Glp1 idpp4 isglt2 y riñon

DR. JAIME VIDAL MARAMBIO

BECADO 3° MEDICINA INTERNA

HOSPITAL NAVAL ALMIRANTE NEF

Diabetes and Vascular Disease Research 2014 11: 306

INTRODUCCIÓN

• Prevalencia de Diabetes Mellitus tipo 2 (DMT2) en aumento (8.3% en 2013 a 10% en 2035)

• Nefropatía diabética (ND) hasta el 40% de los pacientes con DMT2

• Factores modificables para ND• HTA, hiperglicemia, dislipidemia, anemia, albuminuria,

estilos de vida (obesidad, tabaco)


INTRODUCCIÓN

• Objetivo• Asociación entre DMT2 y daño renal

• Manejo de factores de riesgo de ND

• Prevención y tratamiento de ND incluyendo uso de drogas


ASOCIACIÓN ENTRE DMT2 Y ND

• Enfermedad renal crónica varía entre el 2.5% y 35.8%

• 40% de pacientes con DMT2 presentan daño renal• 20-40% con ND (macroalbuminuria o VFG disminuída)

• Microalbuminuria precede ND (39%), daño endotelial, inflamación, coagulopatía, riesgo CV

• ND: macroalbuinuria > 300 mg/dl y VFG reducida

• DM causa más común de ERC terminal


CONTROL FACTORES DE RIESGO DE ND

• Hipertensión: Descenso de PA disminuye progresión de ERC, incluso remisión de daño funcional y estructural

• PA <140/80

• Primera línea: IECA, ARA2

• Aumento de anemia

• Hiperglicemia: Complicaciones microvasculares. HbA1C elevada aumenta incidencia de ERC con y sin DM

• Biguanidas, sulfoniureas, tiazolidinedionas, meglitinidas, i-alfa glicosidasa, pramlintide, incretinas (GLP-1, iDPP4), i-SGLT2

• Efectos adversos, eliminación renal


• Dislipidemia: Descenso asociado a reducción en la progresión de daño renal, aumentar VFG

• Efecto pequeño en daño renal avanzado. Tratamiento debe ser precoz

• Albuminuria: Mejor predictor de descenso de VFG/año. Reducción de 50% de proteinuria en 1 año disminuye 56% riesgo de falla renal

• Uso de IECA ARA2 e i-DPP4

• Tiazolidinedionas y fibratos



• Anemia: Hemoglobina baja predice outcome renal. Daño renal precoz asociado a daño intersticial y descenso de eritropoyetina

• Obesidad: Mecanismo poco claro, reducción de peso disminuye microalbuminuria y estabiliza VFG (¿HTA?)

• Tabaco: Riesgo de micro-macroalbuminuria y descenso de VFG (1.3 ml/min por año)



ANÁLOGOS GLP-1 E INHIBIDORES DPP4

• Estimulación de secreción de insulina e inhibición de glucagón

• Sustratos con efecto cardio-renal: Péptido natriurético tipo B, neuropéptido Y, péptido YY, factor derivado de células estromales 1-alfa

• Secresión de GLP-1 nativa está disminuída en pacientes con DMT2

• Exenatide: Excresión renal, no recomendados en ERC severa

• Liraglutide: Uso en ERC leve. Sin evidencia en daño moderado a severo


• i-DPP4: Buen perfil de tolerabilidad, capacidad de preservar función de células b

• Reportes de IAM, IRA e IRC

• Eliminación: Linagliptina presenta menos de 6% de excreción renal (sitagliptina, vildagliptina,

• saxagliptina y alogliptina 75-87%)



• Liraglutide: Sin beneficio en mejoría de función renal

• Sitagliptina: Reducción índice albuminuria-creatininuria (-20.6 mg/g)

• SAVOR-TIMI: Saxagliptina reduce desarrollo y progresión de microalbuminuria versus placebo

• Linagliptina + i-RAA reduce índice albuminuria-creatininuria en 32% versus 6% placebo. Sin aumento de riesgo de daño renal

• Estudios MERLINA-T2D® y CARMELINA®: Efectos renales de linagliptina



• Inhibidores de SGLT2 previenen reabsorción de sodio y glucosa a nivel renal (segmento S1 túbulo proximal)

• Glucosuria y descenso de glicemia

• Sin riesgo de hipoglicemia

• Reducción de PA y baja de peso

• Canagliflozina (300 mg): Mayor descenso de HbA1C, glicemia de ayuno, PAS versus sitagliptina

INHIBIDORES SGLT2


• Empagliflozina 10-25 mg versus sitagliptina 100 mg: Reducción en HbA1C (−0.85% vs −0.73%; p < 0.0001), peso corporal (diferencia, 2.67 kg) y PAS (diferencia 4.2 mm Hg)

• Contraindicados en VFG < 30 ml/min

• Canagliflozina y dapaglitlozina: Descenso transitorio en VFG durante el tratamiento

• Descenso en microalbuminuria e índice albuminuria-creatininudosis dependiente con canagliflozina

• Util en pacientes con ERC avanzada (Etapa 3) con reducción de micro y macroalbuminuria

INHIBIDORES SGLT2


CONCLUSIONES

• Albuminuria se mantiene elevada en pacientes con DMT2 pese a intervenciones multifactoriales

• ND es un problema de salud generando la mayoría de los casos de ERC terminal

• Manejo óptimo de la ND debe ser precoz, intensivo y multifactorial apuntando a los factores de riesgo de daño renal simultáneamente

• Riesgo de hipoglicemia en pacientes con ND con ERC requieren en su mayoria tratamiento farmacológico ajustado


CONCLUSIONES

• Mejoría de la albuminuria con iDPP4 e iSGLT2 demuestran que estos fármacos tienen potenciales beneficios renales mas allá de sus propiedades en control glicémico

• Se debe mantener una monitorización continua clínica y de laboratorio en pacientes con ND para evitar progresión de daño renal

• Mayoria de los estudios para tratamiento y prevención de ND en DMT2 son escasos y observaconales, requieriéndose trabajos intervenciones a gran escala

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