DIALISIS PERITONEAL EN EL PACIENTE DIABETICO

DRA. INGRID ARCEHOSPITAL DE VALDIVIACLINICA ALEMANA DE VALDIVIAUNIVERSIDAD AUSTRAL DE CHILE

o La nefropatía diabética es la causa mas común de ingreso a diálisis.

o Entre todas las causas de ERC V, la sobrevida de los pacientes diabéticos es la PEOR.

o La mortalidad esta determinada por la alta prevalencia de enfermedad cardiovascular

Existen diferencias…Los pacientes diabéticos inician diálisis antes que los no diabéticos:

Manifestaciones precoces de sobrecarga de volumen y de insuficiencia cardiaca congestiva.

Desnutrición calórico-proteica.

Micro y macroangiopatía

Anemia severa

Dificultad en la confección de accesos vasculares

Annual number of ESRD incident cases

(in thousands)

Resultados del trabajo cooperativo de los registros espanoles de diálisis peritoneal:

Análisis de 12 anos de seguimiento Nefrología 2014;34(1):18-33

Estudio de supervivencia (registros de Andalucía, Cataluna y Levante); curvas de supervivencia mediante el test de log-rank, según presencia de diabetes.

Jose Ignacio MinguelaServicio de Nefrología, Osakidetza, Hospital Txagorritxu, Vitoria-Gasteiz, Álava, España

Estudio observacional de los registros de USRDS, que iniciaron diálisis entre 1995 y 2000.

Se comparó la sobrevida de los pacientes que ingresaron a HD vs PD, en diabéticos y no diabéticos, distintas edades, con o sin comorbilidades.

Seguimiento a 3 años, hasta la muerte o hasta el trasplante.

En toda la cohorte de pacientes no hubo diferencia en sobrevida en ninguna modalidad.

En el análisis del subgrupo Diabéticos:

Los diabéticos menores de 45 años con o sin comorbilidades, tenían mejor sobrevida en DP.

Los diabéticos mayores de 45 años tenían mejor sobrevida en HD.

Al ver la evolución del primer ano en diálisis:

Diabéticos hasta los 64 años tenían mejor sobrevida el primer año si iniciaban con DP.

Los diabéticos mayores de 65 años tenían mejor sobrevida en HD

Los autores concluyeron que; iniciar diálisis en DP, en la mayoría de los diabéticos, podría ofrecer una ventaja en cuanto a sobrevida.

J Am Soc Nephrol 21: 499–506, 2010

Usando la metodología de “pareamiento por propensión”

Se comparó un paciente incidente de HD con otro de PD, con similar edad, sexo, tamaño corporal y comorbilidades, todo ello en forma retrospectiva.

6.337 pacientes de HD y 6.337 pacientes de DP, que ingresaron a TRR el año 2003 y que tenían un seguimiento de 5 años.

En un seguimiento desde el día 0, los diabéticos en DP tenían mejor sobrevida en el primer año. A partir de ese punto, la sobrevida era mayor en HD.

Al partir el análisis en el día 90, la evolución de los diabéticos era similar en HD que en PD, hasta el primer año. Luego de eso el riesgo de muerte era mayor que en HD.

Los autores concluyeron que se debe considerar una abordaje “dual” en el manejo de los pacientes diabéticos:

Partir en DP y transferencia a HD luego del primer ano.

El riesgo de mortalidad de PD respecto de HD puede variar con la edad y las comorbilidades. Se benefician los pacientes menores de 45 años con poca comorbilidadPunto de inflexión ¿1-5 años?...Beneficio adicional posterior ? (tratamiento integrado)

DP como tecnica de inicio no tiene diferencias con HD-FAVI y es mejor que HD-catéter en los primeros años (1-3 años).

En pacientes diabetícos “añosos”, la diálisis peritoneal parece ofrecer peor supervivencia que la hemodiálisis

Mensaje de estudios de supervivencia

DIABETES INFLUENCES PERITONEAL MORPHOLOGY IN UREMIC PATIENTS AT THE INITIATION OF PERITONEAL

DIALYSIS Perit Dial Int 2013; 33(2):175-181

El espesor del tejido conectivo submesotelial era significativamente mayor en los diabéticos que en los no diabéticos

El numero de capilares también era mayor en los pacientes diabéticos

DIABETES INFLUENCES PERITONEAL MORPHOLOGY IN UREMIC PATIENTS AT THE INITIATION OF PERITONEAL DIALYSIS Perit Dial Int 2013; 33(2):175-181

¿Se debe desaconsejar la DP en los pacientes diabéticos?

Si___ No___

7. CHAPTER 1: ISSUES RELATED TO RENAL REPLACEMENT MODALITY SELECTION IN PATIENTS WITH DIABETES AND

END-STAGE RENAL DISEASE

¿Deben los pacientes con Diabetes y ERC etapa V comenzar con DP o con hemodiálisis, como primera modalidad de terapia de sustitución de la función renal?

“Nosotros recomendamos dar prioridad a la condición y a la preferencia del paciente en la

selección de la terapia de reemplazo renal, esto debido a la ausencia de la superioridad de una

modalidad sobre otra en este grupo de pacientes (1C)”

Recomendamos proporcionar a los pacientes información no sesgada acerca de las diferentes

opciones de tratamiento disponibles (1 A)

Ventajas de la DP en pacientes diabéticos

Terapia continua y domiciliaria

Mejor control de la Presión Arterial

Menos episodios de hipotensión y de arritmias *

Mejor preservación de la función residual

No requiere acceso vascular *

No hay punciones

No necesita anticoagulación *

Desventajas Gastroparesia diabética

Enfermedad oseometabólica adinámica

Mayor tasa de infecciones?

Y el control metabólico???

GLUCOSA en la cavidad peritoneal!!!!

Absorción Aumento de la dosis de insulinaAumento de pesoMayor resistencia a la insulinaAlteraciones del perfil de lípidos

Dieta

Hay disminución de la secreción de insulina por la células Beta del páncreas

Hay insulinoresistencia en los tejidos periféricos

El catabolismo de la insulina esta disminuido

Es difícil alcanzar un control estricto de la glicemia debido a la ingesta irregular y al efecto de la diálisis.

Factores que influyen en el metabolismo de los hidratos de carbono en ERC

Por que el control metabólico óptimo?

Menor progresión de la complicaciones relacionadas a la micro y macroangiopatía diabética.

Se mantiene la gradiente osmótica dializado/plasma necesaria para alcanzar una buena UF.

Pero además..Evitar el catabolismo proteico y la desnutrición.Prevenir la sobrecarga de volumen.Disminuir la incidencia de trastornos hidroelectrolíticos.Mejorar el perfil lipídico.Disminuir el riesgo cardiovascular.Mejorar la calidad de vida.

Como conseguirlo:

Insulinoterapia

Estrategias para horrar glucosa:

Restricción de sodio

Control de la ingesta de agua

Icodextrina

Icodextrina

Almidón oligosacórido

Absorcion: via linfaticaAmilasa sérica se metaboliza a maltosa y otros polisacaridos de cadena corta.Maltosa se degrada a compuestos de glucosa vía la enzima maltasa en el intracelular.

Estrategias de ahorro de glucosa

Metabolismo de la icodextrina

AmilasaIcodextrina Oligosacáridos (maltosa, maltotriosa, etc)

Maltasa

Maltosa Glucosa

Precaución!!! No usar dispositivos, para medir glucosa en sangre capilar, que

emplean el reactivo Glucosa Dehidrogenasa Pyrrololinequinona

(GDP-PQQ) que no es especifíco para glucosa y detecta también

maltosa.

Los pacientes deben usar un brazalete o identificación que

advierta al personal médico acerca de este error potencial.

¿Como vigilar el control metabólico de un paciente con DM en diálisis

peritoneal?

¿Como vigilar el control metabólico de un paciente con DM en diálisis

peritoneal?

Factores que influyen en la glicosilación de la hemoglobina

Factores que elevan HA1c Factores que disminuyen HA1cHiperglicemia HipoglicemiaHipotiroidismo Aumento del pH en el Glóbulo RojoAnemia ferropriva Acortamiento de la sobrevida del

GRDéficit de Vitamina B12 Agentes estimulantes de la

eritropoyesisEsplenectomía HemoglobinopatíasHemoglobinopatías Pérdidas sanguíneasHipoxia TrasfusionesAlcoholismo

En 1982 Roger N. Johnson introdujo el término "fructosaminas" en la literatura para referirse de manera general a las proteínas glicosiladas del suero, pero en la práctica este refleja básicamente la concentración de albúmina glicosilada.

La fructosamina seria un promedio de las glicemias de 1 a 2 semanas previas.

Considerar: Perdida de albumina a través del dializado y proteinuria en caso de FRR.

Uso de hipoglicemiantes orales en ERC

¿Insulina subcutánea o intraperitoneal?Nevalainen et al 1997 encontró que la Insulina ip ofrecía mejor control de la glicemia y reducía el perfil de resistencia insulínica propia de la DM+ERC

Ventajas de la insulina intraperitoneal

Se absorbe a través del sistema portal, simulando la actividad pancreática.

“Su acción seria más fisiológica” con menores concentraciones séricas de insulina; mayor sensibilidad a insulina y mayor potencial de control glicémico.

El paciente evita “los pinchazos” La absorción sería mas homogénea que la observada en algunas

formulaciones de insulina

Desventajas Se ha descrito esteatosis subcapsular hepática (Nevalainen, 1997)

Mayor dosis de insulina (la droga queda adsorbida a bolsa y líneas con pérdida estimada entre 30 y 70%)

Posible riesgo de infección por la manipulación.

Efecto deletéreo sobre los lípidos. Aumento del LDL y de triglicéridos junto a una disminución de la APO A1 y de HDL3 lo cual es aterogénico.

Para finalizar… Los pacientes diabéticos tienen mas riesgo de presentar problemas de

acceso vascular y enfermedad cardiovascular lo que constituye una indicación importante de ingreso a diálisis peritoneal.

La diálisis peritoneal es una opción recomendable como terapia de sustitución de la función renal en pacientes diabéticos menores de 45 años.

Considerar a los pacientes con visión, habilidades motoras y cognitivas acordes a la técnica.

Las nuevas formulaciones de insulina permiten mantener glicemias en rangos seguros, garantizando un buen control metabólico.

En nuestra experiencia, los pacientes diabéticos mejoran su control metabólico gracias al cambio de conducta en relación al autocuidado.