Diabetes mellitus en niños y adolescentes

Cecilia Bonilla SuárezUnidad de Endocrinología Pediátrica

Hospital Nacional E. Rebagliati Martins

HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSA

INSULINA: secreción fisiológica

• Secreción basal:– valores de insulinemia

entre 5 y 10 mUI/ml.

• Aumento de secreción de acuerdo glicemia, ~ 30’ post ingesta

• Promueve utilización periférica de glucosa y regula la glicemia.

INSULINA: ACCION BIOLOGICA

• Acidos grasos:– Estimula:

• síntesis

• Lipogénesis

– Inhibe :

• Lipólisis

• Oxidación

• Proteínas– Estimula síntesis

– Inhibe proteólisis

• Carbohidratos– Estimula:

• Glucogenesis

• Glucolisis

– Inhibe:• Glucogenolisis

• gluconeogenesis

Diabetes mellitus

• Estadío final de un síndrome crónico y progresivocaracterizado por hiperglicemia como resultado de:

– Alteración en la secreción de insulina

– Resistencia a la insulina

– Ambas cosas a la vez

• Compromete el metabolismo de los hidratos decarbono, lípidos y proteínas.

GENERALIDADES• Proporciones epidémicas sobre todo en países de

rápido desarrollo.

• 194 x 106 millones de diabéticos en mundo (FID)

• 35% - 50% no están diagnosticados.

• Es la cuarta causa de muerte en países desarrollados

• Gasta el 5 -10% del presupuesto sanitario mundial

POLIFAGIA POLIURIA

POLIDIPSIA

SÍNTOMAS Y SIGNOS

CANSANCIO

Síntomas y signos

• Fatiga

• Disminución de peso

• Cansancio fácil y excesivo

• Sueño aumentado

• Visión borrosa

• Enuresis nocturna

Criterios Diagnósticos de Diabetes

1. HbA1C ≥ 6.5% por dos veces

2. Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dl (7.0 mmol/l). Ayunomínimo de 8 horas por dos veces.

3. Tolerancia oral a la glucosa : 2 horas ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l) por dos veces

4. En un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia, una glicemia al azar ≥ 200 mg/dl (11.1 mmol/l).

• DIABETES CARE, VOLUME 33, SUPPLEMENT 1, JANUARY 2010

CLASIFICACIÓN• Diabetes tipo 1 o insulinodependiente

– Autoinmune– Idiopática

• Diabetes tipo 2 o no insulinodependiente

• Otras formas específicas de Diabetes:– Defectos genéticos de función de cel.β (MODY)– Defectos genéticos de acción de la insulina– Enfermedades del páncreas exocrino– Infecciones– Diabetes inducida por químicos y fármacos– Diabetes asociada a síndromes genéticos

• Diabetes gestacional

CARACTERÍSTICASDiabetes tipo 2 o no insulinodependiente– Causada por una resistencia

a la insulina + disfunción de las cél. Β

– 90% de todos los diabéticos

– Más frecuente en adultos pero ha aumentado en niños y adolescentes

– 80% son obesos

– Incidencia y Prevalencia

– Tratamiento ADO, insulina

Diabetes tipo 1 o insulinodependienteCausada por disminución de la insulina circulante

10% de todos los diabéticos

Peso normal o adelgazados

Es la más frecuente en la infancia

Sintomatología más marcada

Tratamiento: insulina

Diabetes tipo 2 Diabetes tipo 1

DIABETES TIPO 2

DIABETES TIPO 2

• Enfermedad crónica caracterizada por hiperglicemiadebidas a resistencia y producción deficiente de insulina

FACTORES ASOCIADOS CON DIABETES TIPO 2

• Historia familiar

• Falta de estilos de vida Saludables

• Edad

• Bajo peso y alto peso al nacer

• OBESIDAD y tipo de obesidad

• Raza

Incremento en incidencia de DBM tipo2 Estudio de Arkansas

AUMENTO DE PREVALENCIA DBM 2 niños 10-19 años CINCINATTI

Incremento de la obesidad

Factores de riesgo en Obesidad

Factores de riesgo en Obesidad

Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y DBM

tipo 2

Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y

DBM tipo 2

Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y

DBM tipo 2

Factores condicionantes de la epidemia de Obesidad y

DBM tipo 2

Evolución de la Obesidad a la DBM tipo 2

Normal Intolerancia a

glucosa

Diabetes tipo 2

Glicemia ayunas

Insulina producción

Resistencia insulina

Músculo

Hígado

Páncreas

Diabetes mellitus Tipo 2

Genes de Diabetes

Aterogénesis

Hiperinsulinemia

Resistencia a insulinaI C/C

Lipogénesis Obesidad

H.T.A.

HDL

TG

Deficiencia en secreción de insulina

Transporte de glucosa

Producción de glucosa

Glicemia P. P.MicroangiopatíaMacroangiopatía

ESTADÍO IGlucosaNormal

ESTADÍO II

Intolerancia a

glucosa

ESTADÍO III

DIABETES TIPO 1

DIABETES TIPO 1

• La diabetes mellitus tipo 1 es una enfermedad cronica que se caracteriza por una perdida absoluta de la secrecion de insulina debido a una destruccion completa de las celulas beta del pancreas

• Diabetes care vol 25,suplem 1, January 2002

FACTORES RELACIONADOS CON DIABETES Tipo 1

– Familiares con diabetes tipo 1.

– Infecciones virales: rubeola congénitaCocksackie B, adenovirus, parotiditis.

– Lactancia materna muy corta

– Inclusión temprana de leche de vaca

– Quìmicos tóxicos

– Citotoxinas

Solo un porcentaje de pacientes, genéticamente predispuestos

llega a desarrollar la enfermedad

Gemelos monocigotos: Desarrollan diabetes, 30-50% tras el

diagnóstico de uno de ellos.

Variabilidad geográfica de la incidencia de Diabetes y el

cambio de riesgo en poblaciones protegidas al emigrar a zonas

de riesgo.

Relación con HLA:

Riesgo: HLA DR3 , DR4 , DRB1,

Protectores : DQA1 Y DQB1 DRQw3.2

FACTORES GENÉTICOS Y AMBIENTALES

AUTOINMUNIDAD HUMORAL

AutoAb órgano específico tales como los antitiroglobulina se

presentan en pacientes con DM tipo 1

Los AutoAb específicos contra celulas pancreáticas se

encuentran presentes antes del inicio clínico de la enfermedad

Estos son: ICA IAA GAD

En la actualidad se cree que no están comprometidos

directamente en la destrucción de las células beta sino como

consecuencia de la destrucción de las mismas

DEFICIENCIA DE INSULINA

Absoluta o Relativa

UTILIZACION

PERIFERICA DE

GLUCOSA

GLUCONEOGENESIS

HEPATICA

CETOGENESIS

HEPATICA

LIPOLISIS

HIPERGLICEMIACETOACIDOSIS

POLIURIA

GLUCOSURIA

PERDIDA DE

Na. K. Cl, P

HIPEROSMOLARIDAD

DESHIDRATACION

CELULAR

CUERPOS CETONICOS

ACIDOS GRASOS

DISMINUCION DE LA

RESERVA ALCALINA

DESHIDRATACION

DISTURBIO

ELECTROLITICO

ACIDOSISCOMA

MUERTE

Tasas de incidencia anual de diabetes tipo 1 en el mundo (casos/100,000 menores de 15 años).

TRATAMIENTO

EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

• Médico: Endocrinólogo

• Enfermera educadora

• Nutricionista

• Psicólogo

• Preparador físico

• Otros especialistas

EQUIPO DE ATENCIÓN

PILARES DEL TRATAMIENTO

• Alimentación

• Actividad física

• Tratamiento hipoglicemiante

Régimen alimentario• Promover hábitos de ingesta

saludableAumentar:– el consumo de alimentos ricos

en fibra– el consumo de pescado y aves– los lácteos descremadosDisminuir:– las grasas saturadasEvitar:– consumo de azucar y miel

• Los niños diabéticos tienen el mismo requerimiento nutricional que el niño sano

Actividad física

• Disminuir las horas sinactividad física

• Estimular las actividadesrecreativas y de ser posibledeportivas

• Mejora los resultados y loshace más permanentes

Terapia Sicológica

• Motivación del paciente y la familia

• Modificación de hábitos

• Evaluación y manejo de las consecuencias sico-sociales de la enfermedad

• Identificación y manejo de situacionesfamiliares o personales que provoquen ansiedad

DBM TIPO 2

• PILARES FUNDAMENTALES– Alimentación saludable

– Aumento de la actividad física

• Antidiabéticos Orales

DBM TIPO 1

• INSULINA OBLIGATORIA

• Dieta saludable

• Actividad Física

Alimentación• Calorías deben ser repartidas idealmente

de la siguiente forma:– 20% desayuno

• 10% refrigerio mañana

– 25% almuerzo• 10% refrigerio tarde

– 25% cena• 10% adicional noche

• Los horarios deben ser estrictos, porque coinciden con los picos de la insulina aunque con las nuevas insulinas se ha flexibilizado.

¿Qué Ocurre en DBM?

REGIMEN INSULINICO

• Dosis 0.5 – 1 UI/kg/día

• Coordinado con: dieta, actividad física y la medición sanguínea de glucosa.

• Individualizado: adaptando el tratamiento a las condiciones del paciente.

• Motivación: para que el niño y su familia puedan llevar las indicaciones.

• Contacto frecuente con el equipo medico.

CRISTALINA (rápida)

NPH (intermedia)

ULTRALENTA(GLARGINA, DETEMIR)

ULTRA RÁPIDA(LISPRO, ASPART)

TIPOS

DE

INSULINA

NUEVAS INSULINAS

Análogos de la insulina de acción Rápida

insulina Lispro

insulina Aspart.

Disminuyen:

la hiperglucemia postpandrial

el tiempo de espera entre su administración y la ingesta de alimentos

hipoglucemias nocturnas.

NUEVAS INSULINAS

Análogos de acción prolongada– Glargina, Detemir

• Ventajas– Disminuyen la hipoglicemia nocturna– No tienen pico de acción, nivel estable

• Cuidado– Es cristalina y puede confundirse con la

insulina rápida

Esquema móvil

• Usarse siempre en estado PRE PRANDIAL y no suspender el alimento.

• Si es demasiado alto el valor de HGT se puede retardar la ingesta hasta 1 hora luego de administrada la insulina

• En caso de ser la hora de administrar insulina fija, si HGT > 150 debe sumarse lo que le corresponde por escala móvil a la dosis habitual

INSULINA: Complicaciones

• El fenómeno o efecto de Somogy o Somogyi es el efecto de rebote producido por la administración de una dosis de insulina demasiado alta: Hiperglicemia de ayuno reactiva

• Fenómeno del alba : hiperglucemia matutina o hiperglucemia mantenida a lo largo de toda la noche por déficit de insulina.

METAS DE CONTROL GLICÉMICO

VALORES POR EDAD

PRE PRANDIAL AL ACOSTARSE Hb A1c

0 - 6 años 100 – 180 110 – 200 7.6 – 8.4 %

6 – 12 años 90 – 180 100 – 180 < 8%

13 – 19 años 90 - 130 90 - 150 < 7.5%

INSULINA: Complicaciones

• HIPOGLICEMIA

– Es la más severa, frecuente y temida, compromete la vida• Hambre excesivo, nauseas, vómitos.

• Tremores, cefalea,debilidad …trastornos de sensorio, convulsiones… coma… MUERTE!!!.

• Taquicardia, palpitaciones, frio, palidez, sudoración,hipotensión,shock….MUERTE!!!

Cetoacidosis Diabética(CAD)

• Es la complicación más seria asociado con DBM tipo 1.

• Sospecha clínica es importante para el diagnóstico precoz.– Poliuria , polidipsia y pérdida de peso.

– Náuseas, vómitos , dolor y resistencia abdominal

– Deshidratación

– Compromiso de sensorio

INSULINA: REACIONES ADVERSAS

No alérgicos:• Lipodistrofias en zonas de aplicación: Lipoatrofia ó

Lipohipertrofia

• Edema en cara y miembros, Presbicia Insulínica (desaparecenen 2 -3 ss.)

Alérgicos: • Enrojecimiento o induración local, Urticaria, edema

angioneurótico, Crisis Asmáticas, shock Anafiláctico (raro).