Diabetes y el corazon

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Comprometida con la salud cardiovascular

La Fundación Española del Corazón agradece la colaboración del Area Cardiovascular de Pfizer para la elaboración de este proyecto.

DIABETES Y CORAZÓN

AutoresDr. José Luis Palma GámizDr. Alberto Calderón MonteroDr. Hermenegildo de la Calle Blasco

Jefe de PublicacionesLaura Cristóbal

DiseñoGemma Gracia

EdiciónFernando Fernández

IlustracionesFederico Delicado

EDITA

Fundación Española del CorazónPresidente: Jorge Arqué FerrariVicepresidente: Dr. José María Cruz FernándezDirectora General: Dra. María Luisa Fernández y Jiménez

Imprime: NILO Industria Gráfica, S.A. Depósito Legal: M-4264-2005

«Diabetes y Corazón» es el sexto título de la Biblioteca «Corazón y Salud».

OTROS TÍTULOS PUBLICADOS

«Descubre tu corazón»«Hipertensión y corazón»«Colesterol y corazón»«La vida antes y después del infarto»«Ejercicio y corazón»

Prólogo

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unque la «diabetes mellitus» de tipo 2 es una enfermedad conocidadesde hace muchos años, sus peculiaridades y sus repercusiones clíni-

cas sobre órganos y sistemas no han sido bien conocidas hasta fechas recientes.Durante años se consideró que la diabetes era un trastorno limitado a la com-bustión de la glucosa, secundaria a un defecto en la producción de insulinapancreática, lo que provocaba una subida del azúcar en sangre que en los ca-sos más graves podía conducir al coma y a la muerte. La enfermedad, depen-diendo de su severidad, suponía para quienes la sufrían una merma notable ensu calidad de vida, el seguimiento de unas normas dietéticas estrictas y la ad-ministración regular de inyecciones de insulina. Esto, a día de hoy, sigue siendocierto, aunque bien es verdad que los progresos médicos de los últimos añoshan conseguido importantes mejoras en la calidad de vida de los diabéticos, re-duciendo además las complicaciones vasculares y orgánicas de esta enferme-dad. Los conceptos clínicos sobre la diabetes y su enfoque terapéutico hancambiado de manera radical en los últimos años, de tal modo que los organis-mos científicos nacionales e internacionales en materia de diabetes considerana este proceso como «una enfermedad cardiovascular de origen metabólico» ycomo tal debe ser enfocada y tratada. Y así es como los médicos consideramosy tratamos hoy esta enfermedad, y todo ello porque las observaciones epide-miológicas y clínicas efectuadas en años recientes han venido a demostrar quelos diabéticos tienen entre 3 y 4 veces más posibilidades de sufrir un infarto demiocardio, de desarrollar insuficiencia cardíaca congestiva, de sufrir un acci-dente cerebrovascular, un fracaso crónico del riñón, ceguera o una insuficien-cia arterial severa de los miembros inferiores que podrían conducir, en el peorde los casos, a la amputación. Conscientes de este grave problema, los médicosque estudiamos la diabetes desde distintas perspectivas (endocrinólogos, inter-nistas, cardiólogos, médicos de familia...) tratamos de aunar esfuerzos para quecada uno, desde su especialidad, consiga un mejor conocimiento del problemay consecuentemente podamos obtener un mejor enfoque de los tratamientosque redunden en una mayor calidad y cantidad de vida de los diabéticos.

La Fundación Española del Corazón, siempre a la vanguardia de laprevención de las enfermedades cardiovasculares, ofrece ahora este manual di-rigido esencialmente a pacientes y familiares, con el propósito de que conoz-can mejor la enfermedad y sus complicaciones, lo que indudablemente les per-mitirá involucrarse de una forma más activa en su tratamiento, obteniendo asíun indiscutible beneficio para sí mismos y para la comunidad. Finalmente, noquisiera terminar este prólogo sin agradecer a Pfizer su apoyo permanente a laprevención de las enfermedades cardiovasculares.

Dr. José Luis Palma GámizPresidente del Grupo de Trabajo de «Corazón y Diabetes»

de la Sociedad Española de Cardiología.

D i a b e t e s y c o r a zón

A

Introducción

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n la biblioteca «Corazón y Salud», de la Fundación Española del Corazón,no podía faltar un número dedicado al tema «Diabetes y corazón». La

repercusión de la diabetes sobre el corazón, contribuyendo al desarrollo de car-diopatía coronaria, ha adquirido tal importancia que ha obligado a un acercamien-to entre cardiólogos y endocrinólogos para plantear nuevos enfoques y estrategiasde diagnóstico y tratamiento conjunto para prevenir y mejorar el pronóstico de laenfermedad cardíaca coronaria. Una consideración inicial de la magnitud del pro-blema derivado del binomio diabetes-corazón se deriva de los datos epidemioló-gicos. La alta prevalencia de la diabetes hace que deba ser considerada una pan-demia mundial que se extiende rápidamente por el planeta; los actuales 150 millo-nes de personas con diabetes tipo 2, el 90 por ciento de los casos de diabetes, seduplicarán en los próximos 25 años, según las previsiones. El mayor crecimiento seregistra en países en vías de desarrollo, afectando más frecuentemente a personasentre 44 y 65 años, llamando la atención China e India, aunque no se excluye nin-guna parte del mundo. En los países desarrollados, la prevalencia de diabetes tipo2 aumenta sobre todo entre los mayores de 65 años, aunque cada vez es mayor laafectación de grupos de edad más jóvenes, incluso niños y adolescentes.

Las referencias epidemiológicas del otro componente del binomio, el cora-zón y por extensión las enfermedades cardiovasculares, no son menos sombrías.Las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte en lospaíses industrializados; mientras, en los países en desarrollo, las tasas de mortali-dad crecen de tal forma que pronto podrán compararse a las de los países occi-dentales y superarán a las enfermedades infecciosas como principal causa demuerte. Otros datos epidemiológicos nos indican las consecuencias de la combi-nación diabetes-corazón. Por una parte, las personas diabéticas tienen entre dos ycuatro veces más posibilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares quelas personas sin diabetes; actualmente, se considera que un diabético tiene elmismo riesgo de tener un infarto que otro sin diabetes que ya haya tenido un infar-to previo. Por otra parte, la primera causa de mortalidad de diabéticos es la enfer-medad cardiovascular y, asimismo, las tasas de mortalidad por enfermedad cardio-vascular son más elevadas y aumentan en países con mayor prevalencia de diabe-tes. A todo ello contribuye la asociación de diabetes y una mayor prevalencia eimpacto de otros factores de riesgo cardiovascular, como sedentarismo, obesidad,tabaquismo, hipertensión arterial o trastornos del perfil lipídico; esta combinaciónde factores tiene efecto multiplicativo y no sólo aditivo. La posibilidad de retrasaro frenar las consecuencias cardiovasculares en diabéticos requiere investigación,prevención, educación y tratamiento adecuados, desarrollados de forma conjunta,y grandes esfuerzos que incluyen iniciativas políticas, económicas, sanitarias ysociales. Dr. Hermenegildo de la Calle

Presidente de la Sociedad de Endocrinología, Nutrición y Diabetes de la Comunidad de Madrid


E

¿Qué es ladiabetes ypor qué seproduce?


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a diabetes mellitus es conoci-da y descrita por Celsus como

una enfermedad desde el año10 antesde Cristo. El término diabetes mellitustiene una doble ascendencia lingüísti-ca: diabetes procede del griego y sig-nifica «salir con fuerza», mientras quemellitus procede del latín y significa«dulce como la miel». Por lo tanto, desu definición original ya podemos de-ducir una característica de la enferme-dad: la existencia de una orina abun-dante y dulce como consecuencia deun exceso de azúcar, de glucosa.

Habrían de transcurrir veinte si-glos para que, finalmente, Banting y

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L


La diabetes«mellitus» es unaenfermedad crónica,actualmente contratamiento perono curable,que se caracterizapor la elevaciónde la glucosa en la sangre.

✔

La Clave Best aislen del páncreas la sustanciaresponsable de regular los niveles deglucosa en la sangre: la insulina. Enefecto, la insulina es una proteína cu-ya función principal es mantener den-tro de unos márgenes adecuados losniveles de glucosa (azúcar) en la san-gre y, como consecuencia, en el restode fluidos del organismo, con especialinterés en los órganos vitales como elcorazón y el cerebro.

De esta segunda cita histórica, po-demos extraer una segunda caracterís-tica de la diabetes mellitus: la glucosaaumenta en la sangre porque se produ-ce en el páncreas poca insulina.

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Definición de la diabetes «mellitus»

La diabetes mellitus es una enfer-medad crónica, actualmente tratablepero no curable, que se caracteriza poruna elevación de la glucosa en la san-gre (hiperglucemia), debida a una pro-ducción insuficiente de insulina por elpáncreas, o bien porque esta insulinano puede actuar adecuadamente.

La elevación permanente y crónicade la glucosa es la responsable de lascomplicaciones de la diabetes melli-tus, que se producen al cabo de variosaños (entre 10 y 30, o más años), y queafectan principalmente a los siguien-tes órganos: corazón, cerebro, riñón,sistema nervioso y retina.

¿Por qué se produce?Para poder comprender las causas

de la diabetes mellitus, hay que volver ainsistir en la definición anterior, de laque se deducen dos conceptos básicos:a. Hay una producción insuficiente deinsulina, que suele estar en relación, enla mayoría de los casos, con una predis-posición hereditaria (genética).b. La insulina se produce, pero no pue-de actuar adecuadamente; suele debersea factores externos y ambientales.

Es importante remarcar que ambascausas suelen actuar simultáneamente,si bien en ocasiones predomina una uotra. Vamos a repasar ambos factores.

• Predisposición genéticaLa insulina se produce en las células

beta localizadas en los llamados islotesde Langerhans (que se encuentran

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El páncreasEs una glándula situada enel abdomen que se encargade fabricar insulina y otrashormonas, así como jugospancreáticos que contie-nen enzimas necesariaspara digerir la comida.

situados en el páncreas). La insulina esuna hormona que actúa por todo elorganismo, y cuya función principales permitir que las células capten laglucosa que circula por la sangre,que constituye la principal fuente deenergía celular.

La producción de insulina está re-gulada por un exquisito sistema de con-trol del nivel de glucosa en sangre (glu-cemia) en cada instante; así, cuandoaumenta la glucemia (por ejemplo des-pués de las comidas), se incrementa laproducción de insulina que facilita lacaptación de la glucosa por las célulasy, por lo tanto, su descenso en la sangre.Y viceversa, cuando disminuye la glu-cemia (por ejemplo, después del ejerci-cio), se reduce la insulina circulante, yaque de otra forma se correría el riesgode que la glucosa bajase mucho y nofuera suficiente para alimentar a lascélulas del cerebro.

Cuando el defecto o la predisposi-ción genética es importante, la produc-ción de insulina disminuye con rapi-dez, y por ello la diabetes aparece pre-cozmente, generalmente durante el pri-mer o segundo decenio de la vida.

Si, por el contrario, eldefecto es pequeño, el pán-creas puede producir insu-lina suficiente para mante-ner el equilibrio metabóli-co, aunque a medida quepasa el tiempo tiene que irdisponiendo de sus reser-vas, de modo que éstas vandisminuyendo poco a po-co, apareciendo la diabetes


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Cuandoaumenta laglucemia(nivel de

glucosa ensangre), crece la

producciónde insulina

mellitus en edades más avanzadas (45-50 años). En estas circunstancias, nor-malmente, la producción de insulina nodesaparece del todo, aunque no sea lanecesaria para mantener la glucemia enniveles adecuados.

• Factores externos y ambientalesAdemás de una predisposición ge-

nética, es necesario que intervenganotros factores externos o ambientalespara que se acabe desarrollando la dia-betes mellitus. Estos factores son:

Obesidad. El exceso de peso es elprincipal factor responsable de la dia-betes que se inicia en la edad adulta.Más del 80 por ciento de esta forma dediabetes ocurre en personas con sobre-peso u obesas. La obesidad impide quela insulina, aunque exista en cantidadessuficientes, actúe adecuadamente. Y seproduce una extraña paradoja: como lainsulina no actúa, la glucosa no pasa dela sangre a las células, produciéndose,consecuentemente, hiperglucemia (ni-veles altos de azúcar en sangre), lo quea su vez estimula al páncreas que au-menta la producción de insulina perotampoco puede actuar, estableciéndoseasí un círculo vicioso difícil de romper.

Sedentarismo. Los modos de vidaactuales, en los que el sedentarismo pa-rece haberse irremediablemente insta-lado en nuestras formas de comporta-miento, junto a las prisas y el estrés, nonos deja mucho tiempo para la prácticade un ejercicio físico regular y benefi-cioso. Son precisamente estos inadecua-dos estilos de vida los que se constitu-yen en otro factor que predispone a la

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Es más importanteel exceso de pesoque se acumula en elabdomen que el quese produce en lascaderas y piernas.

diabetes. El ejercicio, inde-pendientemente de su efec-to para quemar calorías, fa-vorece de forma importan-te la acción de la insulina,facilitando el paso de glu-cosa sobre todo al músculoesquelético, que es respon-sable directo de nuestra ac-tividad.

Dieta con exceso decalorías. La sobrealimentación, el ex-ceso de calorías, la «comida basura», laausencia de la «Dieta Mediterránea»,favorecen la obesidad y la aparición dediabetes.

Otros factores. Se han reseñadootras causas de diabetes como estrés,traumatismos abdominales, enferme-dades por virus, etc., si bien su papel eimportancia parece menor que los des-critos previamente.


No olvide que...♥

♥

♥

La diabetes «mellitus» puede producirse poruna producción insuficiente de insulina (suelerelacionarse con una predisposición heredita-ria) o porque ésta no actúa adecuadamente(influyen factores externos y ambientales).

Cuando hay una predisposición genética queproduce una escasez importante de insulina, ladiabetes suele aparecer de forma temprana.

Entre los factores externos y ambientalesestán la obesidad, el sedentarismo y la dietacon exceso de calorías.

El ejercicio,además de

quemarcalorías,favorece de forma

importantela acción dela insulina

Tipos dediabetes

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ay diferentes tipos de diabetesmellitus? La respuesta es sí, y

se diferencian en la actualidad segúnla cantidad de insulina que existe en elorganismo de cada persona diabética.Básicamente se definen dos tipos: dia-betes tipo 1 y diabetes tipo 2.

• Diabetes tipo 1.La característica fundamental es que,en la práctica, la producción de insuli-na es nula; por ello, estas personas de-penden totalmente de la insulina exó-gena; es decir, tienen que adminis-trarse insulina regularmente comotratamiento. En caso contrario, laglucosa se eleva mucho en la sangre yproduce graves complicaciones.

Esta forma de diabetes, en la ma-yoría de los casos, suele ser de origengenético. Origen al que se añade, deforma brusca, un factor que lesiona elpáncreas y produce una inflamaciónde la glándula (insulinitis), de modoque destruye todas las células beta en-cargadas de la producción de insulina.

Habitualmente comienza durantela niñez o en la segunda década de lavida, por lo que con frecuencia se ladenomina «diabetes juvenil», pero noconviene ignorar que también puedeempezar a edades más tardías, e inclu-so en la vejez, como consecuencia, enestos casos, de alteraciones de carác-ter inmunológico.

• Diabetes tipo 2.Se la conoce también como «dia-

betes del adulto» y es más frecuenteque la tipo 1; por cada caso de diabe-


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H

Hay dos tipos dediabetes «mellitus»: tipo 1y tipo 2. La diferencia radicaen si la personacarece totalmentede insulina o sítiene, pero no ensuficiente cantidad o con uncomportamientoinadecuado.

✔

La Clave

tes tipo 1 existen 20 dediabetes tipo 2.

En el desarrollo de ladiabetes tipo 2 intervie-nen dos factores:

• Disminución en laproducción de insulina.Nunca existe una ausenciatotal de insulina, por loque los pacientes no de-penden al cien por cien de

ella. Este factor es el predominante enlas personas delgadas y diabéticas.

• Mal funcionamiento de la insu-lina. Es la causa mas frecuente en laspersonas obesas, y se debe a que lainsulina encuentra una resistencia pa-ra poder ejercer su función en el mús-culo, grasa e hígado, de manera que elpaso de glucosa de la sangre a las cé-lulas está deteriorado. El resultado,como se explicó previamente, es que apesar de estar elevada la glucemia,también se eleva la insulina en sangre(hiperinsulinemia). La diabetes tipo 2es más frecuente en obesos, en una re-lación 8 (diabetes en obesos) a 1 (dia-betes en delgados).

Síndrome de resistenciaa la insulina

Como un estadio previo a la diabe-tes, muchos pacientes presentan loque se conoce como «síndrome deresistencia a la insulina», y que re-quiere de cierta habilidad diagnósticapara identificarlo, dado su carácterinsidioso inicial.

En este proceso, la glucosa se me-taboliza con dificultad tanto en el

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La diabetestipo 2 es

más usual enobesos. En

ella, el pasode la glucosaa las células

está deteriorado


músculo esquelético como en el tejidograso y en el hígado, lo que obliga alpáncreas a aumentar la producción deinsulina elevando los niveles de estahormona en la sangre. Se sabe que lainsulina en exceso aumenta la presiónarterial produciendo hipertensión, pe-ro, además, altera órganos tan impor-tantes como la capa más interna de lasarterias (endotelio), modificando sufunción y facilitando el desarrollo dearterioesclerosis. El exceso de insuli-na produce, también, un aumento deltamaño del corazón y del espesor de lapared de las arterias.

Este síndrome de resistencia a lainsulina, también conocido como sín-drome X metabólico, es consideradohoy en día como un estadio previo a ladiabetes manifiesta, y es por esta ra-zón por lo que hay que diagnosticarloprecozmente y tratarlo adecuadamen-te: numerosos estudios han demos-trado que su efecto dañino sobre ar-terias, corazón y riñón es muy signi-ficativo.

¿Cómo podemos sospechar un sín-drome de resistencia insulínica? Hayalgunos datos elocuentes:• Obesidad central, valora-da a través de la medida delperímetro abdominal (y quela cifra resultante sea mayorde 102 cm. de cintura en elcaso de los hombres y demás de 88 cm. en las muje-res).• Glucosa basal cuyas ci-fras estén entre 111 y 125mg/dl.

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Los estudiosprueban queel Síndrome

X tiene un efecto dañino

sobre riñón, arterias ycorazón

El exceso de insulina aumentala tensión arterial,altera las arterias yaumenta el tamañodel corazón.

• Respuesta anormal a lasobrecarga oral con 75 gr.de glucosa (más de 140gr/dl.).• Triglicéridos elevadospor encima de 150 mg/dl.• HDL colesterol inferiora 40 mg/dl. • Presión arterial porencima de 135/85 mmHg.

¿Existen diferentescomplicaciones segúnel tipo de diabetes?

Las complicaciones principalesvan a ser diferentes entre la diabetesmellitus tipo 1 y la tipo 2.

La diabetes mellitus tipo 1 es, enla actualidad, la principal causa de in-suficiencia renal crónica en el mundooccidental. El resultado final es la diá-lisis o el trasplante renal.

En cuanto a la diabetes tipo 2, lasenfermedades cardiovasculares son laprincipal causa de morbilidad y mor-talidad. Y, entre las enfermedades car-diovasculares, se incluyen no sóloaquellas que afectan al corazón direc-tamente, como la enfermedad corona-ria, sino también las que afectan a lasdiferentes arterias del cuerpo. Entreellas están los accidentes cerebrovas-culares, la arteriopatía periférica, laretinopatía...

¿La diabetes es unaenfermedad hereditaria?

La respuesta depende de que este-mos hablando de la diabetes mellitustipo 1 o tipo 2.

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La retinopatíaEstá causada por el deterio-ro que la diabetes produceen los vasos sanguíneos queirrigan la retina. Puede pre-venirse con un buen controlde la glucosa y revisionesoculares periódicas.

El ejercicio,además de

quemarcalorías,favorece de forma

importantela acción dela insulina

En la diabetes mellitustipo 1 existe una predispo-sición hereditaria, de mo-do que el riesgo de dia-betes en la descendenciapuede llegar al 20-25 porciento.

En el caso de la diabe-tes mellitus tipo 2, lainfluencia de la herenciaes mucho mayor, de modoque el riesgo de desarrollar diabetesen la descendencia directa es muy ele-vado si alguno o los dos padres lapadecen (puede llegar al 50 por cien-to). Se puede disminuir este riesgo enaquellas personas predispuestas o sen-sibles actuando sobre los factoresambientales descritos previamente:evitar el exceso de peso, realizar ejer-cicio habitualmente, practicar unadieta sana.


No olvide que...♥

♥

♥

En la diabetes tipo 2 intervienen dos factores:la disminución en la producción de insulina yel mal funcionamiento de ésta.

El síndrome de resistencia a la insulina se considera hoy un estadio previo a la diabetes.Además, los estudios han probado sus efectosperniciosos sobre corazón, riñones y arterias.

Tanto su componente hereditario como susposibles consecuencias y complicacionesdependen del tipo de diabetes que desarrolleel paciente.

El control delos factoresde riesgo

puede ayudar a

prevenir ladiabetes enpersonas conantecedentes


Síntomas ydiagnóstico de la diabetes

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ablemos ahora de los síntomasde la diabetes. Es importante

comentar que, cuando la diabetes esleve (entendiendo como tal que la ele-vación de la glucemia es poco impor-tante) los síntomas pueden estar au-sentes o ser leves y pasar desapercibi-dos. Una vez aclarada esta salvedad,podemos recordar fácilmente los cua-tro síntomas clásicos como las «cuatrop» y son:• Poliuria, que significa orinar muchacantidad y muchas veces (puede llegara más de 5 y 6 litros al día).• Polidipsia, es decir, beber muchoslíquidos (es consecuencia de la abun-dante pérdida urinaria).• Polifagia, que implica comer muchacantidad y tener mucho apetito.• Prurito, que es la existencia de pico-res por diferentes zonas del cuerpo, yque no se curan con los tratamientoshabituales.

Además de los síntomas anteriores,la diabetes puede mostrarse con otrossíntomas como:

• Sensación de cansancio importan-te, que no se puede explicar por otrasrazones.

• Pérdida de peso inexplicada. Estees un síntoma frecuente cuando apare-ce la diabetes tipo 1 por primera vez, ocuando se descompensa una diabetespreviamente controlada.

• Infecciones repetidas en algunaszonas del organismo (por ejemplo in-fecciones vaginales repetidas en lasmujeres).

• Mala cicatrización de las heridas.• Pérdida de conocimiento o co-


Los cuatro síntomas clásicosson poliuria,polidipsia,polifagia y prurito.

El diagnóstico serealiza mediante ladeterminación dela glucosa en sangre venosa.

✔

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La Clave

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H

ma diabético, que es una forma de apa-rición por primera vez de la diabetestipo 1 y que implica un ingreso hospi-talario.

• Hormigueos y calambres en pies.• Visión borrosa.

Diagnóstico de la diabetesEl diagnóstico de diabetes mellitus

se realiza por medio de la determinaciónde la glucosa en sangre venosa (gluce-mia) y se puede llegar por dos vías:

• Tras una sospecha clínica por lapresencia de alguno(s) de los síntomasreseñados anteriormente.

• De forma fortuita, al realizar unanálisis de sangre por otros motivos.

¿Cuáles son las cifras normales ?En las personas sanas, la glucemia

en ayunas (como mínimo 8 horas) seconsidera normal entre 60 y 110 mg/dl., y la glucemia después de 2 horas deuna comida principal cuando es infe-rior a 110 mg./dl. A la pregunta de cuá-les son las cifras de glucosa que permi-ten el diagnóstico de diabetes mellitus,la respuesta es que, para llegar a él, esnecesario que se cumplan una o más de

estas circunstancias:1-. Glucemia en ayunas

(por lo menos de 8 horas)superior a 126 mg/dl.

2. Glucemia, después de2 horas de una comida prin-cipal, superior a 140 mg/dl.

3. Glucemia superior a200 mg/dl. en cualquiermomento del día.

¿Qué ocurre si las ci-

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Las cifrasnormales deglucemiaen ayunas se sitúan

entre 60 y100 mg/dl.en personas

sanas

fras de glucemia superan los valoresnormales, pero son inferiores a loslímites establecidos para diabetes?

En un 10-15 por ciento de las oca-siones puede ocurrir que las cifras deglucemia en ayunas se encuentrenentre 110 y 126 mg/dl., o las cifras a las2 horas de la comida entre 110 y 140mg/dl. En estos casos no hablamos dediabetes, sino de otras dos entidadesclínicas:

A. Glucemia basal alterada (cu-yas siglas son GBA), cuando la gluce-mia en ayunas está entre 110 y 126.

B. Tolerancia anormal a la gluco-sa (TAG), cuando la glucemia a las 2horas está entre 110 y 140 mg/dl.

En un porcentaje variable (15-30por ciento) de los casos de GBA oTAG, con el tiempo se acaba desarro-llando la diabetes mellitus tipo 2 esta-blecida. También se ha visto que lospacientes con GBA, y sobre todo conTAG, tienen un riesgo mayor de com-plicaciones cardiovasculares que lapoblación sana, aunque también menorque la población diabética.

¿Es suficiente una única medidade la glucemia para el diagnóstico?

En la mayoría de los casos, se con-sidera necesario realizar al menos dosdeterminaciones de glucemia en sangrevenosa, separadas en el tiempo, al me-nos, una semana una de otra. Es nece-sario que, en ambos casos, las cifras deglucemia se encuentren por encima de126 mg/dl. En ocasiones, particular-mente en la diabetes mellitus tipo 1, laenfermedad comienza repentinamente


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Nuevos conceptosHay dos nuevas entidadesclínicas: glucemia basalalterada y tolerancia anor-mal a la glucosa, en las quelas cifras de glucosa supe-ran las normales pero soninferiores a las que determi-nan la diabetes.

con una elevación brusca de la gluce-mia que, en ocasiones, requiere inclusoel ingreso hospitalario, por lo que essuficiente para el diagnóstico.

¿Vale la glucemia capilar para el diagnóstico?

La glucemia capilar (medida pormedio de tiras reactivas) no es adecua-da para el diagnóstico: debe hacersesiempre por medio de una glucemiavenosa. Sin embargo, la glucemia capi-lar es una técnica sencilla y muy útilpara realizar los autocontroles por partedel propio paciente o sus familiares, yaque permite obtener cifras de glucemia(niveles de azúcar en sangre) con unagota de sangre obtenida a partir de unasimple punción en la yema del dedo.Las cifras de glucemia capilar suelenser un 10 por ciento inferiores a las quese obtienen en la sangre venosa.

Consecuencias de la diabetes

La importancia de la diabetes comoenfermedad deriva de dos aspectos fun-damentales:

• Se asocia con frecuencia a otrasenfermedades como hipertensión ycolesterol elevado, dolencias que pue-den coincidir en una misma persona ycuya consecuencia común es ser facto-res de riesgo para las complicacionescardiovasculares y la arterioesclerosis.

• Aparición de complicaciones, yasean agudas (que de una forma brusca,en horas o pocos días, producen unaelevación de la glucemia de más de 400mg/dl. o un descenso de la misma por

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Se llama capilarporque con el pinchazo se lograuna gota de sangreque proviene depequeños vasoscapilares que irriganla zona. La gota secoloca en una tirareactiva y ésta seintroduce en un aparato especial querealiza la medida yque se llama glucómetro.

debajo de 50 mg/dl., hipo-glucemias) o crónicas. Lascomplicaciones crónicas seproducen con el paso deltiempo, incluso duranteaños, y afectan:

• En la diabetes tipo 2,sobre todo al sistema car-diovascular, produciendoinfarto de miocardio, angi-na de pecho, insuficienciacardíaca y trombosis cerebral (acciden-te cerebrovascular).

• En la diabetes tipo 1, al riñón,generando insuficiencia renal crónica.

• También se afectan de manera es-pecífica la retina y el sistema nervio-so, que conforman con el riñón y elaparato cardiovascular los órganosdiana de la diabetes (donde el excesode glucosa causa un daño, la mayoríade las veces irreversible).


No olvide que...♥

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Cuando la diabetes es leve, los síntomas pueden pasar desapercibidos. Entre aquellosque suelen aparecer están: orinar en exceso,beber mucho líquido, tener mucho apetito, picores, cansancio, infecciones,pérdida de peso, hormigueo, visión borrosa...

El diagnóstico de la diabetes se establece almedir la glucosa en sangre venosa. Las cifrasnormales están entre 60 y 110mg./dl.

La diabetes se asocia a otros factores de riesgo ypuede tener complicaciones agudas o crónicas.

La diabetesse asocia

a otras dolencias,

que son factores

de riesgo cardio-vascular


Tratamientode la diabetes:la insulina

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l comienzo de este capítulo,conviene que revisemos algu-

nos aspectos que van desde lo lingüísti-co a lo práctico pasando por la base delos trastornos que tienen lugar en la dia-betes, con objeto de aclarar conceptosque posteriormente tienen aplicaciónpráctica en la vida diaria de la personadiabética.

La insulina que ha salvado la vidade muchas personas diabéticas desde sudescubrimiento, sólo equiparable a laimportancia de los antibióticos, cuentacon «mala prensa»; frecuentemente esrechazada, pues se la relaciona con lagravedad de la diabetes y con efectos

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A


La insulina es una de las herramientas farmacológicasutilizada juntocon otras medidasterapéuticas comola alimentación,el ejercicio uotros fármacospara mantener uncorrecto controlglucémico.

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La Clave

indeseables de diversa naturaleza. Unmejor conocimiento de la insulina y desu importancia seguramente contribui-rá a su mejor aceptación y correcta uti-lización.

La primera cuestión sería si escorrecto hablar de tratamiento de ladiabetes. La diabetes mellitus es, hoypor hoy, una alteración crónica y, portanto, incurable con ninguna de lasmedidas de tratamiento disponibles enla actualidad.

La idea de tratamiento, según unade las acepciones del Diccionario de laLengua Española, expresa un «sistemao método para curar enfermedades», locual no se corresponde con la situaciónactual de los conocimientos médicosacerca de la diabetes; sería preferible,por tanto, hablar de manejo de la diabe-tes que, según el mismo diccionario,expresa «acción y efecto de manejar ymanejarse /servirse de cualquier cosa,utilizarla / gobernar, dirigir / adquiriragilidad y desenvoltura».

Por tanto, manejar la diabetesconsiste en utilizar adecuadamentelas distintas «herramientas» disponi-bles (dieta, ejercicio físico, insulina,hipoglucemiantes orales...) para con-seguir el objetivo deseado; para ello,es necesario que la persona diabéticaad-quiera información, instrucción yhabilidad acerca del manejo de dichas«herramientas» en cada una de las cir-cunstancias de la vida diaria.

Para empezar, hagamos un repasode los aspectos fisiológicos de la regu-lación normal de la glucosa en sangre(glucemia).

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¿Qué significa la glucosa en el organismo?

La glucosa es, para el organismo, elcombustible mediante cuya combustiónen las células, en presencia de insulina,se obtiene la energía necesaria paradesarrollar las distintas actividades yfunciones orgánicas (pensar, leer,correr, etc.). Mantener un nivel deglucemia normal es muy importantepara el normal funcionamiento orgá-nico; este nivel de glucemia tiene uncierto ritmo a lo largo del día, tendien-do a ser más elevado de madrugada ydurante la mañana, y más bajo duranteel resto del día y la noche.

¿Cómo se regula?La glucosa de la sangre procede, fun-

damentalmente, de la absorción intesti-nal de los carbohidratos digeridos trassu ingesta. La glucemia es controladaentre límites estrechos por un equilibrioen la acción de diferentes hormonas.Existen varias hormonas que actúansecuencialmente evitando su disminu-ción excesiva (hipoglucemia), pues éstaes una situación potencialmente graveque puede poner, incluso, en peligro lavida del individuo. Por el contrario,sólo hay una hormona, la insulina,que disminuye la glucemia impidien-do su elevación excesiva (hipergluce-mia), lo que indica la importancia deesta hormona.

Como hemos mencionado antes, losniveles de glucemia no son iguales a lolargo del día. No obstante, su variaciónno es muy amplia pudiendo oscilar en-tre 70 y 100 mg/dl., en ayunas, y alre-

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Las hormonasMoléculas producidas porglándulas (como páncreas,tiroides, ovarios...) y quecirculan por la sangre y seencargan de regular diver-sas funciones y procesosvitales del organismo.

dedor de 140 mg/dl., des-pués de las comidas.

La producción de insu-lina por las células beta delos islotes pancreáticos noes igual a lo largo del día yse adapta a las distintas si-tuaciones, en especial en re-lación con las comidas: dis-minuye durante la noche,entre las comidas y du-rante el ejercicio físico, y aumenta deforma importante inmediatamentedespués de las comidas para evitar quela glucosa procedente de la absorciónde los alimentos en el intestino provo-que una elevación acentuada de la glu-cemia (hiperglucemia postprandial).

Se necesita una actuación conjuntay equilibrada de las diferentes hormo-nas que intervienen en la regulación dela glucemia para conseguir un nivelnormal a lo largo del día; cualquieranormalidad en la producción o acciónde estas hormonas provocará alteracio-nes de la glucemia.

Visto lo anterior, se comprenderánmejor algunas anormalidades que seproducen en la diabetes mellitus. Y,aunque ya se mencionaban en el primercapítulo del libro, precisemos algunosde los aspectos fisiopatológicos de ladiabetes mellitus.

La diabetes se define por la existen-cia de una elevación de los niveles deglucosa en sangre por encima de la nor-malidad (hiperglucemia); esto sucedeen cualquier tipo de diabetes. Esta hi-perglucemia, por consiguiente, siempreindica un defecto en la producción de


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La producciónde insulinadisminuyedurante la

noche, entrecomidas y con el

ejercicio

La diabetes tipo 1supone sólo el 5-10por ciento de loscasos; la tipo 2, el90-95 por ciento.

insulina por las células beta pancreáti-cas: bien sea por destrucción de estascélulas o por su agotamiento ante unasituación de resistencia a la acción de lainsulina, o una combinación de ambassituaciones, dando lugar a ausencia to-tal o a una disminución marcada de laproducción de insulina, incapaz, encualquier caso, de mantener normaleslos niveles de glucemia.

¿Cómo se manifiestan los defectosen la producción de insulina?

Los defectos en la producción deinsulina se traducen en elevacionesexcesivas de la glucemia; inicialmente,después de las comidas, y posterior-mente, en ayunas y a lo largo del día.

Conviene recordar brevemente queexisten varios tipos de diabetes según laalteración predominante en cada uno deellos. Los más frecuentes son la diabe-tes tipo 1 y la diabetes tipo 2. La diabe-tes tipo 1 supone solamente el 5-10 porciento de los casos, mientras que la dia-betes tipo 2 es la forma más frecuente yafecta al 90-95 por ciento de las perso-nas diabéticas. En la tipo 1 se produceuna destrucción de las células produc-toras de insulina dando lugar a una de-ficiencia absoluta de la misma (lo quehace que la persona sea totalmente de-pendiente de la administración de insu-lina para sobrevivir). En la tipo 2, losmecanismos implicados son más com-plejos, asociándose una situación deresistencia a la insulina con una defi-ciencia mayor o menor en su produc-ción, no siendo necesaria la administra-ción de insulina para la supervivencia.

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Uso de la insulina en elcontrol de la glucemia ymanejo de la diabetes

La insulina constituye una de las«herramientas» farmacológicas utiliza-da, junto con otras medidas terapéuti-cas como la alimentación, el ejerciciofísico u otros fármacos, para manejar ladiabetes y conseguir y mantener unadecuado control glucémico.

Como ya se ha mencionado, la insu-lina es una hormona que se produce enunas células especiales, llamadas célu-las beta, alojadas en unas estructurasdenominadas islotes de Langerhans,que están dispersas en el páncreas(órgano situado en la cavidad abdomi-nal, detrás del estómago, y que producetambién enzimas pancreáticas queintervienen en la digestión de los ali-mentos en el aparato digestivo). Fun-cionalmente, la insulina es una hormo-na necesaria para el metabolismo nor-mal de los hidratos de carbono, grasas yproteínas.

El descubrimiento de la insulinaEn 1889, los trabajos de dos investi-

gadores, Minkowski y von Mering, ru-so y alemán respectivamente, permitie-ron relacionar la diabetes con el pán-creas. A finales de 1920, el médicocanadiense Frederick Grant Bantinginició sus trabajos para obtener insulinadel páncreas de perros. A partir de ma-yo de 1921, trabajó en el Departamentode Medicina de la Universidad de To-ronto, en Canadá, en el departamentodel profesor John Janes Richard Mac-leod, y con la colaboración de Charles


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El páncreassegrega tambiénjugos pancreáticosque contienen lasenzimas necesariaspara digerir lacomida.

Herbert Best, entonces todavía estu-diante de Medicina. Banting y Best tra-bajaron durante varias semanas paraobtener un «extracto» de páncreas ca-paz de disminuir la glucemia en perrosque habían convertido en diabéticos alextirpárseles el páncreas. A finales dejulio, tras varios fracasos previos, el«extracto» pancreático obtenido fue in-yectado a la perrita Marjorie, y pudie-ron observar que la glucemia disminuíaperceptiblemente y el animal experi-mentaba una notable mejoría.

Los resultados de los experimentosfueron dados a conocer en noviembrede 1921. Inmediatamente, se procedió ala purificación del «extracto» pancreá-tico para su posible uso en humanos, alo que contribuyó decisivamente JamesBertram Collip, bioquímico con granexperiencia. En los meses siguientes, seprodujeron muchos problemas que con-tribuyeron a deteriorar la relación entrelos protagonistas del descubrimiento; apesar de todo, el 11 de enero de 1922,Leonard Thompson, un muchacho dia-bético de 14 años, tratado con una dietade apenas 450 calorías y prácticamentedesahuciado, recibe la primera dosis deinsulina.

Banting y Macleod recibieron elPremio Nobel de Medicina en 1923 porel descubrimiento de la insulina; Bestquedó relegado del galardón, lo queoriginó una enorme controversia en elambiente científico y un gran disgustopersonal para Banting, que estuvo apunto de renunciar al premio y, final-mente, decidió compartir su importecon Best.

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Leonard ThompsonPrimer paciente en recibiruna dosis de insulina. Eladolescente, de 14 años, serecuperó, continuó un tra-tamiento con varias dosisdiarias y logró sobrevivircatorce años más.

La insulina es utilizada en Espa-ña, por primera vez, el 3 de octubrede 1922, fecha en que el médico ca-talán, nacido en Barcelona, RosendoCarrasco y Formiguera dispensa 10 cc.de su extracto pancreático al pacienteFrancesc Pons, que se convirtió así enel primer diabético europeo tratado coninsulina.

La evolución de la insulinaDesde su descubrimiento en 1921 y

el inicio de su uso en 1922, la insulinaha experimentado notables e importan-tes cambios tendentes a conseguir unmejor efecto en el control de la gluce-mia y en el manejo de la diabetes. Lasprimeras preparaciones de insulina,obtenidas de páncreas bovinos, y poste-riormente porcinos, tenían caráctercristalino, soluble y actuaban de formarápida, por lo que era necesario admi-nistrarla en múltiples pinchazos diarios.

El primer reto fue obtener un pre-parado de insulina de efecto retarda-do, lo que se consigue en 1936 con launión de la insulina a la protamina, y en1937 con su unión con la protamina-zinc. Posteriormente, en 1946, se consi-gue cristalizar una asocia-ción de insulina-protaminaque se convertirá en la in-sulina retardada más usadaen el mundo hasta la actuali-dad: la insulina NPH (Neu-tral Protamina Hagedorn).

En 1953, se inicia laserie de las insulinas lentas,que incluye tipos como lasinsulinas semilente, lente y


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Desde suhallazgo,

la insulinapara tratar adiabéticosha experi-mentadonotablesmejoras

Las lipodistrofiasson pequeñas lesiones cerca de lapiel. También sepueden producir sise efectúa el pinchazo siempreen el mismo punto.

ultralente, y que consisten en mezclas,en diferentes proporciones, de insulinabovina y porcina, neutralizadores yzinc.

El segundo reto fue obtener prepa-raciones de insulina cada vez máspurificadas. Las impurezas de los pre-parados iniciales favorecían la produc-ción de abscesos locales por infección oproblemas de alergia y lipodistrofia. A lolargo de los años 60 y 70, se avanzamucho en los procesos de purificación yse abandona el uso de insulina bovina:se sustituye por porcina por su mayorsimilitud con la humana; la novedad deestos años se denomina insulina mono-componente o altamente purificada.

El tercer reto lo representa la uti-lización de insulina humana. Se tratarealmente de disponer de una insulinacuya estructura química sea igual a lahumana natural. Esto se consigue, entrelos años 1979 y 1981, a través de dosmétodos. El primero de ellos, semisin-tético, se basa en la modificación quí-mica de la insulina porcina (cambiandoun aminoácido por otro se obtiene insu-lina igual a la humana). El segundo mé-

todo consiste en la ma-nipulación genética de or-ganismos como la bacteriallamada Escherichia coli (olevadura del pan y de lacerveza: tecnología DNArecombinante) que, por unaserie de procedimientos per-miten la obtención indus-trial de insulina similar a lahumana. Estos avances handado lugar a que la insulina

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Entre 1979 y 1981 selogró unainsulina con una

estructuraquímica

igual a lahumana

de origen animal sea cada vez menosutilizada.

En los últimos años de la década delos 80, aparecen los llamados análogosde insulina. Se trata de preparados deinsulina obtenidos tras la modificaciónde algunos de los aminoácidos de lamolécula original de insulina humana,lo que da lugar a cambios en su formade actuación útiles en el manejo de ladiabetes. Los primeros análogos deinsulina disponibles han sido los de«acción rápida» que vienen siendo uti-lizados cada vez con mayor frecuencia.Recientemente, están disponibles losprimeros preparados de análogos deinsulina de «acción retardada» cada vezmás habituales en la práctica clínica.

A lo largo de todos estos años, sehan ido mejorando y perfeccionandolos sistemas de administración de in-sulina: desde las clásicas jeringuillas decristal (que había que desinfectar trascada dosis) hasta los modernos siste-mas de administración de insulina quehacen que la inyección sea más cómo-da, menos dolorosa, la dosificación deinsulina más exacta y su desperdiciomenor. Hasta ahora, la vía habitualde administración de insulina es lasubcutánea en cualquiera de sus for-mas; en un futuro próximo, esperamosdisponer de insulina para su adminis-tración inhalada con efecto similar a lainsulina de acción rápida.

¿Qué son las bombasde infusión de insulina?

La bomba de infusión subcutáneacontinua de insulina consiste en un


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Las «plumas»Buscando una mayor cali-dad de vida para los diabéti-cos se han mejorado los mé-todos de administración, co-mo las «plumas» o «bolígra-fos», ya sean recargables oprecargadas y desechables.

Las personas queusen bomba deinsulina debenser personas muymotivadas en suautocontrol y quecuenten con elapoyo del equiposanitario implicadoy experto en sucuidado.

moderno sistema de administración deinsulina con el objetivo de conseguirniveles de glucemia próximos a la nor-malidad y permitir una forma de vidamás flexible a las personas diabéticas.

Se trata de un mecanismo electro-mecánico adaptado a un catéter e inser-tado en el tejido graso subcutáneo queinyecta insulina de forma continuada yen mínimas cantidades; actualmente, eldispositivo precisa que el ritmo de infu-sión sea programable de acuerdo conlos niveles de glucemia obtenidos enlos frecuentes controles de glucemiacapilar que la persona debe realizar a lolargo del día. Están en desarrollo dispo-sitivos que permitan regular automáti-camente el ritmo de infusión de insuli-na de acuerdo con las necesidades decada momento. Las insulinas habitual-mente utilizadas son los análogos deacción rápida.

Características de las insulinasdisponibles en la actualidad

Las insulinas disponibles puedendividirse por su forma de actuación:

• Acción rápida. Análogos de insu-lina de acción rápida; por ejemplo, in-sulina aspart o lispro, con inicio deacción entre 5 y 10 minutos, pico máxi-mo a las 2 horas y duración de la acción4 horas.

• Acción corta. Insulina regular ocristalina, con inicio a los 30 minutos,pico máximo entre 2 y 4 horas y dura-ción de la acción entre 6 y 8 horas.

• Acción intermedia. Insulina NPHy lente, con inicio entre 1 y 2 horas,

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pico máximo entre 6 y 8 horas y dura-ción entre 10 y 12 horas.

• Acción prolongada. Insulina ul-tralente y análogos de insulina deacción prolongada; por ejemplo: insuli-na glargina, con inicio de acción entre 2y 3 horas, acción estable sin pico máxi-mo y duración de la acción entre 22 y24 horas.

Las insulinas de acción rápida o corta e intermedia pueden usarsemezcladas en la misma jeringuilla o endispositivos en mezclas preestablecidasen proporciones variables, tales como25/75, 30/70 o 50/50 por ciento deinsulina rápida o regular/insulina inter-media.

Actualmente, la mayoría de las in-sulinas son humanas y conviene recor-dar que su acción es más rápida y demás corta duración que las insulinasporcinas. Las insulinas comercialmentese dispensan en concentraciones de 100unidades (U)/ml. (U-100) (1 U de insu-lina equivale aproximadamente a 36mg. de insulina).

Consideraciones sobre su usoHay algunas consideraciones que

deben ser tenidas en cuenta por parte dela persona que utiliza insulina:

• Los cambios de tipo de insulinadeben ser siempre indicados por elmédico.

• Debe utilizarse siempre antes dela fecha de caducidad.

• La insulina en uso debe mante-nerse a temperatura ambiente paradisminuir la irritación local en la zona deinyección producida por la insulina fría.


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Decisión médica Cualquier cuestión relacio-nada con el tipo de insuli-na utilizada, medio deadministración, control deglucemia y resto de medi-cación debe consultarsesiempre con su médico.

• La insulina que no está en usodebe conservarse en el refrigerador.

• Deben evitarse las temperaturasextremas, menores de 2º C o más altasde 30º C y la agitación excesiva paraevitar pérdida de eficacia, precipitacióno deterioro de la insulina.

• La insulina puede perder efecti-vidad si es mantenida a temperaturaambiente durante más de 1 mes.

• Siempre debe tenerse insulina enreserva, además de la que se está utili-zando, ante posibles incidentes.

• Debe observarse el aspecto de lainsulina para detectar cambios en lamisma que podrían afectar a su efecti-vidad; las insulinas de acción rápida ycorta y la insulina glargina tienen as-pecto claro y transparente, mientras to-das las otras insulinas tienen aspectouniformemente turbio.

Técnica de inyección de insulinaHay aspectos fundamentales relacio-

nados con la inyección de la insulina.• Limpieza de las manos y de la

zona de inyección antes de la misma.• Deben seguirse las indicaciones

precisas de los distintos dispositivos ode carga de la jeringuilla para prepararla dosis deseada.

• Las preparaciones de insulina deacción intermedia o prolongada deaspecto turbio (suspensión de insuli-na) deben ser suavemente rodadas conlas palmas de las manos o agitadas pararesuspender uniformemente la insulina.

• La insulina debe inyectarse en eltejido graso subcutáneo.

• En la mayoría de los individuos es

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• La limpieza de las manos y la zona de inyección.• Seguir las indicaciones de losdispositivos o decarga de la jeringuilla para preparar la dosis.• Las preparacionesde insulina deacción intermedia oprolongada deaspecto turbiodeben ser rodadascon las palmas delas manos o agitadaspara resuspender uniformemente la insulina. • La insulina debeinyectarse en el tejido graso subcutáneo. • Antes de lainyección deben eliminarse las posibles burbujas deaire en la jeringuillao inyector.

Importante

posible coger un pellizco de piel e in-yectar con un ángulo de 90º.

• En niños e individuos delgadosse pueden utilizar agujas más cortase inyectar con un ángulo de 45º, paraevitar la inyección intramuscular.

• Para asegurar el aporte completode la dosis de insulina, mantener laaguja sin extraer de la piel durante 5segundos después de empujar el ém-bolo del dispositivo o jeringuilla.

• Antes de la inyección de insulina,deben eliminarse las posibles burbu-jas de aire en la jeringuilla o inyectorpara la correcta dosificación de insuli-na. Para prevenir este problema convie-ne no dejar la aguja en el inyector entrecada una de las dosis y cebar la agujacon 2 unidades antes de la inyección.

• Las molestias debidas a las inyec-ciones pueden minimizarse con algu-nas medidas como:-. Mantener la insulina que se utiliza atemperatura ambiente.-. Asegurarse de eliminar las burbujasde aire antes de la inyección.-. Si se usa alcohol local, esperar hastasu evaporación total antes de la inyec-ción.-. Relajar la musculatura en la zona deinyección.-. No cambiar la dirección de la agujadurante la inyección o al retirarla. -. No reutilizar las agujas.

Zonas de inyecciónLa insulina debe administrarse en el

tejido subcutáneo de la parte superiorde los brazos, caras anterior y lateral delos muslos, nalgas y abdomen con la


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Las molestias debi-das a las inyeccionespueden minimizarsecon algunas medi-das como:-. Mantener lainsulina que se utiliza a temperaturaambiente.-. Asegurarse de eliminar las burbujas de aireantes de la inyección.-. Si se usa alcohollocal, esperar hastasu evaporación totalantes de la inyec-ción.-. Relajar la musculatura en lazona de inyección.-. No cambiar ladirección de laaguja durante lainyección o al retirarla. -. No reutilizar lasagujas.

Consejos útiles

excepción de unos 2 cm.alrededor del ombligo.

Es importante la rota-ción de la inyección paraprevenir las alteraciones delipodistrofia locales (la ro-tación debe hacerse dentrode una misma área para dis-minuir la variabilidad en laabsorción de la insulina deun día a otro).

El ritmo de absorción de la insuli-na es un factor importante que puederepercutir en el control glucémico. Seestima que en el abdomen se produce la absorción más rápida. El ejercicioaumenta la velocidad de absorción(probablemente aumentando el flujosanguíneo a la piel). En las áreas de li-pohipertrofia se enlentece la absorción;por el contrario, la inyección intramus-cular aumenta la velocidad de absor-ción de la insulina, por lo que es utili-zada en algunas circunstancias como enla cetoacidosis.

¿En qué diabéticos esnecesaria la insulina?

Las personas con diabetes tipo 1,con déficit prácticamente total de insu-lina, dependen de su administración pa-ra su supervivencia; por tanto, la insuli-na debe ser administrada de forma per-manente.

Aquellos con diabetes tipo 2, condéficit parcial de insulina, no dependende su administración para sobrevivir;sin embargo, pueden llegar a necesitarinsulina de forma permanente a medidaque aumentan los años de evolución de

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El ritmo deabsorción de

la insulinaes un factor

vital: laabsorción

más rápidaes en el

abdomen

la diabetes por el agotamiento de las cé-lulas productoras de insulina, o sólotemporalmente en determinadas situa-ciones, como una enfermedad o ciru-gía, para controlar los niveles de gluce-mia. Frecuentemente, también, es nece-sario utilizar insulina en mujeres quedesarrollan diabetes durante el embara-zo: la diabetes gestacional.

En todos los casos, tanto el tipocomo la dosis de insulina y la pautade administración debe ser indivi-dualizado de acuerdo con el tipo devida, ejercicio y alimentación de cadapersona.

Recomendaciones de controlglucémico en personas diabéticas

¿Qué importancia tienen los niveleselevados de glucosa en la sangre? Con-viene llamar la atención en este mo-mento acerca de que la importancia dela hiperglucemia, crónicamente man-tenida, radica en el hecho de su asocia-ción con afectación vascular, tantomicrovascular (vasos finos) comomacrovascular (vasos medianos y grue-sos), lo que a largo plazo produce dañoy fracaso funcional de diferentes órga-nos como los ojos, riñón,nervios, corazón y vasossanguíneos.

Y, ¿por qué es tan im-portante normalizar laglucemia? Para conseguirprevenir o retrasar laaparición de estas com-plicaciones crónicas aso-ciadas a la diabetes. Esteobjetivo justifica todos los


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La importanciade la diabetes gestacional esque aumenta el riesgo de complicacionesobstétricas.

Normalizarla glucemia

es básicopara preve-

nir o retrasarlas compli-

cacionesasociadas ala diabetes

esfuerzos para intentar mantener los ni-veles de glucemia tan próximos a lanormalidad como sea posible; utilizan-do todos los recursos terapéuticos dis-ponibles en la actualidad y contandosiempre con la colaboración activa,informada y responsable de la perso-na diabética que debe jugar un papelfundamental asumiendo su propioautocuidado y autocontrol, a través deun proceso continuado de instrucción yeducación diabetológicas.

Niveles de glucemia recomenda-bles para evitar las complicacionesvasculares asociadas a la diabetes

Las recomendaciones actuales deobjetivos de control glucémico en adul-tos incluyen:• Glucemia plasmática antes de las comidas: 90-130 mg/dl• Glucemia plasmática después de las comidas: < 180 mg/dl• Hemoglobina A1c: < 7 %

A la pregunta de si estos objetivosde control glucémico son similares paratodas las personas diabéticas, la res-puesta es que siempre debe procu-rarse conseguir y mantener el con-trol glucémico más próximo a la nor-malidad que sea posible, expresado enel valor de hemoglobina A1c inferior a7 por ciento.

No obstante, hay que tener en cuen-ta algunas consideraciones al plantearun control estricto de la glucemia:

• Debe evitarse la hipoglucemia,en especial las hipoglucemias severas.La hipoglucemia es la limitación másimportante al control de la glucemia.

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Hemoglobina A1cMedir el porcentaje dehemoglobina A1c es unmedio excelente de com-probar cómo se controla elnivel promedio de glucosaen la sangre en un períodode 3 meses.

• Los objetivos de control glucé-mico deben ser individualizados, te-niendo en cuenta las características decada persona (niños, ancianos, mujeresembarazadas, etc.).

Pautas y regímenes de insulinaActualmente, hay suficiente eviden-

cia científica para aceptar que el objeti-vo de control glucémico debe ser con-seguir y mantener niveles de glucemiatan próximos a la normalidad como seaposible. La pauta y régimen de insulinaque constituye un componente funda-mental en el manejo de la diabetes,debe personalizarse para cada personadiabética, intentando un reemplaza-miento fisiológico del patrón de secre-ción normal de insulina. Como ya se haseñalado, se pueden distinguir dos pa-trones de secreción de insulina: un picode insulina en relación con la toma dealimentos y una secreción basal deinsulina entre las comidas.

Por tanto, las pautas y regímenes deinsulina deben tener en cuenta la admi-nistración de insulina que reproduzcaestos dos patrones; en la práctica, el pi-co relacionado con las comi-das se consigue con la admi-nistración de insulina deacción rápida o corta; losanálogos de insulina deacción rápida han permitidomejorar las elevaciones deglucemia postprandiales. Elpatrón de la secreción basalde insulina se consigue conlas insulinas de acción inter-media o prolongada; tam-


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El objetivodel controlglucémicoes lograr ymantener

sus niveleslo más

normalesposibles

La insulina enbolo es una inyección rápidade insulina paracompensar unaumento esperadode glucosa como elque se producedespués de comer.

bién, en este sentido, los análogos de in-sulina de acción prolongada han aporta-do beneficios en el control de la gluce-mia.

Prácticamente, todas las personascon diabetes tipo 1 y muchas con dia-betes tipo 2 requieren tres o más inyec-ciones de insulina al día para conseguirlos objetivos de control glucémico. Ha-bitualmente, las pautas de insulina in-cluyen tanto insulina de acción rápida ocorta (insulina en bolo) antes de lascomidas e insulinas de acción interme-dia, asociadas también a cada comida,o una dosis de análogo de insulina deacción prolongada una vez al día juntoa las insulinas de acción rápida en lascomidas (insulina basal). Las diferentesmezclas de insulina pueden prepararseantes de cada inyección o utilizar lasdiferentes mezclas ya preestablecidas.

Las dosis de cada inyección deinsulina deben establecerse de acuer-do con la sensibilidad de cada perso-na, su tipo de alimentación y de ejer-cicio físico.

Recomendaciones y cambios en laspautas habituales de insulina

Cada persona diabética debe cono-cer las indicaciones y normas para mo-dificar sus pautas habituales de insu-lina de acuerdo con sus objetivos decontrol glucémico y su propensión apresentar episodios de hipoglucemia.Y, ¿cómo llevar a cabo el autocon-trol glucémico?

Siempre que sea posible, las perso-nas diabéticas que utilizan insulina de-ben llevar a cabo el autocontrol glucé-

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mico domiciliario. Actualmente, exis-ten diferentes dispositivos de fácil utili-zación (tiras reactivas) para conocer elnivel de glucemia en cada momento yse recomiendan diferentes pautas deautocontrol que deben incluir los nive-les de glucemia, tanto antes como 2horas después de las comidas. Los ajus-tes en la dosificación de insulina debenhacerse de acuerdo con los datos obte-nidos en el autocontrol.

La variabilidad de los niveles deglucemia de unos días a otros es fre-cuente en la mayoría de las personasdiabéticas por diferentes razones —di-ferencias en la absorción de insulina,sensibilidad a la insulina, ejercicio, es-trés, cambios hormonales (pubertad,menopausia, ciclo menstrual, etc.)—que pasan desapercibidas en ausenciade autocontrol. Se debe aumentar lafrecuencia del autocontrol en situa-ciones de enfermedad, cambios en larutina diaria o viajes, pues pueden re-querirse modificaciones en las pautashabituales de insulina o la administra-ción de insulina de acción rápida en elcaso de controlar eventuales elevacio-nes imprevistas de la glucemia o paracorregir una descompensación agudametabólica, como puede suceder enuna enfermedad intercurrente.

En el caso de utilizar las bombas deinfusión de insulina, es obligada la fre-cuente realización de autocontrol glu-cémico (al menos cuatro al día) y, oca-sionalmente, la determinación de cuer-pos cetónicos en plasma para corregirla cetosis, dadas las especiales caracte-rísticas de este sistema.


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Es frecuente quehaya variacionesen los niveles deglucosa según losdías: el ejercicio, elestrés, los cambioshormonales...

La práctica del autocontrol y unaadecuada instrucción y educación dia-betológicas son las que permiten a lapersona diabética un margen amplio deautonomía en el automanejo de sus«herramientas» terapéuticas.

La hipoglucemiaEs la disminución de glucemia por

debajo de 60 mg/dl. acompañada desíntomas típicos que incluyen sudora-ción, temblor, palpitaciones, mareos,sensación de hambre, dolor de cabeza,disminución e incluso pérdida del nivelde conciencia... Síntomas que se corri-gen con la toma de hidratos de carbonode absorción rápida (por ejemplo, zu-mo de naranja, agua con azúcar, etc.).Habitualmente supone un exceso deinsulina.

Prácticamente todos los diabéticosque utilizan insulina han experimenta-do ocasionalmente episodios de hipo-glucemia, en general, ligeros y que soncorregidos sin mayores consecuencias.Los que requieren especial atenciónson los episodios de hipoglucemia se-vera (con pérdida de conciencia) ehipoglucemia asintomática, ya quecursan sin síntomas y, por tanto, sinque la persona los aprecie. Deben serevitados, pues pueden poner en peligrola vida de la persona. Las dosis y pau-tas de insulina deben ser adaptadospara evitar estos episodios de hipoglu-cemia graves, que suponen una limita-ción al control estricto de la glucemiaen algunos diabéticos especialmentepropensos a la hipoglucemia y cuyacausa no siempre es posible establecer.

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HipoglucemiaRequieren especial atenciónlos episodios de hipogluce-mia severa (con pérdida deconciencia) y los asintomá-ticos: pueden no mostrarevidencias y, por tanto, quela persona no los aprecie.

En resumen, la administración deinsulina es esencial para el manejo delas personas diabéticas tipo 1 y puedeser necesitado en las de tipo 2 de formaintermitente o permanentemente paraconseguir un control glucémico ade-cuado. Las pautas y regímenes de insu-lina utilizados, así como la dosis, debenintentar reemplazar la secreción fisioló-gica normal de insulina, lo que requie-re inyecciones múltiples de insulina alo largo del día, combinando insulinasde acción rápida y prolongada. Actual-mente, la alternativa a las inyeccionesmúltiples la constituye la bomba de in-fusión continua de insulina.

El mantenimiento de niveles de glu-cemia próximos a la normalidad re-quiere un esfuerzo conjunto entre lapersona diabética y el equipo sanitarioencargado de su atención.


La bomba deinsulina es unade las más recientes alternativas a las inyeccionesmúltiples.

No olvide que...♥

♥

♥

La diabetes es una alteración crónica y, portanto, incurable. Lo que sí podemos y debemos es manejarla lo más adecuadamenteposible con las herramientas farmacológicas yno farmacológicas a nuestro alcance.

El tratamiento con insulina ha evolucionadosustancialmente en cuanto a la insulina utilizada y los métodos de administración.

Es imprescindible el compromiso y la implicación del paciente en el autocontrol dela glucemia y la administración de la insulina.


Diabetes yenfermedadcardiovascular

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s la diabetes una enfermedadcardiovascular? A la luz de los

conocimientos actuales, la respuesta esrotundamente sí. En primer lugar, laelevación de la glucosa en la sangreproduce pequeñas lesiones en todaslas arterias del cuerpo, fundamental-mente en las del corazón, cerebro, ri-ñón y retina. En segundo lugar, las en-fermedades cardiovasculares son laprincipal y más frecuente complica-ción de la diabetes, y producen la ma-yoría de las dolencias y muertes aso-

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E


La enfermedadcardiovascular esla principal y másfrecuente complicación de ladiabetes (por loque el control delos factores deriesgo debe ser aúnmás intensivo).

✔

La Clave ciadas, afectando a la calidad de vidade los pacientes.

Hoy se sabe con certeza que la prin-cipal causa de enfermedad y muerte enla diabetes tipo 2 es, por un lado, la en-fermedad coronaria y, por otro, la pa-tología cerebrovascular. Además, ladiabetes produce otras complicacionescardiovasculares importantes como elcrecimiento del tamaño del corazón(hipertrofia cardíaca), las lesiones delas arterias que van a las piernas (arte-riopatía periférica) y, finalmente y

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como consecuencia de todo ello, lainsuficiencia cardíaca congestiva.

Además, la insuficiencia renal (enel caso de la diabetes tipo 1), y las le-siones de la retina (retinopatía) sontambién consecuencia de lesiones delas arterias y arteriolas (arterias peque-ñas) que conducen a la ceguera y a lainsuficiencia renal crónica, progresivae irreversible, cuyo tratamiento final noserá otro que la diálisis y/o el trans-plante renal.

¿Qué es el riesgo cardiovascular?En Medicina, al igual que en tantas

otras facetas de la vida, no existe la cer-teza absoluta, y por lo tanto esta cien-cia funciona con un cierto grado deincertidumbre. Para poder convivir conesta incertidumbre, de manera perma-nente, nuestro cerebro funciona de for-ma consciente o inconsciente utilizan-do la teoría de probabilidad, entendidaésta como la posibilidad que tiene unacontecimiento de ocurrir o no.

Trasladando la teoría de la probabi-lidad al concepto de riesgo cardiovas-cular relacionado con la diabetes, po-demos considerar éste como la posibi-lidad de que en una persona diabéti-ca desarrolle a lo largo de su vidauna enfermedad cardiovascular.

Pero, ¿cómo se valora el riesgo car-diovascular? Para dicho cálculo, hace-mos uso de unas tablas donde, en fun-ción de una serie de datos biológicos yclínicos, se expresa en porcentaje laposibilidad de que pueda aparecer unacomplicación cardiovascular en el fu-turo.

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Nivel de riesgoUna serie de variables bioló-gicas y clínicas relacionadascon los factores de riesgocoronarios ayudan a los pro-fesionales a establecer cuáles el perfil de riesgo cardio-vascular del diabético.

Estas tablas se han ela-borado a partir del estudioy seguimiento durante mu-chos años (más de 40), demiles de pacientes y susdescendientes, inicialmentesanos o libres de enferme-dad, y que de manera es-pontánea fueron desarro-llando diferentes enferme-dades cardiovasculares. Apartir de este punto, se han analizadoaquellas variables biológicas que esta-ban más alteradas en las personas queenfermaron respecto de las que no lohicieron, y de esta forma deducir cuá-les son factores de riesgo y cuáles no.

Los principales factores de riesgoHoy se conocen dos tipos de facto-

res de riesgo. Son:No modificables, como la herencia,

la edad y el sexo.Modificables, es decir, que pode-

mos intervenir sobre ellos y cambiar surumbo, como son: hipertensión arterial,diabetes, colesterol elevado, obesidad,estrés y tabaquismo.

Entre los factores no modificables,sabemos que la edad es el principal detodos, de modo que el riesgo de enfer-medades cardiovasculares aumenta conella, independientemente de la existen-cia de otros factores. Ahora bien, tam-bién es cierto que la edad por sí sola, sino se acompaña de otros factores tantomodificables como no modificables, noejerce un efecto decisivo.

Igualmente, se sabe que el sexofemenino es un factor protector de en-


61

Hay factoresque sepueden

modificary otros queno: edad,

sexo, herencia

genética...

fermedad cardiovascular,y en particular de enferme-dad coronaria, hasta la me-nopausia, perdiendo estafacultad a partir de enton-ces.

Ello se debe a que lashormonas femeninas (es-trógenos) tienen un efectoprotector sobre el sistemacardiovascular, que se pier-

de a partir del momento en que cesa suproducción a cargo del ovario (es decir,en la menopausia).

En cuanto a los factores modifica-bles, mencionados anteriormente losprincipales, hay que recalcar dos as-pectos fundamentales:

• La importancia no radica en lapresencia de uno u otro, ni tampoco enla intensidad o gravedad de uno deellos de manera aislada, sino que radi-ca en que dos o más coincidan simul-táneamente en una misma persona.Dicho de otro modo, sería preferible te-ner una hipertensión moderada sinotros factores de riesgo que tener unahipertensión ligera acompañada de uncolesterol elevado y una diabetes pocosevera o que un fumador tenga una dia-betes, por ejemplo.

• Considerados desde un punto devista aislado, el factor de riesgo máspotente de los cuatro es la diabetes.De hecho, en la actualidad, el padeceruna diabetes tiene la misma trascen-dencia que el haber tenido un enferme-dad coronaria previa a la hora de eva-luar el riesgo de una nueva enfermedadcoronaria en el futuro.

62

Hipertensión,colesterol,diabetes,

estrés, obesidad...Todos esosfactores se

puedenmodificar

¿Cómo se calcula el riesgo?A partir de los factores de riesgo

anteriormente mencionados, y partien-do de una fórmula matemática, se pue-de expresar cuál es la probabilidad parauna persona de desarrollar una enfer-medad cardiovascular en el futuro. Seconsideran los siguientes factores deriesgo:1-. Edad.2-. Sexo.3-. Presión arterial (se puede utilizar lapresión sistólica, preferiblemente, o ladiastólica).4-. Ser diabético o no. 5-. Ser fumador o no.6-. Cifras de colesterol total o coleste-rol HDL («bueno» o protector).


63

HombresMujeresNo fumadora

Colesterol150 200 250 300

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

180160140120

150 200 250 300 mg/dl 150 200 250 300 150 200 250 300 mg/dlColesterol

Fumadora

15 y más % 10-14 % 5-9 % 3-4 % 2 % 1 % < 1 %

No fumador Fumador

Pres

ión

sist

ólic

a Presión sistólica

65años

60años

55años55

años

50años50

años

40años

75años

60años

55años

50años

40años40

años

Fuente: Sociedad Europea de Cardiología. (High risk region of Europe. 10 year risk of fatal CVD).

«El riesgo demostrado en estastablas será al menos el doble en

hombres diabéticos y hasta cuatroveces mayor en mujeres diabéticas».

[Conroy, RM et al. European HeartJournal (2003) 24, 987-1003.

Estimación de riesgo de enfermedadcardiovascular fatal a diez años en

Europa: el proyecto SCORE]

Conocer eseriesgo individuales imprescindiblepara establecer un tratamiento adecuado.

Una vez que se introducen todos losdatos, obtenemos un riesgo o probabili-dad que, normalmente, se expresa en unporcentaje de padecer una enfermedadcardiovascular en los próximos 10 años.Por ejemplo, un varón de 60 años,fumador y diabético, con una presiónarterial normal (menor a 130/85), y uncolesterol de 240, tiene más de un 25por ciento de probabilidades de padeceren los próximos 10 años una complica-ción cardiovascular (de 100 varones co-mo él, más de 25 padecerían en los pró-ximos 10 años la complicación).

La siguiente cuestión sería sabercuáles son las implicaciones que con-lleva conocer el nivel de riesgo respec-to al tratamiento. Y conocer ese riesgoindividual es imprescindible paraestablecer un tratamiento adecuado.Existen una serie de mandamientos ofundamentos básicos que cumplir:

• No existe un tratamiento univer-sal: debe de ser individualizado paracada persona en función de su riesgocardiovascular y de sus expectativas,así como de su calidad de vida.

• Es más beneficioso reducir elriesgo de una forma glo-bal, actuando de una formamoderada sobre todos losfactores modificables, queintervenir intensamente so-bre uno y ligeramente sobrelos demás.

• Es más grave que lapersona tenga varios fac-tores de riesgo que el te-ner sólo uno, aunque seamuy intenso.

64

No existe untratamientoque valga

para todoslos pacientes:

debe serprescrito de forma

individual

ArterioesclerosisEndurecimiento y engrosa-miento anormal de lasparedes de las arterias delsistema circulatorio, contendencia a que se produz-ca la obstrucción del vasosanguíneo.

La hipertensión arterial (HTA) esdos veces más frecuente en la pobla-ción diabética en comparación conlos no diabéticos, y ello es especial-mente cierto en los hombres menoresde 50 años y en las mujeres mayores de50 años. Esta coincidencia no es ca-sual, y se debe a que, en la génesis deambas enfermedades, intervienen fac-tores comunes.

Cuando a la hipertensión se asociala diabetes, el riesgo de complicacio-nes no se suma, sino que aumenta ex-ponencialmente. Es decir, si por pade-cer hipertensión, un paciente de cadadiez puede padecer una complicacióncardiovascular en los próximos diezaños, este riesgo puede ser de 1 de cada5 si, además, se asocia la diabetes.

Consecuencias de la asociaciónentre diabetes e hipertensión

Ambas son factores de riesgo dearterioesclerosis, y cuando se presen-tan juntas en el mismo paciente, elevanmucho el riesgo de lesionar las arterias,sobre todo las del corazón (coronarias)y las que van al cerebro.

En lo que a la importancia de la pre-sión sistólica (máxima o alta) o diastóli-ca (mínima o baja) en la diabetes, am-bas tienen un efecto nocivo cuando seasocian a la diabetes. Sin embargo, lapresión sistólica se eleva proporcional-mente más y suele ser difícil de contro-lar. En función del riesgo que ambassuponen, parece que la sistólica tiene unefecto más perjudicial que la diastólica.


65

Diabetes e hipertensión arterial

Las cifras ideales de presión arterial en los diabéticos

Las cifras para el diagnóstico de lahipertensión en diabéticos son las mis-mas que para el resto de la población, esdecir 140 y 90 mmHg. Pero se ha com-probado que, en los diabéticos, cuantomás baja sea la presión arterial, mayo-res beneficios se obtienen, de modoque aparecen menos complicacionescardiovasculares.

Por ello, se recomienda que la pre-sión arterial no supere los 130 mmHg.para la sistólica (máxima) y los 85mmHg. para la diastólica (mínima).Se debe incluso acercar la presión arte-rial lo más posible a la normalidad, esdecir, a 120/80 mmHg. Y eso es necesa-riamente así en los diabéticos que tie-nen microalbuminuria (pequeñas pér-didas de proteínas en orina) como in-dicador de lesión renal inicial.

Una de las dudas más habituales espreguntarse si es peligroso «bajar» mu-cho la presión arterial. En principio no,ya que los beneficios de bajar lo másposible la presión arterial, superan concreces los peligros de su elevación. Só-lo en algunos pacientes que además dediabetes e hipertensión arterial, tenganenfermedad coronaria, habrá que servigilantes en no producir descensosbruscos.

Los fármacos antihipertensivosen los pacientes diabéticos

¿Vale cualquier fármaco antihiper-tensivo para tratar la hipertensión enlos diabéticos? Inicialmente puede de-cirse que sí, ya que el objetivo principal

66

Las cifras de presión arterialrecomendada son130/85 mmHg.Y se deben acercarlo más posible a la normalidad:120/80 mmHg.

es descender la presión arterial lo másposible.

Si embargo, hoy se sabe que existendos familias de fármacos antihiperten-sivos que, además de bajar la presiónarterial, tienen un efecto protector so-bre el riñón y el sistema cardiovascularde los diabéticos. Estos fármacos sonlos llamados inhibidores de la enzimade conversión de angiotensina (IECA)y los bloqueadores de los receptoresde angiotensina (ARA II). De cada unade las familias hay más de cuatro tiposdiferentes. En general, todos puedenser usados con importantes beneficios.

En lo que respecta a cuántos fár-macos son necesarios para controlarla presión arterial de los diabéticos,la idea fundamental es que se debelograr una presión arterial menor a130/85 mmHg. (13/8,5). Por lo tanto,deben utilizarse tantos fármacos comosean necesarios para lograr este objeti-vo. Hay que tener muy presente que laasociación de diabetes e hipertensiónaumenta mucho el riesgo y que los be-neficios de usar muchos fármacos su-peran con creces los posibles riesgos(efectos secundarios, interacciones,etc.). Algunos pacientes diabéticos pue-den necesitar hasta cinco y seis, aunquela mayoría suelen controlarse con dos otres fármacos.

A la cuestión de si hay que admi-nistrar fármacos antihipertensivos alos diabéticos que no sean hiperten-sos, la respuesta es que, como normageneral, no es necesario. Pero sí hayque tener en cuenta que la presión debeser lo mas cercana posible a 120 y 80


67

Hay dos tipos defármacos que, además de bajar latensión, tienen unefecto protectorpara los diabéticos:los IECA y los ARA II.

mmHg. Por lo tanto, en al-gunos pacientes diabéticoscon tensión cercana al lí-mite superior de la norma-lidad (140/90), puede serútil administrar dosis bajasde IECA o ARA II.

Igualmente, estos dosgrupos de antihipertensivoshan demostrado tener unefecto protector sobre el

riñón de los pacientes diabéticos conlesión renal inicial, por lo que deben deadministrarse en estos casos indepen-dientemente de las cifras de presiónarterial.

¿Hay fármacos antihipertensivosque no se deban administrar a losdiabéticos? Como norma general, de-bemos repetir que el efecto reductor dela presión arterial produce más benefi-cios que los posibles efectos secunda-rios de los fármacos. Sí se conoce, sinembargo, que un tipo de antihipertensi-vos como los beta bloqueantes puedentener un ligero efecto nocivo sobre laglucemia y el control de la diabetes,por lo que, a no ser que exista otracausa que los justifique, no deben serfármacos de primera o segunda línea.

También a los diuréticos se les su-pone que ejercen un efecto perjudicialsobre la glucemia, pero esa apreciaciónes a altas dosis y no a bajas dosis comose usan actualmente. Por ello, hoy seusan en el diabético como antihiperten-sivo de segunda o tercera línea.

Pero, ¿qué es más importante?¿controlar la glucemia o la presiónarterial?

68

IECA y ARAII tienen un

efecto protector

sobre elriñón endiabéticoscon lesión

renal inicial

En primer lugar, hay que contestarque se debe intentar conseguir el mejorcontrol posible de los dos factores deriesgo. Pero también es cierto que, enel momento actual, el control estrictode la hipertensión parece ser más facti-ble y obtener mayores beneficios (me-nos complicaciones) que el control es-tricto de la glucemia. Es por eso nece-sario volver a insistir en el objetivo dereducir las cifras de tensión arterial lomás posible.

La diabetes y la hipercolesterolemiatambién coinciden en muchos pacien-tes (lo que igualmente aumenta el ries-go, al ser ambos factores arterioescle-róticos). Cabe añadir que la diabetes,por sí misma, produce alteracionesdel colesterol. Es importante recordarla existencia de dos tipos de colesterolcon efectos contrapuestos:

El Colesterol HDL, que ejerce unefecto protector sobre las lesiones delas arterias del organismo.

El Colesterol LDL, quetiene un efecto perjudicial.

En la diabetes se sueleelevar el colesterol total yel colesterol-LDL, y sueledisminuir el colesterol-HDL. Además, tampoco esinfrecuente que la hiperten-sión se añada a la diabetes yal colesterol elevado, con loque el riesgo cardiovascularse eleva mucho.


69

Diabetes y colesterol

En la diabe-tes se suele

elevar elcolesterol

LDL, o«malo», ydisminuirel HDL, o«bueno»

Las cifras ideales de colesterol enlos diabéticos

Los objetivos para el paciente condiabetes son reducir el colesterol total a200 mg/dl. o menos, aproximar el co-lesterol-LDL a 100 mg/dl. y mantenerel HDL por encima de 40 mg/dl.

Tratamiento del colesterolPara el colesterol, así como para la

hipertensión y la propia diabetes, loprimero que se debe es realizar unadieta adecuada, con 5-6 comidas dia-rias sin grandes cantidades, evitar laobesidad y realizar ejercicio periódi-co. Debe seguirse este tratamiento decuatro a seis meses, y si no es suficien-te debe valorarse la necesidad de trata-miento con fármacos.

En cuanto a los fármacos más indi-cados para tratar el colesterol en losdiabéticos, hoy conocemos que los fár-macos de elección son el grupo de lasestatinas, que resultan muy eficaces yse toman una sola vez al día por la no-che. Además, algunas estatinas han de-mostrado tener un efecto protector paralas complicaciones cardiovasculares,incluso cuando las cifras de colesterolson inferiores a 200 mg/dl.

Respecto a los efectos secundariosde las estatinas, éstas son, en general,muy bien toleradas, y tienen pocos efec-tos secundarios (ocasionalmente moles-tias gastrointestinales que suelen mejo-rar con el tratamiento). Sólo en casosmuy seleccionados, y cuando se aso-cian a otros fármacos como los fibratos(indicados para el tratamiento de lostriglicéridos elevados, que son otro tipo

70

El objetivo esreducir el colesterol total a200 mg/dl. omenos, aproximarel colesterol LDL a100 mg/dl. y mantener el HDLpor encima de 40mg/dl.

de grasas diferentes del co-lesterol) pueden producirdestrucción muscular quese puede detectar por me-dio de análisis.

Finalmente, y en lo quea las posibles interaccionesentre medicamentos para ladiabetes, el colesterol y lahipertensión, actualmente,la mayoría de estos fárma-cos, además de ser muy eficaces, sonseguros (tienen pocos efectos secun-darios) y con pocas interacciones(interferencia de los efectos entrefármacos). Por lo tanto, se pueden ad-ministrar de forma simultánea sin queexista riego importante de interacción operdida de eficacia.

El sobrepeso y la obesidad constitu-yen el principal factor de riesgo parael desarrollo de diabetes tipo 2. Ade-más, la obesidad es también un factor deriesgo implicado en las alteraciones delcolesterol y en el desarrollo de la hiper-tensión. Igualmente, la obesidad es,por sí misma, un factor de riesgo deenfermedad cardiovascular, de mo-do que los obesos tienen más compli-caciones —como el infarto de miocar-dio o la trombosis cerebral— que losno obesos.

También se sabe que el riesgo car-diovascular depende de la zona delcuerpo en la cual se acumule el exce-so de grasa. Así, la grasa acumulada entorno a la cintura y el abdomen implica


71

En líneasgenerales,

los fármacospara HTA,diabetes

y colesterolapenas

interfierenentre sí

Diabetes y obesidad

La obesidad esfactor de riesgocardiovascular yoncológico, asícomo favorecedordel desarrollo depatologías como la diabetes o la hipertensión.

un mayor riesgo que la que se acumulaen los miembros inferiores.

¿Cuál es el peso ideal?Para determinar el peso ideal, hay

que valorar dos aspectos:• Indice de masa corporal (IMC).

Refleja el peso total en proporción a laaltura de la persona. Se calcula divi-diendo el peso en kg. por la altura enmetros al cuadrado según la fórmula:

IMC = peso/altura2

• Perímetro de la cintura a niveldel ombligo, que refleja el depósito degrasa en el abdomen, medido en cms.

El objetivo debe ser tener un IMCinferior a 25 para varones y mujeres, ymenos de 95 cm. de perímetro abdomi-nal para los varones y 82 cm. para lasmujeres (por ejemplo, para una personade 1,75 m., el peso ideal debe ser infe-rior a 76,5 kg.). Cuando el IMC estáentre 25 y 28, se habla de sobrepeso. Siestá por encima de 28, de obesidad.

No hay que olvidar que, además, amayor índice, mayor es el riesgo no só-lo de complicaciones cardiovasculares,sino de que se desarrollen otras enfer-medades como la diabetes, el colesterolelevado y la hipertensión arterial. Y esbien conocido que la obesidad es tam-bién un factor de riesgo para el desarro-llo de algunos tumores malignos.

¿Cuáles son las posibilidadesterapéuticas para la obesidad?

En primer lugar, lo más importantees realizar una dieta baja en calorías,pero que aporte todos los nutrientesnecesarios. Esta dieta debe ser vigilada

72

El ejercicio esimprescindible,pero siempre adecuado al estadode salud y las capacidades del paciente.

por un médico y debe huirse de «dietasmilagrosas». El objetivo es una pérdi-da de peso lenta, pero paulatina yregular, de modo que no produzcadesequilibrios metabólicos.

Además, debe realizarse ejerciciofísico de intensidad leve o moderada deuna forma constante, entendiendo portal un mínimo de 4-5 veces por semana.Sin olvidar, además, que los efectos po-sitivos del ejercicio para el organismotardan varias semanas en hacer efecto y,sin embargo, pocos días en desaparecercuando se deja de realizar.

Cuando la dieta y ejercicio no sonsuficientes después de un tiempo pru-dencial (de 6 a 12 meses), se puede re-currir a los fármacos. En este momen-to, en España existen dos productos in-dicados para la obesidad (orlistat y si-butramina). En cualquier caso, estosfármacos deben ser prescritos por elmédico familiarizado con ellos, y siem-pre bajo seguimiento facultativo.

El riñón, en condiciones normales,elimina todos los días una pequeñacantidad de albúmina, que es una pro-teína fundamental para el organismo.Pues bien, la microalbuminuria es laeliminación por el riñón de unas can-tidades de albúmina superiores a lasconsideradas normales.

Las arterias y venas del riñón actúana modo de filtro de la sangre, de modoque dejan pasar y eliminan por la orinaaquellas sustancias tóxicas para el or-ganismo que se producen a diario. Sin


73

Diabetes y microalbuminuria

embargo, cuando esta barre-ra de filtro se lesiona, ade-más de las sustancias tóxi-cas pueden eliminarse tam-bién sustancias importan-tes para el organismo.

Y este es el caso de lamicroalbuminuria. La dia-betes es el principal factorque lesiona las pequeñasarterias del riñón, de modo

que se altera el filtro renal y como con-secuencia de ello se produce la elimi-nación de albúmina por encima de 20mcg. (microgramos) y hasta 299 mcg.Cuando la lesión es más severa y se eli-minan más de 300 mcg., se habla dealbuminuria. La hipertensión tambiénpuede lesionar los vasos renales y pro-ducir microalbuminuria, más aún cuan-do se asocia a la diabetes.

Consecuencias y tratamientode la microalbuminuria

Se ha comprobado que los pacien-tes con microalbuminria tienen mayorfrecuencia de eventos cardiovasculares(como la enfermedad de las arterias co-ronarias y la trombosis cerebral). Tam-bién es más frecuente el desarrollo deinsuficiencia renal, así como el agran-damiento del corazón (hipertrofia delventrículo izquierdo o HVI), factoresambos que contribuyen a elevar el ries-go cardiovascular.

En cuanto al tratamiento de la mi-croalbuminuria, en la actualidad hayfármacos que permiten retrasar su evo-lución e incluso revertirla. Estos pro-ductos son los conocidos como ARAII

74

La diabeteses el principal

factor quelesiona laspequeñas

arterias delriñón yaltera el

filtro renal

(antagonistas de los receptores de an-giotensinas) y han demostrado ser muyeficaces. Además, también parece posi-ble evitar o prevenir el desarrollo demicroalbuminuria utilizando bien losARA II o los IECAs (inhibidores de laenzima de conversión de angiotensina).

La hipertrofia cardíaca es el resulta-do del aumento del tamaño del cora-zón, a expensas del crecimiento del te-jido muscular. Afecta fundamental-mente a una de las cuatro cámaras delcorazón, el ventrículo izquierdo, y porello se habla de hipertrofia ventricularizquierda (HVI). El ventrículo iz-quierdo recoge la sangre que procededel pulmón a través de la aurícula iz-quierda, y la reparte por la arteria aortaal resto del organismo. Cuando la pre-sión arterial se eleva como sucede en lahipertensión, el ventrículo izquierdotrabaja contra una resistencia mayor, ypor lo tanto tiene que aumentar su masamuscular para poder hacer frente a estaresistencia.

La hipertrofia ventricular izquierdaes más frecuente en la diabetes, y nosólo porque con ella sea más habitual lahipertensión, sino por un efecto de ladiabetes por sí misma.

¿Es perjudicial la HVI?El aumento del tamaño del ventrí-

culo izquierdo actúa, al principio,como un mecanismo compensador. Pe-ro, como todo en la vida, tiene un lími-te, y cuando la masa muscular excede


75

Los ventrículosYa hemos visto la funcióndel ventrículo izquierdo. Elventrículo derecho recogela sangre venosa (sin oxíge-no) y la envía a los pulmo-nes para que se oxigene denuevo.

Diabetes e hipertrofia cardíaca

estos límites, entonces actúa como unfactor perjudicial. Los efectos nocivossuponen un mayor riesgo de trastor-nos del ritmo cardíaco (arritmias),mayor frecuencia de enfermedad coronaria y de microalbuminura y,también, el desarrollo de más casosde insuficiencia cardíaca.

Diagnóstico y tratamiento de lahipertrofia de ventrículo izquierdo

El diagnóstico de hipertrofia ven-tricular izquierda se puede realizar dedos formas. La más sencilla es pormedio de un electrocardiograma, quesin embargo tiene el inconveniente deque no es capaz de diagnosticar a todosaquellos pacientes que la padecen; dehecho sólo es capaz de detectar 1 decada 4. La forma más compleja peromás segura es por medio de la ecocar-diografía, que tiene la dificultad de seruna prueba diagnóstica que no se pue-de realizar a todo el mundo, ya que exi-ge un despliegue importante de tiempoy medios técnicos. La alternativa másrazonable es realizar un electrocardio-grama periódico y solicitar la ecocar-diografía sólo en los casos de sospecha.

Respecto al tratamiento,afortunadamente dispone-mos de muchos fármacosque pueden mejorar este fac-tor. En general, todos losque bajan la presión reducenla masa del ventrículo iz-quierdo. Sin embargo, pro-bablemente los IECA y losdiuréticos son los que tienenun efecto más intenso.

76

La ecocar-diografíano necesita

ninguna preparación

delpaciente,

es inocua eindolora

La enfermedad coronaria es lacomplicación cardiovascular másfrecuente en el paciente diabético. Yconviene recordar que las complicacio-nes cardiovasculares son la principalcausa de enfermedad y muerte en lapoblación general, hecho que se incre-menta entre los diabéticos. Comohemos comentado anteriormente, elhecho de ser diabético es tan grave a lahora del riesgo de sufrir una nuevacomplicación cardiovascular como elhaber padecido previamente un infartode miocardio, por ejemplo.

La enfermedad coronaria implica lalesión de las arterias coronarias, res-ponsables del riego sanguíneo del cora-zón. Cuando este riego, como conse-cuencia de la obstrucción parcial o totalde las coronarias, se reduce, aparece laenfermedad coronaria o cardiopatíaisquémica, que se puede manifestar delas siguientes formas:

• Infarto de miocardio, cuando lalesión u obstrucción es muy severa. Elresultado es la muerte celular de laparte del corazón que depende de esaarteria.

• Angina de pecho, en la cual laobstrucción arterial produce dolor torá-cico típico con el esfuerzo u otros fac-tores desencadenantes.

En la diabetes, como consecuenciade la lesión que se produce en las arte-rias, la enfermedad coronaria tiene lassiguientes peculiaridades:

• Es más frecuente y de mayor gra-vedad que en la población no diabética.


77

Las arteriascoronarias vanpor la superficiedel corazón, y progresivamente,se van ramificandoen otras máspequeñas quepenetran en elmúsculo cardíaco.

Diabetes y enfermedad coronaria

• Con frecuencia, la enfermedad co-ronaria se presenta de manera atípi-ca; es decir, sin dolor o con manifesta-ciones clínicas poco usuales.

• Las consecuencias de la enferme-dad coronaria en los diabéticos produ-cen mayores complicaciones y mayormortalidad.

• Los beneficios del tratamientoson mayores en estos pacientes.

Prevención de la enfermedadcoronaria en el diabético

El factor determinante para intentarprevenir la cardiopatía isquémica debeser un riguroso control de los diferen-tes factores de riesgo cardiovascular.De este modo los objetivos del trata-miento deben ser:

• Normalizar lo más posible la pre-sión arterial (120/80 mmHg.).

• Colesterol total por debajo de 200mg/dl. y colesterol LDL, próximo a100 mg/dl.

• Control estricto de la diabetestipo 2, por medio de fármacos o insuli-na, con el objetivo de alcanzar unahemoglobina glicosilada menor a 7 porciento, glucemias en ayunas lo máscercanas posible a 110 mg/dl. y gluce-mias después de la comidas inferiores a160-180 mg/dl.

• Insistir en la dieta adecuada, pér-dida de peso cuando sea necesario, yejercicio ligero-moderado 4-5 vecespor semana.

• Utilización de fármacos que dis-minuyan el riesgo de trombosis y lacoagulación de la sangre: acetilsalicili-co (aspirina) y otros.

78

Control estrictoLos diabéticos deben con-trolar seriamente los demásfactores de riesgo: lograrque sus cifras de tensión ycolesterol estén lo más pró-ximas a la normalidad quesea posible, no fumar...

La insuficiencia cardíaca aparececuando el corazón no puede bombearla suficiente cantidad de sangre quenecesita el organismo en un momentodeterminado. En el contexto de la dia-betes, la insuficiencia cardíaca (IC),puede aparecer de dos formas:

• De una manera aguda, casi siem-pre como consecuencia de un infarto demiocardio previo, que es más frecuenteen los diabéticos.

• De una forma lenta y progresiva,como resultado de la diabetes y deotros factores acompañantes comopueda ser la hipertensión. En estoscasos, la insuficiencia cardíaca aparececomo el resultado de un «desgaste»progresivo del corazón.

La insuficiencia cardíaca es una en-fermedad grave y, en la mayoría delos casos, irreversible y progresiva. Laesperanza de vida se reduce mucho, demodo que un importante porcentaje depacientes fallece antes de los cuatroaños. Además, la calidad de vida se li-mita mucho.

Síntomas de la insuficienciaEl síntoma principal es la disnea,

que es la dificultad para respirar cuan-do se realiza un esfuerzo que exige unmayor trabajo a un corazón debilitado,y que, en consecuencia, no puede hacerfrente. Esta fatiga o dificultad para res-pirar puede tener diferentes grados yson:• Grado I, cuando sólo aparece congrandes esfuerzos.


79

La insuficienciase clasifica en función del ladoafectado del corazón y de laseveridad de la propia insuficiencia.

Diabetes e insuficiencia cardíaca

• Grado II, cuando aparece anteesfuerzos moderados.• Grado III, ante esfuerzos ligeros.• Grado IV, cuando aparece en reposo.

Prevención, diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia

Para prevenir o al menos retrasarsu desarrollo es importante actuarsobre la causa o causas desencadenan-tes. Además, es muy importante estarpendiente de las complicaciones, y sies posible anticiparse a ellas. En elcaso de los pacientes diabéticos, elcontrol estricto de todos los factoresde riesgo es de gran importancia pa-ra evitar las complicaciones y susconsecuencias.

El diagnóstico de la insuficienciacardíaca comienza por la sospecha clí-nica, cuando el paciente muestra disneao dificultad para respirar que no obede-ce a causa pulmonar. A partir de estemomento, la exploración física permitedirigir adecuadamente las exploracio-nes necesarias que básicamente son:

• Radiografía de tórax.• Electrocardiograma, que es

anormal en más del 90 por ciento de lospacientes con insuficiencia.

• Análisis de sangre.• Finalmente, la ecocardiografía,

que suele ser el método básico en eldiagnóstico.

En lo que al tratamiento se refiere,como se ha comentado anteriormente,la insuficiencia cardíaca establecida ysobre todo aquella que presenta disneao dificultad respiratoria en pequeñosesfuerzos o reposo, tiene mal pronósti-

80

Las causasCuando la causa es laenfermedad coronaria,habrá que actuar intensa-mente sobre ésta, para evi-tar que progrese y acabeproduciendo un fallo car-díaco. Cuando la causa escrónica (es decir, comoconsecuencia de muchosaños de evolución) habráque actuar sobre todosaquellos factores que ladesencadenaron, como lahipertensión, el colesterolelevado y otros.

Limitar esfuerzosEl paciente con insuficien-cia cardíaca, si ésta no esmuy severa, puede realizaruna vida relativamente nor-mal, con limitación deesfuerzos importantes y aun ritmo menor que el res-to de las personas. Porsupuesto, no debe realizargrandes esfuerzos ni activi-dades peligrosas.

co. Sin embargo, y de manera general,existe un tratamiento eficaz que permi-te controlar los síntomas y, en muchoscasos, retardar su avance. Los fármacosimprescindibles son los IECAs y losbeta bloqueantes. Los diuréticos sepueden añadir cuando existe retenciónde líquidos. Ante la pregunta de si lospacientes con insuficiencia cardíacapueden realizar una vida normal, la res-puesta es que la principal limitaciónviene dada por la fatiga o dificultadrespiratoria. Algunos pacientes tienenestos síntomas incluso en reposo.Además, es muy importante controlary vigilar todos aquellos factores quepueden agravar la insuficiencia car-díaca, ya que cada episodio de fallocardíaco disminuye las posibilidadesde recobrar la situación previa.

Finalmente, es importante evitarlos catarros e infecciones respirato-rias, por lo que está indicada la vacu-na antigripal, así como el tratamien-to precoz de éstas.

Para que el corazón expulse la san-gre hacia el resto del organismo en ca-da latido, es necesario que exista un es-tímulo previo que dé la orden de con-tracción del músculo cardíaco. Este es-tímulo es de carácter eléctrico, y setransmite por el corazón de una formaordenada y regular; es decir, con unritmo. Cuando esto no sucede, aparecelo que conocemos como arritmia. Yestas arritmias son más frecuentes en lospacientes diabéticos. Pueden aparecer


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Diabetes y arritmias

como una consecuencia directa de ladiabetes o secundarias a las complica-ciones de la diabetes: infarto de mio-cardio, hipertrofia cardíaca, etc.

En cuanto a sus consecuencias, esimportante resaltar que los trastornos delritmo pueden ser muy diversos en elcontexto de la diabetes, y no todos tie-nen la misma gravedad. En algunos ca-sos, son benignos y sólo exigen un se-guimiento y control médico periódicos.En otros, y sobre todo cuando aparecenen el contexto de las complicacionescardiovasculares de la diabetes, son másimportantes y precisan de tratamientosespecíficos, bien con fármacos o conotras técnicas como los marcapasos.

El tratamiento de la diabetes en elcontexto de la enfermedad cardiovascu-lar no difiere del habitual. Cabe, sinembargo, tener presente que al estar aso-ciada a otras enfermedades de riesgocardiovascular, debe ser más ambiciosoe intentar que el control de la glucemiase acerque lo más posible a la normali-dad. Para ello, hay varias medidas:Dieta adecuada

Debe ser variada y basarse en la dietamediterránea, procurando espaciar lascomidas y evitando la ingesta abundan-te. En los diabéticos tipo 2 con sobrepe-so debe ser hipocalórica, y en el restonormocalórica. Dentro de la enfermedadcardiovascular, en ocasiones puede sernecesario reducir la ingesta de sal, comoen la hipertensión o insuficiencia cardía-

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Tratamiento de la diabetesen la enfermedad cardiovascular

En el caso de los obesos o consobrepeso manifiesto, la alimentación tendrá que serhipocalórica (baja en calorías).

ca, por ejemplo. La dieta es una partefundamental del tratamiento de tododiabético. En líneas generales, debe es-tar compuesta por un 15-20 por cientode proteínas, menos de un 10 por cientode grasas saturadas (la grasa saturada enel diabético es más dañina para las arte-rias y el corazón que el exceso de azú-car), un 15-20 por ciento de grasas po-liinsaturadas, un 20 por ciento de grasasmonoinsaturadas (aceite de oliva) y alre-dedor de un 50 por ciento de hidratos decarbono. Los alimentos deben ser distri-buidos en 4 o 5 comidas al día, y deforma equilibrada y proporcionada a laactividad física y a la administración delos medicamentos que bajan los nivelesde azúcar en sangre (insulina, etc.).A tener en cuenta:

• Edulcorantes. En líneas generales,no son recomendables los que contienenazúcar o miel, y menos aún los que in-cluyen edulcorantes calóricos (fructosa,dextrosa, sorbitol, manitol, maltitol oxilitol), ya que aparte de poder elevar laglucosa en sangre, engordan por su ele-vado poder calórico. Hoy, los edulcoran-tes aprobados por los organismos cientí-ficos internacionales —como la Agenciaestadounidense del medicamento (Foodand Drug Administration), la Organi-zación Mundial de la Salud o la Socie-dad Británica para la Nutrición— sonsacarina y aspartamo, sin sobrepasar los10-12 comprimidos diarios. El empleode algunos edulcorantes ha sido asocia-do con un incremento de algunos cánce-res, pero este dato no ha sido aún sufi-cientemente demostrado.

• Bebidas alcohólicas. En general, el


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alcohol tampoco es recomendable en eldiabético. Unicamente en aquellos quetienen este hábito y están bien controla-dos metabólicamente podrían permitirsepequeñas cantidades de vino al día (1-2vasitos). No hay que olvidar que el alco-hol aporta bastante calorías y que, ade-más, puede potenciar el efecto de algu-nos hipoglucemiantes orales producien-do hipoglucemias severas. La restricciónes absoluta para aquellos diabéticos quetienen además elevado el colesterol ysobre todo los triglicéridos.

• Bebidas no alcohólicas. La mayo-ría de ellas contienen azúcares (hidratosde carbono) en su composición, y portanto las únicas recomendables seríanlas llamadas acalóricas o lights o lasgaseosas edulcoradas con sacarina.

• Alimentos dietéticos para diabé-ticos. En principio, conviene desconfiarde ellos y leer cuidadosamente las eti-quetas del envase. Muchos no describenel contenido calórico y, en la mayoría, seusan edulcorantes no aconsejables (fruc-tosa, sorbitol o xilitol) que, metaboliza-dos por el hígado, se transforman englucosa. Además, no contribuyen a unmejor seguimiento de la dieta y el preciono guarda relación con la calidad.

• Sal. La restricción de la sal comúnde cocina o de los productos enriqueci-dos con sal (salazones, conservas, ahu-mados...) se reserva fundamentalmente alos diabéticos con hipertensión o insufi-ciencia cardíaca, aunque, en general, unadieta baja en sal es siempre aconsejablepor sus beneficios cardiosaludables.

• Fibra. Siempre es recomendableen el diabético, no sólo porque reduce y

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Fármacos

Hoy se dispone de ungran número de fárma-cos para el tratamientode la diabetes:• Los que estimulan laproducción de insulinapor el páncreas (sulfoni-lureas).• Los que mejoran lacaptación celular deglucosa (metformina).• Los que reducen laabsorción intestinal deglucosa (inhibidores delas alfa glucosidasas).• Los que estimulan lasecreción de insulinatras las comidas (repa-glinida y nateglinida).• Los que disminuyen laresistencia a la acción dela insulina (tioglitazo-nas).Todos pueden ser utili-zados adecuadamenteen la diabetes asociada aenfermedad cardiovas-cular, y se seleccionaránunos u otros en funciónde la causa de la diabetesy de las enfermedadesasociadas.

No olvide que...♥

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La diabetes es un potente factor de riesgo cardiovascular.

La hipertensión es dos veces más frecuente enlos diabéticos, y la diabetes, por sí misma,produce alteraciones del colesterol.

La enfermedad coronaria es la complicacióncardiovascular más frecuente en el diabético.

La dieta sana y el ejercicio son fundamentalesen la prevención primaria y secundaria deldiabético.

retrasa la absorción de hidratos de car-bono, sino porque, además, facilita eltránsito intestinal. Podemos hacer unadieta rica en fibra consumiendo frutas,verduras y legumbres frescas o bienmediante suplementos dietéticos ricosen esta sustancia Ejercicio

Para ser útil, debe ser regular, con unmínimo de 4-5 veces por semana. Esespecialmente aconsejable andar 3-4km. diarios, así como la natación. Debenevitarse los ejercicios bruscos, violentosy que sean peligrosos. El ejercicio mejo-ra el estado general del organismo, toni-fica los músculos, mejora la captacióncelular de glucosa y quema grasas ycalorías controlando el peso. Las reco-mendaciones internacionales fijan en150 minutos semanales el tiempo quetodo diabético debería dedicar a estaimportante actividad.


Insulina y corazón

La insulina no presentainteracciones importan-tes con el resto de fár-macos que se puedenutilizar para el trata-miento de la diabetesasociada a enfermedadcardiovascular.

Consejosprácticos parala vida diariadel diabético

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robablemente, éste es uno de loscapítulos más importantes, sino

el más importante, de este libro. Ya sabe-mos qué es la diabetes, por qué se pro-duce, cómo se diagnostica, los proble-mas que puede acarrear, y tendrá, almenos, una cierta idea acerca de las di-versas formas de tratamiento. Ahora setrata de ver cómo se puede manejar ladiabetes día a día consiguiendo unabuena calidad de vida. En definitiva,cómo se puede conseguir convivir pací-ficamente con la diabetes, cómo se pue-de vivir satisfactoriamente incorporandola diabetes a tu vida.

Muchas personas diabéticas, espe-cialmente los jóvenes, recuerdan el mo-mento del diagnóstico de su diabetescon terror y como uno de los peores desu vida. En ese momento, el futuro setorna incierto y aparece plagado detrampas y prohibiciones difíciles, sinoimposibles, de evitar y que conduciráninexorablemente a una vida calamitosa ya un final catastrófico. Los adultos sue-len encajar el diagnóstico con mayorresignación, aunque con sensación deenvejecimiento temprano y prematuro y«el inicio del fin»; muchas veces, comoalgo esperado y que un día u otro tendríaque suceder dados los frecuentes antece-dentes familiares diabéticos y, por ello,conocedores de los problemas que con-lleva la diabetes.

En cualquier caso, las reacciones aldiagnóstico de la diabetes son muy va-riadas y acordes con los rasgos de la per-sonalidad previa de la persona; su acti-tud en estos primeros momentos va adeterminar, muy probablemente, su

La reacción aldiagnóstico de ladiabetes es fundamental: lapersona debe participar activamente en sucontrol. Es lamanera de convivir de laforma más satisfactoria conla enfermedad.

✔

La Clave

P

evolución futura. Esta respuesta inicialse ve condicionada por múltiples facto-res que incluyen la actitud y confianzaque inspire el personal médico y sanita-rio y el impacto de la nueva situación enel ámbito familiar, profesional, afectivoo social. Las reacciones abarcan temor,angustia, ansiedad, culpabilidad, depre-sión, fracaso, rechazo, negación, incapa-cidad para reanudar la vida «normal»anterior, miedo a lo desconocido, nece-sidad de información.

Inmediatamente después del diag-nóstico se inicia, consciente o incons-cientemente, el proceso de adaptación ala diabetes. Y ahí juega un papel funda-mental la instrucción y educación de lapersona diabética para conseguir lacompleja y necesaria adaptación del dia-bético a su nueva situación. Los progra-mas de educación diabetológica siguendiferentes pautas, pero su contenidodebe incluir, como mínimo, el conoci-miento de la técnica de auto-inyecciónde insulina (si es necesaria), y la formade actuar si se produce un episodio dehipoglucemia, o si es posible su preven-ción; así como la adquisición de habili-dades en las técnicas de autocontrol.

Poco a poco, se hace absolutamentenecesaria una información progresiva yadecuada al grado de comprensión de lapersona acerca de los fenómenos anor-males que se producen en la diabetes yla mejor forma de manejarlos, adaptan-do y utilizando las «herramientas» dis-ponibles para conseguir un adecuadocontrol glucémico en las diferentessituaciones de la vida diaria. Probable-mente el cambio más importante que se

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Estas reaccionesson comprensiblesy pueden considerarsenormales en unprimer momento,pero si su intensidad es excesiva o permanecen untiempo prolongado adquierencaracteres anormales difícilesde controlar y dirigir.


ha producido en el manejo de la diabetesen los últimos años es la incorporaciónde la instrucción y educación diabetoló-gica de las personas diabéticas. Pasemosa comentar algunos aspectos fundamen-tales.

La hipoglucemiaEs importante prestar mayor aten-

ción y aumentar el conocimiento acercade ella, pues debe ser evitada en la medi-da de lo posible. Como ya se ha señala-do, la hipoglucemia es la disminucióndel nivel de glucosa en plasma; sus sín-tomas aparecen, generalmente, cuandoes inferior a 60 mg/dl. Los episodios sonmás frecuentes cuando los niveles semantienen próximos a la normalidad y,de hecho, la aparición frecuente de epi-sodios de hipoglucemia es una limita-ción al manejo estricto de la diabetes enpersonas especialmente sensibles a pre-sentar hipoglucemia. Habitualmente, lahipoglucemia se debe a un exceso deinsulina y se produce tanto en personastratadas con insulina como con agentesorales. Entre las causas están:• Administración excesiva de insulina.• Dosis excesiva de agentes hipogluce-miantes orales.• Ejercicio físico excesivo.• Disminución, retraso u omisión de unacomida.• Toma excesiva de alcohol.• Algunas afecciones asociadas, comoinsuficiencia renal o suprarrenal.• Muchas veces no hay ninguna de estascausas, y se trata de personas especial-mente sensibles y que presentan hipo-glucemias repetidas y frecuentes.

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Gracias a ella, lapersona diabéticaasumeprogresivamentesu responsabilidaden su autocuidadoy comparte con elequipo sanitario latoma de decisionespara conseguircontrolar su diabetes en cualquier circunstancia. Es la única formaeficaz y razonablede que conviva deforma satisfactoriacon la diabetes.

Los síntomas de la hipoglucemiaSon muy variados, incluyendo:

• Sudoración fría y profusa.• Temblor y hormigueos.• Palpitaciones.• Debilidad y ansiedad.• Sensación de hambre.• Irritabilidad y agresividad.Si no se corrige, puede aparecer:• Dolor de cabeza.• Visión borrosa o doble.• Torpeza al hablar.• Confusión y torpeza mental.• Pérdida de conciencia y convulsiones.

Siempre que sea posible debe com-probarse que estos síntomas coincidencon niveles bajos de glucemia. La perso-na diabética debe saber que estos episo-dios pueden producirse y son debidos adisminución excesiva del nivel de gluco-sa. La sensación de hipoglucemia esmuy desagradable y difícil de olvidarcuando se ha producido. Algo que losallegados a una persona diabética debensaber es que los cambios bruscos e in-justificados de comportamiento o de ac-titud deben ser considerados como hipo-glucemia y tratados en consecuencia.

Los episodios de hipoglucemia pue-den producirse tanto durante el día comodurante la noche; en este último casopueden pasar fácilmente desapercibidos.¡Los síntomas de hipoglucemia soninespecíficos, pueden variar de una per-sona a otra y pueden confundirse conborracheras, crisis epilépticas o trastor-nos psiquiátricos! Es aconsejable que lapersona diabética tenga un carnet o pla-ca de identificación para evitar confusio-nes.

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ParticularidadesLos síntomas pueden tenercarácter particular en cadapersona. Algunas dicentener síntomas sin cifrasfrancamente bajas de glu-cemia: esta situación, difí-cil de explicar, podría de-berse al descenso bruscode la glucemia.

TiposSegún la intensidad y forma de pre-

sentación, pueden considerarse:Hipoglucemia leve o moderada. Apa-recen los síntomas en intensidad leve omoderada; son fácilmente reconocidospor la persona y tratados de forma ade-cuada. No afectan el estado de concien-cia ni producen secuelas neurológicas.Hipoglucemia grave o severa. Se pro-duce una afectación del estado de con-ciencia de la persona que impide que seacapaz, por sí sola, de tomar las medidasadecuadas para su corrección y necesitala ayuda de otras personas. Se produce siuna hipoglucemia leve o moderada no secorrige y sigue aumentando; tambiénpuede producirse si no aparecen los sín-tomas habituales de hipoglucemia y ladisminución del estado de conciencia esel primer síntoma de hipoglucemia. Hipoglucemia asintomática. El episo-dio de hipoglucemia se manifiesta porsíntomas de afectación de conciencia sinhaber presentado el resto de los sínto-mas. La ausencia de señales inicialescontribuye a la situación de hipogluce-mia grave o severa. Suele presentarsecuando la glucemia se mantiene durantevarias horas en niveles próximos a los dehipoglucemia; basta un ligero descenso,que puede pasar desapercibido y sin sín-tomas, y provocar una hipoglucemiagrave. Los episodios de hipoglucemiaasintomática deben ser evitados y, en loposible, prevenidos; algunos diabéticosno pueden mantener un control estrictode la glucemia por esta causa.¿Cuál es el tratamiento de los epi-sodios de hipoglucemia?


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Si la hipoglucemiagrave o severa esintensa y persistevarias horas, puedeproducir lesiones cerebrales e inclusoponer en peligro lavida de la persona.Debe considerarse unacomplicación grave ydeben tomarse lasmedidas necesariaspara evitarla.

Con los primerossíntomas debehacerse un controly tomar algúnhidrato de carbonode absorción rápida (zumo,fruta, azucarillo...)para corregir rápidamente lahipoglucemia, y un alimento conhidrato de absorción máslenta (galleta,pan...) para evitarrecaídas. Repetir elcontrol de glucemia a los 10minutos. Puederepetirse la tomade hidratos si nohay recuperaciónde la glucemia.

La persona diabética debe familiari-zarse con sus síntomas sugestivos de hi-poglucemia y corregirla a la más míni-ma manifestación. Es preferible malin-terpretar los síntomas de hipogluce-mia y actuar, que confiarse y permitirque la hipoglucemia progrese.

Si el episodio de hipoglucemia essevera, debe tenerse en cuenta que siestá sin conocimiento no se le debe darnada por boca. Puede ser eficaz inyectaruna ampolla de glucagón subcutánea, deigual manera que la insulina; esta medi-da puede permitir una ligera elevaciónde la glucemia y mejorar el estado deconciencia, entonces ya puede tomarhidratos de carbono por boca para larecuperación total. Si no se dispone deglucagón o resulta ineficaz, debe ser tra-tado en el hospital, al igual que las per-sonas en tratamiento con hipogluce-miantes orales (se requiere aporte deglucosa intravenosa y tratamiento pro-longado durante 24-36 horas para larecuperación total de la hipoglucemia).Hay que recordar que los síntomas dehipoglucemia tardan más en desapa-recer que la corrección de la propiahipoglucemia. Por tanto, no suele sernecesario tomar más de 20 gr. de hidra-tos de carbono para corregir la hipoglu-cemia y así evitar una elevación excesi-va de la glucemia tras la hipoglucemia.

La prevenciónLa mejor forma de prevenir la hipo-

glucemia es analizar las circunstanciasen que se produce y su posible causa. Silos episodios son habituales, y casi a lamisma hora, posiblemente sea necesario

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modificar la dosis de insulina o de hipo-glucemiantes orales para prevenirlos; obien, tomar algún alimento antes de laaparición de la hipoglucemia. La medi-da adecuada debe ser consultada con elequipo médico y sanitario.

Si son esporádicos o fortuitos, debeanalizarse si es debida a un ejercicio otarea excesiva que permita su preven-ción tomando algún alimento antes del esfuerzo; si no es así, sólo cabe sucorrección. Otra posibilidad puede ser lafalta de alimento, por cualquier razón,una vez administrada la insulina o toma-dos los agentes hipoglucemiantes orales.

En cualquier caso, los episodios dehipoglucemia suelen relacionarse con lapauta y tipo de insulina, en unos casos, ycon el tipo de hipoglucemiante oral, enotros, debiendo ser modificados en dosisu horarios para evitar la hipoglucemia.

A continuación, destacamos algunasrecomendaciones generales. Pero esmuy importante señalar que la actitud encada caso debe ser individualizada porsu equipo sanitario pues la situación decada persona puede no ser la misma.

El ejercicio y la hipoglucemiaActualmente se hace mucho énfasis

en la práctica regular de ejercicio, tantopara prevenir la aparición de diabetescomo para mejorar el control glucémicoen los diabéticos y ayudar a normalizarla tensión arterial y los trastornos de loslípidos, además de mantener un buen es-tado físico y anímico. De forma que seaparte de las actividades habituales de lapersona y se convierta en algo cotidiano,agradable y placentero.


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Por la nocheSi las hipoglucemias suce-den por la noche, puede sernecesario tomar un suple-mento de hidratos de carbo-no antes de dormir, ademásde modificar la dosis deinsulina si es necesario.

Durante años, la práctica de ciertasactividades (montañismo, maratón, sub-marinismo...) eran prohibidas o fuerte-mente desaconsejadas para los diabéti-cas; pero se ha demostrado que la prohi-bición no tiene por qué ser tan estricta yse admite que pueden realizarlas (aun-que algunas, como submarinismo o alpi-nismo, implican un alto riesgo y requie-ren información adecuada y la adopciónde medidas sobre el control glucémico).

En términos generales, podríamosdistinguir dos tipos de ejercicios:• Ejercicios de corta duración y mu-cha intensidad (halterofilia, pesas, bici-cleta estática, velocidad...). Suele predo-minar un efecto elevador de la glucemia,porque es mayor la producción de glu-cosa por el hígado que el consumo mus-cular de dicha glucosa.• Ejercicios de larga duración y ma-yor resistencia (atletismo de fondo, fút-bol, baloncesto, natación, ciclismo, etc.).Predomina el consumo muscular de glu-cosa sobre el aporte hepático de la mis-ma, por lo que suele haber un efecto hi-poglucemiante.

Por todo lo comentado anterior-mente, la respuesta glucémica al ejerci-cio puede provocar:

• Hipoglucemia durante el ejercicio.• Hiperglucemia, e incluso cetosis, al

término del ejercicio. • Hipoglucemia varias horas después

de concluir el ejercicio.Para evitar estas alteraciones, convie-

ne tener en cuenta algunas normas decarácter general, especialmente re-feri-das a las personas que se administraninsulina:

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Durante el ejercicio, el mús-culo necesita aumentar el con-sumo de energía (obtenida de laglucosa). La fuente de energíavaría a lo largo del ejercicio;durante los primeros 20-30minutos, la glucosa es propor-cionada por los depósitos dereserva almacenados (glucóge-no) en músculo e hígado (ésteúltimo cuando se han agotadolos depósitos musculares). Si elejercicio es muy prolongado,puede ser necesario obtenerlade las grasas (lo que contribuyea la posterior elevación de laglucemia e incluso al acúmulode cuerpos cetónicos). Además,para obtener energía es necesa-ria una cantidad adecuada deinsulina (en el ejercicio prolon-gado hay una disminución de laproducción de insulina, lo quepermite que la glucosa sea utili-zada por el músculo y, además,se asegure el aporte de glucosapor el hígado).

Por último, conviene saberque tras el ejercicio puede pro-ducirse una tendencia a la hi-poglucemia, que puede durarde 8 a 12 horas, debido a lanecesidad de reponer los depó-sitos de glucosa.

Glucosa y ejercicio

Medir la glucemia antes del ejercicio• Si es menor de 100 mg/dl., tomar algúnhidrato de carbono (fruta...) para preve-nir hipoglucemia durante el ejercicio.• Si está entre 100 mg/dl. y 150 mg/dl.,no tomar ninguna medida especial.• Si está por encima de 250 mg/dl., pos-poner el ejercicio y valorar si hay acú-mulo de cuerpos cetónicos en plasma oacetona en orina. Si los hay, se desacon-seja el ejercicio. En este caso, se debeadministrar insulina de acción rápida yesperar la mejoría de la glucemia y ladesaparición de los cuerpos cetónicos.Prevenir la hipoglucemia en el ejercicio• Disminuir la dosis de insulina antes dela actividad física, si es necesario.• Procurar no inyectar la insulina en unazona que vaya a estar sometida a intensaactividad muscular.• Evitar el ejercicio en el momento delpico de máxima acción de la insulina.• Tomar un suplemento de hidratos decarbono (bebida energética) durante elejercicio si es muy prolongado (cada 30-45 minutos).Asegurar una buena hidratación conla toma de buena cantidad de agua.Evitar la hipoglucemia tras el ejerci-cio• Aumentar razonablemente la toma dealimentos hasta 24 h. después de acabar,ajustando también las dosis de insulina.

Similares precauciones deben tomarlas personas que usan hipoglucemiantesorales, (excepto las referencias a la insu-lina y la no tendencia a la cetosis deestas personas). Si la persona diabéticasólo hace dieta para el control glucémi-co, es poco probable que experimente


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• Mejoría del estado físico,anímico, elasticidad y agilidadmuscular y de la calidad devida.

• Contribuye a mejorar elcontrol glucémico, siempreque se realice de forma regulary correctamente. Este efecto esclaro en las personas con diabe-tes tipo 2 y que son obesas; en elcaso de la diabetes tipo 1, unejercicio intenso puede dar lu-gar a inestabilidad en los nivelesglucémicos por lo que debe servigilado estrechamente.

• Puede permitir reducir ladosis de insulina o de agenteshipoglucemiantes orales.

• Favorece la pérdida de pe-so y contribuye a reducir los fac-tores de riesgo cardiovascular.

• En cualquier caso, el ejer-cicio debe adaptarse a la edad,costumbres y estado general decada persona, debiendo reali-zarse con regularidad como mí-nimo 3 días a la semana.

Beneficios delejercicio físico

las alteraciones de la glucemia descritas.Medidas según el tipo de ejercicioEjercicios de larga duración (más de 2horas: natación, ciclismo, montañismo):• Disminuir la dosis previa de insulinade acción retardada, la dosis previa deinsulina de acción rápida y en un terciola dosis de insulina de acción retardadaen la noche (antes de la cena o de ir adormir) después del ejercicio.• Tomar suplementos de hidratos de car-bono, preferentemente líquidos, cada30-45 minutos, durante el ejercicio. Ca-da suplemento debe contener alrededorde 10 a 20 gr. de hidratos de carbono.Ejercicios de mediana duración (60-90minutos: deportes de equipo):• Control previo de la glucemia.• Tomar un suplemento de 15-20 gr. dehidrato de carbono, si la glucemia esinferior a 100 mg/dl.• Control a la mitad y al final del ejercicio.• Puede no ser necesario modificar pre-viamente la dosis de insulina.Ejercicios breves de gran intensidad(pruebas de atletismo, lucha, velocidaden natación):• No suele hacer falta ninguna medidaespecial, aparte de las generales de auto-control. Suele producirse elevación de laglucemia al acabar.Ejercicios de larga duración con acti-vidad irregular e intermitente (esquí):• Disminuir la dosis matinal previa deinsulina de acción retardada.• Disminuir la dosis de insulina deacción rápida antes del desayuno.• No inyectar más insulina hasta finali-zar el ejercicio.• Tomar pequeños suplementos de hi-

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Limitacionesal ejercicio

Las posibles limitacio-nes al ejercicio físicoque requieren consejosespecíficos en cada casoindividual, incluyen:• Enfermedades car-diovasculares (infartode miocardio, claudi-cación en piernas, etc.).• Alteraciones del siste-ma nervioso (polineu-ropatía periférica conalteraciones de la sensi-bilidad de los pies, etc).• Nefropatía con insufi-ciencia renal.• Diabetes muy inesta-ble, que puede empeo-rar con el ejercicio.• Falta de experiencia yhabilidad para ade-cuar y adaptar los hi-dratos de carbono y lainsulina al tipo y dura-ción del ejercicio.

dratos de carbono cada 2 horas.• Frecuente control de la glucemia (cada2 h.), para prevenir hipoglucemia y to-mar medidas, de ser necesario.

El cuidado de los piesDebe ponerse especial atención al

cuidado de los pies de las personas dia-béticas. La diabetes es la principalcausa de amputación no traumática.

Las alteraciones son variadas, y enellas interviene la pérdida de sensibili-dad —por polineuropatía diabética(afectación de los nervios de las extre-midades inferiores), que facilita la pro-ducción de heridas, rozaduras, o pincha-zos— y la mala circulación arterial porenfermedad aterosclerótica vascularperiférica. De forma que se favorece laproducción de infecciones bacterianas,que originan el llamado pie diabético,causa de la necesidad de amputación.

Tienen bajo riesgo de padecer lesio-nes en los pies:

• Personas diabéticas jóvenes condiabetes mellitus tipo 1, recién diagnos-ticada y sin complicaciones.

Son personas con riesgo elevado:• Diabéticos de edad avanzada, con

largo tiempo de evolución y, general-mente, mal control de la diabetes.

• Frecuentemente, se asocia taba-quismo, elevación del colesterol y de latensión arterial y dificultades de visión yflexibilidad.

Para poder establecer el riesgo indi-vidual se han creado Unidades de PieDiabético, que mediante técnicas de ex-ploración especiales permiten evaluarloy tomar las medidas preventivas, a veces


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La diabetes nodebe ser excusapara no hacer ejercicio. No obstante, es necesario unesfuerzo adicionalde autocontrol ypartir de la propiaexperiencia paraconseguir disfrutarde la actividad física sin provocaralteracionesimportantes delcontrol glucémico.

quirúrgicas, para evitar amputaciones.Existen medidas de higiene y cui-

dado cuyo objetivo es proteger los piesde la persona diabética para evitar heri-das que puedan infectarse fácilmente.

• Revisar el estado de los pies diaria-mente para detectar cualquier lesión,incluso con la ayuda de un espejo si haydificultades de flexión o visión.

• Usar calzado cómodo, amplio, depiel blanda adaptable a cualquier defor-midad, sin costuras o pliegues que pue-dan lesionar el pie. Si es preciso, utiliceplantillas ortopédicas. Revise el interiordel calzado antes de ponérselo.

• Procure no caminar descalzo, espe-cialmente en superficies rugosas, playas,piedras, campo, etc., para evitar cortesen los pies.

• Procure no sentarse con las piernascruzadas ni utilice ligas o calcetines ex-cesivamente ajustados que dificultan lacirculación sanguínea.

• Corte las uñas frecuentemente, enlínea recta, y límelas para evitar que losbordes erosionen los dedos; muchasveces, es aconsejable confiar en otra per-sona o podólogo el cuidado de las uñasy durezas de los pies, sobre todo si hayproblemas de visión o flexibilidad. Nouse callicidas.

• Controlar la temperatura del baño oducha para evitar quemaduras indoloras.

• Evitar las fuentes de calor directo(fuego, bolsas de agua caliente...) paraevitar quemaduras.

• Extremar los cuidados diarios conun secado cuidadoso y el uso de cremahidratante, incluyendo los espacios en-tre los dedos; observar si hay cortes o

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Consulte al médicoAnte cualquier herida, porpequeña que sea y no due-la, consulte al médico.También si hay dolor, frial-dad, acorchamiento, cam-bios de color en la piel,úlceras o supuración en uncallo o debajo de las uñas.

cambios de coloración.A la hora de viajar

Disfrutar de un fin de semana fuerade casa, ir de vacaciones o al extranjeroson situaciones que se plantean frecuen-temente. Es una actividad placentera ydebe serlo, también, para la persona dia-bética (aunque, a veces, les preocupa yhasta piensan, erróneamente, que su dia-betes les obliga a renunciar). La diabetesno tiene que ser una limitación impor-tante o una excusa para quedarse encasa; puede ir donde quiera, pero debeplanificar su viaje cuidadosa y anticipa-damente.

¿Qué cosas no debe olvidar al ha-cer el equipaje? (Recuerde que unaparte debe estar en la maleta y otra ensu equipaje de mano, para evitar pro-blemas en caso de extravíos o pérdidas).1. Medicación y método de autocontrol• Medicación suficiente para todo elviaje. Llevar, incluso, por duplicado y lamitad, al menos, en el equipaje de mano.Si va acompañado, repártala.• Jeringas o bolígrafos de insulina encantidad suficiente.• Medidor de glucosa y tiras reactivas,tanto de glucemia como de cuerposcetónicos, si las usa habitualmente.• Glucagón para su utilización en casonecesario.2. Alimentos• Para solucionar posibles hipogluce-mias, llevar azúcar, zumos, caramelos,bebidas energéticas, etc.• Alimentos que permitan improvisaruna comida en caso de necesidad, ase-gurando un aporte en hidratos de carbo-no, sin que se estropeen (tostadas, galle-


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Si hay una planificación previa, ningúndestino es imposible, sólo hayque tener en cuenta las recomendacionesmédicas. Hay queaplazar el viaje sise atraviesa por unperíodo de controlinestable de la diabetes o se tieneotra enfermedadque complica sucontrol.

tas, zumos envasados, etc.).3. Documentación• Informe clínico con las característicasde su situación y fármacos usados parafacilitar la asistencia médica, en casonecesario. Justificación del material deautocontrol para las aduanas.• Identificación (carnet o placa).• Documentación sanitaria: cartilla de laSeguridad Social; seguro de asistenciaen viaje; cartilla de vacunaciones si éstasson obligatorias en el destino...

Recomendaciones generales• Sobre la pauta de insulina. Ini-

cialmente mantener la misma. El controlfrecuente, mayor del habitual, de la glu-cemia capilar permitirán hacer las adap-taciones necesarias a las condiciones delviaje.

• Sobre la alimentación. Los ali-mentos que más deben ser controladosasegurando su consumo en las cantida-des adecuadas son los hidratos de carbo-no: farináceos (pasta, sémola, harina,patatas, legumbres, arroz, pan, tostadas,cereales...), fruta y leche. Lo importantees aproximarse al aporte total de carbo-hidratos en cada comida, aunque varíe eltipo de alimento. Puede ser más flexiblecon las verduras, ensaladas, carnes, pes-cados, huevos, quesos y embutidos.

• Sobre las bebidas. Pueden tomar-se libremente el agua (cuidado conaguas contaminadas, puede ser preferi-ble tomar siempre embotellada), infu-siones, café, etc.; Están desaconsejadaso de consumo moderado, las bebidasazucaradas (refrescos, colas, batidos,etc.). El alcohol debe ser consumido con

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Si se utiliza insulina y setrata de viajes de largo recorri-do, como vuelos transatlánticos,en líneas generales, los cam-bios de la pauta habitual esta-rán en función de la pauta ytipo de insulina, la hora desalida y duración del vuelo yla diferencia horaria según lalatitud del país de destino. Engeneral, se prefiere adaptar lapauta con insulina rápida cada 6horas, mientras dure el viaje (alser de acción corta es más fácilsu manejo y permite una mayoradaptación al horario de lascomidas); también puede admi-nistrarse insulina de efecto re-tardado, sobre todo las de largaduración, aunque en menor do-sis; el objetivo es evitar hipoglu-cemias y, a la vez, mantener unaporte de insulina suficiente a lolargo del viaje. Si se viaja haciael oeste, el día es más largo y senecesitará una dosis más deinsulina rápida; si por el contra-rio, es hacia el este, el día esmás corto y se necesitará unadosis menos de insulina rápida.El frecuente autocontrol y laexperiencia permiten adecuarlas pautas de insulina y solucio-nar los posibles problemas conéxito.

Consejos según ellugar de destino

Hay que evitar laexposición de lainsulina a la luz ylas temperaturasextremas (menosde 0 grados y másde 30). Cuidadocon dejarla en el maletero o la guantera en verano, ya que sepuede alterar sueficacia (puede sernecesario llevaruna neverita parasu transporte).

moderación, si no hay contraindicaciónpara su consumo (cuidado con él porquepuede facilitar o acentuar la hipogluce-mia si se utilizan insulina o agentes ora-les hipoglucemiantes).

• Sobre las vacunas. No hay con-traindicación: deben seguirse las mis-mas recomendaciones que la poblacióngeneral.

• Sobre el calzado. Debe utilizarsecalzado adecuado para cada ocasión,evitando caminar descalzo y las lesionesdebidas al calzado con costuras o total-mente plano.

• Sobre el cuidado de la insulina.La concentración de insulina habitual delos cartuchos y bolígrafos es de 100U/ml. en todos los países, pero la con-centración de los viales puede variar (40U/ml. o 100 U/ml.) y las jeringuillastambién tienen distintas graduaciones.¡Si se utilizan viales y jeringuillas deotro país asegúrese de que ambas tienenla misma concentración!

• Sobre el medio de transporte. Siviaja en avión conviene llevar la insuli-na, el medidor de glucosa y las tirasreactivas en el equipaje de mano, la bajatemperatura de la bodega puede deterio-rarlos. Si viaja en barco, debe evitar elmareo tomando medicación si es nece-sario; si se marea y vomita, y se ha ad-ministrado previamente insulina o hi-poglucemiantes puede tener una hipo-glucemia. En tren o autocar, debe teneren cuenta los horarios de paradas o aper-tura y cierre del restaurante para adaptarsus horarios habituales de comidas. Siviaja en coche, haga paradas frecuentescada 2 horas; si conduce, haga ocasio-


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nalmente controles de glucemia y evitela posible hipoglucemia; lleve siemprealimentos o bebidas azucaradas al alcan-ce de la mano para tratar, rápidamente,posibles síntomas de hipoglucemia.

Los días de enfermedadCon ocasión de una enfermedad ha-

bitual (gripe, resfriado, amigdalitis,etc.), pueden producirse fiebre, vómitoso diarrea, además de una disminucióndel apetito. Todas estas circunstanciascomplican el habitual manejo de la dia-betes y es conveniente tener en cuentaalgunas recomendaciones:

• A pesar de la fiebre, los vómitos oel poco apetito, ¡no se debe omitir laadministración de insulina!; en el casode los hipoglucemiantes orales, sobretodo en personas mayores, deberán dis-minuirse las dosis para evitar hipogluce-mias, y sólo alguno como metforminadeberá suspenderse si hay riesgo de des-hidratación.

• Se deberán tomar las medidas ha-bituales, los antitérmicos o antibióti-cos indicados por el médico, para solu-cionar el proceso.

• Es importante guardar cama ymantener un reposo relativo.

• Tomar abundante cantidad deagua, incluso más de la que crea necesi-tar (unos 3 litros diarios), en forma deagua o infusiones, principalmente.

• El necesario e imprescindibleaporte de hidratos de carbono deberállevarse a cabo con alimentos ricos enellos, como patatas, frutas o arroz, fácil-mente tolerables. No hay problemas consuspender, durante unos días, la toma de

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No se automediqueTome siempre los fármacosque le haya prescrito sumédico. No se automedi-que ni abandone la medi-cación antes del tiempoque haya prescrito el espe-cialista.

carnes o pescados. Si hayvómitos, se deben cambiarlos alimentos sólidos poraquellos pastosos o líquidosque aseguren el aporte dehidratos de carbono: caldode arroz, leche o infusionescon galletas, zumos de fru-tas, etc. En caso de diarrea,puede sustituirlos por yogurnatural, arroz hervido osopa de sémola, puré de patata o zana-horia, manzana rallada, compota defruta sin azúcar, etc.

• Los controles de glucemia debenhacerse frecuentemente, cada 6 horas,para controlar los niveles de glucemia.Asímismo, en las personas con diabetestipo 1 que tienen tendencia a la cetosis,junto con la glucemia deben medirsecuerpos cetónicos en plasma o acetonaen orina para detectar, y corregir, la posi-ble cetosis acompañante.

• En lo posible, debe mantenerse lapauta y dosis habitual de insulina.Además, si la glucemia es superior a250 mg/dl. deben administrarse dosissuplementarias de insulina rápida paranormalizarla; estas dosis serán mayores,si la glucemia se acompaña de retenciónde cuerpos cetónicos, debiendo repetir ladosis de insulina si dichos cuerpos nodesaparecen en 4 horas, al tiempo que semantiene el aporte de hidratos de carbo-no para evitar la hipoglucemia.

• Cuando no se logre mantener elcontrol metabólico o controlar los vómi-tos debe acudirse al médico o a urgen-cias, pues la situación puede requeriratención hospitalaria para su control por


Resfriados,gripes...pueden

complicar ladiabetes.Vigile su

glucemia ycumpla el

tratamiento

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probable cetoacidosis diabética.Miscelánea

Estos son algunos de los aspectos ypreguntas habituales en las consultas porparte de las personas diabéticas:

• Medicamentos: las personas dia-béticas pueden y deben ser tratadas conlos fármacos necesarios para controlarcualquier proceso; incluso aquellos quepueden elevar la glucemia, si son estric-tamente necesarios, lo cual puede reque-rir ajustes o modificación de las pautashabituales, bien sea aumentar la insulinao sustituir los hipoglucemiantes oralespor insulina, si es necesario.

• Métodos anticonceptivos: la mu-jer diabética puede utilizar cualquier mé-todo de acuerdo con las indicaciones desu médico; es cierto que los anovulato-rios orales pueden elevar la glucemia yrequerir algún ajuste en la insulina, peroesto no constituye una contraindicación.

• Alimentos de «régimen» o paradiabéticos y edulcorantes: no debenser la base de la alimentación (suelen sercaros y no aportan ventajas), pero pue-den usarse como complementos. Pue-den tomarse edulcorantes, pero en con-tra de lo que se piensa la toma modera-da de azúcar en el café, té, etc., no plan-tea ningún problema especial. En cual-quier caso, preste atención al etiquetadoy rechace aquellos que no sean fiables ono indiquen los contenidos.

• Alcohol: las bebidas alcohólicascon elevado contenido de azúcar (vinosdulces, cervezas, licores, sidra, cava dul-ce o semi, etc.) deben evitarse o consu-mirse esporádicamente y con modera-ción Si tienen baja cantidad de azúcar,

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En resumenEn los últimos años, seha producido un cam-bio importante en elmanejo de la diabetes,que consiste en incor-porar a la persona dia-bética como elementoactivo y responsable ensu propio autocuidado.Esto requiere una per-manente labor de infor-mación por parte delequipo sanitario y unentrenamiento constan-te en la resolución delos problemas diariosque les permita convi-vir satisfactoriamentecon su diabetes; sólo asíha sido posible una nor-mativa reciente en Ca-nadá que permite a unapersona diabética quese administra insulinapoder pilotar un aviónde pasajeros, algo im-pensable hace sólo unosaños, o que un grupo dejóvenes diabéticos insu-linodependientes hayaviajado al Polo Norte oescalado el Aconcagua.

(vino seco, jerez, whisky, sidra natural,etc.), deben tomarse con moderación,menos de 20 gr. al día y siempre con lascomidas, ya que el alcohol puede favo-recer hipoglucemias. Recordar que lasbebidas alcohólicas tienen muchas calo-rías, lo que facilita la ganancia de peso.

• Bebidas: pueden consumirse libre-mente agua, infusiones, café, refrescoslight o sin azúcar. Los refrescos tipo colason ricos en azúcares y calorías y suconsumo debe ser limitado.

• Aperitivos: deben elegirse aquellosque no contienen azúcares ni muchasgrasas (berberechos, mejillones, gam-bas, espárragos, sepia, boquerones, fru-tos secos, etc.). Evitar patatas chips, ca-napés, galletitas, etc.

• Comidas rápidas: suelen tener altocontenido en hidratos de carbono sim-ples y grasas animales, por lo que sedesaconsejan para las per-


No olvide que...♥

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Es fundamental la implicación de la personadiabética en el control de su dolencia.

La hipoglucemia es uno de los problemas máshabituales. La información y la experiencia sonlas herramientas para prevenirla o manejarla.

En las personas diabéticas es imprescindible elcuidado exhaustivo de los pies.

Siga las recomendaciones del personal médicoy sanitario sobre los aspectos más cotidianosde sus hábitos de vida.


Indice

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Prólogo

Introducción

¿Qué es la diabetes y por qué se produce?

Tipos de diabetes

Síntomas y diagnóstico de la diabetes

Tratamiento de la diabetes: la insulina

Diabetes y enfermedad cardiovascular

Consejos prácticos para la vida diaria del diabético

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Diabetes y corazónDiabetes y corazón

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