DIABETES Y QUEMADURAS EN LOS

NIÑOS.

UNIVERSIDAD DE CIENCIAS APLICADAS Y AMBIENTALES - UDCA

ENFERMERIA – IV A

2014

DIABETES

Probó la orina de un diabético, algo que practicaban los Hindúes 2500 años antes encontrándola dulce, estableciendo por primera vez la relación entre azúcar y diabetes.

THOMAS WILLS

LOS VEDAS 800 AÑOS A.C

PAPIRO EBERS

Ofrecen la primera identificación de la diabetes por el sabor dulce de la orina, ya que la exploración del enfermo incluía probar las secreciones.

ANTECEDENTESHace referencia a la diabetes, recomendando para su tratamiento el uso de diversas plantas.

Latinoamérica incluye 21 países con casi 500 millones de habitantes y se espera un aumento del 14% de casos de diabetes en los próximos diez años ligado a ello alrededor de 15 millones de personas presentan diabetes para el año 2005 y esta cifra llegará a 20 millones en diez años, mucho más de lo esperado por el simple incremento poblacional.

HERNANDO URICOECHEA

SEGÚN LA OMS

INVESTIGACIONES EN 1921 EN

PERROS

En el año 2012 encontraron que en el mundo hay más de 347 millones de personas con diabetes, se calcula que en 2004 fallecieron 3,4 millones de personas como consecuencias del exceso de azúcar en la sangre, más del 80% de las muertes por diabetes se registran en países de ingresos bajos y medios.

Se descubrió que el páncreas secretaba una sustancia antidiabética útil para reducir los niveles de azúcar en perros a dicha sustancia le dieron el nombre de isletina..

En el año 2000 se reportaron 19.164 casos en menores de 14 años de 50 países, en una población de 75,1 millones de niños evaluados

DIAMOND encontró en Bogotá una incidencia anual ajustada por edad de 3,8 por cada 100.000 niños menores de 15 años (IC del 95%: 2,9-4,9), siendo ésta tres veces más baja que la encontrada en España y casi diez veces más baja que la encontrada en Finlandia y Cerdeña, que en ese momento teníanla incidencia más alta en el mundo.

DIAMOND (Día mundial de la diabetes siglas en Español), iniciado por la Organización Mundial de la Salud en 1990, se diseñó con el objetivo dedescribir la incidencia de DM1 en niños.

EPIDEMIOLOGÍA

•15,600 jóvenes recibieron anualmente un diagnóstico inicial de diabetes tipo 1•3,600 jóvenes recibieronanualmente un diagnóstico inicial de diabetes tipo 2.

JOVENES

NIÑOS 10-19 AÑOS

La tasa anual de casos nuevos fue de 19.7 por cada 100,000 niños para la diabetes tipo 1 y de 0.4 por cada100,000 para la diabetes tipo 2.

Estudios realizados en Estados Unidos , se revela que durante el 2002-2005

NIÑOS < 10 AÑOS

La tasa anual de casos nuevos fue de 18.6 por cada 100,000 para la diabetes tipo 1 y 8.5 por cada100,000 para la diabetes tipo 2.

NIÑOS Y JOVENES NOHISPANOS

24.8 por cada 100,000 por año en los menores de 10 años de edad.

22.6 por cada 100,000 por año en los de 10-19 años de edad.

Tuvieron la tasa más alta de casos nuevos de diabetes tipo 1

Tasas mayores en los niños y jóvenes de 10–19 años de edad queen los niños más pequeños.

La diabetes tipo 2 fue extremadamente inusual en los niños<10 años de edad

Latinoamérica

Se espera un aumento del 14% de casos de diabetes en los próximos diez años ligado a ello alrededor de 15 millones de personas presentan diabetes para el año 2005 y esta cifrallegará a 20 millones en diez años.

Estudios con el proyecto DIAMOND (Día mundial de la diabetes siglas enEspañol)

Iniciado por la Organización Mundial de la Salud en 1990

Cuyo objetivo es describir la incidencia de DM1 en niños

En el año 2000 se reportaron 19.164 casos en menores de 14 años de 50 países, en unapoblación de 75,1

Existen pocos datos poblacionales que estimen la frecuencia de DM1; hacia el año 1990 y haciendo parte del estudio DIAMOND se encontró en Bogotá una incidencia anual ajustada por edad de 3,8por cada 100.000 niños menores de 15 años

Colombia

Representa un 8-45% de todos los casos de diabetes que se diagnostican entre niños y adolescentes en Estados Unidos.

Es importante resaltar que la mayoría de los niños con DMT2 tiene más de 10 años de edad y que es algo más frecuente en niñas que en niños

DIABETES MELLITUS

TIPO II

MARCO NORMATIVO LEGAL EN COLOMBIA

REFERENTE A LA DIABETES EN NIÑOS

Y NIÑAS

Ley 1355 del 14 de Octubre del

2009

Se define la obesidad y las enfermedades crónicas no transmisibles asociadas a está como una prioridad de salud publica y se adoptan medidas para su control, atención y prevención" destacando a la obesidad como una de las causas de la diabetes.

Resolución 412 del 2000

• Guías de atención de la diabetes mellitus

• Se destaca la definición, factor de riesgo y características de atención

• Se aborda el diagnostico y el tratamiento para la diabetes tipo I y tipo II

Anatomía De La Diabetes

Tipo 1 Tipo 2

Dia

bete

s La unidad anátomo funcional del páncreas endocrino son los islotes de

Langerhans

En ellos se sintetizan la insulina (células beta), el glucagón (alfa) y la

somatostatina (delta).

Los islotes tienen una fina red vascular y están dotados de un

sistema venoso tipo portal orientado desde las células beta, hacia el alfa y

la delta

Donde el gen responsable de la síntesis está en el brazo corto del cromosoma 11.

El primer péptido de su síntesis es la "pre-proinsulina".

En el retículo endoplásmico se pliega espacialmente con 2

puentes disulfuros, formándose la "proinsulina".

En el Golgi se estructura una membrana alrededor de un

número de moléculas, constituyendo un gránulo, Por

la acción de enzimas proteolíticas la pro-insulina

Genera cantidades equimolares de insulina y

péptido existe captación de zinc, formándose moléculas de

zinc-insulina.

FISIOPATOLOGIA

En cuanto a la fisiopatología de la diabetes tipo 1, en estados normales la insulina contribuye al trasporte de la glucosa dentro de las células, para que pueda ser utilizada por el organismo como fuente de energía.

FISIOPATOLOGIA

También previene la salida de la glucosa desde el hígado a la circulación general.

En el caso de la diabetes tipo 1, un enterovirus o toxinas se cree que condicionan la destrucción auto

inmunitaria de las células beta de los islotes de Langerhans.

Los antígenos son generados y ayudan a producir anticuerpos que indican destrucción

continuada de los islotes. A medida que la destrucción continua, disminuye la secreción

de insulina, produciendo un aumento del nivel de glucosa en sangre y una

disminución del nivel de glucosa intracelular.

FISIOPATOLOGIA

DIABETES TIPO 2

La diabetes tipo 2 en niños y niñas, se relaciona directamente con el

aumento del peso corporal, la grasa visceral produce una hormona

citosina (factor de necrosis tumoral) que desensibiliza al receptor de la insulina celular a la acción de la

insulina.

FISIOPATOLOGIA

• Las células pancreáticas producen más insulina en un intento de facilitar la trasferencia de glucosa dentro de las células y para superar la resistencia a la insulina.

DIABETES TIPO 2

• Esto produce hiperinsulinemia (concentraciones elevadas de insulina en sangre mayor a 3 mU/mL). El niño y la niña mantienen un equilibrio entre la hiperinsulinemia y la resistencia a insulina, manteniéndose un estado glucémico normal.

DIABETES TIPO 2

FISIOPATOLOGIA

A medida que empeora la resistencia a la insulina, a la célula beta de los islotes de Langerhans fallan en su capacidad de hipersecretar insulina. Esto condiciona una alteración de la glucosa y se desarrolla diabetes patente.

• DIABETES TIPO 2

DIAGNOSTICOS CLINICOS DE LA

DIABETES

niveles de glucosa de 200 mg/dl o mayores sin ayunas o de 126 mg/dl en ayunas,.

La hemoglobina glucosilada

proporciona un indicador preciso del

nivel de glucemia medio en los 120 días

anteriores a la extracción (vida media

de los eritrocitos).

Las cetonas en orina están aumentadas en el 50% de los niños

Las pruebas de laboratorio que realizadas en la diabetes tipo 2 incluyen:

autoanticuerpos antiislotes

concentraciones de insulina en ayunas,

prueba de autoanticuerpos

anti-decarboxilasa de GAD-65

niveles de péptido C.

complicaciones pueden dividirse en dos grupos: las

microvasculares como la retinopatía y la neuropatía, y las macrovasculares relacionadas

con las coronarias y los grandes vasos. En los niños es de vital

importancia la consideración del crecimiento y el desarrollo

puberal.

otro tipo de complicaciones que se presentan tempranamente en los niños y jóvenes como son las

contracturas en las articulaciones interfalángicas de

los dedos de las manos especialmente, aunque pueden

presentarse en las grandes articulaciones. Ellas se deben a la glicosilación de las proteínas

de las capsulas articulares y aunque son indoloras producen

limitación de la movilidad.

TRATAMIENTO PARA DIABETES

Diabetes tipo 1: objetivo principal del tratamiento el cual es lograr un buen control

metabólico, crecimiento y

desarrollo normal, evitar las

complicaciones agudas y prevenir las

crónicas

El tratamiento clínico, terapia

insulínica, plan de alimentación según

el esquema insulínico utilizado,

automonitoreo y programa de

ejercicio.

En cuanto a las pautas para la administración de insulina, en los menores de seis años están controlados con tres dosis de insulina regular y NPH antes de desayuno, comida y cena, debido a la separación horaria habitual en nuestro medio entre las principales comidas (> 5-6 horas).

En los niños más pequeños se ha demostrado que necesitan más insulina basal hacia la medianoche, disminuyendo en el amanecer.

Por tanto, también es frecuente la utilización de cuatro dosis, desdoblando la insulina de la cena en dos y administrando la rápida antes de cenar y la NPH dos horas después para disminuir el riesgo de hipoglucemias nocturnas

Al diagnóstico de la enfermedad, la pauta de insulina dependerá de la manera en que ha debutado la

diabetes. Si existe cetosis o cetoacidosis la insulina debe administrarse en perfusion intravenosa continua a la dosis inicial de 0,1 UI/kg/hora de insulina regular.

En caso de no existir cetosis puede iniciarse el tratamiento con insulina rápida: regular o análogos subcutáneos a una dosis entre 0,2 y 0,3 UI/kg repetidas cada 2-4 horas y adaptada a las glucemias

capilares. Luego se pasa a la pauta de múltiples dosis de

insulina.

Durante la fase de remisión la dosis de

insulina es < 0,5 IU/kg/día.

Los prepuberales (fuera de la fase de

remisión parcial) requieren 0,7-1,0

IU/kg/día.

Durante la pubertad los

requerimientos aumentan y suelen ser > 1 IU/kg/dia.

Después de la pubertad las necesidades de insulina disminuyen

hasta 0,75 a 0,9 UI/kg /día. Este hecho debe tenerse en cuenta y disminuir la dosis de insulina para evitar la

sobreinsulinizacion y el sobrepeso.

Tratamiento de la diabetes tipo 2 consiste en un

tratamiento clínico, nutricional, programa

de ejercicio, educación. En el

tratamiento clínico si el niño presenta

hiperglicemia grave o cetoacidosis

diabética, se requiere insulina para

conseguir el control de glicemia inicial.

Una vez que se consigue el control

metabólico, se inicia la medicación

hipoglucemiantes orales (metformina) mientras se retira la

insulina.

La metformina se utiliza cuando la dieta

y el esfuerzo físico son insuficientes para

controlar la hiperglicemia, puede utilizarse cuando las funciones hepáticas y

renales están conservadas y

cuando no existe cetosis.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Fomento del ejercicio. Manejo de la nutrición. Ayuda para disminuir el peso. Modificación de la conducta. Asesoramiento nutricional.

Desequilibrio nutricional: Ingesta superior a las necesidades relacionado factores sociales, económicos, psicológicos evidenciados por consumo de alimentos a base de carbohidratos en horarios fuera de las comidas, IMC: 28 secundario a diabetes mellitus tipo 2.

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA Estado nutricional. Estado nutricional: ingestión de nutrientes. Conducta de pérdida de peso

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍAManejo de la hiperglucemia. Manejo de la hipoglucemia. Manejo medicación. Prescribir medicación. Control de medicación. Enseñanza: proceso de enfermedad. Enseñanza: dieta prescrita. Enseñanza: medicamentos prescritos. Identificación de riesgos.

Riesgo de nivel de glucemia inestable relacionado con conocimientos deficientes sobre el manejo de la diabetes.

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA: Autocontrol de la diabetes. Conocimiento: dieta. Conocimiento: control de la diabetes. Control del riesgo. Detección del riesgo

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA Integridad tisular: piel y membranas mucosas. Curación de la herida: por primera intención. Curación de la herida: por segunda intención. Curación de las quemaduras

Deterioro de la integridad cutánea relacionado con deterioro del estado metabólico evidenciado por edema y supuración en miembros inferiores secundario a diabetes mellitus tipo 1.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Prescribir medicación. Cuidados del sitio de incisión. Monitorización de las extremidades inferiores. Manejo de presiones. Cuidados de las úlceras por presión. Prevención de úlceras por presión. Vigilancia de la piel. Sutura. Cuidados de las heridas.

QUEMADURAS

EPIDEMIOLOGÍA

Continúan llenando las salas de emergencias en el 2010, fueron relacionados con tres muertes y aproximadamente 8.600 lesiones fueron tratadas en las salas de emergencias.

De acuerdo a los datos más recientes de la Comisión de Seguridad de los Productos del Consumidor (CPSC).

LESIONES CON JUEGOS

ARTIFICIALES

De estos, el 40 % son menores de 15 años

COLOMBIA

Colombia Durante la vigilancia intensificada 2011 – 2012

Fueron notificados al sistema de vigilancia en salud pública 1.006 casos de lesiones por pólvora en niños.

•Niños,niñas y adolescentes el 50%•Predomina sexo masculino

COLOMBIA

•Antioquia 25,6% •Valle Del Cauca 14,8%•Nariño 6,3% •Cauca 6% •Caldas 5,8%. El 45,9% de los lesionados pertenecían al régimen de salud subsidiado y el 33,4% al contributivo.

TIPO DE LESIÓN MÁS FRECUENTE

FUE:

DEPARTAMENTOS CON MAYOR NOTIFICACIÓN FUERON:

• Quemadura con un 55,6% del total de las lesiones.

• Seguida de laceración 23%

• Amputación con 9,6%.

•Primer grado fue el más frecuente con 78,4%•Segundo grado con 20,5%

SITIO ANATÓMICO MAS AFECTADO

•Dedos de la mano (40,3%) •Extremidades superiores (19,6%) •Cara (18,5%)

Razez y Avicena utilizaban sustancias “refigerantes” que tenían propiedades de aliviar el dolor.

Aristóteles se interesó en su patogenia y pensó que las causadas por metales fundidos mostraban tendencia a cicatrizarcon mayor rapidez

Desde Hipócrates en 430 a.C. sugirió tratamientos para laquemadura.

ANTECEDENTES

Frabricio Hildano en suiza, publico la primera descripción amplia de las quemaduras, su clasificación, y su tratamiento en su libro De Combustionibus en el año 1607.

Fueron notificados al sistema de vigilancia en salud pública 1.006 casos de lesiones por pólvora, correspondiéndoles a los niños, niñas y adolescentes el 50% de los casos notificados

Los fuegos artificiales fueron relacionados con tres muertes y aproximadamente 8.600 lesiones fueron tratadas en las salas de emergencias, de estos, el 40 % fueron niños menores de quince años

En 1951 Evans propuso el empleo de una fórmula para calcularlos requerimientos de líquido basada en e l tamaño del paciente y el porcentaje de superficie corporal quemada y al perfeccionarse este sistema se llegó a la fórmula actualmente ya muy popular de Brooke.

El sexo masculino fue el más afectado (80,8%). Los departamentos con mayor notificación fueron Antioquia 25,6%, Valle Del Cauca 14,8%, Nariño 6,3%, Cauca 6% y Caldas 5,8%. El 45,9% de los lesionados pertenecían al régimen de salud subsidiado y el 33,4% al contributivo.

MARCO NORMATIVO LEGAL EN COLOMBIA

REFERENTE A QUEMADURAS

Acuerdo 082 de 2012

Otro objetivo especifico es incluir en el protocolo un enfoque diferenciado y específico de género cuando las quemaduras sean producto cualquier forma de violencia.

Se adopta protocolo para el abordaje integral de las victimas de quemaduras desde el sector salud en Bogotá.

El objetivo es pretender que la administración distrital adopte un protocolo para el abordaje integral de las victimas de quemaduras

Como objetivos específicos contribuir en los ámbitos de atención y tratamiento del sector salud para la asistencia de pacientes y/o victimas de quemaduras.

La piel es el órgano más grande del cuerpo está

compuesto de tres planos titulares:

-La epidermis-La dermis

-El tejido subcutáneo

AIM at Melanoma;2012 Tomado de http://www.aimatmelanoma.org/es/aim-for-answers/el-melanoma-y-otras-lesiones/las-lesiones-benignas-lesiones-que-no-son-cancerosas/las-capas-de-la-

piel.html#sthash.tbhnJsbk.dpuf

Anatomía De La Piel

La epidermis que constituye el plano más externo está

formado completamente por células epiteliales sin vasos

sanguíneos.

AIM at Melanoma;2012 Tomado de http://www.aimatmelanoma.org/es/aim-for-answers/el-melanoma-y-otras-lesiones/las-lesiones-benignas-lesiones-que-no-son-cancerosas/las-capas-de-la-piel.html#sthash.tbhnJsbk.dpuf

Bajo la epidermis se encuentra la dermis más gruesa, formada por un

marco de tejido conectivo que contiene

vasos sanguíneos, terminaciones

nerviosas. Glándulas sebáceas, y glándulas

sudoríparas.Dr. Ovaldo gioggetti; 2005; tomado de: http://www.monografias.com/trabajos36/enfermedades-embarcados/enfermedades-embarcados2.shtml

Tejido subcutáneo

Tejido fibroso consiste en 3-5 capas de

células aplanadas que fabrican una sustancia

precursora de la queratina. A medida que

los núcleos degeneran, las células ya no pueden

llevar a cabo sus funciones y se mueren.

Tejido elásticoConstituida por tejido

conjuntivo, conteniendo fibras de colágeno de tipo I y fibras

elásticas. Estas células incluyen fibroblastos,

macrófagos, mastocitos y adipocitos y en ella se

encuentran vasos sanguíneos, nervios, glándulas

subcutáneas y folículos pilosos.

El porcentaje de área de superficie corporal total representado por cada parte

o región del cuerpo varia con las dimensiones de esta región. Este

porcentaje también varía conforme el individuo se desarrolla en estatura desde el infante hasta adulto totalmente maduro.

Carlos vidal; 2011; tomado de: http://wallpapersvidal.blogspot.com/2011/07/canon-del-cuerpo-humano-de-los-adultos.html

Funciones piel

Barrera protectora

Sostén

Regulación térmica y de

liquidos

Prevenir infecciones

La Piel

El calor, además de coagular las proteínas puede comprometer el flujo sanguíneo

Doreen Wagner; 2007; tomado de: http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Enfermeria/enfquirurgica/2/2796

La Piel

FISIOPATOLOGIA

• En cuanto a la fisiopatología la piel humana no sufre daño aparente cuando es expuesta a temperaturas de hasta 40 grados centígrados aún por periodos relativamente largos.

QUEMADURAS

Sin embargo cuando es expuesto a temperaturas

mucho más altas por periodos de tiempo más cortos, o a temperaturas

moderadamente más altas por periodos más largos de tiempo, ocurre destrucción

tisular. Lo mismo sucede por exposición a grados

variables de frío por largos periodos de tiempo.

Sin embargo, es necesario distinguir la fisiopatología a

nivel local y a nivel sistémico; a nivel local donde el calor

aplicado a nivel celular produce desnaturalización de las proteínas y pérdida de la

integridad de la membrana plasmática. La temperatura y la duración del contacto tienen un

efecto sinérgico tal que la necrosis celular tiene lugar tras

un segundo de exposición a 69ºC o tras una hora a 45 ºC.

Tras una quemadura, la necrosis se produce en el centro de la lesión y

pierde severidad conforme se aleja. Así,

la descripción de Jackson en 1953 de

tres áreas concéntricas sigue vigente hoy en

día.

Se puede distinguir, por tanto: el área central o de coagulación (donde no hay células viables) y alrededor de la misma el área de estasis (caracterizada por

una mezcla de células viables y no viables, alteraciones en la

microcirculación con fenómenos de agregación plaquetaria, depósitos de fibrina, micro

trombos, etc.) que nos puede llevar a la isquemia.

TRATAMIENTO EN QUEMADURAS

• AVOC: A: vía Aérea permeable; VO: Ventilación y Oxigenación; C: Circulación.

La Vía aérea: La presencia de secreciones

abundantes requiere aspiración. Si no hay

obstrucción evidente de la vía aérea no debe

practicarse traqueostomía, por lo

menos de inmediato. La traqueostomía contribuye a exacerbar la infección y

se asocia con complicaciones serias.

Respiración y oxigenación: La

hipoxemia puede deberse a trauma

torácico o a contusión pulmonar asociada. Si se requiere ventilación mecánica, ésta puede

ser iniciada y mantenida por muchos

días por medio de la intubación, sin necesidad de

traqueostomía.

En los casos de quemaduras graves está indicada la

intubación precoz para ventilación

mecánica.

La monitoria horaria de la diuresis, en términos tanto de volumen como de

gravedad específica, constituye un

valioso parámetro para el manejo del

paciente en proceso de reanimación.

Para el logro de este parámetro, se coloca una sonda de Foley desde el ingreso del paciente, y el

personal de enfermería debe registrar con meticuloso

cuidado los volúmenes de la orina eliminada y de los

líquidos perdidos y administrados.

Reanimación exitosa del paciente quemado la constituyen el agua y el ion sodio. Tan importante como la administración de un volumen adecuado para reemplazar las

pérdidas, es la rapidez del goteo con que tal volumen se ha

administrado. Son múltiples los métodos de reanimación que se

utilizan en las primeras 48 horas.

Prescriben sólo cristaloides en las

primeras 24 horas y, a diferencia de la fórmula

Brooke Nº1, no se administra coloide en las primeras 24 horas.

0 a 2 años 120 ml/kg, 2 a 5 años 100 ml/kg, 5 a 8 años 80

ml/kg, 8 a 12 años 50 ml/kg

En las segundas 24 horas se puede

administrar coloide a razón de 0.3-0.5

ml/kg/%; La norma para definir el

volumen de agua que debe administrarse en el caso de niños es la

siguiente:

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA Administración de analgésicosManejo de la medicaciónPrescribir medicaciónControl de la medicaciónAumentar el afrontamientoApoyo emocionalDisminución de la ansiedad

Dolor, relacionado con traumatismo evidenciado por quemaduras epidérmicas y dérmicas superficiales.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

OBJETIVOS DE ENFERMERÍADescansoNivel de ansiedad: irritabilidadNivel de estrés: inquietud, ansiedadControl del dolorSeveridad de los síntomas: inquietud asociadaNivel de malestar: inquietud, posición inadecuada del cuerpo, picor, mialgias.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: Cuidados de las heridasEnseñanza: cuidados de los pies, Enseñanza: sexo seguroManejo de la inmunización / vacunación Control de infeccionesProtección contra las infeccionesIdentificación de riesgos

Riesgo de infección relacionado con pérdida de protección cutánea e inmunosupresión, secundario a quemaduras

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA: Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicasIntegridad tisular: piel y membranas mucosasConducta terapéutica: enfermedad o lesiónConocimiento: control de la infección, Conductas de vacunación, Detección del riesgo y Control del riesgo: proceso infeccioso.

Trastorno de la imagen corporal relacionado con traumatismo cutáneo y cirugía evidenciado por quemaduras

OBJETIVOS DE ENFERMERÍA:Imagen corporalAutoestimaModificación psicosocial: cambio de vida Adaptación a la discapacidad física.

INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA:Potenciación de la socializaciónPotenciación de la imagen corporalAumentar el afrontamientoPotenciación de la seguridad.

GRACIAS

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INFOGRAFIA