DIABETES INSIPIDA. PRUEBAS DIAGNOSTICAS.

TRATAMIENTO.-

Dr. Julio César Castillo Vargas.

La diabetes insípida es un síndro-me poliúrico primario caracterizadopor eliminación de grandes volúmenesde orina de baja densidad, sin az~car,y cuyas causas pueden residir en el sis-tema supraóptico-hipofisario (Diabe-tes Insípida Verdadera), en el riñón(Diabetes Insípida Nefrogénica) o enuna combinación de las dos, lo cual esmucho más raro.

Las causas de la Diabetes InsípidaVerdadera son múltiples: defecto con-

génito o adquirido en los núcleos su-p r aóptico y paraventricular (cuyasneuronas mantienen gránulos de secre-ción (1) que viajan a través del axón yse almacenan en los ensanchamientosterminales de dichos axones en elló-

bulo posterior de la hipófisis), defectodel sistema hipotálamo-hipofisario y/odefecto en el lóbulo posterior.

Estos defectos pueden ocurrir porcausas que no se aclaran ni con el estu-dio histopatológico cuidadoso en el 45por ciento de los casos (2) (DiabetesInsípida Idiopática), habiéndose suge-rido hasta etiologías virales para expli-

carlas (3.); por causas genéticas (se hainformado de casos familiares) (4);por lesiones ocupativas (tumores, leu-cemia, enfermedades sistemáticascomo la de Hand-Schuller-Cristian, tu-berculomas, gomas sifilí ticos o porotras causas que dañen el sistemahipotálamo-hipofisario, como fractu-ras (raramente) o accidentes vascularescomo en algunos casos de síndrome deSheehan.

El defecto fundamental de la Dia-

betes Insípida Verdadera consiste enuna carencia de argina-vasopresina, lahormona antidiurética (5).

En la Diabetes Nefrogénica el de-fecto estriba en una incapacidad deltúbulo renal para responder a la hor-mona que se segrega en cantidadesnormales o aumentadas; este defectoes genético y se trtt'l1smite ligado alsexo. Es posible que el túbulo no res-ponda por otras causas, como son ladepleción de potasio, la hipercalcemiao la amiloidosis.

Handis y cols. (6) han descrito

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otro tipo de diabetes insípida, queellos atribuyen a una destrucción ace-lerada de la hormona antidiúrica, poraumento de la capacidad enzimáticade inactivación a nivel del hígado yriñones. Según estos autores, la exce-siva destrucción de la hormona traería

a la larga una agotamiento del sistemahipotálamo-hipofisario con la presen-tación de un cuadro indistinguible dela Diabetes Verdadera.

La Diabetes Insípida Verdaderaasociada a la Diabetes Insípida Nefro-génica se presenta en muy' contadasocasiones, tal como lo informó Kedes

(7).

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. Elcaso clínico más difícil de resolver

suele ser el que plantea problemas dediagnóstico diferencial entre una po-liuria primaria (como en la diabetesinsípida) y una secundaria a una inges-ta exagerada de agua, como sucede enla polidipsia compulsiva o potomanía..El diagnostico diferencial con la po-liuria de la insuficiencia renal, de la

diabetes mellitus y del hiperparati-roidismo se hace ~on una simple ruti-na de laboratorio.

El diagnóstico diferencial de la dia-betes nefrogénica (cuadro clínico másraro) se hace con relativa facilidad alcomprobar que \Do hay respuesta anti-diurética al administrar la hormona,

cosa que no ocurre con las otras dosentidades..

Una forma de diferenciar entre

Diabetes Insípida Verdadera y Poli-

dipsia Compulsiva consiste en intro-ducir un estímulo fuerte para la secre-sión dehormona antidiurética: el estí-

mulo fisiológico es la hiperosmola-ridad plasmática, y la forma más fácilde hacerlo en un paciente con Diabe-tes Insípida Verdadera es restrin-giendo la ingesta de líquidos, para locual se pueden seguir varios esquemas:

PRUEBAS DE DESHIDRATACION.-

La más conoCida consiste en restringirel aporte de agua en forma absoluta,bajo cuidadosa vigilancia, hasta que elpaciente haya perdido entre el 3 Y el 5por ciento {Jie su peso corporal. Estaprueba no debería prolongarse más de24 horas (8) y como parámetros decuantificación puede usarse la medidadel volumen de la orina y de la osmo-laridad del plasma 'y de la orina; estaúltima, en un sujeto normal, asciendemuy por arriba de la osmolaridad plas-mática, gel!eralmente por encima de800 mOsm/kg, y el flujo urinario debereducirse en forma muy importante, amenos de 0.5 mI/minuto. Se esperaque estos dos parámetros sufran muypequeña modificación en un pacientecon Diabetes Insípida Verdadera, peroes aquí donde surgen los problemasdiagnósticos ya que se sabe por experi-mentos realizados en perros, que &.>factible que se produzca una orinahipertónica aún sin presencia de hor-mona antidiurética (9) y, por otra par-te, se sabe que en estados de poliuriaintensa y sostenida el túbulo renal noresponde rápidamente y en forma ade-cuada a la hormona (10, 11 Y 12), porlo que el uso exclusivo de la prut>o; dedeshidratación muchas veces .eslnsuh-

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cien te para hacer el diagnóstico.

Se han descrito variantes de esta

prueba, pero la mayoría de los autoresusa una asociación de ellas para llegara una conclusión. Así, Price y Lauener(13) preconizan uña deshidratación,muchas veces durante la noche, de 8horas con medición de osmolaridad

urinaria y plasmática, pero seguida deuna prueba de infusión de solución hi-pertónica. Dashe y cols. (14) unifor-mizaron una prueba de deshidrataciónde 6 1/2 horas, la cual les dió resul-tados muy favorables.

La demostración de la capacidad derespuesta del tú bulo renal a la hormo-na antidiurética exógena, después deque un estímulo fisiológico (como lahiperosmolaridad plasmática) fué inca-paz d~ desencadenar la secreción de lahormona endógena, es la prueba másútil en clínica, según algunos autores(12), para diferenciar entre DiabetesInsípida Verdadera y Polidipsia Com-pulsiva. Se hace una prueba de deshi-dratación y a continuación se inyectahormona antidiurética por vía endove-nasa. Un paciente con Diabetes Insí-pida Verda_dera, duarante la prueba dedeshidratación puede concentrar suorina a un grado variable (general-mente menos de 300 mOm/litro) peroal ad~inistrar la hormona, la osmola-ridad urinaria se hace mayor que laobtenida al final de la prueba de deshi-dratación. Lo contrario ocurre en un

paciente con polidipsia compulsiva: laosmolaridad urinaria es mayor al finalde la prueba de deshidratación.

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PRUEBAS DE INFUSION DE SOLU-CIONES SALINAS HIPERTONICAS.

En vista de los problemas de conseguirresultados siempre claros con las prue-bas de deshidratación, se han ideadootras en las que el estímulo es introdu-cido directamente en la sangre: laspruebas de infusión de soluciones sali-nas hipertónicas, que se basan en latesis original de Gilman y Goodman(15) de que la administración de solu-ciones salinas hipertónicas provocanliberación de la hormona antidiurética

desde la neurohipófisis: La prueba fuéaplicada a. pacientes por Hickey yHare (16) y ampliamente estudiadapOI Carter y Robbins (17) y consisteen inducir diuresis de cierta impor-tancia y administrar a continuaciónuna solución salina hipertónica gene-ralmente de cloruro de sodio al 2.5

por ciento, inyectando 0.25ml/kg/niinuto o al 50 por cientoinyectando 0.05 ml/kg/minuto, locual sirve de estímulo .para que el suje-to normal secrete hormona antidiuré-

tica; sus efectos se evidencian rápida-mente bajo la forma de disminuicióndel volumen urinario y de la depura.ción de agua libre. Una modificaciónes la propuesta por Jadresie y Maira(18).

Luego Moses y cols. (19) han pro-puesto otras modificaciones de tecnicacon objeto de asegurar una correctahiperosmolaridad y por lo tanto uncorrecto estímulo a hipófisis: el pará-metro fundamental que usan comomedida de la acción de la hormona es

la caída de la depuración de agua li-bre. Esto tiene por objeto eliminar fal-sos casos positivos, como puede ocu-

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rrir en pacientes previamente sobrehi.dratados o con insuficiencia hipofi-saria. En estos últimos pacientes sesabe que en algunas casos, con un estí-mulo (osmolaridad plasmática mayorde 296 mOsm/kg), el volumen urina-rio no disminuye por instalarse rápida-mente un aumento de la depuraciónde solutos. Pero según estos mismosautores, en sus casos de hipopituitaris-mo tratados con cortisol, se pudo de"-mostrar una neta disminución de la

depuración de agua libre.

PRUEBA DE NICOTINA.- Otro estí-

mulo que se ha usado es la inyecciónendovenosa de nicotina (0.5-1 mg yhasta 3 mg en fumadores crónicos)(20). La importancia de esta pruebaconsiste en que se piensa que la drogalibera hormona antidiurética por suacción sobre la neurohipófisis misma yno sobre los osmoreceptores. Este co-nocimiento deriva de haberse demos-

trado que en algunos casos la nicotinadesencadena ántidiuresis cuando el

plasma hipertónico no puede hacerlo(21), lo cual permitiría aclarar mejorel mecanismo de la secreción hormo-nal; sin embargo, la prueba no es con-fiable (19) ya que en algunos sujetosnormales que recibieron nicotina porfumar varios cigarrillos, no se observóantidiuresis . (22). Otro medio dediagnóstico consiste en determinar ni-veles plasmáticos de la hormonaj lasdificultades técnicas del bioensayohan dirigido la atención a las técnicasradioinmunológicas.

TRATAMIENTO.- Se conocen varios

preparados eficaces para el trata-miento de la Diabetes Insípida. El más

sencillo, que se lo administra el propiopaciente, es un pulverizador nasal(Pitresín Acuoso 20 u.i./cc). Las apli-caciones se realizan con un intervalode 2 a 6 horas. Para obviar las moles-tias qúe ocasionan las repetidas aplica-ciones durante la noche, puede hu-medecerse con esta solución un pocode algodón que se coloca en uno delos orificios nasales al acostarse. En

caso de coriza puede aplicarse en lamucosa bucal o vaginal, pues se ha de-mostrado que la hormona se absorbepoi estas superficies.

Cuando el pulverizador nasal resul-ta molesto o es muy breve el alivioque proporciona, es útil el tanato devasopresina en aceite, que es un prepa-rado de larga acción. Esta solucióncontiene 5 unds. de tanato de vasopre-sina en un centímetro cúbico de aceite

de maní. La inyección subcutánea ointramuscular alivia los síntomas por24 a 72 horas.

El pitresín acuoso, debido a quepasa pronto al torrente circulatorio yse inactiva con rapidez, es más útil enel paciente en estado de inconsciencia.Agregado a una infusión intrevenosapuede ser un tratamiento ideal para ladiabetes insípida después de un trau-matismo o una operacign craneales,cuando la necesidad de controlar ladiuresis hace desaconsejable los prepa-rados de acción prolongada (23).

Además del tratamiento hormonal

específico, existen otras medidas tera-péuticas que mejoran la diabetes insí-pida, como la restricción dietética delas proteínas y la sal, que reducen elvolumen de orina; la clorotiazida, cu-yo efecto paradójico está relacionado

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con el déficit de sodio que provoca(24).

Las restricciones dietéticas y elempleo de diuréticos son las únicasmedida.> terapéuticas de que se dispo-ne para la diabetes insípida nefrogé-nlca.

Hay trabajos que informan buenosresultados con el uso de biguanidas,aminopirina y clorpropamida (25 y26), pero estas drogas han sido ine-fectivas en la diabetes insípida de cau-'sa demostrable y en la nefrogénica. Elmecanismo por el cual producen anti-diuresis no está bien claro, pues mien-tras unps creen que estimulan los cen-tros hipotalámicos para la producciónde hormona antidiurética, otros creenque sensibilizan los túbulos colectorespara hacerlos más receptivos a laacción de la hormona.

RESUMEN:

Es nuestra impresión que el casoclínico más difícil de resolver suele ser

el que pl?T1tea problema~ de diagnós-tico difen:ncial entre una poliuria pri-maria como la Diabetes Insípida y unasecundaria a una ingesta exagerada deagua, como sucede en la PolidipsiaCompulsiva o Potomía.

Además del tratamiento hormonal

específico se exponen otras medidasterapéuticas que mejoran la DiabetesInsípida como la restricción dietéticade proteínas y sal, la clorotiazida, lasbiguanidas, la aminopirina y la clor-propamida.

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SUMMARY

It is on impression that the mostdifficult clinical case is that which

poses the differential diagnosis be-tween primary poliuria, diabetes in-sipidus and increased fluid intake, likein compulsive or pathologic pol-ydipsia.

In addition to the usual especifictreatment, some other therapeuticmeasures brimg relief to diabetesinsipidus, like protein and salt restric-tion, clorothiazides, hydracides,aminopirin and clorpropamide.

REFERENCIAS

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