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“APPS” en diabetes

INHIBIDORES DEL SGTL2 vs

ANÁLOGOS DEL GLP1

Nuevo libro para diabetes tipo 1

pediátrica

Nº 61 - FEBRERO 2020

DIABETES

CONECTÁNDOTE CON LA INFORMACIÓN

@Soluciondiabete

Soluciones para la Diabetes

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PRESIDENTA: Dra. Anna Novials SardáVICEPRESIDENTE 1º: Dr. Juan Fco. Merino Torres VICEPRESIDENTE 2º: Dr. Antonio Pérez PérezSECRETARIA: Dra. Noemí González Pérez de VillarVICESECRETARIA: Dra. Antonio Miguel Hernández Martínez TESORERO: Dr. Luis Castaño González. VOCALES: Dr. Pablo Abellán Galiana, Dr. Luis Ávila Lachica, Grado Enf. Lydia Escolano Soriano, Dr. Diego

Fernández García, Grado Enf. Mª Teresa Marí

Herrero, Dra. Gemma Rojo Martínez

MÓVET Publicidad y Comunicación • DIRECTOR: Nacho Casares [nachocasares@movet.es].

DIRECTORA DE ARTE: Isabel Azpeitia [isabel@movet.es] DISEÑO Y MAQUETACIÓN: Esther Romo [esther@movet.es] IMPRIME: Gráficas Monterreina • Impreso en España • Printed in Spain.

Depósito Legal: M-6420-1958

Revista fundada en 1953 por el Dr. José Luis Rodríguez-Miñón

c/ Eugenio Salazar 23. 28002 Madrid. Tlf: 914 013 342

AÑO LXI. Nº 61. FEBRERO 2020EDITORA JEFE REVISTA DIABETES: Raquel Barrio Castellanos.COMITÉ EDITORIAL: Dra. Sara Artola Menéndez, Dra. Virginia Bellido Castañeda, Dra. Patricia Enes Romero, Grado Enf. Lydia Escolano Soriano, Dr. Joan Marc Servitja Duque. COLABORAN EN ESTE NÚMERO: Santiago Conde Barreiro, Iñaki Lorente Armendáriz, Gemma Peralta Pérez, Juan Navarro González, Pilar Martín Vaquero, Sharona Azriel Mira, Ellisa

Santacruz Cerdá, Ramón Gomis de Barbarà, Juan Francisco Merino Torres, Margarida

Jansà i Morató, Daniela Mejía Orozco • PUBLICIDAD: publicidad@sediabetes.org • FOTOS: Adobe Stock - Freepik Company.

Diabetes

DRA. RAQUEL BARRIO

CASTELLANOSEDITORA JEFE

REVISTA DIABETES

EDITA:

EDITORIAL Dia

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¡Diabetes 20.20!El año 2020 viene acompañado de realidades y muchas promesas para las personas con diabetes. El objetivo sigue siendo que los pacientes conozcan todas las armas terapéuticas y controlen su propia salud. El año recién finalizado trajo avances importantes, como la aprobación del glucagón nasal y en solución que facilitará el tratamiento de las hipoglucemias graves, en especial en la edad pediátrica, haciendo su administración más sencilla. Hemos seguido contando con avances tecnológicos, tanto en la monitorización continua de la glucosa con mayor precisión como en la automatización de la liberación de insulina, que han hecho que su utilización se vaya extendiendo en el tratamiento de la diabetes tipo 1, y esperemos que en un tiempo no muy largo esta tecnología sea también utilizada por los pacientes con diabetes tipo 2. Todas las personas con diabetes deben tener acceso a un adecuado tratamiento, y beneficiarse de todos los avances que puedan no solo mejorar el control de su enfermedad, sino también su calidad de vida. Hay que asegurar que todos los pacientes obtengan un control adecuado de la diabetes, pero al mismo tiempo debemos conseguir su bienestar mental y emocional, y que se mantengan plenamente productivos.

¿Qué pediríamos al año 2020 que acaba de comenzar? Como diabetóloga pediátrica yo pediría avances importantes en la prevención de la diabetes tipo 1. En este número, el Dr. Gomis comenta los resultados esperanzadores con la administración del anticuerpo monoclonal antiCD3 –Teplizumad− retrasando la aparición de la diabetes en individuos con autoanticuerpos positivos, un primer paso en el largo camino de la prevención. Estoy segura de que cada uno pedirá cosas diferentes, así que reflexionad un momento.

En años anteriores, hemos visto grandes avances en el tratamiento de la diabetes tipo 2, como ha sido la aparición de múltiples fármacos efi-caces que, además, algunos han demostrado efectos muy positivos a otros niveles, como son los producidos sobre las enfermedades cardio-vasculares y renales. En este momento, nos ha parecido de interés mantener un debate entre la Dra. Martín Vaquero y la Dra. Azriel sobre cuál es preferible elegir como segundo escalón en el tratamiento de la diabetes tipo 2, teniendo en cuenta los distintos efectos y no solo el control glucémico. La Dra. Martín-Vaquero ha defendido los inhibidores de SGTL2 y la Dra. Azriel los análogos de GLP1. Os animo a tomar postura.

La tecnología digital −Apps en diabetes− se ha multiplicado en los últimos años, pero falta evidencia sobre su impacto clínico, y datos de su seguridad. Por fin, en la actualidad existe un consenso sobre Apps en diabetes realizado por la EASD (Sociedad Europea para el Estudio de la Diabetes) y la ADA (Asociación Americana de Diabetes). La educadora Margarita Jansá analiza de manera exhaustiva dicho consenso, y enfatiza la necesidad de que tanto la Comunidad científica como los pacientes tengan información veraz sobre la calidad de las distintas Apps.

Y finalizo el editorial con una buena noticia: en diciembre de 2019 se presentó en el Ministerio de Sanidad el nuevo libro sobre “lo que debes saber de la diabetes tipo 1 pediátrica”, realizado por el grupo de diabetes de la SEEP (Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica), que de manera amena ha actualizado los conocimientos necesarios sobre esta patología, tanto para pacientes como para familiares y profesionales de la educación.

Nuestra misión sigue siendo poner un grano de arena en el campo del conocimiento sobre diabetes, para evitar que tanto los pacientes como los profesionales mantengamos la inercia terapéutica.

Un saludo.

06. Actualidad Nuevo material educativo

para diabetes tipo 1 en la edad pediátrica

10. Debes saber Temer las hipoglucemias.

¿Es una buena idea?

16. Psicología El papel del psicólogo dentro

del equipo diabetológico

20. Debes saber Inhibidores de la reabsorción

renal de glucosa (iSGLT2): protección renal en la diabetes tipo 2 más allá del control de la glucosa

26. Opiniones encontradas Inhibidores del SGTL2

vs Análogos del GLP1

34. Investigación ¿Son aplicables los nuevos

consensos sobre dislipemia para los pacientes con diabetes tipo 1?

38. La Visión del Experto ¿Podemos retrasar la

aparición de la diabetes tipo 1?

40. Debes saber Diabetes relacionada con la

fibrosis quística en el siglo XXI

46. Ciencia al día Tecnología digital “Apps” en

diabetes: Beneficios, Desafíos y Recomendaciones

52. El Rincón de los Influencers Daniela Mejía Orozco

56. Noticias

SUMARIODia

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6.Nuevo libro para

diabetes tipo 1 pediátrica

46.“Apps”

en diabetes

SUMARIO

PROMOVIENDO ESTILOS DE VIDA SALUDABLESwww.fundacion.sediabetes.org

26. Inhibidores del SGTL2

vsAnálogos del GLP1

PROMOVIENDO ESTILOS DE VIDA SALUDABLESwww.fundacion.sediabetes.org

ACTUALIDAD

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El libro “Lo que debes saber sobre la diabetes en la edad pediátrica” es un manual que se entrega a los niños con diabetes tipo 1 y sus familias en el momento del diagnóstico de la en-fermedad en casi todos los hospitales de nuestro país. La primera edición se publi-có en 1988, y desde entonces ha ayudado a muchas familias a conocer la diabetes para poder manejarla en casa tras el alta hospitalaria.

A menudo, al hablar con familias de niños con diabetes en distintos foros y redes so-ciales, he encontrado un sentimiento de cariño hacia aquel libro que les entregaron en el hospital, con sus clásicos ejemplos y dibujos. Y, aunque es un libro dedicado a los niños y sus familias, también muchos pediatras jóvenes hemos aprendido las nociones básicas del manejo de la diabetes en los niños leyendo sus páginas cuando éramos residentes.

Los años han pasado desde aquella prime-ra edición, siguieron una segunda y una

Nuevo material educativo para diabetes tipo 1

en la edad pediátrica

Santiago Conde BarreiroPediatra. Centro de Salud de Barbastro (Huesca)Coordinador del Grupo de trabajo de Diabetes de la SEEP.

ACTUALIDAD

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tercera, donde se ampliaron y renovaron los contenidos y algunas ilustraciones. El pasado año, el Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social encargó a la Sociedad Española de Endocrinología Pe-diátrica (SEEP) una nueva edición del libro, a cargo del Grupo de Trabajo de Diabetes.

El pasado 18 de diciembre se presentó en la sede del Ministerio de Sanidad esta cuarta edición del libro. Con este motivo, nos reunimos varios de los profesionales que hemos colaborado en su redacción, junto con familias que han participado en su elaboración y representantes de varias asociaciones de personas y niños con dia-betes.

El diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 1 en un niño es un momento muy impor-tante en todas las familias en las que apa-rece la enfermedad. No en vano, el pro-yecto de sensibilización sobre la diabetes “El día que todo cambió”, cuyos autores también ha colaborado en el libro, reci-be su nombre por el impacto que tiene el diagnóstico de la diabetes en todo el medio familiar y social que rodea al niño y adolescente con diabetes.

Alrededor del diagnóstico encontramos siempre un fuerte impacto psicológico provocado por la necesidad de asumir una enfermedad crónica, para la que a día de hoy no existe una cura. Cuando se supera esa primera etapa, las perspectivas mejo-ran, y así lo compartió con emoción Txetxu al hablar de la diabetes en su hija… “Nues-tra hija tiene una enfermedad crónica, pero nunca será una enferma”.

Para que el manejo de la enfermedad pueda ser llevado en familia, es clave la educación diabetológica, iniciada ya des-de el momento del diagnóstico en las unidades de referencia. Rosa Yelmo nos contó durante el acto la importancia del papel de la educadora en diabetes en esos momentos, junto al endocrinólogo pediá-trico y el resto del equipo sanitario, para proporcionar conocimientos adaptados a las necesidades de ese niño y esa familia, puesto que en la diabetes, como en otras

enfermedades, cada caso (y su entorno) son diferentes.

Se recordó la necesidad de orientación y apoyo por un parte de un psicólogo que conozca la diabetes, tanto al diagnóstico como en otros momentos de la vida del niño y adolescente con diabetes, así como otros profesionales como los nutricionis-tas, que pueden aportar su conocimiento y experiencia al niño y su familia.

La Doctora Noemí González, Secretaria de la Sociedad Española de Diabetes, nos re-cordó la necesidad de coordinación entre las unidades de diabetes pediátrica y las unidades de endocrinología y nutrición de adultos en un periodo tan importante como la adolescencia, poniendo en valor las consultas de transición que muchos hospitales habilitan para mejorar la aten-ción durante este proceso, favoreciendo siempre la autonomía del adolescente con diabetes.

Y también de autonomía nos hablaron algunos representantes de las familias, de que es necesario evitar que el instinto nos lleve a sobreprotegerles, y que nun-ca olvidemos la necesidad de enseñar al

NUNCA OLVIDEMOS LA NECESIDAD DE ENSEÑAR AL NIÑO A MANEJAR SU DIABETES DESDE QUE ES PEQUEÑO, EN

CADA MOMENTO DE ACUERDO A SUS CAPACIDADES Y CON LA SUPERVISIÓN DE SUS PADRES Y CUIDADORES

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niño a manejar su diabetes desde que es pequeño, en cada momento de acuerdo a sus capacidades y con la supervisión de sus padres y cuidadores. Esto les aporta confianza y seguridad para resolver los problemas que les puedan surgir, y como abordarlos en etapas posteriores de la vida hasta que puedan ser totalmente au-tónomos.

Una de las familias allí presentes compar-tió su experiencia cuando fue diagnostica-da su hija, y como a partir de ese momen-to colaboran con su unidad de referencia a través del programa “Te entiendo, te acompaño”, que facilita que las familias que acaban de recibir el diagnóstico pue-dan contactar con otras familias que ya han pasado por la misma experiencia dán-doles acompañamiento y apoyo desde las primeras semanas.

Por parte de la Sociedad Española de Endocrinología Pediátrica, nuestra presi-denta, la Dra. Beatriz García Cuartero, y yo mismo, repasamos los retos que ha su-puesto esta nueva edición: En los últimos años han surgido nuevos tratamientos y avances tecnológicos, sobre todo en siste-mas de infusión de insulina y monitoriza-ción continua de glucosa, con la generali-

zación de su uso en la edad pediátrica. Por todo ello, en esta edición hemos decidido ampliar los contenidos, dividiéndolos en dos partes, una considerada “básica”, para aprender a manejar la diabetes en los pri-meros días tras el diagnóstico, habitual-mente en el hospital, y otra “avanzada”, para profundizar en las semanas siguien-tes, cuando el niño ya se ha reincorporado a sus actividades habituales.

Todos los miembros del grupo de trabajo de diabetes hemos participado revisan-do, actualizando y ampliando los diferen-tes capítulos, utilizando un lenguaje di-recto (dirigido a los niños y sus familias), comprensible y optimista, porque es una realidad que cada día tenemos mejores herramientas para tener la diabetes bajo control. Hemos profundizado en aspectos sociales que también son importantes, como la adaptación al entorno escolar y la adolescencia, y hemos incluido un nue-vo capítulo sobre los recursos digitales en diabetes.

Además, hemos querido ampliar los pun-tos de vista reflejados en el libro, y por ello han participado en la redacción varias enfermeras educadoras en diabetes que son parte fundamental de las unidades de diabetes. Del mismo modo, hemos conta-do con Iñaki Lorente, psicólogo experto en diabetes, para un nuevo capítulo que trata sobre los aspectos psicológicos de la enfermedad, respondiendo a muchas de las incertidumbres que se le plantean al niño y adolescente al ser diagnosticado de diabetes.

También han colaborado con algunas per-sonas y familias con diabetes que nos han aportado su experiencia y nos han ayuda-do con la revisión del texto. Desde aquí agradecemos su participación a la familia Otero-Molina, a la familia Colsa-Mateo (del blog “Aprendiz de diabetes”) y a Ós-car López de Briñas (del blog “Reflexiones de un Jedi Azucarado”). Del mismo modo, Montserrat Parrales y Pilar Alcántara nos han aportado los testimonios de muchas familias de niños con diabetes a través de algunos párrafos de su libro “El día que

ADEMÁS, HEMOS QUERIDO AMPLIAR LOS PUNTOS DE VISTA REFLEJADOS EN EL LIBRO, Y POR ELLO HAN PARTICIPADO EN LA REDACCIÓN VARIAS ENFERMERAS EDUCADORAS EN DIABETES QUE SON PARTE FUNDAMENTAL DE LAS UNIDADES DE DIABETES

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todo cambió”, que refleja diversos aspec-tos a los que se enfrentan las familias tras el diagnóstico de la diabetes en uno de sus hijos.

Para las ilustraciones y la maquetación del manual hemos contado con una excelente ilustradora, Nuria Hache (https://nuriaha-che.com/), y personalmente tras trabajar con ella pienso que no podríamos haber escogido a nadie mejor. Ha plasmado to-das nuestras sugerencias para cada capí-tulo, a veces con ilustraciones, a veces con iconos o llamadas de atención. Además, ha puesto arte y mucha energía en cada dibujo, desde la portada (todos los niños y adolescentes que salen en el libro “tra-bajando” juntos”), hasta la última página, dando imagen a aspectos complejos como el miedo a la hipoglucemia, la tranquilidad de un buen control, o el acceso a un pues-

to de trabajo teniendo diabetes. Además, ha hecho un estupendo trabajo a través de tablas y gráficas claras cuando eran nece-sarias, y un resultado global con un aspec-to visual muy atractivo.

El manual está disponible para su descar-ga desde la página web del ministerio: https://www.mscbs.gob.es/organiza-cion/sns/planCalidadSNS/pdf/excelencia/cuidadospaliativos-diabetes/DIABETES/Lo_que_debes_saber_sobre_la_diabetes_en_la_edad_pediatrica.pdf (enlace abre-viado: https://bit.ly/38nEQUV ), y pronto se podrá solicitar la versión impresa desde las unidades de endocrinología pediátrica.

Esperamos que sea de utilidad para mu-chas familias y, por supuesto, para todo el que quiera repasar conceptos sobre el ma-nejo de la diabetes mellitus tipo 1.

GRUPO DE TRABAJO DE DIABETES DE LA SEEP:

Francisco Javier Arroyo Díez (Hospital Universitario Materno Infantil de Badajoz), María Pilar Bahíllo Curieses (Hospital Clínico Universitario de Valladolid), María Clemente León (Hospital Universitario Vall d´Hebron de Barcelona), Santiago Conde Barreiro (Centro de Salud de Barbastro en Huesca), Marta Ferrer Lozano (Hospital Universitario Miguel Servet de Zaragoza), Isabel Leiva Gea (Hospital Materno Infantil de Málaga), María Martín Frías (Hospital Universitario Ramón y Cajal de Madrid), Andrés Mingorance Delgado (Hospital General Universitario de Alicante), Jacobo Pérez Sánchez (Hospital Parc Taulí de Sabadell) e Itxaso Rica Echevarría (Hospital Universitario de Cruces en Bizkaia).

DEBES SABERDia

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TEMER LAS HIPOGLUCEMIAS

¿ES UNA BUENA IDEA?

Iñaki Lorente Armendáriz PsicólogoAsociación Navarra de Diabetes,

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DEBES SABER

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¿QUÉ ES EL MIEDO?El miedo es una emoción y, como tal, no se elige tener, sino que se experimenta. Sin embargo, sí es posible realizar conductas con el fin de controlarlo, evitar que influya negativamente en la vida y prevenir su futu-ra aparición.

Esta emoción tiene “mala prensa” a pesar de ser imprescindible para la supervivencia ya que, mediante el malestar intenso, le avi-sa al organismo de la presencia de un poten-cial peligro para su integridad.

Sin embargo, ese miedo pierde su talante beneficioso cuando es intenso, despro-porcionado o inadecuado con relación al estímulo que lo provoca.

De ello se deduce otra de las características que tiene: no se valora por presencia/au-sencia, sino que se trata de un continuo con grados de intensidad y matices. Por ejemplo, ante una hipoglucemia la persona puede sentir desasosiego, temor, alarma,

recelo, turbación, susto, aprensión, pavor… Todos estos (y más) son sinónimos de “mie-do”1 pero no todos expresan la misma mag-nitud.

¿QUÉ CARACTERÍSTICAS TIENEN LAS HIPOGLUCEMIAS PARA GENERAR MIEDO?

Las hipoglucemias muestran una serie de particularidades que las convierten en pro-ductoras de miedo. Entre otras podemos exponer:

Son potencialmente peligrosas. Tanto en el momento en que aparecen (pudiendo perder el control de la situación en la que se está) como posteriormente (tienen la capa-cidad de causar complicaciones cuando se dan reiteradamente).

Son difíciles de anticipar. Son multitud los factores que influyen en el control de la dia-betes. Por ello, no siempre ocurre lo mismo en las mismas circunstancias. La consecuen-cia es que es difícil prever a ciencia cierta los resultados de las acciones que se realizan.

Cuanto menor es el tiempo que se está en hiperglucemia, mayor probabilidad de sufrir hipoglucemias. Gracias a los nuevos tratamientos y los dispositivos (como la monitorización continua o a demanda de glucosa) con los que la persona con diabe-tes cuenta, los objetivos terapéuticos son mucho más ambiciosos. Sin embargo, ello conlleva un mayor riesgo de sufrir hipoglu-cemias. Ciertamente, esa misma tecnología

ANTE UNA HIPOGLUCEMIA LA PERSONA PUEDE SENTIR DESASOSIEGO, TEMOR, ALARMA,

RECELO, TURBACIÓN, SUSTO, APRENSIÓN, PAVOR… TODOS ESTOS (Y MÁS)

SON SINÓNIMOS DE “MIEDO”1 PERO NO TODOS EXPRESAN LA MISMA MAGNITUD

DEBES SABERDia

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puede ayudar a prevenirlas… pero no inva-riablemente.

Son displacenteras. La hipoglucemia provo-ca unas sensaciones incómodas para la per-sona (sudoración, temblor, taquicardia, sen-sación de falta de fuerza, torpeza mental…).

Entorpecen la vida cotidiana, rompiendo el ritmo de lo que se esté haciendo en ese mo-mento. Una hipoglucemia obliga a prestar atención preferente a su resolución.

En ocasiones pueden no ser detectadas, en especial las hipoglucemias leves, tal y como se ha constatado en numerosos es-tudios gracias a la utilización de medidores continuos y flash de glucosa (MCG y MFG).

¿SON SINÓNIMOS EL MIEDO Y FOBIA A LA HIPOGLUCEMIA?

Claramente no. En esa línea continua de graduación del temor antes mencionada, el miedo fóbico se encontraría cerca del extre-mo de mayor intensidad.

Entre los criterios expuestos por la Asocia-ción Americana de Psiquiatría para describir el trastorno fóbico se expone que la situa-ción “casi siempre provoca ansiedad inmedia-ta”, que “el miedo es desproporcionado al pe-ligro real”, que “dura más de 6 meses” y que “causa malestar clínicamente significativo, deterioro social, laboral u otras áreas impor-tantes del funcionamiento”2.

ENTENDER EL MECANISMO DE EVITACIÓNCuando la persona sufre una hipoglucemia (que es una experiencia negativa) puede hacer “una lectura” de que se trata de una situación de elevado riesgo para su integri-dad.

Los factores que más influyen en esa per-cepción de grave peligro son: el haber ex-perimentado antes hipoglucemias graves sobre todo si requirieron hospitalización, te-ner hipoglucemias inadvertidas fundamen-talmente nocturnas, excesiva variabilidad glucémica, etc3.

Pero, además se debe tener en cuenta que no es imprescindible haber sufrido esa ex-periencia en propia carne. De hecho, el sen-timiento de amenaza puede instaurarse si se han observado en otras personas estas situaciones y sus consecuencias.

El que desarrolle un temor excesivo a sufrir hipoglucemias, además de los factores re-lacionados con la diabetes, concurren otras variables individuales tales como tendencia a la preocupación, perfeccionismo, soporte social del que se dispone, etc.

Así, el incremento limitante del miedo a la hipoglucemia puede estar relacionado con:

La expectativa de peligro que tiene la persona.

La valoración distorsionada que haga de dicho peligro.

La sobreestimación de la probabilidad de que ocurra.

Cuando se instaura una excesiva preocu-pación, la persona va a reaccionar evitando exponerse a la situación temida. Lo hace mediante:

Conductas compensatorias (reducción u omisión de dosis de insulina; aumentar la cantidad de carbohidratos o picotear con-tinuamente).

Modificando actividades con el obje-tivo de disminuir el riesgo (realización de excesivas comprobaciones de los ni-veles de glucosa en sangre, evitar estar sola, restringir el ejercicio, o cualquier otra conducta que haga que la proba-bilidad de aparición de la hipoglucemia disminuya).

Estas conductas de seguridad ciertamente atenuarán el miedo. Sin embargo, se incre-mentará la aprensión ante la posibilidad de volver a sufrir otra hipoglucemia lo que re-forzará la creencia de que es imprescindi-ble evitarla.

Así quedará fijada una espiral nociva que le

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DEBES SABER

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conducirá al establecimiento de un nivel ar-bitrario de seguridad definido como aquel en el que no sienta ansiedad ante la proba-bilidad de aparición de una hipoglucemia. Sin embargo, esta zona de protección, está más relacionada con los mecanismos psi-cológicos de la disminución de la ansiedad que con los propiamente fisiológicos rela-cionados con las hipoglucemias.

Con ello, la probabilidad de sufrir hipoglu-cemias disminuirá, pero simultáneamente también lo hará su calidad de vida.

¿CÓMO PUEDO AYUDAR DESDE MI CONSULTA?

Identificar y calibrar el miedo a la hipoglu-cemia

Siendo conscientes del riesgo de desarro-llar un miedo inadecuado a la hipoglucemia, conviene incorporar en algunas consultas rutinarias (por ejemplo, una vez al año) va-rias preguntas exploratorias que permitan su detección precoz. Por ejemplo:

¿Qué siente cuando baja su glucosa en sangre?

¿En qué situaciones suele ocurrirle?

¿Qué hace para prevenirlas?

¿Cómo las resuelve?

Si hay indicios de que supone un problema para la persona, se pueden utilizar cuestio-narios para valorar la intensidad y los ma-tices que tienen dicho temor. Dos de los ejemplos utilizables en español son:

FH-15 (Cuestionario de Miedo a las Hipo-glucemias)4 . Desarrollado en la Unidad de Diabetes del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Regional de Málaga.

HFS (Hypoglycemia Fear Survey). En su versión española EsHFS fue traducido y validado por Clara Trascende para la po-blación de Madrid como parte de su tesis doctoral5.

En todo caso, es recomendable utilizarlos sólo si puede ayudar en la toma de decisio-nes del profesional y si se dispone de tiem-po en la consulta para poder conversar so-bre los resultados.

¿DERIVAR A UN PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL?El siguiente reto consistirá en responder a la »

SI HAY INDICIOS DE QUE SUPONE UN

PROBLEMA PARA LA PERSONA, SE

PUEDEN UTILIZAR CUESTIONARIOS

PARA VALORAR LA INTENSIDAD Y LOS

MATICES QUE TIENEN DICHO TEMOR

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pregunta: ¿Conviene que un experto valore la posible presencia de un trastorno psicológico?

Para responder afirmativamente a esta pre-gunta conviene dilucidar:

La opinión del interesado.

La gravedad del miedo.

Presencia de otros problemas psicoló-gicos concurrentes (ej. ansiedad, estrés post traumático fruto de hipoglucemia grave, etc.).

Tener la formación y disponibilidad para su adecuado seguimiento.

Se debe enfatizar que, en caso de derivar a un profesional de la salud mental, la coor-dinación debe ser una de las prioridades a atender ya que se va a incidir sobre el mis-mo aspecto desde ambas consultas.

Cuando se decide actuar desde la propia consulta, se puede tomar esa decisión si se considera que se dispone de las destrezas y tiempo necesarios para abordar el miedo y se ha podido detectar precozmente la situa-ción de riesgo.

En cualquier caso, conviene saber que la educación diabetológica (conocimientos, detección de señales, conductas a reali-zar…) es uno de los pilares básicos para ge-nerar en la persona la autoconfianza nece-saria para manejar la hipoglucemia.

Son muy variadas las posibles situaciones que se pueden presentar relacionadas con el miedo a sufrir hipoglucemias por lo que, es fundamental describir pormenorizada-mente cómo se materializa en ese paciente en concreto.

Por supuesto cualquier propuesta de acción debe ser consensuada con el interesado ya que, de lo contrario, será del todo inútil.

A continuación, se presentan algunas con-ductas frecuentes relacionadas con el tema que nos ocupa y se proponen acciones a realizar. Se debe advertir que son ejemplos para tomar como referencia y no “solucio-nes para todos”.

Algunas posibles situaciones y acciones:

Como consecuencia de la ansiedad que le pro-duce la hipoglucemia, comienza a comer sin control para corregirla. Previamente, acor-dar la cantidad de carbohidratos a ingerir y el tiempo a esperar antes de comprobar el efecto. La regla del 15 puede ser un buen punto de partida, pero habrá que particu-larizarlo e incluso determinar el producto a ingerir (2 sobres de azucarillos, una pastilla de glucosa, medio vaso de zumo…). Cuan-to más se prevea, menos quedará a mer-ced de la ansiedad que se pueda sentir en el momento de la hipoglucemia.

Número excesivo de determinaciones glu-cémicas. Pactar el número de determina-ciones capilares o la frecuencia con que se

»PARA PODER PREVENIR Y TRATAR EL MIEDO ES IMPRESCINDIBLE LA CONCURRENCIA DE UN PROFESIONAL DE LA SALUD MENTAL YA QUE, CUANTO MÁS INSTALADO SE ENCUENTRE EN LA PERSONA, MAYOR SERÁ LA DIFICULTAD DE ABORDARLO Y CORREGIRLO

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DEBES SABER

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comprobará la glucosa en el sensor. Para pre-venir la pérdida de control sobre esa conducta, se puede acordar que siempre que se mida, lo deberá apuntar manualmente.

Confunde los síntomas de ansiedad con los de la hipoglucemia. Aplazar dos minutos la deter-minación glucémica aplicando estrategias de control de la ansiedad (respiración, relajación, etc.). También se puede establecer el tiempo que debe transcurrir entre dos mediciones. En caso de que se disponga de MCG o MFG incidir especialmente en la interpretación de las fle-chas de tendencia ya que ésta puede ayudarle a la persona a dilucidar si los signos físicos que presenta son consecuencia de la ansiedad o de una hipoglucemia real.

Su rango de “seguridad” (nivel de glucosa que le hace sentirse a salvo) es arbitrario. En ese caso, se deberá establecer un nivel de seguridad más adecuado a la clínica de la diabetes, pero debe ser pactado y hacerlo de forma progresiva (que le provoque una soportable inquietud y no ba-jar más la barrera hasta que se adapte a ella). Otra estrategia que puede es que evite tomar alimentos para elevar el nivel de glucosa cuan-do se encuentre por encima de…

ALGUNAS CONSIDERACIONES

Conviene que los retos se establezcan de forma progresiva (de menor a mayor producción de ansiedad) y que se recojan por escrito. Así mis-mo, la lista debe hacerse de forma colaborativa con la persona y será ésta quien decida cuándo se encuentra lista para dar el siguiente paso.

Explicar las posibles complicaciones futuras como consecuencia de la hiperglucemia, no su-pone una motivación adecuada para resolver el

miedo a la hipoglucemia. La causa es que éste se experimenta objetivamente en tiempo pre-sente, mientras que el argumento de las com-plicaciones hace referencia a un futuro y con el matiz de la probabilidad, no de la certeza de que ocurra.

Ayudarle a discernir la parte racional de la irra-cional de su miedo. Por ejemplo, argumentan-do que la mayoría de las personas con diabetes temen (y así debe ser) las hipoglucemias. Pero que, en su caso y en este momento concreto, le está entorpeciendo el adecuado cuidado de su diabetes y/o le limitan su calidad de vida.

Validar los sentimientos, pero cuestionar lo ra-cional de sus pensamientos. Por ejemplo: “En-tiendo que te está haciendo sufrir. Si yo pensara que podría morirme en la próxima hipoglucemia, también procuraría evitarla, pero la probabilidad de que eso ocurra es casi nula”.

PARA FINALIZAR

Como resumen quisiera transmitir a la persona con diabetes que debe estar alerta a la intensi-dad de miedo que le genera la posibilidad de su-frir hipoglucemias y solicitar ayuda cuando sienta que no cuenta con los recursos personales para mantenerlo dentro de los límites adecuados.

Por otro lado, el equipo sanitario puede (y debe) colaborar en que el miedo cumpla su función adaptativa y determinar cuándo se está convir-tiendo en un trastorno fóbico.

Para poder prevenirlo y tratarlo es imprescindi-ble la concurrencia de un profesional de la salud mental ya que, cuanto más instalado se encuen-tre en la persona, mayor será la dificultad de abordarlo y corregirlo.

BIBLIOGRAFÍA

1. Diccionario de sinónimos y antónimos. Madrid, Espasa (Grupo Planeta), 2008 p 820.

2. Asociación Americana de Psiquiatría, Guía de consulta de los criterios diagnósticos del DSM5. Arlington,VA, Asociación Americana de Psiquiatría, 2013, p.183, 184

3. Wild, D., von Maltzahn, R., Brohan, E., Christensen, T., Clauson, P., & Gonder-Frederick, L. (2007). A critical review of the literature on fear of hypoglyce-mia in diabetes: Implications for diabetes management and patient education. Patient education and counseling, 68(1), 10-15.

4. Anarte Ortiz, M. T., Caballero, F. F., Ruiz de Adana, M. S., Rondán, R. M., Carreira, M., Domínguez-López, M., ... & González-Romero, S. (2011). Develop-ment of a new Fear of Hypoglycemia Scale: FH-15. Psychological assessment, 23(2), 398.

5. Tasende, C. (2017). Traducción al español, adaptación y validación de un cuestionario sobre el miedo a la hipoglucemia y su relación con distintas varia-bles clínicas en una población con diabetes mellitus tipo1 de la comunidad de Madrid (Doctoral dissertation, Universidad de Alcalá).

PSICOLOGÍADia

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Gemma Peralta PérezPsicóloga. Fundació Rossend Carrasco i Formiguera

La diabetes es una enfermedad que tie-ne su origen en una alteración orgánica. Sin embargo, y dada la complejidad de la naturaleza humana, existen variables de orden psicológico que intervienen en el

desarrollo y adaptación a la enfermedad.

En numerosas ocasiones se contempla que la persona con diabetes dispone de mu-cha información sobre la enfermedad y las técnicas de tratamiento a emplear, pero el conocimiento del aspecto emocional es menor, y ya sabemos que si el paciente está afectado emocionalmente no va a seguir bien las pautas o va a evitar constantemen-te situaciones de mejora por temor a conse-cuencias que él interpreta como negativas. Será importante, por tanto, educar al pa-ciente para que sea capaz de asumir de for-ma adaptativa y eficaz el tratamiento con el objetivo de mejorar su calidad de vida.

Las estrategias de intervención a nivel psi-cológico se construyen a partir de la educa-ción y evaluación de las esferas conductual, cognitiva y emocional del paciente, así como de las habilidades de autocuidado, adheren-cia al tratamiento, recursos de afrontamien-

to frente al estrés y gestión emocional.

EL PSICÓLOGO DENTRO DEL EQUIPO DE ATENCIÓN A LA PERSONA CON DIABETES

En nuestro país todavía es insuficiente la fi-gura del psicólogo en la Unidades de diabe-tes, en la sanidad pública.

En mi opinión, nos encontramos con tres problemas fundamentales:

a) Mayoritariamente el psicólogo del hospi-tal atiende diferentes dolencias crónicas pero no, en concreto a la diabetes, con lo que en numerosas ocasiones y dada la demanda pública de otras patologías o adicciones, la atención a la persona con diabetes es mínima.

b) El psicólogo no dispone tampoco de una formación específica en diabetes ni en la formación durante el grado ni en la formación de postgrado, con lo que también, a veces, la insuficiente forma-ción del psicólogo en esta enfermedad dificulta la intervención. Somos pocos los

El papel del psicólogo dentro

del equipo diabetológico

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psicólogos especializados en diabetes en nuestro país.

c) Los protocolos de derivación al psicólo-go por parte de otros profesionales que tratan con la enfermedad (endocrinos, enfermeras, dietistas, …) no están ni estandarizados ni son claros con lo que depende de la opinión personal de cada profesional. Mayoritariamente, suele dar-se la derivación al psicólogo cuando, o bien hay una afectación emocional muy intensa (depresión importante, ansie-dad,…) o se han probado varias estrate-gias por parte del profesional y no se han conseguido resultados.

El papel del psicólogo es fundamental en diferentes ámbitos de la salud. En una con-dición como la diabetes, donde la impli-cación del paciente en su tratamiento es fundamental para la evolución de la propia enfermedad, el papel del psicólogo es fun-damental dado que es el profesional encar-gado de trabajar e intervenir en la esfera emocional, en la motivación y en la modifi-cación de conductas o mejora de hábitos de autocuidado.

Así, el psicólogo en una Unidad de diabetes debe conseguir una mejora emocional en la persona, pero además, esta mejora emocio-nal debe conllevar a cambios de mejora en los resultados de las pautas de tratamiento. No es suficiente que la persona con diabe-tes comunique que se siente mejor emo-cionalmente si los resultados glucémicos siguen siendoinadecuados. Este aspecto dificulta o complica la intervención psicoló-gica pues, en diabetes, una cosa no debería ir desligada de la otra.

En mi modesta opinión, la revisión psico-lógica de la persona con diabetes debería estar establecida, se de o no afectación emocional en la persona o tenga o no un deficiente control del tratamiento. El hecho de poder revisar las emociones y la conduc-ta, ocasionalmente, ayudaría a prevenir mu-chos de los problemas con los que nos en-contramos en algunas personas, sobretodo, en aquellas que empiezan a evitar determi-nadas situaciones por temor (por ejemplo para no vivir posibles hipoglucemias). Y, por otra parte, la persona con diabetes donde no se da una afectación emocional negati-va y mantiene un tratamiento adecuado de

EN NUESTRO PAÍS TODAVÍA ES

INSUFICIENTE LA FIGURA DEL PSICÓLOGO EN

LA UNIDADES DE DIABETES, EN LA

SANIDAD PÚBLICA

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la enferemedad, podría también servir de refuerzo positivo y por tanto, ir contribu-yendo a mantener de forma estable deter-minadas actitudes y conductas.

Por otro lado, también, el hecho de formar parte del propio equipo de diabetes permi-te asesorar a otros compañeros sanitarios que atienden a la persona con diabetes, de estrategias a nivel conductual para fa-vorecer la adherencia al tratamiento, tanto desde el inicio de la enfermedad como du-rante la evolución de la misma.

Es clave que la persona con diabetes obser-ve que la diabetes se trata desde todas las esferas y no solamente, a nivel biológico.

DIFERENCIAS ENTRE ACOMPAÑAR E INTERVENIR PSICOLÓGICAMENTE

Todo sanitario que trate con personas con una dolencia crónica, sea o no profesional de la psicología, observará que muchas veces en las visitas el paciente manifiesta problemas emocionales,. La enfermedad crónica, supone, en muchas ocasiones de la vida, una afectación en la esfera emocional dependiendo de su etapa vital..

El hecho de realizar en la visita una escucha activa a la persona con diabetes, una com-prensión de aquello que nos está explican-do que le afecta y una empatía mostrando que nos podemos poner en su lugar, supo-nen variables que indican que se está lle-vando a cabo un acompañamiento psico-lógico y/o emocional. En mi opinión, todo sanitario, lleva a cabo estas eccioes, en múltiples ocasiones de su práctica clínica. .

Otro aspecto diferente es intervenir a nivel psicológico. En la intervención psicológica se evalua el área del pensamiento (creen-cias), el área emocional y el área conductual para luego dibujar las estrategias específ-cas de intervención teniendo en cuenta la evaluación realizada. Podríamos decir que en la Intervención emocional se da tam-bién acompañamiento emocional, pero en el acompañamiento emocional no siempre está establecido la intervención psicológica.

LA INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA EN DIABETES POR PARTE DEL PROFESIONAL DE LA PSICOLOGÍALos psicólogos que nos encontramos en las Unidades de Diabetes realizamos las si-guientes intervenciones:

a) La intervención para ayudar al pacien-te a la aceptación del diagnóstico y a la generación de un cambio en su com-portamiento, adquiriendo una serie de habilidades que muchas veces exigen la modificación de hábitos anteriores.

b) La concienciación de la importancia que tiene el seguimiento correcto de su tra-tamiento.

c) Evaluación psicológica: evaluación cognitiva (creencias erróneas, patrones negativos de pensamiento o desadap-tativos), evaluación emocional ( identifi-cación de estados emocionales que pue-den estar interfieriendo en la conducta) y evaluación conductual (patrones de conducta erróneos o desadaptativos además de la evaluación específica de las variables de tratamiento).

d) Intervenciones específicas en función del área afectada:

Área cognitiva: modificación de creen-cias negativas que pueden estar obs-taculizando el tratamiento. Aumento de la autoeficacia en las variables del tratamiento. El debilitamiento de las creencias y actitudes disfuncionales, sustituyendo un estilo de funciona-miento rígido por otro más flexible, requiere la intervención de un psicólo-go altamente especializado en terapia cognitiva.

Área emocional: educar al paciente en la identificación de emociones nega-tivas, cómo establecer una regulación emocional adaptativa y gestión emo-cional adecuada

Área conductual: modificación de con-ductas erróneas a través de terapia

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conductual, con el establecimiento de objetivos graduales y específicos, ba-sados en autoregistros y líneas de base definidas previamente.

e) Evaluación del estrés e intervención en el afrontamiento a la enfermedad: eva-luación de cómo responde la persona a los momentos de tensión o estrés. Edu-car en el afrontamiento activo del estrés para resolver los problemas con los que se encuentra y técnicas para la solución de problemas

f) Evaluación del entorno familiar de la persona con diabetes y tratamiento: Evaluamos que conductas y actitudes pueden ser favorecedoras o entorpece-doras por parte del entorno familiar de la persona con diabetes, para potenciar-las o disminuirlas, sobre todo en el caso de los adolescentes con diabetes. En muchas ocasiones es el propio entorno familiar del niño-a o adolescente con diabetes el que solicita ayuda al profe-sional de psicología por la afectación emocional que produce la enfermedad de su hijo. Es importante que el psicólo-go conozca cómo la familia ha aprendido a gestionar la diabetes y de qué manera está ayudando al niño a afrontar todos los cambios derivados de ésta, cuál fue su reacción ante el diagnóstico y cómo están afrontando actualmente, tanto el pequeño como su entorno, la conviven-cia con la diabetes.

g) Entrenamiento en pautas de relajación en aquellos casos donde se da un nivel alto de ansiedad y modificación de pen-samientos ansiógenos

h) Intervención en el miedo a las hipoglu-cemias: en aquellos pacientes que se ob-serva una tendencia constante a la hiper-glucemia y donde se da una resistencia acusada a la modificación de la insulina.

i) Detección de posibles trastornos de personalidad, ansiedad, depresión u otros trastornos psiquiátricos además de los trastornos alimentarios tan frecuentes en la actualidad.

j) Asesoramiento a los profesionales de la salud que están en contacto directo con los pacientes, y, en algunos casos, trabajar conjuntamente con ellos. Informar sobre los aspectos de mejora a nivel psicológi-co. Es necesario tener información sobre si se va produciendo una mejora en las va-riables clínicas del tratamiento de la dia-betes o, por el contrario, saber si no se da.

Con todo ello, el psicólogo en los casos de enfermedades crónicas como la diabetes actúa teniendo en cuenta el marco de la psicología de la salud, que se contempla desde un modelo biopsicosocial.

En Esapaña, los resultados del estudio DAWN, han mostrado que un porcentaje considerable de los pacientes con diabe-tes experiementan niveles altos de estrés asociado a la enfermedad con afectación emocional.

Las personas con diabetes han de afrontar la carga de la enfermedad a diario con una, toma constante de decisiones que deben adaptar a su estilo de vida. Sin embargo, el 94% de las personas con diabetes que viven en España apenas reciben apoyo psicológi-co. Estos datos que debe hacernos reflexio-nar sobre la figura del psicólogo en las Uni-dades de diabetes.

EL 94% DE LAS PERSONAS CON DIABETES QUE VIVEN EN ESPAÑA APENAS RECIBEN APOYO PSICOLÓGICO

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EL RIÑÓN EN LA HOMEOSTASIS DE LA GLUCOSALas funciones de los riñones son diversas, pero podemos resumirlas diciendo que son los órganos encargados de la eliminación de sustancias de desecho del metabo-lismo a través de la orina y de la regulación y manteni-miento del equilibrio del medio interno (homeostasis) en relación a procesos como el adecuado estado de hi-dratación o el equilibrio hidroelectrolítico, entre otros. Las unidades funcionales del riñón son las nefronas, existiendo entre 1 y 1.3 millones de nefronas en cada riñón. La nefrona está formada por dos estructuras fun-damentales: el glomérulo, formado por un conjunto de capilares que actúan como un microfiltro para el plas-ma, formándose mediante este proceso de filtración la orina inicial, y el túbulo, que consta de varias porciones a través de las cuales va discurriendo esa orina inicial su-friendo procesos de reabsorción y secreción de agua y solutos, formándose así la orina final que pasa a los uré-teres y es conducida a la vejiga urinaria.

Dentro de esas funciones reguladoras, el riñón partici-pa en la homeostasis de la glucosa (1) a través de tres procesos:

1) El consumo de glucosa por parte de las células renales para satisfacer sus necesidades energéticas.

2) La síntesis de glucosa a partir de sus precursores con su posterior liberación al torrente sanguíneo, proceso conocido como gluconeogénesis renal, estimándose que la contribución del riñón puede suponer hasta el 20% de la producción de glucosa endógena.

3) La reabsorción renal de glucosa.

La reabsorción renal de glucosa es un proceso por el cual la glucosa que se filtra a nivel del glomérulo en el proceso de formación de la orina inicial, es reabsorbida prácticamente en su totalidad a nivel del túbulo renal, concretamente en su porción inicial (túbulo proximal).

La cantidad de glucosa filtrada por el glomérulo depen-de de la concentración plasmática de glucosa y de la tasa de filtración glomerular (TFG). En condiciones normales, para una glucemia de 100 mg/dl y una TFG de 125 ml/min, aproximadamente se filtran a nivel glomerular 180 gramos de glucosa diariamente, cantidad que es com-pletamente reabsorbida. Este proceso de reabsorción se fundamenta en la existencia en la superficie luminal de la membrana de las células tubulares proximales (la vertiente de las células que se orienta hacia la luz del tú-bulo) de unos cotransportadores de glucosa acoplados a canales de sodio, o SGLT por su nombre en inglés (so- »

Juan Navarro GonzálezJefe de Servicio de la Unidad de Investigación del Hospital Universitario Nuestra Señora de Candelaria. Santa Cruz de Tenerife

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Inhibidores de la reabsorción renal de glucosa (iSGLT2): protección renal en

la diabetes tipo 2 más allá del control

de la glucosa

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dium-glucose linked transporter) (2). Existen diversos tipos de estos cotransportadores, de los cuales el más importante es el SGLT2, un transportador de gran capacidad y baja afinidad que se expresa en los segmentos iniciales (S1 y S2) del túbulo proximal y que es responsable de la reabsorción de aproxi-madamente el 90% de la glucosa filtrada. El 10% restante es reabsorbido por el SGLT1, un transportador de baja capacidad y alta afinidad que se expresa en la porción más distal del túbulo proximal (segmento S3).

A medida que la concentración plasmática de glucosa se incrementa, también lo hace de forma lineal la cantidad de glucosa filtra-da por los glomérulos, lo que conlleva un aumento de la glucosa que se reabsorbe a nivel tubular. Cuando la glucemia es inferior a 180 mg/dl, toda la glucosa filtrada es re-absorbida. Sin embargo, por encima de dicha concentración se sobrepasa la capacidad de reabsorción tubular y comienza a eliminarse glucosa a través de la orina. Este nivel de glu-cemia por encima del cual el riñón empieza a excretar glucosa se conoce como umbral renal de la glucosa.

En los pacientes con diabetes mellitus (DM) existe un aumento de la capacidad máxima de reabsorción de glucosa. De esta forma, el aumento sostenido en la concentración plasmática de glucosa, y por ello de la carga filtrada de glucosa, determina un incremen-to en su reabsorción renal que contribuye al mantenimiento de la hiperglucemia.

Estudios en biopsias de pacientes con nefro-patía diabética, así como estudios in vitro en células epiteliales tubulares proximales, han demostrado un incremento en la expresión y

actividad del cotransportador SGLT2, sobre-expresión que está regulada por la propia hiperglucemia (3,4).

REABSORCIÓN RENAL DE GLUCOSA COMO DIANA TERAPÉUTICA EN LA DIABETES

El papel principal del cotransportador SGLT2 en el proceso de reabsorción tubular de glucosa ha determinado su interés farmaco-lógico dado que su bloqueo constituye una nueva estrategia terapéutica para el control metabólico en la DM (5). Dicha estrategia se basa en un nuevo grupo farmacológico, los inhibidores del SGLT2.

En 1835, químicos franceses aislaron, a par-tir de la corteza del manzano, una sustancia conocida como florizina; pero no fue hasta 50 años más tarde cuando el investigador alemán Joseph von Mering demostró que la ingesta de florizina inducía glucosuria. Entre 1980 y 1990 se identifica el transportador SGLT2, y se comienza así a perfilar la inhibi-ción de este transportador como tratamien-to de la DM tipo 2. De esta forma, podemos considerar a la florizina como la precursora de los actuales inhibidores SGLT2.

La dapagliflozina fue el primer fármaco de esta nueva familia terapéutica en obtener la aprobación para su uso clínico. Hoy en día disponemos en nuestro país de otras tres moléculas dentro de este grupo ya comer-cializadas: empagliflozina, canagliflozina y ertugliflozina.

ENFERMEDAD RENAL DIABÉTICALa afectación renal es una de las complicacio-nes más importantes de la DM. El concepto clásico de nefropatía diabética ha evolucio-nado a uno más amplio y actual, enfermedad renal diabética (ERD), por diversas razones, incluyendo la diferente historia natural del compromiso renal en la DM tipo 1 y tipo 2, la existencia de un porcentaje de pacientes donde el deterioro funcional renal no es pre-cedido por un aumento de la excreción uri-naria de albúmina, o la existencia en algunos casos de afectación renal túbulo-intersticial y/o vascular más que glomerular.

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EL PAPEL PRINCIPAL DEL COTRANSPORTADOR SGLT2 EN EL PROCESO DE REABSORCIÓN TUBULAR DE GLUCOSA HA DETERMINADO SU INTERÉS FARMACOLÓGICO DADO QUE SU BLOQUEO CONSTITUYE UNA NUEVA ESTRATEGIA TERAPÉUTICA PARA EL CONTROL METABÓLICO EN LA DM

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La importancia de la ERD se evidencia desde diferentes perspectivas, que incluyen, entre otras, el haberse convertido en la causa más importante de enfermedad renal crónica (ERC) en el mundo occidental, ser la enfer-medad de base en la mayor parte de los ca-sos de ERC que llegan a precisar tratamien-to sustitutivo de la función renal mediante diálisis o trasplante, determinar un exceso de riesgo y mortalidad cardiovascular en el paciente con DM, o ser una complicación que a diferencia de otras, como los eventos cardiovasculares, no ha conseguido reducir su prevalencia en los últimos años. Por todo ello son fundamentales las estrategias tera-péuticas destinadas a prevenir la aparición del daño renal o a retrasar su progresión una vez establecido.

INHIBIDORES SGLT2 Y PROTECCIÓN RENALEn el año 2007 se publicaba un metanálisis que indicaba que el uso de rosiglitazona, un fármaco antidiabético que había sido intro-ducido para su uso clínico en 1999, se aso-ciaba a un significativo incremento de riesgo de desarrollar infarto de miocardio, y con un aumento de riesgo de muerte cardiovascular que casi alcanzaba la significación estadísti-ca (6). A raíz de esta publicación, la Food and Drug Administration (FDA) de los Estados Unidos publicaba una directiva por la cual, todo nuevo fármaco antidiabético debería contar con un estudio que demostrase que su uso no estaba asociado con un aumento inaceptable del riesgo cardiovascular.

En virtud de ello hemos asistido en los úl-timos años a la publicación de numerosos ensayos clínicos con los nuevos fármacos antidiabéticos cuyo objetivo primario era de-mostrar la no inferioridad frente a placebo en relación con la ocurrencia de eventos y mortalidad cardiovascular. Más allá de ello, y de forma sorprendente, los estudios con in-hibidores SGLT2 no solo demostraron que no eran inferiores al placebo, sino que ofrecían una protección cardiovascular significativa, derivada fundamentalmente de la reducción de riesgo de insuficiencia cardíaca.

En estos estudios se incluyeron además va-riables de valoración renal como objetivos

secundarios, observándose que estos fár-macos, además del beneficio cardiovascular, podrían ofrecer protección renal, siendo de interés destacar que los efectos clínicos so-bre el control glucémico, el peso o la presión arterial, no explican la importante reducción de riesgo que se observa con su empleo.

El primer estudio en publicarse fue el EM-PA-REG OUTCOME, en noviembre de 2015. Incluyó 7020 pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, que fueron ran-domizados a recibir empagliflozina (10 ó 25 mg/día) o placebo, con una mediana de se-guimiento de 3.1 años. Aproximadamente el 26% de los pacientes presentaban un filtrado glomerular estimado (FGe) menor de 60 ml/min/1.73m2 y un 40% micro o macroalbumi-nuria. En este estudio el objetivo primario de valoración renal fue la nefropatía incidente o el empeoramiento de la nefropatía ya exis-tente, definida como la progresión a macro-albuminuria, doblar el nivel de creatinina sé-rica junto a un filtrado glomerular estimado (FGe) menor o igual a 45 ml/min/1.73m2, el inicio de terapia de reemplazo renal, o muer-te por enfermedad renal. Al finalizar el estu-dio se obervó que 525 de los 4124 pacientes que recibieron empagliflozina (12.7%) pre-sentaron el objetivo renal primario, frente a 388 de 2061 pacientes (18.8%) en el grupo placebo, representando una reducción de riesgo de un 39%. En el grupo de pacientes que recibieron empagliflozina se observó una reducción relativa de riesgo de progre-sión a macroalbuminuria del 38%, y de do-blar el nivel de creatinina sérica con un FGe inferior a 45 ml/min/1.73m2 de un 44% (6).

En agosto de 2017 se publicó el estudio de seguridad cardiovascular con canagliflozina (Programa CANVAS), que incluía dos estu-dios, el CANVAS propiamente dicho y el CAN-VAS-Renal, de forma que el análisis integra-do de ambos permitiría maximizar el poder estadístico para detectar efectos de cana-gliflozina sobre resultados cardiovasculares, renales y de seguridad. Se randomizaron 10.142 pacientes, el 65.6% con enfermedad cardiovascular establecida, a recibir placebo o canagliflozina 100 ó 300 mg/día. La media-na de seguimiento fue de 3.2 años. El valor medio del FGe era 76.5 ml/min/1.73m2, y »

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el 30.2% presentaban micro o macroalbu-minuria. Los resultados sobre los objetivos renales se publicaron en 2018 (7), siendo el objetivo de valoración primario una variable compuesta por doblar la concentración de creatinina sérica de forma sostenida, enfer-medad renal terminal, definida como nece-sidad mantenida de diálisis, trasplante renal o un FGe < 15 ml/min/1.73m2, y muerte de causa renal. Este objetivo primario aconte-ció con menor frecuencia en el grupo de pa-cientes que recibieron canagliflozina que en el grupo placebo (1.5 vs 2.8 por 1000-pacien-tes/años), lo que representa una reducción de riesgo relativo de un 47%. Asimismo, se observó una reducción del riesgo relativo de nuevo comienzo de albuminuria de un 20%.

Más recientemente en 2019, y también con canagliflozina, se ha publicado el estudio CREDENCE (8), que incluyó pacientes con función renal reducida (FGe hasta 30 ml/min/1.73m2) y presentaba un objetivo pri-mario renal consistente en una variable com-puesta por enfermedad renal terminal (diá-lisis, trasplante o FGe < 15 ml/min/1.73m2), doblar la concentración de creatinina sérica, o muerte de causa renal o cardiovascular. El estudio, que incluyó 4401 pacientes que fueron randomizados a placebo o canagli-

flozina 100 mg/día, fue interrumpido pre-maturamente a instancias del Comité de Monitorización del ensayo al observarse en un análisis intermedio preespecificado la superioridad de canagliflozina frente al pla-cebo. El riesgo relativo del objetivo primario fue un 30% menor en el grupo canagliflozina que en el grupo placebo. Cuando se valoró de forma específica el objetivo renal (simi-lar al objetivo primario pero excluyendo la muerte cardiovascular), la reducción de ries-go relativo observada fue de un 34%.

Finalmente, el último de los estudios de seguridad cardiovascular publicados con inhibidores SGLT2 es el DECLARE (estudio con dapagliflozina) que hemos conocido en 2019. Este estudio fue el primero en iniciar-se (el primer paciente fue incluido en abril de 2013) y tiene algunas particularidades relevantes, como el gran tamaño muestral (17.160 pacientes fueron randomizados a recibir dapagliflozina 10 mg/día o placebo), el mayor tiempo de seguimiento (mediana de 4.2 años), el hecho de que casi el 60% de los pacientes no tuviesen enfermedad car-diovascular establecida, y desde el punto de vista renal, que más del 93% de los pacientes tenían función renal normal (FGe > 60 ml/min/1.73m2) y el 68% una excreción urinaria

»SE PUEDE OBSERVAR QUE LA PROTECCIÓN RENAL SE EVIDENCIA TANTO EN PACIENTES QUE YA TIENEN NEFROPATÍA COMO ENFERMEDAD RENAL ESTABLECIDA, PERO TAMBIÉN, EN INDIVIDUOS CON DIABETES TIPO 2 QUE AÚN TIENEN FUNCIÓN RENAL NORMAL Y AUSENCIA DE LESIÓN RENAL

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de albúmina dentro de la normalidad. Los resultados renales se han publicado en agos-to de ese mismo año. El estudio incluía una variable de valoración específicamente renal constituida por el descenso sostenido de FGe de al menos un 40% con un FGe

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Inhibidores del SGTL2

Análogos del GLP1

Se trata de dos grandes grupos de fármacos que están indicados en el segundo escalón terapéutico (añadidos a metformina) en nues-tros pacientes con diabetes tipo 2

que presentan enfermedad cardiovascular (CV) manifiesta (angina, infarto, ictus, am-putación de miembros inferiores) o facto-res de riesgo, tales como ser mayores de 55 años y presentar enfermedad corona-ria o carotídea o estenosis del 50% de las arterias de las extremidades inferiores o hipertrofia del ventrículo izquierdo o en-fermedad renal establecida o insuficiencia cardiaca.

¿CUÁL DE LOS DOS GRUPOS DE FÁRMACOS HA DEMOSTRADO MAYOR BENEFICIO?La evidencia aún no es definitiva y ambos tie-nen sus pros y sus contras.

INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (ISGLT2)

Los inhibidores del cotransportador de so-dio-glucosa tipo 2 (también llamados gliflozi-nas o inhibidores del SGLT2 –iSGLT2-) represen-tan un abordaje novedoso en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 que es independien-

¿Qué debemos elegir primero: inhibidores del SGTL2 o análogos del GLP1 como segundo fármaco añadido a la metformina

en la diabetes tipo 2 con riesgo de enfermedad cardiovascular?

Pilar Martín VaqueroCentro Médico: d-médical.

Madrid

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te de la secreción de insulina y de su acti-vidad. Los ensayos clínicos han apoyado la eficacia y seguridad de estos fármacos en monoterapia y en terapia combinada con todos los demás medicamentos emplea-dos en el tratamiento de la diabetes (me-tformina, sulfonilureas, tiazolidindionas, inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (iDPP-4), análogos del GLP-1 e insulina.

Las gliflozinas (tabla 1) mejoran el control glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 disminuyendo las cifras de HbA1c (en torno a 0,4%) y de glucemia en ayunas, y tienen potencial para reducir discretamente el peso corporal y la pre-sión arterial sistólica y por ende, el riesgo cardiovascular, de tal forma que los car-diólogos están adoptando estos fármacos como terapia propia de su especialidad.

¿CÓMO FUNCIONAN LOS ISGLT2?Actúan fundamentalmente en el riñón, órgano que capta glucosa procedente de la circulación. En personas sanas la tasa de filtrado glomerular renal normal es aproxi-madamente de 180 litros diarios de sangre y de este flujo el riñón extrae alrededor de 180 g de glucosa al día. Pero esta glucosa es luego reabsorbida en el túbulo contor-neado proximal renal y regresa a la circu-lación a través de unas proteínas traspor-tadoras (SGLT). Este proceso es tan eficaz que en la orina de los sujetos sanos no se excreta nada de glucosa.

Pero en las personas con diabetes la can-tidad de glucosa filtrada en el riñón se in-crementa en forma lineal con la glucemia plasmática hasta que las proteínas trans-portadoras se saturan y el exceso de gluco-sa permanece en el filtrado y es excretada por la orina. Los iSGLT2 bloquean la reab-sorción de glucosa en el túbulo proximal renal, promoviendo por ello una glucosu-ria osmótica; es decir, son fármacos glu-cosúricos que actúan cuando la glucemia en sangre es elevada, eliminándola por la orina. Recordemos que cada gramo de glu-cosa produce 4 calorías; de ahí la pérdida de peso que se observa con el empleo de estos medicamentos.

La reabsorción renal de glucosa es pues la diana de los iSGLT2. Las gliflozinas reducen el transporte máximo de glucosa, de modo que se reabsorba menos glucosa en el tú-bulo contorneado proximal; también dis-minuyen el umbral renal de glucosa, por lo que la excreción urinaria de glucosa ocurre con menores concentraciones de glucosa en plasma. El resultado neto es un incre-mento en la glucosuria, un descenso de la glucemia y una discreta pérdida de peso.

Existen otras gliflozinas en estudio actual como la sotagliflozina, la tofogliflozina y la ipragliflozina, con diferencias entre ellas según su selectividad (inhibición) del SGLT-2 o del cotransportador de sodio-glucosa tipo 1 (SGLT-1) que actuarían también en la reabsorción de glucosa intestinal, pero habremos de esperar para ver resultados clínicos y su aplicación práctica.

TABLA 1. Inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2). Fármacos comercializados en monoterapia y en combinación.

Canagliflozina: Invokana®. Canagliflozina y metformina: Vokanamet®.

Dapagliflozina: Edistride® y Forxiga®. Dapagliflozina y metformina: Xigduo® y Ebymect®. Dapagliflozina y Metformina y Saxagliptina: Qtrilmet®.

Empagliflozina: Jardiance®. Empagliflozina y metformina: Synjardy®. Empagliflozina y linagliptina: Glyxambi®.

Ertugliflozina: Steglatro®.Ertugliflozina y metformina: Segluromet®.Ertugliflozina y Sitagliptina: Steglujan®.

LOS INHIBIDORES DEL COTRANSPORTADOR DE SODIO-GLUCOSA TIPO 2 (TAMBIÉN LLAMADOS GLIFLOZINAS O INHIBIDORES DEL SGLT2 –ISGLT2-) REPRESENTAN UN ABORDAJE NOVEDOSO EN EL TRATAMIENTO DE LA

DIABETES MELLITUS TIPO 2 QUE ES INDEPENDIENTE DE LA SECRECIÓN DE INSULINA Y DE SU ACTIVIDAD.

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» ISGLT2 Y RIESGO CARDIOVASCULAREl advenimiento de los iSGLT2 ha supuesto un cambio de paradigma en el abordaje de la diabetes mellitus desde el punto de vista cardiovascular (CV). Los diferentes ensayos clínicos de seguridad CV con empaglifozina y canaglifozina (EMPAREG y CANVAS) habían puesto de manifiesto una mejoría de los eventos cardiovasculares mayores (infarto y muerte de origen CV) y sobre todo una re-ducción muy llamativa en la hospitalización por insuficiencia cardiaca en los pacientes diabéticos con enfermedad CV previa (pre-vención secundaria). El ensayo DECLARE realizado con dapaglifozina, fue un paso más allá y orientó hacia el posicionamiento de di-cho grupo farmacológico en prevención pri-maria; es decir en aquellos con factores de riesgo de enfermedad sin padecerla aún.

Con este último fármaco, la dapagliflozina, se ha publicado recientemente una reduc-ción de los eventos (empeoramiento del fallo cardiaco o muerte de origen cardiaco) en pacientes con enfermedad previa, tam-bién en ausencia de diabetes; de ahí que los cardiólogos estén incorporando este grupo farmacológico a su elenco terapéutico, y no sólo en pacientes con diabetes.

ISGLT2 Y NEFROPROTECCIÓNLos iSGLT2 presentan una reducción de la progresión de la insuficiencia renal, inde-pendientemente de si se administran en prevención primaria o secundaria.

¿CUÁLES SON SUS EFECTOS SECUNDARIOS MÁS NOTABLES?

Son fármacos por lo general bien tolerados, con pocos efectos adversos y entre ellos, sobre todos, destacan las infecciones geni-tales (bacterianas y micóticas), que afectan más comúnmente a mujeres (0,9% frente al 0,1% con placebo; p < 0,001). Se ha descri-to un aumento de la cetoacidosis diabética (0,3% frente al 0,1%; p = 0,02), que llega a ser muy significativo en los pacientes con diabetes tipo 1 y además ocurre con niveles de glucemia más bajos que en la cetoacido-sis diabética. Esta es la razón por la que los iSGLT2 no estén aún aprobados para su uso en personas con diabetes tipo 1 y no se de-ben emplear en la diabetes tipo 2 cuando existe baja reserva insulínica.

Presentan un riesgo muy bajo de hipogluce-mias porque solo actúan cuando la glucemia

PODRÍAMOS AFIRMAR QUE LOS ISGLT2 MERECEN APARECER EN UN SEGUNDO ESCALÓN TRAS LA METFORMINA EN EL TRATAMIENTO DE LOS PACIENTES CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 Y RIESGO

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está elevada. Se han notificado casos clínicos de daño renal agudo por deshidratación y natriure-sis en ancianos frágiles, hipotensión ortostática, gangrena de Fournier (fascitis necrotizante per-ineal), fracturas óseas, amputaciones de miem-bros inferiores y cáncer de vejiga; pero estas preocupantes patologías son casos raros que no parecen confirmarse en todos los ensayos clíni-cos ni con todas las moléculas.

No se recomienda el inicio del tratamiento en pacientes mayores de 75 años al tratarse de un grupo especialmente vulnerable debido a la propensión a la deshidratación por una reduc-ción de la sensación de sed y menor ingestión de líquidos, además de que están disminuidos los mecanismos fisiológicos de compensación de los cambios de volemia y de las alteraciones hidroelectrolíticas. Tampoco se recomiendan en pacientes con infecciones genitourinarias de repetición, el uso en pacientes con insuficien-cia renal de moderada a grave, con una tasa de filtración glomerular estimada [TFGe] < 60 ml/min/1,73m2, aunque este aspecto está en actual revisión porque se han visto beneficios CV en pa-cientes con filtrados más bajos.

ARGUMENTACIÓN EN CONTRA DE LOS arGLP1:Al elegir un segundo fármaco en la Diabetes tipo 2 (si con metformina sola no se llega al objetivo glucémico deseado), hemos de considerar en el paciente sus factores de riesgo cardiovascular, el peligro de presentar hipoglucemia, el impac-to sobre la glucemia y sobre el peso corporal, su coste, sus efectos secundarios y las preferencias de los pacientes.

Tanto los iSGLT2 y los arGLP1 están indicados para añadir a la metformina en un segundo esca-

lón terapéutico y ambos no provocan hipogluce-mia. Y si bien es cierto que los análogos del GLP1 tienen más eficacia en el descenso de la glucemia y del peso corporal que los inhibidores del SGLT2 (iSGLT2) y como éstos, tienen un perfil favorable en el riesgo CV, también lo son sus efectos se-cundarios gastrointestinales, su carestía y que hoy por hoy, deben ser inyectados de manera subcutánea. El precio de los medicamentos no es un asunto baladí (el coste de los arGLP1 triplica al de los iSGLT2), ni tampoco lo son las preferencias de los pacientes, pues la mayoría elegirá un fár-maco que se tome cómodamente una vez al día por vía oral frente a una inyección subcutánea. Los supuestos mayores beneficios que los ar-GLP1 tienen sobre los fármacos glucosúricos en cuanto a la mejora en el riesgo cardiovascular y sobre el enlentecimiento de las lesiones renales, se están viendo acortados en los últimos ensayos clínicos, donde los iSGLT2 están demostrando un beneficio indudable sobre la insuficiencia cardia-ca y demás patologías cardiovasculares y rena-les, también en pacientes sin diabetes..

COMO CONCLUSIÓN, podríamos afirmar que los iSGLT2 merecen aparecer en un segundo escalón tras la metformina en el tratamiento de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 y riesgo, no solo en prevención secundaria, sino también en los casos en que no exista enfermedad establecida, pero sí otros factores de riesgo, ya que son fármacos seguros y de fácil empleo que han demostrado una reducción de la hospitalización por insuficiencia cardiaca y una ralentización del deterioro de la función renal en este grupo de pacientes sin diabetes. Habitualmente no dan lugar a hipoglucemia, se toman por vía oral y son mucho menos caros que los análogos del GLP1.

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Los arGLP1 son un grupo de fármacos que mimetizan la acción de la hor-mona gastrointestinal glucagon-like peptide-1 (GLP1) endógena, la cual es secretada de forma fisiológica en

respuesta a la ingesta principalmente en las células intestinales. Actúan en múltiples órganos que presentan receptores de la hor-mona GLP-1, como son el cerebro, el cora-zón, el endotelio, el tracto gastrointestinal, el páncreas, el tejido adiposo, los riñones, los pulmones, el tejido óseo etc.

Los arGLP-1 regulan la homeostasis de la glucosa a través de su efecto estimula-dor sobre la secreción de insulina en las células beta-pancreáticas de una manera dependiente de glucosa, e inhiben la con-centración plasmática de glucagón. Esto se traduce clínicamente en una reducción de la glucemia, pero sin hipoglucemia. A nivel gastrointestinal, los arGLP-1 inducen enlentecimiento del vaciado gástrico, que por un lado, ayuda a disminuir la hiperglu-cemia postprandial y por otro, incrementa

Sharona Azriel MiraHospital Infanta Sofía.

Madrid

ARGUMENTOS A FAVOR DE INICIAR TRATAMIENTO EN SEGUNDO ESCALÓN TRAS FRACASO CON METFORMINA EN UN PACIENTE CON DIABETES MELLITUS TIPO 2 CON AGONISTAS DEL RECEPTOR DE PÉPTIDO SIMILAR AL GLUCAGÓN TIPO 1

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la sensación de saciedad con una reducción del apetito y de la ingesta. Ese aumento de la sensación de saciedad también se debe a un efecto directo sobre el sistema nervioso central. Todo ello contribuye a la pérdida ponderal corporal, sobre todo de masa gra-sa. Las acciones extrapancreáticas de los ar-GLP-1 a nivel renal, intestinal, del miocardio, endotelio, tejido adiposo y tejido hepático entre otros, explicarían sus múltiples benefi-cios que van más allá del control glucémico.

Este grupo terapéutico reduce la tensión arterial sistólica al favorecer la natriuresis (pérdida de sodio por la orina) y por efecto positivo endotelial, disminuye las enzimas hepáticas debido a una reducción del con-tenido de grasa intrahepática y mejora el perfil lipídico.

Varios arGLP-1 como son el liraglutide, al-biglutide, semaglutide y dulaglutide, han demostrado una reducción de la morbimor-talidad cardiovascular a través de su efecto antiaterosclerótico y beneficios renales, como son el descenso de la excreción de albúmina urinaria, de la progresión a enfer-medad renal terminal y de la mortalidad de causa renal.

A la hora de seleccionar un segundo fárma-co antidiabético tras fracaso con metformi-na, deberíamos tener en cuenta varios as-pectos fundamentales:

Por un lado, las bases fisiopatológicas de la enfermedad. En la DM2 coexisten varios defectos patogénicos que implican más de ocho órganos. Por tanto, si elegimos un fármaco que actúe sobre varios de estos tejidos diana implicados patogénicamen-te, abarcaríamos simultáneamente múl-tiples defectos de base, ayudando a con-trolar la diabetes desde varios frentes. El abordaje terapéutico precoz, combinando fármacos que actúen de manera sinérgica sobre las distintas alteraciones patogéni-cas, se podría convertir en la mejor opción de tratamiento y la más duradera.

Por otra parte, la eficacia glucémica de un fármaco antidiabético es uno de los puntos clave a la hora de elegirlo. Los ar-

GLP-1 representan la alternativa terapéu-tica más eficaz y potente desde el punto de vista del control glucémico, habiendo claramente demostrado superioridad frente al resto de comparadores activos (todas las familias de antidiabéticos ora-les y la insulina basal glargina U100), con una mayor reducción de la hemoglobina glicosilada (HbA1c), de la glucemia basal e incluso de la glucemia postprandial. Este control glucémico global, tanto prepran-dial como postprandial, junto con la esca-sa frecuencia de hipoglucemias, favorece que haya una menor variabilidad glucémi-ca, la cual se ha relacionado directamen-te con disfunción endotelial. Por tanto, esta estabilidad glucémica sin excursiones pronunciadas previene la aparición de complicaciones crónicas micro y macroan-giopáticas, especialmente enfermedad cardiovascular.

La ganancia de peso y la hipoglucemia son efectos adversos frecuentes que dificul-tan la optimización del control glucémico y condicionan asimismo la elección del fár-maco antidiabético. En aquellos pacientes con mayor susceptibilidad de presentar hi-poglucemias como los individuos de edad avanzada, aquellos con mayor fragilidad o afectos de enfermedad renal avanzada, se beneficiarían claramente de los arGLP-1 por su bajo riesgo de hipoglucemias. Además, otra característica diferencial es que los ar-GLP-1 promueven pérdida de peso, siendo el grupo terapéutico que induce una mayor reducción ponderal, incluso superando a los fármacos antiobesidad disponibles. Este efecto beneficioso a nivel ponderal por la mayor saciedad que provocan, ayuda a los pacientes a adherirse más eficazmente a las medidas higiénico-dietéticas y a un cambio más saludable en el estilo de vida. El índice de masa corporal condiciona la elección del fármaco antidiabético, de tal manera que los sujetos con obesidad, serían los candi-datos ideales para iniciar tratamiento con un arGLP-1, porque serían los que más peso perderían. Sin embargo, los pacientes con DM2 y sobrepeso e incluso con normopeso, según los resultados de los ensayos clínicos realizados con todos los arGLP-1, también se beneficiarían.

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La morbimortalidad cardiovascular sigue siendo muy elevada en los pacientes con diabetes y es el principal problema a lar-go plazo no resuelto en esta población. En parte es debido a que la mayoría presenta comorbilidades asociadas como son el so-brepeso u obesidad, la hipertensión arterial, la dislipidemia y la enfermedad hepática no alcohólica.

El manejo de la DM2 es por tanto complejo. Se debe aunar por un lado, la individualiza-ción de los objetivos de control glucémico de forma dinámica durante la evolución de la diabetes, el abordaje integral de los facto-res de riesgo cardiovascular y una correcta detección y tratamiento de las complicacio-nes asociadas a esta enfermedad, tanto las clásicas microvasculares (retinopatía, ne-fropatía, polineuropatía), macrovasculares (cardiopatía isquémica, enfermedad arterial periférica, enfermedad cerebrovascular), como otras también importantes como el hígado graso no alcohólico, la insuficiencia cardiaca o el síndrome de apnea-hipopnea del sueño. Los beneficios extraglucémicos demostrados por los arGLP-1, convierten a estos fármacos en los antihiperglucemian-tes más completos y potentes desde el punto de vista metabólico, con un enfoque más global sobre varios factores de riesgo de manera simultánea. Abordarían de ma-nera integral al paciente, evitando una tera-pia centrada exclusivamente en el enfoque glucocéntrico. Pero sin duda alguna, uno de los argumentos más sólidos para iniciar tratamiento con un arGLP-1 es la existencia de enfermedad cardiovascular de base arte-

riosclerótica o enfermedad renal diabética debido a los efectos, tanto cardioprotector con reducción de la morbimortalidad como nefroprotector, con enlentecimiento en la progresión de la insuficiencia renal. Incluso en pacientes con varios factores de riesgo cardiovasculares sin enfermedad estableci-da, se han demostrado estos mismos benefi-cios. Estudios recientes revelan asimismo un efecto de neuroprotección de los arGLP-1 en enfermedades degenerativas del sistema nervioso central.

Otro aspecto positivo que inclina la balanza hacia los arGLP-1 frente a los iSGLT-2, es que varios de ellos como son el liraglutide, du-laglutide y semaglutide, pueden emplearse en pacientes con insuficiencia renal en fa-ses avanzadas, hasta un filtrado glomerular de 15 ml/minuto, no perdiendo su eficacia metabólica y con las mismas propiedades cardiovasculares que en aquellos sin insufi-ciencia renal. De esta manera se retrasaría la insulinización.

La mayoría de los pacientes con DM2 reci-ben múltiples fármacos solos o en combina-ciones fijas, para sus comorbilidades. Esta frecuente polimedicación conlleva un ma-yor riesgo de incumplimiento terapéutico, siendo uno de los factores determinantes del mal control glucémico y empeorando el pronóstico vital de los pacientes. Por lo que el emplear una posología farmacológica se-manal, aunque sea parenteral, ayuda a me-jorar la adherencia al fármaco antidiabético. Una de las limitaciones que se planteaba a la hora de elegir un arGLP-1 era su adminis-tración por vía subcutánea, aunque próxi-mamente estará disponible uno de ellos, el semaglutide, por vía oral.

La seguridad de un fármaco es uno de los argumentos de más peso que condiciona el que sea elegido frente a otra opción. Y los arGLP-1 son seguros a corto y largo plazo, como se ha demostrado en los ensayos clíni-cos y en los estudios de vida real de los dife-rentes agonistas, siendo los efectos secun-darios gastrointestinales los más frecuentes objetivados. Las molestias digestivas (náu-seas, vómitos, cambios en el ritmo intes-tinal) suelen ser transitorias y no aparecen

EN AQUELLOS PACIENTES CON MAYOR SUSCEPTIBILIDAD DE PRESENTAR HIPOGLUCEMIAS COMO LOS INDIVIDUOS DE EDAD AVANZADA, AQUELLOS CON MAYOR FRAGILIDAD O AFECTOS DE ENFERMEDAD RENAL AVANZADA, SE BENEFICIARÍAN CLARAMENTE DE LOS ARGLP-1 POR SU BAJO RIESGO DE HIPOGLUCEMIAS

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en todos los pacientes. Además en escasas ocasiones, son motivo de interrupción del tratamiento.

Si las acciones sobre varios defectos patogé-nicos, la potencia metabólica con un control integral, la cardioprotección, los beneficios renales, la mayor adherencia terapéutica por su simplicidad y comodidad, así como la seguridad que ofrecen los arGLP-1 en dife-rentes poblaciones (ancianos, enfermedad renal avanzada, e incluso se ha probado la utilización del liraglutide en niños con diabe-tes tipo 2 a partir de los 10 años) no fueran

argumentos suficientes para recomendarlos en segundo escalón, se ha demostrado que son coste-eficientes respecto a otros fárma-cos antidiabéticos, con reducción sobre todo de los costes indirectos relacionados con la diabetes. Y si además informamos a nuestros pacientes de todas las ventajas que presenta esta familia terapéutica, avaladas por la evi-dencia científica, raro sería que el paciente no deseara intentar iniciar tratamiento con un arGLP-1. Por todo ello, los arGLP-1 consti-tuyen la alternativa terapéutica más idónea para optimizar el control de nuestros pacien-tes tras fracaso con metformina.

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Los iSGLT-2 también constituyen la otra alter-nativa terapéutica en segundo escalón que aporta múltiples ventajas, ayudando a un control multifactorial. Aunque su eficacia an-tihiperglucemiante y la pérdida de peso que producen son significativamente inferiores frente a las de los arGLP-1. Una de las limita-ciones en la prescripción de los iSGLT-2 es el antecedente de infecciones genitourinarias recurrentes, siendo los pacientes con DM2 especialmente susceptibles a padecerlas. Además la polaquiuria y en casos más raros la incontinencia urinaria, así como la sequedad y el prurito vaginal en mujeres sobre todo de mayor edad, dificultan y entorpecen la vida diaria de los pacientes tratados con iSGLT-2, motivando interrupciones voluntarias del fár-maco. Un aspecto importante a resaltar es el riesgo de cetoacidosis que pueden provocar, cuando se realiza una dieta cetogénica con escasa ingesta de carbohidratos o ante la toma excesiva de alcohol. Otro problema que se plantea con los iSGLT-2 es la escasa eficacia metabólica en pacientes con filtrados glo-merulares menores de 60 ml/minuto, aunque

se mantienen la protección cardiovascular y renal. No han sido aprobados en menores de 18 años y en pacientes ancianos y frágiles, aunque no están contraindicados, se debe vigilar más estrechamente la función renal así como el riesgo de hipotensión ortostáti-ca. En cuanto a los pacientes con enferme-dad cardiovascular que no sea insuficiencia cardiaca, los beneficios sobre eventos como infarto de miocardio y accidente cerebrovas-cular, se han demostrado con los arGLP-1 y no con los iSGLT-2. Ello condiciona que sea nece-sario también individualizar la enfermedad cardiovascular que presenta el paciente con DM2 a la hora de seleccionar unos de los dos