS: UTILIDADES

Unifica los criterios de actuación de todo el equipo implicado en la actividad

Facilita el trabajo (sobre todo a profesionales de nueva incorporación)

Abarata costes al estandarizar la utilización de medios y tiempos

Sistematiza la información facilitando el registro de las actividades y su transmisión, así como la de los resultados de las mismas.

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PROTOCOLOS: ELABORACIÓN

Deben de ser elaborados por los profesionales de enfermería, expertos en cada uno de los temas a protocolizar, pero necesitan del consenso del equipo de enfermería los relacionados con el cuidado independiente.

Los derivados del diagnóstico y tratamiento médicos, han de consensuarse con los profesionales correspondientes.

PROTOCOLOS/PROCEDIMIENTOS: ESTRUCTURA

1. Definición del procedimiento 2. Objetivo/s 3. Personal que lo realiza 4. Precauciones o sugerencias (previas o durante el

procedimiento) 5. Material necesario 6. Desarrollo cronológico 7. Observaciones (cuando procedan) Problemas

que pueden surgir 8. Criterios para su evaluación/Registro

EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR

1. Definición del procedimiento: Canalización y/o mantenimiento de una vía (vena) periférica para la administración de un tratamiento endovenoso

2. Objetivo: Mantener la canalización de una vía para la administración de medicación con fines terapéuticos y/o extracción de sangre para realización de pruebas analíticas

3. Personal que lo realiza: Enfermera 4. Material necesario: Batea, compresor, cánula del calibre

recomendado para el fin perseguido, jeringa de 10 ml., guantes, gasas estériles, antiséptico recomendado, esparadrapo antialérgico, soporte para suero, solución a perfundir, equipo infusor, llave de tres pasos, bolsa para material fungible sucio, contenedor biológico

EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR

5. Desarrollo cronológico: Explicar con claridad al paciente el procedimiento a realizar Colocar al paciente en posición cómoda y adecuada Lavado de manos Seleccionar la vena adecuada a los fines Seleccionar la cánula a colocar. Identificar el nombre del paciente, solución a perfundir y medicación Conectar el equipo infusor a la solución y la llave de tres pasos Purgar el equipo Desinfección de la zona de punción con gasas estériles impregnadas

en solución antiséptica Colocar compresor (15 cm. Por encima de la zona a canalizar) Colocarse los guantes

Manuel Frutos EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR

5. Desarrollo cronológico: Cuando la vena esté dilatada, inmovilizarla sujetando con los dedos

y traccionando la piel. Si la vena seleccionada está en el dorso de la mano, flexionar la muñeca del paciente.

Puncionar la vena con un ángulo de 45º y el bisel hacia arriba a unos milímetros de la misma.......................

6. Precauciones y sugerencias durante el procedimiento: Canalizar siempre una vía de la extremidad superior. Solamente en

casos extraordinarios se utilizarán las venas de la extremidad inferior

Elegir preferentemente una vena lejana a zonas de flexión...........

Manuel Frutos EJEMPLO PROCEDIMIENTO: CATÉTER INTRAVASCULAR

7. Observaciones (cuando proceda): Cambio de catéter:

Cada 72 horas en el paciente adulto Las salidas de las llaves de tres pasos no utilizadas deben estar

siempre cerradas con tapón estéril Todo catéter retirado por sospecha de infección debe ser analizado

Heparinización 1 cc de heparina al 1% en jeringa específica de heparinización Administrar la heparina una vez terminado el tratamiento a través de

tapón estéril colocando gasa estéril y venda para proteger la zona del catéter.

8. Criterios para su evaluación; Registro Registrar en la hoja de Enfermería: fecha, tipo de cánula y calibre.

Manuel Frutos

DEFINICIONES DE TERMINOS RELACIONADOS CON LOS ESTANDARES

Estándares de

cuidados

Documento que determina el nivel mínimo de cuidados de rutina a proporcionar a todos los pacientes en determinadas situaciones.

Estándares de la práctica

Documento que determina lo que la enfermera hará al ofrecer cuidados en situaciones específicas.

Estándares del ejercicio profesional

Formulaciones autorizadas que describen el nivel de competencia de conducta en la función profesional.

Guías, protocolos, políticas y procedimientos

Documentos que determinan cómo proporcionar cuidados en situaciones específicas.

Plan de cuidados

estandarizados

Plan preformulado que se emplea como guía para acelerar el desarrollo y anotación de un plan de cuidados.

Mapas de cuidados

Planes de cuidados estandarizados diseñados para ayudar a fijar prioridades diarias, facilitar la obtención de resultados en el menor tiempo posible y reducir la duración de las estancias hospitalarias

Manuel Frutos

Manuel Frutos

PROCESO REFLEXIVO (PENSAR)

PROCESO ACTIVO (ACTUAR)

VALORACIÓN DIAGNÓSTICO PLANIFICACIÓN

EJECUCIÓN EVALUACIÓN

DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA // RELACIÓN CON · PDF filela Taxonomía...

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