DIABETES MELLITUS

CAPACITACION ASMET SALUD

EDUCADORES

DR JORGE LUIS DUQUE VALENCIA

Mèdico cirujano

Diabetologìa y riesgo cardiovascular

Profesor asociado Medicina Uniquindio

Coordinador de RCV Redsalud Armenia

Decano Ciencias de la salud CUEAvH

Director científico Clínica del Sur IPS

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.

GLP-1 segregado ante

gralidades

• Cells endocrinan representan 1-2%

• 1 millón islotes pancreáticos, c-u 3000 clls

• Mosaico glandular varias cells productoras

hormonas y peptidos

Tipos de cells y hormonas

• CELLS ALFA 30%: glucagón

• CELLS BETA 55%: insulina,

pancreastatina, betagranina y amilina.

• CELLS DELTA 10% : somatostatina

• CELLS PP : pp

4 tipos de células…

Células Alfa Glucagon

Células Beta Insulina

Células Delta Somatostatina

Células F Polipéptido pancreático

INSULINA EFECTOS

Banting and Best

Universidad de Toronto, 1921

Fosfo

Tirosi

na

fos

fatasa

Fosfati

Tidilino

sitol 3-

kinasa

Dominio comun SH2

??

??

??

Entrada de glucosa a la

célula......

CÉLULA

glucosa

INSULINA

100

0

Desayuno Almuerzo Cena75

50

25

0Insulinemia basal

Glucemia basal

Insulin

a

(µU

/ml)

Glu

cosa

(mg/d

l)

Perfiles de insulina y glucosa en personas no diabéticas

EFECTOS A CORTO

PLAZO

O METABOLICOS

•AUMENTA CAPTACION GLUCOSA ATRAVES DE GLUT 4,

MUSCULO Y GRASA

•ESTIMULA SINTESIS GLUCOGENO E INHIIBE DEGRAD

HIGADO Y MUSCULO

•ESTIMULA METABOLISMO OXIDATIVO GLUCOSA

•INHIBICION GLUCONEOGENESIS HEPATICA

•AUMENTO LIPOGENESIS, ESTIMULANDO LPL

•INHIB LIPOLISIS, INH LIPASA ADIPOLITICA

EFECTOS A A

INTERMEDIO

Y LARGO PLAZO-

TROFICOS

•RETENCION HIDROSALINA

•SINTESIS E INHIB DE LA DEGRADACION DE PROTEINAS

•EFECTOS SOBRE LA EXPRESION GÉNICA ( TRASCRIPCION)

•EFECTOS SOBRE EL RECAMBIO DEL RNA m

•ESTIMULO AL CRECIMIENTO, PROLIPERACION Y

DIFERENCIACION CELLR

DIETA

GRASAS

CHO PROTEINAS

lipog

enesi

s

orina

DEPOSITOS

GRASAS

INSULINA

+

GLP-1 GIP CCK OXM

APETITO

GRE

+

AMiLINA

-

+

NPY-

MCs

-

-

PYY -

Utilización de

glucosa y

lipogénesis+

Utilización de

Glucosa

+

RES

-

ADINT

+

PYY

GLP-1

-

-

-

GLUCAGON

+

Producción

de glucosa

-

LEP

-

LEP

+

-

LEP

Regulación de la secreción de insulina y homeostasis glucémica

Gagliardino JJ. Eur Rev Med Pharmacol Sci 9:75-92, 2005

??

??

??

??

??

??

MONSTRUO

EPIDEMIOLOGICO!

•La epidemia de diabetes

La diabetes es una epidemia sanitaria creciente en

todo el mundoProyecciones globales del número de personas con diabetes (grupo de 20 a

79 años de edad), 2007-2025 (millones)1

1. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

28,3

40,5

+43%

16,2

32,7

+102%

24,5

44,5

+81%

10,4

18,7

+80%

53,2

64,1

+21%

67,0

99,4

+48%

46,5

80,3

+73%

En todo el mundo:

246 millones de personas en 2007

Se pronostican 380 millones para 2025

55% de aumento

África

Mediterráneo Oriental

y Medio Oriente

Europa

América del Norte

América del Sur y Central

Sudeste Asiático

Pacífico Occidental

Mund

o

246

380

+55%

2007:

2025:

Aumento:

•La epidemia de diabetes

La prevalencia de la diabetes en

América Latina es alta y va en aumento

Índices de prevalencia y número de adultos con diabetes (en miles)1

1. IDF. Diabetes Atlas 3rd Edition – 2006

México2007: 9,4% – 6.116

2025: 12,2% – 10.811

Argentina2007: 6% – 1.488

2025: 6,4% – 1.996

Brasil2007: 5,8% – 6.913

2025: 11,4% – 17.627Chile

2007: 5,9% – 645 2025: 6,9% – 945

Colombia2007: 4,6% – 1.278 2025: 5,9% – 2.251

Perú2007: 5,4% – 894

2025: 6,6% – 1.544

Venezuela2007: 4,9% – 795 2025: 6% – 1.388

Worldwide prevalence of

diabetes in

1997

Number of persons

< 5,000

5,000–74,000

75,000–349,000

350,000–1,500,000

> 1,500,000

No data available

Adapted from World Health Organization.

The World Health Report: life in the 21st century, a vision for all. Geneva: WHO, 1998.

2025 (projected)

Total cases > 300 million adults

TOTAL DE CASOS ACTUAL

EN EL MUNDO• 2003 : 177 MILLONES DE

PERSONAS DIABETICAS

• 2025 : 330 MILLONES

Aumento de la Prevalencia de la Diabetes

Tipo 2:

Causas

• Envejecimiento de la población

•Dieta

•Estilo de vida sedentario

•Mayor importancia a la diabetes y

mayor diagnóstico

EPIDEMIOLOGIA DE LA DM EN L.A.

• La prevalencia varia entre 4 y 16% (grandes

diferencias entre población urbana y rural)

• 30 a 50% de los pacientes diabéticos no han

sido diagnosticados

• La DM es una de las 10 causas principales

de morbilidad y mortalidad en población

mayor de 45 años

• La DM está fuertemente asociada con ECV y

sus riesgos relativos tales como HTA, DLP y

obesidad

Retinopatía

diabética

Causa principal de

ceguera en adultos1,2

Nefropatía

diabética

Causa principal de

enfermedad renal

terminal3,4

Enfermedad

cardiovascular

ACV

Aumento de 2 a 4 veces en mortalidad cardiovascular y ACV5

Neuropatía

diabética

Causa principal de

amputaciones no

traumáticas de

extremidades

inferiores7,8

8/10 individuos con

diabetes mueren de

eventos cardiovasculares6

•La carga de complicaciones diabéticas

La diabetes es una afección

crónica asociada con complicaciones serias

1. UKPDS Group. Diabetes Res 1990;13(1):1–11. 2. Fong DS et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S99–S102. 3. HDS. J Hypertens 1993;11(3):309–317.

4. Molitch ME et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S94–S98. 5. Kannel WB et al. Am Heart J 1990;120:672–676. 6. Gray RP et al. In Textbook of Diabetes

2nd Edition, 1997. 7. King’s Fund. London: British Diabetic Association, 1996. 8. Mayfield JA et al. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):S78–S79

ES UNA ENFERMEDAD

QUE “PUEDE”SER MORTAL….

ETIOPATOGENIA

DIABETES MELITUS TIPO 2

RESISTENCIA INSULÍNICA

DEFICIENCIA INSULÍNICA

DIABETES

32

PATOGÉNESIS DE LA DM2DOS DEFECTOS

DeFronzo RA. Diabetes 37:667,1988 – Idem Diabetes Reviews 5(3):1,1997

Genes Genes

±Medio

ambiente

Secreción de

insulina

disminuida

Resistencia a la

insulina

Tolerancia

disminuida a la

glucosaDM2

Tolerancia

disminuida a la

glucosa

±

Medio

ambiente

Adaptado de Buse JB y cols. In Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Saunders, 2003:1427–1483; Buchanan TA Clin

Ther 2003;25(suppl B):B32–B46; Powers AC. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York: McGraw-Hill, 2005:2152–2180;

Rhodes CJ Science2005;307:380–384.

La fisiopatología de la diabetes

mellitus tipo 2 incluye tres

defectos principales

Hiperglucemia

Hígado

Deficiencia de

insulina

Producción de glucosa en

exceso

Resistencia a la insulina

(captación de glucosa disminuida

Páncreas

Músculo y grasa

Glucagón en

exceso

Islote

Insulina

disminuida

Insulina

disminuida

La célula alfaproduce glucagón en exceso

La célula beta

produce menos

insulina

Patogénesis de la Diabetes tipo

2

Alteración en la utilización de

glucosa mediada

por insulina

Producción endógena inapropiada

glucosa

Hiperglucemia

Reducida/alterada secreción de insulina

Adaptado de Del Prato S. Experts’ Forum 2001, Sardinia

Alteración en la captaciòn de AGL

mediada

por insulina en el tejido adiposo

Disminución en la

disponibilidad de

gastroenterohormonas

(GIP, GLP 1,etc.)

LA EVIDENCIA

HASTA AHORA“HECHOS POSIBLEMENTE

CIERTOS”

•DEFECTO CELL BETA •DEFECTO CELL ALFA

•GLUCONEOGENESIS

•RESISTENCIA INSULINA•OBESIDAD

•INFLAMACION •HIPERLEPTINEMIA

•ADIPOQUINAS AUMENT.•ADIPONECTINA DISMINUIDA

•DEFECTO INCRETINICO•GLP1- GIP DISM.

•TRASTORNO APETITO

39

JCI 2006

Obeso metabólicamente

sanoObeso,

IR/Hiperinsulinémico

Predisposicion a

IR/Hiper insulinemia

FACTORES MEDIOAMBIENTALES

Islotes pancreaticos Compensación de la

celula TNG

Disfunción de la

celula

IGT

Falla de lacelula

DM 2

COMO

CONCLUSION

DEFINICION

DM2 ???

DIABETES MELLITUS DEFINICIÓN

Grupo de enfermedades metabólicas

caracterizadas por hiperglucemia, debido a un

defecto en la secreción de insulina, en su

acción, o ambas. La hiperglucemia crónica está

asociada a largo plazo con daño, disfunción y

falla de diversos órganos, especialmente los

ojos, riñones, nervios, corazón y vasos

sanguíneos.

Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes

ADA 1997

ETIOLOGIA

MULTIFACTORIAL

FRES GENETICOS-

AMBIENTALES

EPIDEMICA

ENFERMEDAD

CRÓNICA

INCURABLE

CONTROLABLE

PROGRESIVA

SALUD PUBLICA

ORIGEN

IMPORTANTE

OBESIDAD –

INFLAMACION

RESISTENCIA

INSULINA-

INSULINOPENIA

FALLA CELL BETA

DISFUNCION CELLS

ALFA

HIPERGLUCAGONE

MIA

PROBLEMA

INCRETINICO

GLP1- GIP

RESULTADO

HIPERGLICEMIA

TTNO METAB. LIPIDOS

Y PROTEINAS

COMPLICACION

AGUDAS Y

CRONICAS

SIEMPRE

ORGANO MAS

AFECTADO

ENDOTELIO

MACROVASCULOPATIA

Y MICROVASCULOPATIA

CUALQUIER ORGANO

INMUNOSUPRESI

ON

ADQUIRIDA

COMO HACEMOS

ENTONCES EL

DIAGNOSTICO?

POR LOS

SINTOMAS ?

NOOOOH........¡

MUY

ASINTOMATICA ¡..

DIAGNOSTICO!• GLICEMIA AYUNAS

• MAYOR O IGUAL A 126 MG

DL

GLICEMIA POSCARGA• MAYOR O IGUAL 200 MG DL

GLICEMIA CON SINTOMAS

• MAYOR O IGUAL 200 MG

DL

HEMOGLOBINA

GLICOSILADA

A1C

• MAYOR DE 6.5 %

METAS DE GLICEMIA

• AYUNAS IDEAL MENOR 130 MG

DL

• DOS HORAS POSTERIOR A

COMIDAS MENOR 180 MG DL

META HEMOGLOBINA

GLICOSILADA

• MENOR DE 7%

META PRESION ARTERIAL

• IDEAL MENOR DE 130

– 80 mmhg

METAS COLESTEROL Y

TRIGLICERIDOS• COLESTEROL TOTAL MENOR DE 170

MG DL

• COLESTEROL LDL O MALO: MENOR 100 MG DL

• COLESTEROL HDL O BUENO : MAYOR DE 140 MG DL

32

MENSAJES FINALESMENSAJES FINALES

1-) La frecuencia de complicaciones

agudas en pacientes diabéticos es

directamente proporcional al nivel

promedio de HbA1C, o sea, cuanto

peor el control glucémico, mayor

será el número de siniestros

hospitalares por complicaciones

agudas.

Y EL POR QUÈ

PRODUCEN EL DAÑO ????

Disfunción

Endotelial

Diabetes

Arterioesclerosis

HTA

Tabaquismo

Obesidad

D.E.

Hiperglicemia / HTA /DISLIPIDEMIA

OBESIDAD

Cell endotelial Estress oxidativo ell endoteliCal

Disfunción

Vasoconst.

proliferación

crecimiento trombosis

Adhesión

Cells sang.

El Endotelio Como Víctima

Arterioesclerosis

HTA

Diabetes

2. Hemorragias Intrarretinianas

RNP

RNPRNP

RNP

3. Exudados Duros

RNP

RNPRNP

RNP

2. Hemorragias Prerretinianas

RP

RPRP

RP

NEFROPATÍA

DISFUNCIÓN

ENDOTELIAL

AUMENTO DEL

FILTARDO

GLOMERULAR

PROTEINURIA

Manejo integral del paciente diabetico

Educacion

Autocontrol

Plan de

alimentacion

Ejercicio

Manejo medico

Medicaciones

Evaluacion periodica

(consulta, lab, etc.)

φ

83

SITIOS DE ACCIÓN DE LOS

FÁRMACOS ORALES

Retardan la absorción

de los carbohidratos

Acarbosa

Miglitol

Reduce

Hiperglucemia

Estimulan la secreción

defectuosa de insulina

Sulfonilureas:

Glibenclamida

Reducen la resistencia

periférica a la insulina

GlitazonasMetformina

Repaglinida

Nateglinida

Reducen la excesiva

producción de glucosa

hepática

Metformina

Glitazonas

DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303

GLIPTINAS: SITA Y VILDAGLIPTINA

EZENATIDE