DIABETES: GENERALIDADES - CATEDRA DE MEDICINA INTERNA - Dr AYBAR MAINO, JERONIMO - SEPT 2013

DIABETES: GENERALIDADESMEDICINA INTERNA II

Dr. Aybar Maino, JerónimoR4 Clínica medica

Auxiliar docente Cátedra de Medicina Interna

DIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013

Alteración en el metabolismo de

Hidratos de carbono, lípidos y proteínas

Hiperglucemia

Defecto en la secreción de insulina, en la acción de la misma o en ambas

Diabetes

Entidad frecuente en atención primaria

La prevalencia en argentina es del 5-10 %

Actualmente la diabetes tipo II es una epidemia, cuya incidencia y prevalencia han aumentado notablemente y continúan en

aumento

> 5 veces enf. Vascular Periferica

> 2 veces IAM - ACV

TA recomendada: < 130 / 85 mmhg SIN PROTEINURIA

TA recomendada: < 125 / 75 mmhg CON PROTEINURIA

introducción


DIABETES : DIAGNOSTICO

HbA1 :

> 6,5: DIAGNOSTICO5,7 – 6,4: DISGLUCEMIA

PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL: PAUTAS- 150 g H.C los 3 días previos- suspendo: diuréticos, ctc, aco, etc- ayuno de 8hs- realizarla entre las 7 y 9 am- 75gr glucosa en 375 ml agua a T° ambiente en 5-7 ´.


DIABETES: FISIOPATOLOGIA

TIPO I DISMINUCION RAPIDA Y MARCADA EN LA PRODUCCION DE INSULINA

DAÑO DE CELULAS BETA

COMIENZO RAPIDO

RAPIDO DIAGNOSTICO

AMBIENTALES INMUNOLOGICOS

INSULINITIS (3) ETAPAS- LINFOCITOS T

- MACROFAGOS- LINFOCITOS B

INTERLEUQUINAS

RADICALES LIBRES

ATACAN EL PANCREAS

ESTADIOSINSULINITIS NO DESTRUCTIVA

INSULINITIS DESTRUCTIVA

DIABETES TIPO I


TIPO IIINSULINO RESISTENCIA

> PRODUCCION DE INSULINA POR ISLOTES

HIPERINSULINEMIA

LAPSO DE NORMOGLICEMIA

HIPERGLICEMIA

PRODUCCION Y LIBERACION DE INSULINA AFECTADA

PEPTIDOS INTESTINALES (GIP) – (GLP-1) PRODUCIDOS POR INTESTINO ESTAN DISMINUIDOS

SE HA VISTO TAMBIEN RESISTENCIA AL ACCIONAR DE (GIP) – (GLP-1)

DIABETES: FISIOPATOLOGIA


DEFICIT DE INSULINA

RESISTENCIA A LA ACCION DE LA INSULINA

ACTIVIDAD FISICADISMINUCION DE PESO

DIETA

FARMACOS INSULINOSENSIBILIZADORES

BIGUANIDAS - TIAZOLIDINEDIONAS

INSULINA

SULFONILUREAS – MEGLITINIDAS - INCRETINAS

FARMACOS SECRETAGOGOS DE INSULINA

Terapéutica

Complicaciones agudas


CETOACIDOSIS DIABETICA : CAD1° DIABETES DESCOMPENSADA ( poliuria, polidipsia, glucosuria, etc

Aumento: leucocitos, amilasa, got, gpt

2° ACIDOSIS QUIMICA ( anorexia, cetonuria, etc)

3° ACIDOSIS CLINICA ( nauseas, vomitos, hiperventilacion)

4° CETOSIS GRAVE ( oligoanuria, dolor abdominal, kussmaul, aliento cetonico)

EL NIVEL DE GLICEMIA NO CORRELACIONA LA GRAVEDAD

DIAGNOSTICO:- GLICEMIA > 250 mg/dl- PH ARTERIAL < 7,30- HCO3 < 15 meq/l- NIVELES DE CETONEMIA - CETONURIA

> 50% : tienen < 20 años

18% : SON MIXTOS

CAD + EHHNC

• Gluconeogenesis aumentada

• Glucogenolisis aumentada

• Captación glucosa disminuida

GLICEROL

A. GRASOS

GLUCONEOGENESIS

A.COA EXCEDE KREBS CUERPOS

CETONICOS

CETONURIA

Fisiopatología Disminución Absoluta o relativa

GLUCOSURIA PERDIDA IONES DESHIDRATA

LIPOLISIS

Factores precipitantes

Criterios diagnósticos

Diferenciamos de EHHBUN

18 2,8


Objetivos del tratamiento

Normalizar la glucemia

Corregir medio interno

Mejorar vol. Intravasc.

Específico para ese paciente

Medidas generales


• Medir glucemia en forma horaria y luego según

evolución

• SNG si el paciente tiene alterado el estado de conciencia

• Sonda vesical si requiere control estricto de diuresis

• Profilaxis antitrombótica en casos determinados vía SC

• Vía central y medición de PVC en algunos casos

• Rx tórax, abdomen y pelvis – Ecografías

• Cultivos: hemo, uro, piel y partes blandas, Lcr, otros.

• ECG

Medidas generales


HIDRATACION: 1 litro de CLNA 0,9% en la primera hora

INSULINA: SEGÚN ESTADO DEL PACIENTE, UNA OPCION:infusion continua de insulina humana corriente:

7-10UI/ hora, control glicemia cada hora, reajusto

Luego según paciente ( 250-500ml/hora)

Glicemia < 250mg/dl : DEXTROSA 5% + CLNa 30-60 meq/l

INFUSION DE K+

HCO3 ? : 50-100meq

FOSFATO ?

Tratamiento

Estado hiperosmolar no cetósico


Hipoglicemia Disminución de la glucosa por debajo de las posibilidades de adaptación del individuo”

Riesgo x 3 en paciente que hacen tratamiento intensificado vs tratamiento standard

Triada de Whipple: • Disminución anormal de los niveles de glucosa sanguínea. • Síntomas compatibles con hipoglucemia. • Remiten los síntomas cuando la glucosa retorna a valor N

Hipoglucemia severa: cuando requiere ayuda de un tercero

Existen dudas sobre cual es el nivel de glucosa sanguínea necesario, en general se acepta un valor < 50 mg %.


Factores de riesgo

Insulinoterapia intensiva Coexistencia de insuficiencia renal o falla hepática Falta de percepción de la hipoglicemia: ejercicio, etanol,

sedantes, disautonomía, sueño, drogas Irregularidades en la alimentación Incremento de la actividad física Uso de medicación que potencia los hipoglucemiantes orales:

salicilatos, sulfonamidas, clofibratos, anticoagulantes dicumarínicos, IMAO, propranolol

Modificaciones en tipo de insulina, marca, concentración, sitio de inyección, dosis Desconocimiento de las diferencias en la farmacocinética de

las drogas hipoglucemiantesDIABETES : GENERALIDADES – DR. AYBAR MAINO, JERONIMO – SEP 2013

Clínica

Tratamiento

Hidratos de carbono de acción rápida: caramelos duros, tabletas de glucosa, jugo de frutas azucarados. (15 a 30 gr de glucosa son suficientes)

Hidratos de carbono de acción prolongada: frutas, cereales

Dextrosa 50%: 25 a 50 gr (EV): recuperación de la conciencia 2,5 minutos antes que con glucagon

Glucagon 0,5 a 1 mg (SC/IM): recuperación de la conciencia en 10 a 15 minutos

Conclusiones acerca de CAD y EHNC: que nos llevamos de esta clase?

Realizar examen físico e interrogatorio muy preciso

Laboratorio, EAB, cultivos, rx tórax, ECG, test embarazo,etc

Colocar vía periférica y administrar 1 litro SF en 1° hora

Apenas confirmo el diagnóstico CAD, comenzar c/ insulina 0,1 U/kg al inicia, luego mantenimiento 0,1 U/Kg/hr.

Medir glucemia, electrolitos y EAB cada 2 a 4 horas

Glucemia < 250 mg% se rota a dextrosado

Reponer el medio interno

En algunos casos: SNG, ATB, O2, etc.

Busquemos el factor desencadenante

Muchas gracias !!

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