DIABETES MELLITUS Y GESTACION:DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

Dra.: Percy Pacora Poitella*

DEFINICION

La diabetes mellitus es un estado de la intolerancia ala glucosa, ocasionado por una inadecuada secrecionde insulina 0 ineficaz acci6n de la misma. Esta altera-cion del est ado metabolico puede empeorar durante e1embarazo debido a que la gestacion produce cambiosen el metabolismo de los carbohidratos, grasas y protef-nas que pueden agravar la diabetes en pacientes conpredisposicion genetica para la enfermedad.

FRECUENCIA

Varia de acuerdo al criterio empleado para el diag-nostico y a la poblacion investigada.

La prevalencia de embarazos complicados con dia-betes a nivel intemacional es de 2 alI2%. En Lima, esdel 10'% (Hospital San Bartolome).

CLASIFICACION

1. Diabetes Gestacional. Intolerancia ala glucosa quese desarrolla por efecto del embarazo, descubiertapor primera vez en el embarazo. Una vez produci-do el parto, la mayorfa de estas pacientes normali-zan su tolerancia ala glucosa. Comprende de 95%de todos los casos de diabetes y embarazo.

2. Diabetes Prcgestacional. Diabetes mellitus que exis-te antes del embarazo actual. Comprende e15% detodos los embarazos complicados con diabetes. Sedividen en:

a. Diabetes mellitus Tipo I: Insulino-dependiente.b. Diabetes mellitus Tipo II: No insulino-depen-

diente

•. Departamento de Gineco-Obstetricia.Universidad Nacional Mayor de San Marcos.Hospital Madre-Nino "San Bartolome". Lima, Peru.

Estas pacientes son inclufdas en la clasificaci6n dePriscilla White para diabeticas gestantes.De acuerdo a la presencia 0 no de vasculopatfa diabe-tica, ell as pueden ser clasificadas en dos grupos. Elprimer grupo incluye las clases A, B, C, Y D (sinhipcrtension) y el segundo grupo consiste en las clasesD (con hipertension), F, R, H YT. Las pacientes delsegundo grupo tienen enfermedad mas avanzada queponen en mayor riesgo el embarazo, por 10 que requie-ren evaluaci6n mas frecuente. .

CLASIFICACION DE PRICILLA WHITE(Modificada)

CLASE CRITERIO

A Diabetes qufrnica: prueba de tolerancia anor-mal.Aparici6n despues de 10s 20 afios y <10 aiios deduraci6n.Aparici6n entre 10 y 19 afios, duraci6n 10-20afios,Aparici6n <10 afios, duraci6n >20 afios,Duraci6n de diabetes >20 afios.Calcificaci6n de vasos de las piemas.Retinopatia benigna.Hipcrtensi6n.Nefropatia.Enfermedad arterial coronaria.Retinopatia proliferativa.Transplante renal.

B

C

DlD2D3D4D5FHRT

DIAGNOSTICO

Se realiza mediante la prueba de tolerancia oral alaglucosa (PTOG) con 50 gr de glucosa y 2 horas deduracion empleando el Criterio de San Bartolome.

PROCEDIMIENTO

I. Si la paciente presenta factores de riesgo para dia-betes la PTOG· debe realizarse desde la primera

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':1. III.,

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consulta considerando los criterios clfnicos y bio-qufmicos.

A. CRlTERIOS CLINICOS- Historia familiar de diabetes (abuelos, padres,

hermanos).Obesidad (Peso> 20% del peso ideal para latall a)Historia obstetrlca de:- Natimuertos,- Perdidas neonatales,- Malformaciones congenitas,- Fetos grandes (> 3.8 Kg.),- Pre-eclampsia.- Polihidramnios.- Abortos espontaneos,- Placenta previa.- Intolerancia gestacional a la glucosa.- Partos prematuros y- Partos traumaticos asociados con lesi6n neuro-

16gica en el recien nacido.Historia personal de:- Macrosomia al nacer (> 3.8 Kg.),- Diabetes mellitus,- Hipertensi6n cr6nica,- Enfermedad tiroidea,- Enfermedad autoinmune,- Candidiasis recurrente,- Infecci6n urinaria recurrente y- Edad mayor de 35 anos.

B. CRITERIOS BIOQUIMICOS

- Glicemia en ayunas > 80 mg/dl (plasma 0 suero)- Glicemia post-prandial> 120 mg/dl (plasma 0

suero)

De resultar normalla PTOG. debe repetirse la pruebaen semana 26 a 32 de gestaci6n.

2. Toda gestante sin excepsion, cumplan 0 no con cri-terios clfnicos 0 bioqufrnicos, debe someterse a laPTOG en semana 26 a 32 de gestaci6n.

3. El Criterio de San Bartolome consiste en el empleode una PTOG con 50 gramos de glucosa y 2 horas

de duraci6n. Considera suficiente un s610 valoranormal de glicemia para el diagn6stico, igual 0mayor:

y

En ayunas1 hora2 horas

85 mg/dl140 mg/dl120 mg/dl

MANEJO

El objetivo fundamental del tratamiento del emba-razo complicado con diabetes es realizar el controlmetab6lico 6ptimo en estas pacientes y prevenir lascomplicaciones materno-fetales a las que ellas estanexpuestas.

Riesgo Maternos

1. Pre-eclampsia2. Infecciones.3. Ruptura premat. membranas4. Hemorragia obstetrica,5. Amenaza de parto pretermino.6. Placenta previa.7. Abruptio placentae.8. Parto prolongado.9. Distocia de hombros.

to. Parto operatorio.11. Hemorragia post-parto.12. Anemia.

Riesgos Fetales

1. Bajo Apgar al nacer.2. Sufrimiento fetal.3. Tamafio grande para edad de gestaci6n.4. Prematuridad.5. Hiperbilirubinemia.6. Malformaciones congenitas.7. Trauma obstetrico.8. lnfecciones.9. Hipoglicemia.

to. Muerte fetal 0 neonatal.

El manejo estara a cargo de un equipo en dondeintervienen la paciente, su familia, el obstetra, el endo-crinologo, la nutricionista, la asistencia social y elneonatologo, principal mente.

40 P. PACORA

Las medidas generales incluyen:

1. Clasificaci6n, de la paciente basados en la historiaclfnica y examenes, de acuerdo a Priscilla White.

2. Establecer con precisi6n la edad gestacional desdela primera consulta. La ecograffa ayudara a descar-tar malformaci6n fetal.

'3. Solicitar urocultivo y antibiograma, por la gran fre-cuencia de bacteriuria asintomatica en estas pacien-tes.

4. Estudio de flora vaginal y cultivo endocervical.

5. Evaluaci6n oftalmo16gica, para identificar retinopa- .tfa diabctica.

6. Pruebas de funci6n renal. Si creatinia serica es> 0.8 mg/dl, debe ordenarse una depuraci6n decreatinina.

EDUCACION NUTRICIONAL Y DIABETOLOGIADELAPACIENTE

Constituye el pilar fundamental donde descansa elexito del tratamiento.

Se debe educar a la paciente de 10 que significa laenfermedad y el riesgo que significa para ella y su hijoen el futuro inmediato (en la gestaci6n) y mediato(post-parto). En nuestra experiencia, la paciente estamotivada por el hecho de advertirles que de no seguirlas indicaciones que se les hace su hijo corre graveriesgo.

La nutricionista instruira a la paciente sobre laalimentaci6n que debe seguir basados en una dietade 25 - 30 cal/Kg de peso ideal por dfa (1,500 a 1,800calorfas/dfa), en proporci6n de carbohidratos 50%,protefnas 20% y grasas 30%. Se les debe dar suple-mento de fierro y calcio como toda gestante normal.

Es recomendable entregarles una cartilla de instrucci6ndonde se incluya una tabla de conversi6n de alimentos,

Cada semana durante el primer mes, la nutricionistachequeara la dieta seguida y resolvera las dudas de lapaciente.

La paciente no obesa; debe ganar hasta un maximode.l O kg. en todo el embarazo; en cambio, las pacien-

tes obesas deben ganar hast a un maximo de 5 kg. entoda la gestaci6n.

AUTO CONTROL DOMICILIARIO DE LAGLICEMIA

Es necesario conocer los niveles de glucosa quealcanza la paciente con la alimentaci6n diaria querecibe. La paciente al darse cuenta que la glicemia seencuentra elevada porque no sigui6 el consejonutricional, pondra mas cuidado en la dieta que reali-za. Por otro lado, al notar que la glicemia se encuentraen valores normales cuando sigue la dieta, la pacientese encontrara mas motivada en continuarla.

Para ello, la paciente debe ser instruida en el auto-control de glicemia capilar con tiras reactivas para que10 realice en su domicilio. Ella debe llevar un registrode s~ glicemia en ayunas y dos horas despues deldesayuno, almuerzo y comida.

La paciente presentara estos registro en la consult aprenatal.

La frecuencia de estas determinaciones debe ser:En diabcticas gestacionales y Clase A, dos veces

por semana.En diabetica pregestacionalcs (Clase B-T), cuatro

veces por semana.Lo normal es que mantengan glicemia en ayunas

menor de 80 mg/dl y menor de 120 mg/dl post-pran-dial.

Luego de dos semanas de tratamiento dietctico, encaso de no mantener glicemia en niveles optimos, seiniciara terapia con insulina.

El ajuste de la dosis de insulina que se necesita paranormalizar la glicemia se realizara con la ayuda delendocrin6logo.

Por 10 general empleamos 10 UI de insulina lentaDNA-rccombinate (Insulina Humana) subcutanea aldfa repartidas en dos dosis, una antes del desayuno yotra antes de la comida.

CONSULT A PRENATAL

A. DIABETES GESTACIONAL Y CLASE A

A partir de la semana 28 de gestaci6n la pacientellevara un registro diario de los movimientos feta-les.

DIABETES MELLITUS Y GESTACION: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 41

La prueba no estresante y/o perfil bioffsico a partirde semana 36 s6lamente se realizara en caso que lapaciente presente:

a. Historia de natimuertos.b. Pre-eclampsiac. Disminuci6n de movimientos fetales.d. Inadecuado control glicernico

Se debe solicitar examen ecografico en semana 20-·32 Y repetir a la 4-6 semanas para determinar al-teraciones en el desarrollo fetal. Crecimiento deldiametro abdominal> 1.2 cm/sernana detecta fetosgrandes con una sensibilidad del 84% yespecifici-dad del 85%.La frecuencia de la consulta prenatal debe ser:Hasta semana 32: cada 4 semanas.De semana 32 a 36: cada dos semanas.De semana 36 a 40: cada semana.Estas pacientes pueden ser seguidas con seguridadhasta la semana 41 de gestacion mantenimiento uncontrol metab6lico adecuado.

B. EN DIABETICAS PREGESTACIONALES(CLASE B-T)

Estas pacientcs deberfan embarazar en forma pla-nificada. La normalizaci6n de la glicemia en elperfodo preconcepcional y e1mantenimiento de laglicemia normal en esta fase crftica de la organoge-nesis reduce la incidcncia de malformaciones con-gcnita en este grupo de pacientes.

1. Es obligatorio examen ecosonografico desde laprimera consulta para determinar la edad degestaci6n.

2. En semana 18 a 20 de gestaci6n, dosar alfa-fetoprotefna en suero materna para descarte de de-fecto del tuba neural y realizar ecocardiograffafetal para descartar malformaci6n cardfaca.

3. Ademas del registro diario de los movimientosfetales a partir de la semana 28 de gestaci6n,las prucbas no estresantes y/o perfil bioffsicodebe realizarse semanalmente a partir de scmana32.

4. Solicitar hemoglobina glicosilada (HbA 1c) men-sual.

5. Evaluaci6n oftalmo16gica y seguimiento de a-cucrdo a hallazgos.

6. Solicitar depuraci6n de creantinina inicialmentey luego en cada trimestre.

7. En Clase D-FR: Solicitar evaluaci6n cardiol6-gica, EKG y pruebas de funci6n hepatica, acidourico, fibrin6geno.

8. En diabcticas gestacionales usuaria de insulina(Clase AIB) y diabericas pregestacionales (B-T), la frecuencia de las visitas son:Hasta semana 32: cad a dos semanas.A partir de semana 32: cada semana hasta elparto.

INTERNAMIENTO ANTE-NATAL

Se realizara cuando exista complicaci6n materno-fetal que asf 10 amerite:

1. Inadecuado control glicemico.2. Disminuci6n de movimicntos fetales.3. Pre-eclampsia.4. Sangrado 0 perdida de lfquido por vagina.5. Fiebre.6. Contracci6n uterina, una en 10 minutos.

En casos de amenaza de parte prematuro. Losbetarnimeticos y los corticoides estan contraindicados.

- El farmaco de elecci6n es el sulfato de magnesio endosis de carga de 4 g. EVen 10 minutos e infusioncontinua de 1-2 g. EV/hora.

- Vigilar signos de toxicidad por magnesio.

- Luego de 2 horas de cese de la dinamica puede em-plearse salbutamol 4 mg. c/6 h va.

Muchas veces la terapfa tocolftica exige el empleode insulin a para normalizar la glicemia y el empleo deantibi6ticos por la presencia de infecciones asociadas.

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Se debe contar con la ayuda del endocrinologo y elinternista en estos casos.

- El control glicemico en limites normales es el mejorcoadyuvante para la madurez pulmonar fetal.

TIEMPO DE TERMINACION DEL EMBARAZO

1. La diabetes por si sola no es indicaci6n de cesarea.El parto vaginal es preferible.

2. El part~ por cesarea esta indicado antes de terminocuando exista sufrimiento fetal 0 compromiso ma-terno que se agrave por el embarazo.

3. La cesarea electiva con gestacion a termino debereservarse para los casos en que el cuello no esfavorable para la inducci6n del parto 0 cuando sesospeche macrosomia en base a signos clfnicos yecograficos y/o de distocia de hombros.

4. Peso fetal estimado de 4.5 kg. es indicaci6n de ce-sarea.

5. La via de culminaci6n de parto de feto 3,800 a4,500 gramos depended de la historia de partosprevios maternos, la pelvimetrfa, y el progreso delparto.

DIABETES GESTACIONAL Y CLASE A

Si la evolucion es normal, puede llegar alas 41semanas, momenta en que debe ser hospitalizada.

La via de culminaci6n de preferencia es la via vaginal.Se podra realizar la inducci6n del parto, si las

condiciones del cervix uterino 10 permite (indice deBishop).

DIABETES PREGESTACIONAL (CLASE B-T)

Se debe comprobar la madurez pulmonar fetal encaso de decidir culminar la gestacion antes de las 38semanas de gestaci6n.

La induccion del parto s6lamente se intentara si elcuello uterino es maduro con vertex encajado e indicede Bishop>7.

MANEJO INTRAPARTO

Cuando estas pacientes ingresen al centro Obstetri-co debe informarse inmediatamente al neonatologo yal anestesiologo que forman parte del equipo queatendera ala paciente y su hijo.

La vigilancia materno-fetal intraparto se debe rea-lizar con monitoreo electr6nico; en su defecto, se rea-lizara monitoreo clfnico cada 15 minutos en perfodode dilatacion y cad a 5 minutos en perfodo de expul-sivo.

El neonatologo debe estar presente en el parto.

A. DIABETES GEST ACIONAL Y CLASE A

Durante la inducci6n '0 labor espontaneo del partose debe utilizar un frasco de litro de dextrosa 5% alcual se le agrega 70 mEq de CINa. No excedersede 40 gotas/min (6 gramos de glucosa/hora) paraevitar la hipcrglicemia fetal e hipoglicemia neonatalde rebote.La determinacion de glicemia se realizara cada 2horas.Lo normal es mantener glicemia < 100 mg/dl.

B. DIABETES PREGESTACIONAL (CLASE B-T)

Las pacientes que reciben insulina se les adminis-trara 10 VI de insulina al frasco de 1 litro de dex-trosa. No excederse de 40 gotas/min (6 gr. glucosa/hora) para no pasar de glicemia > 120 mg/dl.La determinacion de glucosa se realizara cada hora.

PARTO POR CESAREA

En todos los casos la anestesia de preferencia es laregional (epidural) porque nos permite detectar pre-cozmente signos de hipoglicemia.

CESAREA PROGRAMADA

1. Cesarea matinal

- La paciente no debe comer ni beber desde la me-dianoche anterior.

- No administrar insulina el dfa del parto.

DIABETES MELLITUS Y GESTACION: DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO 43

- Debe administrarse soluci6n de dextrosa al 5%,con control glicemico horario en diabetic asinsu linodependientes.

- Se regulara la dosis de insulina de acuerdo a losresultados de glicemia.

- Mantener glicemia entre 50-120 mg/dl.

. 2. Cesare a vespertina

- Administrar 2/3 de la dosis diaria en la manana.- En el quir6fano se adrninistrara una soluci6n de

1 litro de Dextrosa 5% con 10 VI de insulinacristalina.

CUIDADOSPOS~PARTO

Los hijos oe estas pacientes deben reci bir lactanciamaterna a )a media hora de producido el parto yquedarse con la madre (Alojamiento Conjunto), salvo 'contraindicacion del neonatologo.

Se debe tomar muestra de sangre del cordon enfrascos de vidrio y mantenerlos en refrigeraci6n rotu-lados hasta su procesamiento en el laboratorio paradeterminacion de glucosa, Hcto, grupo sangufneo,factor Rh, e insulina del cordon. Medir el cordonumbilical observar la normalidad de los vasos (2 arte-rias y una vena), describir las alteraciones observadas,dejar un centfmetro de cordon en la inserci6nplacentaria, pesar la placenta sin cord6n. Anotar lasalteraciones macroscopias de la placenta, medir laapertura de las membranas, la existencia del amniosnodosum. Comunicar al neonatologo de las alter-aciones encontradas en la placenta y membranas fe-tales por la posibilidad de asociaci6n con mal forma-ciones. Se deben enviar la placenta a anatomfa pa-tol6gica para su estudio histoqufmico y microbio-16gico.

Durante el internarniento post-parto, las pacientesdeben recibir una cartilla de instrucci6n sobre meto-

dos de anticoncepci6n para que espacien sus gestacio-nes.

CONTROL POSTERIOR DE LAS PACIENTES YSUS HlJOS

Estas pacientes deben ser exarninadas a los 40 dfaspost -parto para determinar la anormalidad a 10s carbo-hidratos que presenta (diabetes mellitus tipo, I, II 0diabetes gestacional). Para esto se les solicitara prue-ba de tolerancia a la glucosa con 75 gramos y 2 horasde duraci6n.

En mujeres no embarazadas, glicemia post-prandial (2horas) mayor de 140 mg/dl hace diagn6stico deintolerancia a la glucosa. Glicemia post-prandial mayorde 200 mg/dl es diagn6stico de diabetes mellitus.

Toda persona con glicemia en ayunas mayor de 140mg/dl es diabetica y no requiere prueba de toleranciapara el diagn6stico.

En caso de resultar normal, debe explicarsele delriesgo que tiene de desarrollar diabetes mellitus ehipertension arterial con el tiempo. Por 10 que esconveniente chequeos anuales y que conti mien con unprogram a de dieta y ejercicios que deben estar a cargode la nutricionista en coordinaci6n con la asistentasocial a fin de evitar la obesidad; 0 en caso de serobesas, las pacientes disminuyan de peso.

Los controles perlodicos de los hijos de estas pa-cientes debe estar a cargo del pediatra.

AGRADECIMIENTO .

EI avance y experiencia lograda en el diagn6stico ytratamiento del embarazu complicado con diabetes enel Hospital M. I. San Bartolome obedece al apoyo desus trabajadores para la investigaci6n.

Este trabajo esta dedicado ala doctora Delia More-no Baanate por sus treinta anos de servicio al cuidadode la salud de la mujer peruana.

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REFERENCIAS

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