Tratamiento

Por su localización más frecuente en la parte inferior, el tto de elección es la esofagogastrectomía para los resecables con criterios de curación.

Tto paliativo: dilatadores, colocación de prótesis esofágicas o fotocoagulación con láser para mantener la permeabilidad del esófago.

CANCER ESOFAGICO

Tumores esofágicos

Carcinoma de células escamosas Adenocarcinoma esofágico Otros tumores epiteliales Otros tumores no epiteliales

1.-Carcinoma de Células escamosas

Es la neoplasia más común del esófago. Tiene mal pronóstico en su etapa avanzada, solo 8% de

pacientes sobreviven 5 años. La incidencia tiene grandes variaciones de acuerdo a regiones

geográficas (más común en China).

Etiología Factores medioambientales son importantes Poca evidencia de predisposición genética. Asociado con abuso de alcohol y tabaco Mayor en grupos económicos bajos. Dieta baja en vegetales y frutas Alimentos calientes.

Condiciones pre malignas asociadas Tilosis (hiperqueratosis de palmas y plantas, leucoplasia oral) Acalasia Estenosis. Carcinoma escamoso de cuello y cabeza Exposición a radiaciones, sprue celiaco, síndrome de Plummer

Vinson y divertículo esofagico.

Manifestaciones clínicas

Estadios tempranos : asintomático, disconfort retroesternal al comer, disfagia intermitente, sensación de cuerpo extraño, odinofagia.

Con el crecimiento tumoral : DISFAGIA progresiva a los alimentos sólidos y luego a los líquidos.

Disfagia en mayores de 45 años debe de ser considerado como NM a menos de que se pruebe los contrario.

Otras manifestaciones Anorexia y baja de peso Anemia por sangrado oculto Tos por aspiración o por fístula traqueo esofágica. Disfonía por compromiso del recurrente laringeo. Hallazgos físicos: adenopatías supraclavicular y axilar.

Diagnóstico DiferencialEl diagnóstico diferencial de disfagia en adulto incluye:

Estenosis péptica benigna Neoplasia de células escamosas de esófago Adenocarcinoma esofágico Adenocarcinoma del cardias Estenosis corrosiva Trastornos motores: acalasia o esclerodermia

Evaluación Diagnóstica1.- CONFIRMACIÒN DIAGNÒSTICA

A.- Radiografía de esófago con BarioB.- Endoscopía con biopsia y citología

2.-ESTADIAJE: T: extensión de la invasión tumoral

N: metástasis regionales a gangliosM: presencia de metástasis a distancia

Estudios Pre-tratamiento (Estadiaje)Finalidad: aparte de establecer el dx.,también debe de establecerse la profundidad de la invasión, el grado de compromiso ganglionar y la presencia o ausencia de metástasis a distancia.

Tomografía computarizada Ultrasonografía Scan óseo Endosonografia Broncos copia

Radiología Un esofagograma a doble contraste puede diagnosticar

carcinomas incipientes.

Puede aparecer como alteración de la mucosa , una apariencia granular, como lesiones elevadas o pequeños defectos de relleno.

El cáncer avanzado puede ser: polipoide, ulcerativo, infiltrativo o mixto. Una masa que ocupa espacio puede tener la apariencia en mordida de manzana lo que hace que el lumen sea estrecho, irregular y asimétrico.

ENDOSCOPIA y BIOPSIA Es el mejor método para establecer el diagnóstico. Debe de realizarse en todo paciente con disfagia, aun cuando

la radiografía sea normal. La radiografía con bario falla para la detección de early

cáncer en 73%. Puede buscar lesiones sincrónicas en las cuerdas vocales. Permite tinción para dirigir la biopsia en zonas sospechosas. Permite además cepillado.

TAC Útil pero no infalible en el Estadiaje. Su precisión varía entre 39 a 100%. La invasión de la aorta y el compromiso traqueo bronquial

contraindican cirugía. Errores en el compromiso ganglionar. Rendimiento de MRI es similar. Mejores resultados con EUS, especialmente los TM pequeños.

ENDOSONOGRAFIAPermite ver la estructura de la pared esofágica de 5 capas la que correlaciona con la apariencia endoscópica.Define profundidad de la invasión tumoral y la presencia de nódulos linfáticos comprometidosTiene mayor utilidad que la Tomografía para la detección de linfáticos regionales

Historia Natural y complicaciones 75% de pacientes no tratados mueren en un año. A pesar de ser considerado un tumor de rápida progresión, se

ha demostrado que entre la detección de displasia a carcinoma puede de durar 20 años.

El promedio de sobrevida aumenta cuando más temprano se detecte el cáncer.

TratamientoUna enfermedad avanzada es incurable y solo es posible realizar tratamiento paliativo.Solo los que están es estadío temprano podrían ser curados por cirugíaLas alternativas de tratamiento son:

Cirugía Terapia con radiación: sola o con quimioterapia.

Manejo Endoscópico Dilatación Terapia con Láser Electrocoagulación bipolar Inyección de alcohol absoluto (necrosis) Terapia fotodinámica Prótesis

Cirugía Esófago gastrectomía es el procedimiento recomendado. Si se realiza en un paciente apropiadamente seleccionado y

con un cirujano experto tiene bajo porcentaje de mortalidad y puede resultar excelente como paliativo.

Aun en los mejores centros la sobrevida a 5 años está entre 6 al 25%.

Radioterapia Radioterapia sola en los que no son candidatos a cirugía.

Llega a tener resultados de 18% en un año y 6% a los 5 años. Braquiterapia: radiación intraluminal para pacientes con

obstrucción luminal, puede provocar ulceras, estenosis o fístulas fatales hacia la tráquea.

La complicación más frecuente: esofagitis

Modalidad de terapia combinada Radiación preoperatorio sola Neoadyuvante preoperatorio sola Radiación Adyuvante post operatoria sola Radiación Adyuvante más quimioterapia Quimioterapia Adyuvante preoperatorio con o sin radiación

seguida por resección quirúrgica

2.-ADENOCARCINOMA ESOFAGICO La mayoría se desarrollan como una complicación del esófago

de Barret. El inicio en glándulas esofágicas o mucosa gástrica

heterotópica es mas raro. Afecta a blancos, después de 40 años, y es predominante en

sexo masculino.

Etiología El esófago de Barret se desarrolla como una complicación del

reflujo gastroesofágico crónico en la que el epitelio escamoso normal es reemplazado por un epitelio columnar metaplásico.

Incidencia Barret/cáncer: 500/100000 casos

Manifestaciones Clínicas En estadios tempranos es silente.

Las únicas manifestaciones son de reflujo GE y sus complicaciones.

Si no hay biopsias sistemáticas la neoplasia no se encuentra. Cuando la neoplasia crece presenta los mismos síntomas del

carcinoma de células escamosas.

HISTORIA NATURAL La extensión a diafragma, estomago e hígado es más

frecuente que el cáncer de células escamosas. Típicamente plano o ulcerado, puede ser polipoide. El compromiso linfático es temprano

Evaluación Diagnóstica La evaluación radiológica y endoscópica es idéntica a la de las

células escamosas. El adenocarcinoma es preferente una lesión distal. Su apariencia macroscópica es prácticamente indistinguible

del de las células escamosas.

OTROS TUMORES ESOFAGICOS

Benignos no epiteliales Malignos no epiteliales- Leiomiomas- Tumor de células granulares- Pólipos fibrovasculares- Hemangiomas, Linfangiomas,

Lipomas y fibromas.

- Leiomiosarcoma

Clasificación TNM (T) T0 No evidencia de tumor Tx Tumor primario no determinado Tis Tumor in situ T1 Tumor limitado a mucosa o subm. T2 Tumor compromete muscular propia T3 Tumor compromete adventicia T4 Extensión a estructuras fuera de esofago

Clasificación TNM (N) Nx Nódulos regionales ND N0 Sin compromiso de ganglios linfat. N1 compromiso de ganglios regionales

Clasificación TNM (M) Mx No se puede definir metástasis M0 Sin metástasis a distancia M1 Con metástasis a distancia

Tratamiento Cirugía o medidas paliativas son la primera modalidad de

terapia. No es radiosensible. Radioterapia + Quimioterapia sin cirugía controla entre 52 a

92%.

Con cirugía adicional alcanza a 95% La vida media con/sin cirugía:10 y 32 meses